fotomayorovБолее подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

М. В. МАЙОРОВ, врач акушер – гинеколог высшей категории
(Женская консультация городской поликлиники № 5 г. Харькова)

«Bene facit, qui ex aliorum erroribus
sibi exemplum sumit» («Хорошо делает
тот, кто учится на ошибках других», лат.)

Многие поколения отечественных женщин мечтали об этом. Как «сорвать» нежеланную беременность, как в кратчайшие сроки избавиться от этого крайне неожиданного и абсолютно непредвиденного «подарка судьбы-злодейки», не подвергаясь хирургическому вмешательству? Увы, это были только «Pia desideria» («Благие пожелания», лат.)…Одно перечисление многих, „самостійно” применявшихся для этого способов, достаточно впечатляюще: различные механические, физические, химические, фармакологические и прочие «методы плодоизгнания» нередко представляли вполне реальную угрозу не только здоровью, но и жизни, в немалом проценте случаев заканчиваясь летальным исходом. Ведь недаром «Graviora quaedam sunt remedia periculis» («Некоторые лекарства хуже болезни», лат.)!
Следует отметить, что пациентка, выжившая, благодаря интенсивным реанимационным и последующим реабилитационным мероприятиям, довольно часто продолжала… оставаться «столь же беременной»!.. Действительно, прав был Вергилий: «Quisque suos patimur manes» («У каждого свои неприятности», лат.)…
Легализация запрещённых в своё время абортов позволила сохранить жизнь и здоровье многим женщинам, однако, даже идеально произведенное хирургическое прерывание беременности способно нанести весьма значительный вред женскому организму. Отрицательные реакции на анестезию, травма шейки матки, перфорация матки, остатки плодного яйца вследствие неполного его удаления, кровотечение, инфекционно-воспалительные заболевания органов малого таза, формирование децидуального полипа, тромбоэмболические осложнения; в дальнейшем – истмико-цервикальная недостаточность и невынашивание беременности, бесплодие, внематочная беременность, различные нарушения овариально — менструального цикла, эндометриоз, различные невротические расстройства вследствие психотравмирующего действия операции — вот далеко не полный перечень ближайших и отдалённых последствий послеабортного периода (Жук С. И., Додон И. Э., 2003).
С середины 80-х годов прошлого столетия в мире начали выполнять искусственный аборт в ранних сроках беременности без хирургического вмешательства путём назначения различных аборт-индуцирующих препаратов: RU-486, мифепристон (мифолиан, мифегин), метотрексат, простагландины (мизопростол, мизоньювел, гемепрост), тамоксифен и др. Главным «действующим лицом» современной методики медикаментозного аборта (МА) являются антагонисты прогестерона – синтетические стероиды, обладающие сильным антипрогестативным действием. Механизм их действия заключается, главным образом, в блокировании специфических рецепторов прогестерона, что сопровождается постепенным усилением сокращений матки и приводит к прерыванию беременности (выкидышу).
Однако, результаты многочисленных экспериментальных и клинических исследований последних лет установили, что механизм антипрогестативного действия антагонистов прогестерона, в частности, мифепристона, значительно сложнее, чем просто блокирование прогестероновых рецепторов. Установлено, что не только блокируются рецепторы прогестерона, но и в значительной степени уменьшается его концентрация в крови. Возможно, это уменьшение обусловлено лютеолитическим его действием, а также способностью уменьшать концентрацию хорионического гонадотропина в крови.
Кроме того, под влиянием антагонистов прогестерона также происходят изменения и в децидуальной оболочке (гипоплазия, некроз), которые способствуют её отторжению и отпадению (Бороян Р. Г., 1999).
Особое внимание привлекает способность антипрогестинов стимулировать синтез простагландинов в эндометрии. Увеличение синтеза простагландинов в эндометрии, наблюдаемое после введения эффективных доз антипрогестинов, вполне может рассматриваться как один из возможных механизмов, вызывающих сокращения матки
и, вследствие этого, — прерывание беременности. Таким образом, антипрогестины
и простагландины по действию на матку являются синергистами. Так, например, установлено, что способность мифепристона вызывать полный аборт при комбинировании его с препаратами простагландинов возрастает в 2-3 раза.
Значительный клинический опыт медикаментозного прерывания беременности, накопленный во Франции, Великобритании, Швеции, США, России, Китае, Индии
и других странах, не так давно получил одобрение и поддержку Министерства охраны здоровья Украины, результатом чего стал Приказ № 192 от 5 мая 2003 года
«Об утверждении Инструкции о порядке проведения медикаментозного искусственного прерывания беременности ранних сроков путём применения препаратов мифепристона
и мизопростола и других, зарегистрированных в Украине препаратов аналогичного действия». Кстати, данный приказ зарегистрирован в Министерстве юстиции Украины
21 мая 2003 года под № 383/7704, что свидетельствует о его полнейшей легитимности.
Заручившись поддержкой «верховной власти» в лице Минздрава и Минюста нашей страны, вполне легально можно уделить внимание практическим аспектам медикаментозного аборта, не боясь «подпасть под действие» статьи 134 «Уголовного Кодекса Украины» (принятого 5 апреля 2001 года), именуемой «Незаконне проведення аборту». Воистину «Tempora mutantur et nos mutamur in illis» («Времена меняются и мы меняемся с ними», лат.).
Показанием для проведения этого вида искусственного прерывания беременности, вполне естественно, является наличие этой самой беременности, подтверждённое ультразвуковым исследованием (УЗИ) или путём определения хорионического гонадотропина. Всё же более желательно УЗИ, т.к. имеющаяся у пациентки беременность, к сожалению, может быть эктопической (внематочной), а также даже при явном наличии плодного яйца в полости матки, необходимо определение срока.
Убедившись в наличии именно маточной беременности, врач должен перейти
к исключению противопоказаний, которые включают:
— срок беременности более 63 дней, т. е. более 49 дней задержки менструации
(согласно Приказа № 192);
— беременность на фоне ВМС;
— подозрение на эктопическую (внематочную) беременность;
— надпочечниковая недостаточность;
— длительная кортикостероидная терапия;
— бронхиальная астма, особенно тяжёлая её форма; осторожность необходима при
заболеваниях лёгких с обструктивным компонентом;
— сердечно-сосудистые заболевания;
— почечная недостаточность;
— болезни почек;
— заболевания крови с гипокоагуляцией, геморрагии, лечение антикоагулянтами;
— имеющиеся противопоказания к применению простагландинов;
— аллергия к препаратам, применяющимся для медикаментозного аборта;
— период лактации;
— глаукома;
— эпилепсия;
— анемия (показатель гемоглобина менее 95 г/л);
— курящие женщины в возрасте свыше 35 лет, особенно выкуривающие более 10 сигарет
в день.
Если вышеприведенные противопоказания исключены, доктор может с полным правом рекомендовать этот метод пациентке. Своё согласие она должна подтвердить письменно, заполнив, специальный бланк «Згоди на проведення медикаментозного штучного переривання вагітності ранніх строків» («Приложение № 2» к Приказу Минздрава № 192), и получить на руки «Информационный листок для пациентки» («Приложение № 1»), содержащий соответствующие необходимые ей сведения.
Медикаментозное прерывание беременности производится в условиях стационара, в том числе и дневного. Пациентка (обязательно в присутствии врача!) принимает внутрь
600 мг (3 таблетки по 200 мг) мифепристона (мифолиана), после чего должна находиться под медицинским наблюдением не менее 2 часов, и может покинуть лечебное учреждение только в том случае, если за этот период не выявляется никаких побочных эффектов.
Обычно, если через 36-48 часов после приёма мифепристона признаки аборта отсутствуют, пациентке назначается препарат простагландинов – мизопростол (мизоньювел) в дозе 400 мг (2 таблетки по 200 мг), и она находится в стационаре под наблюдением до наступления прерывания беременности.
В большинстве случаев (96 %), в среднем, через 4 часа (от 3 до 6 часов), происходит выкидыш. Если через 6 часов после приёма простагландина аборт не наступает, женщина может покинуть клинику, но с условием сообщения врачу о первых признаках наступления аборта (боли, кровотечение).
Через 8-12 дней после приёма препарата простагландинов пациентка должна быть вновь обследована, чтобы выяснить, произошёл ли полный аборт, и нет ли остаточного маточного кровотечения, которое может быть признаком неполного аборта (остатки плодного яйца в матке). В течение этих 8-12 дней не рекомендуется принимать лекарственные средства, способные ингибировать биосинтез простагландинов в организме и тем самым уменьшить эффективность проводимого вмешательства (в основном, это нестероидные противовоспалительные препараты).
Побочные эффекты медикаментозного аборта:
1. Кровотечения. В 55 % случаев через 48 часов после приёма антипрогестина возникают кровотечения, причём у 9 % пациенток они достаточно сильны.
2. У 96 % пациенток через 4 часа после приёма простагландина возникают умеренные (менструальноподобные) кровотечения, но в 9 % случаев эти кровотечения интенсивные (иногда требуется выскабливание полости матки и даже переливание крови). Обычно длительность умеренных кровотечений после начала приёма препаратов не превышает 12 дней.
3. Боли. Обычно через 48 часов после приёма простагландинового компонента возникают боли, причём лишь для немногих пациенток требуется назначение анальгетиков (например, парацетамола).
Кровотечения и боли, возникающие после приёма препаратов для медикаментозного аборта, можно отнести к побочным явлениям, по мнению Бороян Р. Г. (1999) , довольно условно: эти нежелательные эффекты являются следствием желаемого действия – усиления сокращений матки и развития аборта. По наблюдениям Жук С. И. Додон И. Э. (2003), схваткообразные боли внизу живота наблюдались у 72,1 % женщин, в основном, у нерожавших, а интенсивность болей ни в одном случае не требовала применения анальгетиков.
К числу других возможных побочных эффектов относятся инфекции матки и мочевых путей, недомогание, бледность, тошнота (у 45,2 %), рвота (13,5 %), снижение артериального давления (17, 3 %), обычно не требующее корригирующей терапии.
Если после применения препаратов МА последний всё же не произошёл, беременность следует обязательно прервать инструментально, т. к. имеется повышенная вероятность развития пороков развития плода (мифепристон обладает тератогенным действием, подтверждённым в опытах на кроликах).
Таким образом, медикаментозный метод искусственного прерывания беременности, сокращённо именуемый МА, согласно многим, в том числе и отечественным данным (4), является высокоэффективным (до 98, 6 %), физиологически и психологически обоснованным, достаточно хорошо переносимым большинством пациенток способом избавления от нежеланной беременности, вполне заслуживающим широкого применения
в практической деятельности акушеров-гинекологов.
К сожалению, язык не поворачивается назвать медикаментозный аборт достойным подражания мероприятием регуляции рождаемости, однако, он всё же представляет вполне приемлемую и значительно более выигрышную альтернативу инструментальному аборту. Как говорили древние римляне: «Feci, quod potui, faciant meliora potentes» («Сделал, что мог, и пусть, кто может, сделает лучше», лат.).

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Абашин В. Г., Кузнецова Т. В., Петросян А. С. и др.Прерывание беременности в
первом триместре препаратом Мифегин // Акушерство и гинекология (Россия), 2000,
№ 6,с. 40-42.
2. Богатырёва Р. В., Иркина Т. К. Репродуктивное здоровье и планирование: социально-
медицинские аспекты //Репродуктивное здоровье: Руководство для врачей (под ред
Б. М. Ворника), К., ИЦ «Семья», 1999, с. 5-8.
3. Бороян Р. Г. Клиническая фармакология для акушеров-гинекологов, Мед. информ.
агентство, Москва, 1999.
4. Жук С. И., Додон И. Э. Медикаментозный аборт: опыт применения и перспективы
// Репродуктивное здоровье женщины, 2003, № 2 (14), с. 12-13.
5. Искусственный аборт: Доклад научной группы ВОЗ. –М., 1995, с. 11-12.
6. Майоров М. В. Экстренная контрацепция: показания, методы, препараты // Провизор,
2001, апрель, № 7, с. 37-38.
7. Наказ Міністерства охорони здоров’я України № 192 від 5 травня 2003 р. «Про
затвердження Інструкціі про порядок проведення медикаментозного штучного
переривання вагітності ранніх строків шляхом застосування препаратів
міфепристону та мізопростолу і інших зареєстрованих в Україні препаратів аналогічноі
діі», Київ, 2003.
8. Петросян А. С., Гусаков Н. С., Макацария А. Д. Применение мифегина (мифепристона) в акушерско-гинекологической практике // Акушерство и гинекология (Россия), 2000, № 2.
9. Сольський Я. П., Саркісян А. А., Татарчук Т. Ф. Аборт як причина гнійно-запалювальних захворювань придатків матки // Педіатрія, акушерство та гінекологія, 1996, № 1, с. 55-56.
10. Хомасуридзе А, Шакаришвили А. (ред. русского изд.) Руководство по контрацепции, пер. с англ., США-Грузия, 1993.
11. Ashok P.W., Penney G. C., Flett G. M., Templeton A. An effective regimen for early medical abortion: a report of 2000 consecutive cases., Hum. Reprod., 1998; 13, 10: 2962-2965.
12. Ewart W. R., Winikoff B. Toward safe and effective medical abortion., Science, 1998; 24, 281: 520-521.
13. Mahajan D. K. Mifepristone (RU-486): a review., Fertil. & Steril., 1997; 68, 6: 967-976.
14. Randel J., French L. Mifepristone and misoprostol for termination of early pregnancy., J. Fam. Pract., 1998; 47, 2: 96-97.

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Оставьте свой комментарий

Вы должны войти, чтобы оставлять комментарии.

 

О проекте

Сайт, созданный фанатами своей любимой профессии - акушерства и гинекологии. Для пациенток, врачей и всех кто интересуется.

Прочее