Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

О.Б.ЛОРАН, А.В.СЕРЕГИН, Л.А.СИНЯКОВА, А.А.СЕРЕГИН

Выпадение органов малого таза, pelvic organ prolapse, возникает при функциональной слабости структур поддержки органов малого таза. Данное заболевание не несет непосредственную угрозу жизни, однако значительно ухудшает ее качество. В течении развития заболевания при более выраженной стадии возникают функциональные расстройства кишечника, мочевого пузыря, присоединяется сексуальная дисфункция. Симптомы, связанные с опущением органов малого таза, часто трудно коррелировать с анатомическими изменениями или степенью их выраженности, и они часто носят вообще неопределенный характер. Женщины с пролапсом обычно жалуются на ощущение, наличие инородного тела или влагалищной тяжести, периодические или постоянные расстройства мочеиспускания, расстройства дефекации.
Хирургия пролапса составляет приблизительно 20 % от общего количества хирургии таза и увеличивается до 59 % у пожилых женщин. Операции по жизненным показаниям составляют — 11 %, одна треть их производится у пациенток с рецидивом заболевания (2). Функциональная недостаточность поддерживающего аппарата таза увеличивается с возрастом. Приблизительно половина всех женщин в возрасте 50 лет имеет симптомы связанные с опущением органов малого таза (3). Одна треть всех гистерэктомий, относящихся к периоду постменопаузы, и 81 % влагалищных гистерэктомий (приблизительно 16 % всех гистерэктомий) выполняется при пролапсе. Наибольшее количество гистерэктомии у данной категории больных выполняется в возрастной группе 65-69 лет и соответствует 30 на 10 ООО населения (4).
Увеличивающаяся продолжительность жизни, растущее количество пожилого населения позволяют предположить, что пролапс органов ма¬лого таза будет все более и более распространенным состоянием.

АНАТОМИЯ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕГО  АППАРАТА ТАЗА

Анатомические структуры, образующие дно брюшной полости, объе¬диняют под названием «тазовое дно». Все органы, расположенные в тазу — мочевой пузырь, матка, прямая кишка, влагалище, уретра, задний проход — располагаются на тазовом дне и связаны с ним. (Рис. 1). При отсутствии анатомических и неврологических изменений в структурах, образующих тазовое дно, тазовые органы находятся в нормальном положе¬нии, в противном случае нарушаются нормальные анатомические взаи¬моотношения и возникают функциональные расстройства.

В тазовом дне условно можно выделить несколько слоев. Первый слой — брюшина, покрывающая стенки таза и частично тазовые органы. Между париетальной брюшиной и мышцами тазового дна находится фиброзно-мышечная ткань — тазовая фасция (рис.2), которая представляет собой непрерывную сеть волокон, выстилающих стенки таза по всей ок¬ужности. Тазовая фасция напоминает гамак, натянутый между передней, задней и боковыми стенками таза. Переходя на органы малого таза, она обеспечивает их фиксацию и стабильное положение.
В тазовой фасции выделяют кардинальные и крестцово-маточные связки, но связок в обычном понимании в малом тазу нет. Коллагеновые и гладкомышечные волокна кардинальных и крестцово-маточных связок, хотя и ориентированы вдоль линий напряжения, все же менее упорядочены, чем в связках опорно-двигательного аппарата. Когда мы говорим о крестцово-маточных и кардинальных связках, а также лобково-шеечной и прямокишечно-влагалищной фасции, то мы имеем ввиду не изолированные образования, а определенные участки тазовой фасции, выполняющие поддерживающую функцию.
Часть тазовой фасции, проходящая вниз по передней стенке влагалища, называется лобково-шеечной фасцией. Последняя присоединяется к передней поверхности матки на границе ее верхней и средней трети. У верхней части влагалища лобково-шеечная фасция соединяется с волокнами кардинально-маточно-крестцового комплекса.
По боковым поверхностям таза лобково-шеечная фасция  соединяется с сухожильной дугой тазовой фасции, которая распространяется между седалищной остью и внутренней поверхностью ветви лобковой кости.
Также необходимо упомянуть крестцово-остистую связку, распространяющуюся от седалищной ости до крестца. Большое седалищное отверстие ограничено крестцово-остистой связкой, седалищной костью и крестцом и заполнено грушевидной мышцей, которая прикрепляется к большому вертелу бедренной кости.
Часть тазовой фасции, проходящую вниз по задней стенке влагалища, называют прямокишечно-влагалищной фасцией или прямокишечно-влагалищной перегородкой.
В центре прямокишечно-влагалищная фасция присоединяется к задней поверхности матки на уровне середины канала шейки матки. Верхняя часть прямокишечно-влагалищной фасции, расположенная чуть выше центра малого таза, удерживается соединительными волокнами, идущими к медиальной части кардинально-маточно-крестцового связочного комплекса.
Под тазовой фасцией располагается слой мощных поперечно-полосатых мышц — мышц, поднимающих задний проход (лобково-копчиковая, подвздошно-копчиковая), и копчиковых мышц, благодаря которым формируется мышечная диафрагма таза. Лобково-копчиковая мышца, отходящая от внутренней поверхности лобковой кости латеральнее симфиза, направляется к уретре, влагалищу, прямой кишке иприсоединяется к внутренней поверхности крестца и копчика. Подвздошно-копчиковая мышца начинается от сухожильной дуги, которая лежит на поверхности внутренних запирательных мышц. Мышцы каждой стороны сливаются по средней линии между задним проходом и копчиком. Копчиковые мышцы начинаются от седалищной ости и прикрепляются к боковым поверхностям крестца и копчика. Эти мышцы лежат на крестцово-остистой связке, а у седалищной ости сухожилия их сливаютссливаются со связкой.
Под тазовой диафрагмой располагаются структуры, которые заканчивают образование самой нижней части малого таза. Это ромбовидное пространство ограничено спереди лобковым симфизом, по бокам — ветвями седалищных и лобковых костей, а сзади — копчиком. Верхняя его часть носит название урогенитального треугольника, а нижняя — аноректально-го. В урогинетальном треугольнике находится промежностная мембрана, представленная глубокой поперечной мышцей промежности.
Снаружи располагаются мышцы половых органов — луковично-губчатая, седапищно-кавернозная и поверхностная мышца промежности. Наружный сфинктер заднего прохода находится под кожей в аноректальном треугольнике, сзади присоединяясь к заднепроходно-копчиковой связке, спереди сливаясь с поверхностной поперечной мышцей промежности. Все эти структуры покрыты кожей вульвы и промежности. Все виды выпадения органов малого таза представляют собой выпячивание их в промежность через различные участки: переднюю стенку влагалища, заднюю стенку влагалища, верхушку влагалища или непосредственно через все тазовое дно.
Все структуры тазового дна удерживаются за счет соединения с боковыми стенками таза, где важную фиксирующую роль имеют не смещаемые при естественных родах мышцы: внутренняя запирательная, грушевидная . Мышечная диафрагма таза выполняет опорную функцию для тазовой фасции, поэтому чем сильнее мышцы, тем меньше нагрузки приходится на покрывающую их фасцию и на связочный аппарат.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОЛАПСА ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

Пролапс органов мочеполовой системы традиционно классифицировался степенью анатомического дефекта, в зависимости от зоны дефекта и предполагаемого вовлечения того или иного внутреннего тазового органа. Большое количество использовавшихся различных систем стадирования отражают трудность в создании объективной, воспроизводимой системы стадирования пролапса. Это приводит к сложностям при сравнении последовательных изменений, происходящих у одной и той же женщины или между разными пациентками.

Уретроцеле. Опущение самой нижней части передней стенки влагалища, вовлекающее только уретру.
Цистоцеле. Опущение верхней части передней стенки влагалища, вовлекающее мочевой пузырь. При этом часто присутствует пролабирование уретры и, таким образом, часто используется термин цистоуре-троцеле.
Утеровагинальный пролапс (опущение матки и влагалища). Этот термин используется для описания пролапса матки, шейки и верхней части влагалища.
Энтероцеле. Опущение верхней части задней стенки влагалища, обычно содержащее петли тонкой кишки.
Ректоцеле. Опущение нижней части задней стенки влагалища, вовлекающее прямую кишку, выпирающую вперед во влагалище.
Другая проблема терминологией состоит в том, что эти термины подразумевают нереалистичную уверенность относительно структур с другой стороны влагалищной выпуклости.
Это — часто ложное предположение, особенно у женщин, которые ранее перенесли оперативное лечение пролапса. Поэтому чаще предпочитаются термины ‘пролапс передней стенки влагалища,’ ‘пролапс задней стенки влагалища’ и ‘апикальный пролапс’ из-за неуверенности относительно анатомических структур с другой стороны влагалищной выпуклости.

Система Количественной Оценки Пролапса Тазовых Органов (POPQ)
Как результат признания этих проблем, с целью более объективной оценки пролапса Международное Общество по Удержанию создало стандартизированную систему количественной оценки пролапса, названной POPQ (pelvic organ prolapse quantification) (8). Эта система является по сути адаптацией классической системы Baden и Warker, при которой также создавался тандемный профиль влагалища. Система POPQ включает в себя измерение  набора точек на передней и задней влагалищных стенках, шейке и теле промежности, относительно установленной точки: девственной плевы. Все измерения проводятся при напряжении пациентки.

Объяснение системы РОРО.:
Девственная плева действует как установленная точка, относительно которой проводятся измерения в системе РОРО. В системе РОРО выделяют шесть определенных точек, необходимых для измерения — Аа, Ва, С, О, Ар, Вр. Каждая измеряется в сантиметрах выше (проксимальнее) дев¬ственной плевы (отрицательное число) или в сантиметрах ниже (дистальнее) девственной плевы (положительное число); при этом плоскость девственной плевы определяется как ноль (0).

■ Определенные точки для измерения в РОРО системе.
Передняя Стенка Влагалища:
Точка Аа: Эта точка расположена по середине передней стенки влага¬лища, 3 см проксимальнее наружного отверстия уретры. Это соответ¬ствует приблизительному местоположению ‘уретровезикальной складки,’ видимого ориентира различной степени выраженности, ко¬торый, однако, бывает стерт у многих пациентов. По определению, ди¬апазон положения Точки Аа относительно девственной плевы от -3 см до +3 см.
Точка Ва: Точка, которая представляет наиболее дистальную позицию верх¬ней части передней стенки влагалища от переднего свода влагалища к то¬чке Аа. По определению, Точка Ва равна -3 см при отсутствии пролапса.
Апекс влагалища:
Точка С: Точка, которая представляет наиболее дистальный край шей¬ки или передний край шрама влагалищного свода у женщины, которая подверглась тотальной гистерэктомии.
Точка Точка, которая представляет местоположение заднего свода у женщины, которая все еще имеет шейку. Эта точка представляет уровень прикрепления крестцово-маточной связки к проксимальной задней части шейки.
Задняя Стенка Влагалища:
Точка Вр: Точка, которая представляет наиболее дистальный аспект верхней части задней стенки влагалища от заднего влагалищного свода к точке Ар. По определению, Точка Вр равна — 3 см при отсутст¬вии пролапса.
Точка Ар: Эта точка расположена по середине задней стенки влагали¬ща, 3 см проксимальнее девственной плевы. По определению, диапа¬зон положения Точки Ар относительно девственной плевы равен от -3 см до +3 см.
Другие Ориентиры и Измерения:
Генитальный хиатус (половая щель) (ОН): измеряется от середины на-ружнего отверстия уретры до задней средней части девственной пле¬вы. Если местоположение девственной плевы искажено свободной по¬лоской кожи, без подлежащей мышечной или соединительной ткани, то задняя граница этого измерения должна быть заменена устойчиво ощутимой тканью тела промежности.
Тело промежности (РВ): измеряется от задней границы половой щели (как описано выше) до середины анального отверстия. Измерение по¬ловой щели и тела промежности выражается в сантиметрах.
Общая длина влагалища: Является самой большой глубиной влагалища в см, когда Точка С находится в нормальном положении.

Результат обследования пациентки может быть записан как простой ряд цифр или как таблица 1.

Использование классификации Baden-Walker и POPQ ICS позволит более точно оценить степень пролапса и в последующем сравнить различные методы оперативного лечения.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПРОЛАПСА

Множество факторов вовлечено в этиопатогенез тазового пролапса.
В целом, этиологические и патогенетические факторы пролапса ана¬логичны таковым при стрессовом недержании мочи.
Нейропатия п. pudendus, миопатия m.levator ani и дистрофия соединительной ткани — три основных детерминанты тазового пролапса. Существует интимное взаимодействие между нервной, мышечной и соединительной тканью. Нормально иннервированные мышцы, поднимающие задний проход, и нормальная половая щель обеспечивают постоянную поддержку тазовому дну и стабильность соединительнотканной поддерживающей системе с небольшим тонусом и некоторым растяжением только при напряжении.
Дефектный мышечный компонент (вследствие хронической денервации) и широко открытая половая щель перегружают связки и фасции, вызывая их растяжение и разрывы, что приводит к нарушению поддерживающего механизма.
Повреждение мышечной и фасциальной поддержки тазового дна в результате беременности и родов вносит значительный вклад в развитие пролапса. В Оксфордском эпидемиологическом исследовании пролапса Ассоциации Планирования Семьи (9) беременность являлась самым сильным фактором риска для развития пролапса с относительным риском. В то время как риск рос с увеличением числа беременностей, скорость роста замедлялась после двух родов. Samuelsson с соавт. также нашел статистически значимую связь увеличения числа родов и максимального веса новорожденного с развитием пролапса (6).
Ранее показано, что роды могут привести к денервации мускулатуры тазового дна (10). Постепенная денервация продемонстрирована у не беременевших женщин с увеличением возраста; однако, эффекты были наиболее выражены у женщин с подтвержденным стрессовым недержанием мочи или пролапсом (11). Таким образом, частичная денервация тазового дна является частью нормального процесса старения, который может быть ускорен беременностью и родами.
Хронически повторяющееся увеличение внутрибрюшного давления, вызванное запорами, усиливает потенциальную слабость в поддерживающем аппарате таза и увеличивает риск пролабирования (20). В одном из исследований показано, что вероятность развития пролапса у лиц, страдающих запорами с детства, на 61% больше чем в контрольной (21).
Несколько проведенных исследований показали, что длительный тяжелый физический труд является значительным фактором риска, увеличивающим вероятность
развития пролапса (22). Биохимические свойства соединительной ткани могут также играть важную роль в развитии пролапса. Существуют свидетельства о связи клинических и лабораторных отклонений коллагена с пролапсом тазовых органов (12-15). В работах Rinne и Kirknen продемонстрирована связь между возникновением пролапса и наличием брюшных грыж в анамнезе у женщин, предполагая возможную связь с аномальным коллагеном (16).
Известно сокращение содержания коллагена в ткани после менопаузы. Этот факт может быть обусловлен снижением экспрессии рецепторов к эстрогенам у женщин после менопаузы. Work, исследуя экспрессию рецепторов к эстрогенам, прогестерону, андрогенам в мышцах levator ani у 55 женщин, подвергшихся тазовой хирургии, не показал никакой экспрессии рецепторов эстрогена в волокнах мышц levator ani. Интересно, что все типы рецепторов были обнаружены в фасции levator ani (17). Рецепторы к эстрогенам найдены во влагалищных стенках и маточно-крестцовых связках женщин в предклиматерическом периоде, но уменьшены во влагалищных стенках женщин в постменопаузальном периоде (18). Lang с соавт. также обнаружили наличие рецепторов к эстрогенам как в кардинальных, так и в маточно-крестцовых связках, при этом наблюдая положительную корреляцию с числом лет после менопаузы (19).
Перенесенные ранее операции могут оказать значительное влияние на развитие пролабирования других отделов малого таза. Важно представлять, что любое вмешательство на одном из отделов влияет на другие.
Было показано, что после кольпосуспензии по Берчу 27% пациенток нуждаются в повторной операции по поводу энтероцеле или заднего пролапса. Также показано, что после фиксации к сакроспинальной связке 20% пациенток нуждаются в повторной операции по поводу цистоцеле. Это означает, что коррекция или гиперкоррекция в одном из отделов подвергает другие отделы повышенному воздействию внутрибрюшного давления, в особенности, при несостоятельности мышц тазового дна и широко открытой генитальной щели. Это приводит к появлению или утяжелению пролапса другого отдела. Возникающее после операции несогласованное взаимодействие между мышечной, нервной и соединительной тканями объясняет неуспех лучших реконструктивных операций при использовании собственных тканей.

■ Эпидемиология.
Эпидемиологические сведения о частоте встречаемости тазового пролапса далеко неполны и основаны, преимущественно, на хиругических базах данных.
Olsen и соавт. (Obst & Gynec, 89:501-506) опубликовали самую часто цитируемую статью по эпидемиологии пролапса и стрессового недержания мочи, в которой исследовалась большая гомогенная популяция женщин в штате Орегон, США, которым проводилось хирургическое лечение. При ожидаемой продолжительности жизни в 79 лет, пожизненный риск для женщины из этой популяции перенести хотя бы одну операцию по поводу пролапса составил 11,1%. При анализе операций в зависимости от отдела тазового дна было выявлено, что 40,1% операций были осуществлены только на переднем отделе, 18,0% на тазовом дне в целом и 15,6% на переднем и заднем отделах. Повторные операции были выполнены почти у 30% больных, что свидетельствует о высоком риске рецидива.
В других работах показано, что пролапс тазовых органов является частым показанием к гистерэктомии и хирургии тазового дна. Несколько крупных реестров хирургической активности приводят данные в 10-30 операций на 10,000 женщин.
Частота встречаемости пролапса II степени и выше составляет примерно 2-4%, но может быть выше среди женщин, обратившихся за гинекологической помощью.
Частота пролапса среди женщин, никогда не обращавшихся к врачу неизвестна

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ОБСЛЕДОВАНИЕ

■ Клинические проявления

Симптомы пролапса органов малого таза крайне разнообразны и не всегда соответствуют тяжести вызвавшего его поражения. Жалобы включают в себя чувство переполнения, ощущение инородного тела, тяжести, тянущих болей в нижних отделах живота и таза. Интенсивность ощущений усиливается в течении дня и во время физической активности, а в горизонтальном положении или когда пролапс вправлен посте¬пенно уменьшается. Энтероцеле, выходящие через дефект в области прямокишечного или влагалищного углубления, сопровождаются сильными болями из-за тракции брюшины и брызжейки. Пролапс в большинстве случаев сочетается с расстройством мочеиспускания и реже с недержанием кала или запором. Часть женщин также может жаловаться на диспареунию. При выраженной форме пролапса и особенно при длительном его существовании на эпителии влагалища образуются эрозии и незаживающие язвы.

В первую очередь необходимо произвести исследование брюшной полости для исключения опухоли, которая может быть причиной пролапса. Затем производится оценка степени пролапса. Пациентки, имеющие жалобы на расстройства мочеиспускания, подвергаются дополнительному обследованию с целью выявления остаточной мочи, стрессовой или смешанной форм недержания мочи. Кроме вышеуказанного, определяется степень бактериурии и при обнаружении флоры определяется ее чувствительность к антибиотикам. При выраженных степенях пролапса с целью исключения нарушения уродинамики из верхних мочевых путей выполняется УЗИ почек или экскреторная урография.

Профилактика и лечение начальных форм пролапса заключается в первую очередь в устранении факторов риска, к которым относятся: запоры, бронхиальная астма, ожирение, тяжелый физический труд. У пожилых пациенток необходимо назначение заместительной гормональной терапии. Проведение физиотерапии и лечебной гимнастики позволяют укрепить мышцы таза и препятствовать прогрессированию пролапса. Пациенткам с пролапсом, готовящимся к беременности и родам, необходимо рассматривать возможность родоразрешения путем кесарева сечения. Показаниями к хирургическому лечению пролапса является симптоматически выраженный пролапс II стадии и более.
Хирургическое восстановление пролапса гениталий может быть осуществлено вагинальным, брюшинным, вагинально-брюшинным доступами и лапароскопически.
Каждый доступ имеет показания, преимущества и недостатки.
Проспективных рандомизированных исследований до сих пор недостаточно. Принятие решения в каждом случае основывается на оценке следующих факторов:
точном выявлении анатомических дефектов, этиологических, патофизиологических и провоцирующих факторах пролапса, желании пациентки, ее сексуальной активности.
возраста и социального статуса больной, качества и прочности собственных тканей, факторов риска и образа жизни.
Факторами риска являются: низкий уровень воспитания, индекс массы тела, раннее перенесенные хирургические вмешательства по поводу пролапса, запоры, денервация и миопатия, продольное расхождение т. Levator ani.
Несмотря на большое количество различных методов оперативного лечения пролапса уровень рецидива заболевания остается высоким и по данным различных авторов достигает 30-40% (2).

Приблизительно одна треть операций выполняется по поводу рецидива пролапса (2). Рецидив пролабирования может произойти и после брюшной, и после влагалищной гистерэктомии, предыдущего оперативного лечения пролапса или операции по поводу недержания мочи. Кроме того, женщины со свойственно слабой соединительной тканью находятся в зоне повышенного риска развития рецидива (12, 13). В таких случаях влагалищный эпителий может быть травмирован и исто¬щен, делая хирургическое исправление технически более трудным, и увеличивая риск повреждения мочевого пузыря и прямой кишки. Также возрастает риск послеоперационных осложнений типа диспареунии и стеноза влагалища.
В последние годы отмечен увеличивающийся интерес в использовании биологических и синтетических хирургических сеток. Имплантация этих материалов теоретически предлагает дополнительную поддержку для органов малого таза.
Первое упоминание об использовании сетки при хирургии относится к 1955г., когда Moore J. применил танталовую сетку, однако ее применение не оправдало его надежд. Наибольшая активность хирургов в использовании сетчатых протезов относится к 90гг. прошлого столетия, когда стал использоваться полипропилен. К настоящему времени имеется большой опыт применения сеток в хирургии грыж различной локализации, при этом обобщенный анализ показывает преимущество их использования: рецидив с использованием сетки составляет 1,4% против 4,4% без ее использования. В восстановительной тазовой хирургии синтети¬ческие протезы сначала использовались для сакрокольпопексии, затем значительное количество исследователей опубликовало результаты при¬менения сетчатых протезов у пациенток с дефектом соединительной ткани. Ввиду использования различных материалов для изготовления сеток и их различных конструкций в 1997г. была принята классификация MESH (синтетических сеток), предложенная Amid P.K. MESH для исполь¬зования в оперативном лечении пролапса должна отвечать следующим требованиям:
устойчивастью к инфекции (монофиламентные материалы) гистологической инертностью (материал, ограничивающий фиброз) возможностью прорастания окружающими тканями (размер пор более 75 ц)
эластичностью и мягкостью отсутствием способности к сморщиванию и деформации
В 1999г. В. Jacquetin из Clermont-Ferrand, работающий в тазовой хирургии более 3 десятков лет, создал рабочую группу из единомышленни¬ков, поставивших своей целью разработку сетчатого импланта для ре¬конструкции тазового дна. В качестве материала был выбран Пролен* (GYNEMESH PS)., относящийся к I типу по AMID классификации, монофиламентный, мягкий, гибкий, сплетенный из волокон уменьшенного диаметра, эластичность которого обеспечивается уникальной схемой плетения. В течение 3 лет были разработаны оптимальные форма и размер сетчатого имплантата в трех вариантах, методика и техника трансвагинальной имплантации.
Затем создан операционный набор GYNECARE PROLIFT System, включающий анатомический направитель, устройство для проведения, канюли и сетчатый имплантат.
С ноября 2002г. начато хирургическое лечение больных с пролапсом с использованием вышеуказанной системы для восстановления тазового дна. К настоящему времени мы имеем результаты трех исследований: Французское ретроспективное исследование GYNECARE GYNEMESH Soft:
684 случаев (Nov. 2002 — Dec. 2004) ДВА проспективных протокола под контролем этического комитета:
Во Франции с мая 2004: 90 пациентов.
В США с июля 2004: 90 пациентов.

Результаты, полученные в ходе исследований:
1,3% интраоперационные и 2,4% (1,3% хирургически леченные) ближайшие послеоперационные осложнения
Менее 5% эрозии сетки (лечены хирургически) без сопутствующей гистерэктомии
2% контрактура, выбухание сетки (возможно с асимптомными случаями больше) 6% рецидивы
Полученные результаты обнадеживают и B.Jacquetin считает, что применение Gynecare Prolift System позволит значительно улучшить результаты лечения пролапса органов малого таза и, соответственно, способствовать более быстрому ее распространению.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА

■ Основные положения методики

Целью применения системы  является полное анатомическое устранение дефектов тазового дна по стандартизованной методике. В зависимости от локализации дефекта и предпочтений хирурга процедура может быть выполнена в виде реконструкции переднего или заднего отделов, а также полного восстановления тазового дна. Суть вмешательства состоит в установке одного или двух синтетических неабсорбируемых полипропиленовых  сетчатых имплантатов с применением вагинального доступа.
Процедура требует проведения объемной диссекции тканей с тем, чтобы освободить достаточно места для установки имплантатов, имеющих относительно большие размеры. Эти имплантаты устанавливаются без натяжения и предназначены для закрытия всех существующих и потенциальных дефектов тазового дна.
Гистерэктомия
Необходимость выполнения сопутствующей гистерэктомии определяется хирургом и особенностями ситуации. В случаях выполнения гистерэктомии рекомендуется проведение перитонизации для предотвращения контакта сетки с кишечником. Ретроспективный анализ показывает, что частота случаев миграции сетки может быть выше при трансвагинальной установке с сопутствующей гистерэктомией.
Разрезы стенки влагалища
Принципы планирования разрезов стенки влагалища учитывают минимизацию их размеров и отказ от применения Т-образных разрезов. В частности, при трансвагинальной гистерэктомии рекомендуется избегать применения дополнительных сагиттальных разрезов. Это влечет за собой необходимость выполнения диссекции мочевого пузыря через перицервикальный разрез.
Фиксация сетки
Имплантаты удерживаются на месте за счет сил трения фиксирующих полосок, проведенных через ткани. При необходимости для надлежащей установки имплантата можно дополнительно зафиксировать его швами. При размещении и закреплении имплантата важно использовать все фиксирующие полоски сетки.
Сохранение влагалища
Рекомендуется избегать больших разрезов стенок влагалища и фик

сации его к имплантату.
■ Порядок выполнения операции
Проведение вмешательства следует отложить, если имеет место одно из следующих обстоятельств:
Влагалищная инфекция
Эрозии влагалища
Инфекция мочевыводящих путей
Кроме того, выполнение процедуры следует отменить при интраоперационном повреждении мочевого пузыря или прямой кишки.
Предоперационная подготовка
По решению хирурга реконструктивные операции с применением системы восстановления тазового дна  можно проводить под наркозом или проводниковой анестезией. В предоперационном периоде также по решению хирурга может быть проведена системная антибиотикотерапия в профилактических целях.
Перед началом операции рекомендуется выполнить следующие действия:
Влагалищная антисептическая подготовка влагалища Бритье или срезание волос в области лобка и вульвы Подготовка кишечника или предоперационная клизма Дезинфицирование всех операционных поверхностей с применением соответствующего антисептика
Следующие мероприятия считаются факультативными:
Установка постоянного катетера после посева мочи Введение тампона с лубрикантом в прямую кишку Инфильтрация стенки влагалища физиологическим раствором с сосудосуживающими средствами для облегчения диссекции и уменьшения кровотечения Назначение антибиотиков
Укладка пациентки
Пациентка должна находиться в позиции для литотомии, ягодицы должны немного выступать за край стола, а нижние конечности должны быть согнуты в тазобедренных суставах приблизительно на 90° по отношению к плоскости стола.

Система восстановления тазового дна

■ Полная реконструкция с трансвагинальной гистерэктомией
Вмешательство начинается с трансвагинальной гистерэктомии с удалением придатков или без него, вслед за чем выполняется восстановление переднего, а затем заднего отделов тазового дна. Ретроспективный анализ показывает, что частота случаев миграции сетки может быть выше при трансвагинальной установке с сопутствующей гистерэктомией.
Разрез стенки влагалища и гистерэктомия
Стандартная методика трансвагинальной гистерэктомии предусматривает применение перицервикального разреза. Рекомендуется обнаружить и сохранить крестцово-маточные связки или другие элементы комплекса кардинальных связок матки. В последующем эти образования можно поместить между имплантатом и влагалищем или прикрепить к краям полного имплантата по решению хирурга. Следует обратить внимание на тщательное восстановление целостности брюшины.
В идеальном случае дальнейшие манипуляции следует по возможности проводить без дополнительного сагиттального разреза. При необходимости выполнить дополнительную сагиттальную переднюю кольпотомию разрез должен начинаться от прежнего вагинального разреза и заканчиваться приблизительно в 1 см от шейки мочевого пузыря.
Передняя диссекция
Необходимо контролировать положение передней стенки влагалища, захватив ее тремя атравматическими зажимами. Выполните диссекцию тканей на всю толщину передней стенки влагалища. Желательно оставить фасцию Гальбана (лобково-шеечную фасцию) на стенке влагалища. Диссекция тканей начинается от разреза стенки влагалища и продолжается до точки, отстоящей примерно на 3-4 см от устья уретры с тем, чтобы сохранить и защитить область шейки мочевого пузыря.
Отделите мочевой пузырь латерально вплоть до уровня свода влагалища. При наличии дефекта бывает легко проникнуть пальцем в околопузырную ямку (паравагинальное пространство). Если дефект отсутствует, необходимо тупым путем проделать отверстие в фасции. Этот момент является начальным этапом широкой диссекции мочевого пузыря в латеральном направлении, что позволит на всю длину проследить сухожильную дугу фасции таза (СДФТ или «белую линию»), простирающуюся от задней поверхности лонной дуги до седалищной ости. Если СДФТ не идентифицируется, тогда с помощью пальпации через влагалище от лонной дуги до седалищной ости следует убедиться в том, что полоски 4 и 5 переднего сегмента прошли этот уровень.

■ Подготовка к установке переднего сегмента

Необходимо провести следующие манипуляции с обеих сторон:
Поверхностные полоски
Края запирательного отверстия определяются путем пальпации запирательной мембраны между большим и указательным пальцами в мес¬тах ее соприкосновения с костными границами. Разрез кожи для проведения поверхностной полоски переднего сегмента (4) проводится в области передне-медиального края запирательного отверстия, на уровне устья уретры. Разрез длиной 4 мм выполняется для обеспечения проведения проводника с канюлей без повреждения тканей. Край запирательного отверстия в качестве ориентира ввода полезно пометить кожным маркером.
На начальном этапе проведения проводник с канюлей проникает сквозь наружную запирательную мышцу, а затем — сквозь запирательную мембрану. После этого устройство следует продвигать через запирательную мембрану медиальнее и провести через внутреннюю запирательную мышцу примерно в 1 см от проксимального (предлонного) конца СДФТ.
Пальцем, введенным в разрез стенки влагалища, следует постоянно контролировать процесс продвижения устройства, в том числе, и в целях предотвращения повреждения мочевого пузыря. После того, как дистальный наконечник комплекса проводник-канюля выходит в зону диссекции влагалища, проводник удаляется, а канюля остается на месте. Необходимо внимательно следить за тем, чтобы при извлечении проводника канюля оставалась в достигнутом положении для того, чтобы ббыть уверенным в том, что наконечник канюли немного выходит за пределы проделанного прохода в тканях и не проникает дальше.
Не пытайтесь переустановить канюлю после удаления проводника. В случае необходимости удалите канюлю, установите ее на проводник и выполните процедуру заново.
После установки канюли в него вводится устройство для проведения и продвигается вплоть до выхода его из дистального конца канюли. Петлевой конец устройства для проведения затем захватывается через разрез стенки влагалища и вытягивается наружу рукой или инструментом.
После этого проксимальный конец устройства для проведения можно продеть через петлю и фиксировать к белью или ретрактору, оставляя устройство в готовности для последующей установки полоски полного имплантата.
По желанию канюли можно также фиксировать после установки для предотвращения их движений при установке других канюль. Необходимо исключить движение канюль после их установки.установленной на нем канюлей
Глубокие полоски
Для установки глубокой полоски переднего сегмента производится второй разрез кожи на 1 см латеральнее и на 2 см ниже предыдущего, у задне-латерального края запирательного отверстия. Для обеспечения защиты мочевого пузыря, в область диссекции можно установить влагалищное зеркало Бриски или аналогичный длинный ретрактор. Затем проводник с канюлей проводится сквозь наружную запирательную мышцу и запирательную мембрану. При прохождении через запирательную мембрану устройство следует направлять по нисходящей траектории.

Это будет способствовать выходу проводника с канюлей из внутренней запирательной мышцы у дна околопузырной ямки, позади СДФТ и примерно в 1 см от седалищной ости.
Пальцем, введенным в разрез стенки влагалища следует постоянно контролировать процесс продвижения устройства, в том числе и в целях предотвращения повреждения мочевого пузыря. После того, как дистальный наконечник комплекса проводник-канюля выходит в зону диссекции влагалища, проводник удаляется, а канюля остается на месте. Затем вводится и фиксируется устройство для проведения, как описано выше.
Задний вагинальный разрез
Для этого варианта реконструкции рекомендуется дополнительная сагиттальная кольпотомия в нижней/дистальной половине влагалища, заканчивающаяся у вульвы. Иначе диссекцию можно выполнить через дополнительный поперечный разрез в переходной области на границе кожи промежности и слизистой влагалища. Если показана промежностная реконструкция, то рекомендуется производить ромбовидный разрез, перекрывающий нижнюю половину сагиттальной кольпотомии и заднюю часть промежности.
Задняя диссекция
Следует проявлять осторожность при отделении прямой кишки от стенки влагалища. Диссекция задней стенки влагалища выполняется от разреза влагалища и до его верхушки. В латеральном направлении диссекция открывает параректальные пространства и, далее, пространство между прямой кишкой и мышцей, поднимающей задний проход, до тех пор, когда можно будет пальпировать крестцово-остистую связку.
Обычно после проведения такой диссекции можно установить зеркало Бриски или аналогичный инструмент для последующего использования. Затем следует выполнить дальнейшую глубокую диссекцию для обнажения обеих сторон крестцово-остистой связки на уровне седалищной ости.
На этом этапе по необходимости можно выполнить пликацию предректальной фасции для уменьшения ректоцеле. При этом следует также провести все необходимые манипуляции для уменьшения энтероцеле.

■ Подготовка к установке заднего сегмента
Необходимо провести следующие манипуляции с обеих сторон: Задний сегмент (3) полного имплантата устанавливается в седалищно-прямокишечной ямке ниже мышцы, поднимающей задний проход, и закрепляется путем проведения полосок через крестцово-остистую связку и копчиковую мышцу. Для этого выполняется кожный разрез длиной 4 мм приблизительно на 3 см латеральнее и на 3 см ниже анального отверстия. Проводник с канюлей вводится в разрез, проводится через ягодичные ткани и далее ниже плоскости мышцы, поднимающей задний проход, под постоянным контролем пальца, введенного в разрез влагалища.
Прямую кишку следует оттеснить назад и держать в стороне рукой или ретрактором во избежание повреждения.
Продвижение проводника с канюлей осуществляется до достижения контакта с нижней стороной крестцово-остистой связки примерно в 3-4 см медиальнее седалищной ости. Затем под контролем пальца комплекс инструментов продвигается сквозь крестцово-остистую связку до появления наконечника. После того, как проводник с канюлей входят в зону диссекции влагалища, проводник удаляется, а канюля оставляется на месте.
Необходимо внимательно следить за тем, чтобы при извлечении проводника канюля оставалась на месте для того, чтобы быть уверенным в том, что ее наконечник выступает за пределы проделанного в тканях прохода и не проникает дальше.Не пытайтесь переустановить канюлю после удаления проводника. В случае необходимости удалите канюлю, установите ее на проводник и выполните процедуру заново.
После установки канюли в нее вводится устройство для проведения и продвигается вплоть до выхода его из дистального конца канюли. Затем петлевой конец устройства для проведения захватывается через разрез стенки влагалища и вытягивается наружу рукой или инструментом.
После этого проксимальный конец устройства для проведения можно продеть через петлю и фиксировать к белью или ретрактору зажимом, оставляя устройство в готовности для последующего проведения полоски полного имплантата. По желанию, после установки канюли можно также фиксировать для предотвращения их движений при установке других канюль. Необходимо исключить движение канюль после их установки.

Существует альтернативный способ прямой фиксации полосок заднего сегмента (6) к внешней поверхности крестцово-остистой связки. Это можно сделать, обрезав дистальные концы этих полосок до нужной длины и зафиксировав их швом или иным способом.

■ Установка полного имплантата
Установка переднего сегмента
Установка полного имплантата начинается спереди. Дистальные концы полосок полного имплантата последовательно захватываются петлями устройств для проведения.
Затем петли протягиваются через канюли к наружному входному отверстию. Концы полосок переднего сегмента имеют одинаковую с поверхностными полосками форму в виде квадрата, а концы глубоких полосок имеют треугольную форму.
В идеальном случае передний сегмент полного имплантата должен быть установлен без натяжения под мочевым пузырем, имея с латеральных сторон контакт с СДФТ. Наличие этого контакта полного имплантата с СДФТ следует тщательно проверить.
В идеальном случае передний сегмент полного имплантата должен быть установлен без натяжения под мочевым пузырем, имея с латеральных сторон контакт с СДФТ. Наличие этого контакта полного имплантата с СДФТ следует тщательно проверить.
По необходимости на этом этапе вмешательства можно немного откорректировать размеры полного имплантата для обеспечения надлежащего прилегания.
Дальнейшая точная подгонка натяжения и расположения полного имплантата может быть выполнена после закрытия вагинальных разрезов в конце операции.
фиксация полного имплантата швами к каждому из мест прикрепления лонно-прямокишечной мышцы к лонной кости является факультативной процедурой. В случае, если хирург примет решение сделать это, важным моментом является то обстоятельство, что контакт передней вырезки полного имплантата с шейкой мочевого пузыря должен быть в значительной мере свободным. Меры дополнительной фиксации остаются факультативными.
При применении швов, скоб и других фиксирующих приспособлений в процессе установки сетки рекомендуется размещать их на расстоянии, по меньшей мере, 6,5 мм (1/4″) от края сетки.
Установка среднего сегмента
Средний сегмент (2) полного имплантата устанавливается в зоне задней диссекции позади верхушки влагалища. Крестцово-маточные связки или другие элементы комплекса кардинальных связок матки по решению хирурга могут быть размещены между полным имплантатом и влагалищем или прикреплены к краям полного имплантата.
Средний сегмент(2) полного имплантата

Установка заднего сегмента
Для установки заднего сегмента полного имплантата необходимо последовательно захватить дистальные концы полосок петлями устройств для проведения.
Затем петли протягиваются через канюли к проксимальному входному отверстию. Задний сегмент устанавливается после проведения обеих полосок.
В идеальном случае задний сегмент полного имплантата должен быть установлен без натяжения над прямой кишкой, а его латеральные края должны располагаться у верхних поверхностей мышц, поднимающих задний проход. На этом этапе при необходимости можно немного уменьшить длину полного имплантата для обеспечения надлежащего прилегания.

По желанию, в целях дополнительной фиксации полный имплантат можно по наружному краю прикрепить к мышцам, поднимающим задний проход, с обеих сторон. Дальнейшая точная подгонка натяжения и расположения полного имплантата может быть выполнена после закрытия вагинальных разрезов в конце операции.
Существует альтернативный способ прямой фиксации полосок зад¬него сегмента (6) к внешней поверхности крестцово-остистой свя¬зки. Это можно сделать, обрезав дистальные концы этих полосок (6) до нужной длины и зафиксировав их швом или иным способом.
Полоски(6) заднего сегмента

При применении швов, скоб и других фиксирующих приспособлений в процессе установки сетки рекомендуется размещать их на расстоянии, по меньшей мере, 6,5 мм (1/4″) от края сетки.
Закрытие разрезов влагалища и окончательная подгонка
Закрытие вагинальных разрезов выполняется в соотвествии с предпочтениями хирурга. Для дополнительной точной подгонки полного имплантата по месту расположения можно использовать полоски, избегая при этом создания натяжения сетки. По окончании установки полного имплантата канюли можно извлечь. Концы полосок полного имплантата, выступающие наружу из кожных разрезов, следует обрезать по уровню поверхности кожи. Метод закрытия кожных разрезов — по усмотрению хирурга.

■ Полная реконструкция с сохранением матки

Решение вопроса о выполнении сопутствующей гистерэктомии определяется мнением хирурга и характером ситуации. Если матка остается на месте, то необходимо учесть следующие важные особенности, отличающие процедуру от описанной выше.
Подготовка имплантата
Полный имплантат следует разрезать по центру среднего сегмента (2).
Передний разрез влагалища
Рекомендуемый разрез для данного варианта реконструкции — сагиттальная кольпотомия от точки на 1 см ниже шейки матки до точки, находящейся приблизительно в 1 см от шейки мочевого пузыря. В качестве альтернативного варианта можно использовать поперечный разрез.
Передняя фиксация сетки
Заднюю часть переднего сегмента следует фиксировать одним швом нитью пролен к передней поверхности перешейка матки примерно на 2 см выше шейки.
Задний разрез влагалища
Для данного варианта реконструкции рекомендуется сагиттальная коль¬потомия в нижней половине влагалища, заканчивающаяся у вульвы. В качестве альтернативного варианта диссекция может быть выполнена через поперечный разрез в области переходной зоны кожи промежности и слизистой влагалища. Если показана промежностная реконструкция, то рекомендуется производить ромбовидный разрез, перекрывающий нижнюю половину сагиттальной кольпотомии и заднюю часть промежности.
Задняя фиксация сетки
Переднюю часть заднего сегмента следует фиксировать одним швом нитью проен к задней поверхности перешейка матки примерно на 2 см выше шейки.

■ Полная реконструкция у женщин, ранее перенесших гистерэктомию
У женщин, ранее перенесших гистерэктомию, необходимо учитывать следующие важные отличительные особенности процедуры.
Разрез влагалища
Для данного варианта реконструкции рекомендуется сагиттальная кольпотомия от точки, отстоящей примерно на 1 см выше вагинального рубца, до точки, находящейся приблизительно в 1 см от шейки мочевого пузыря.
В качестве альтернативного варианта можно использовать поперечный разрез.
Фиксация сетки
Анатомические образования, которые можно было бы легко использо¬вать для фиксации центральной части имплантата, в большинстве случаев отсутствуют. Если крестцово-маточные связки сохранены, то их можно использовать для фиксации по описанной выше методике.
■ Полная реконструкция в отсутствие заднего дефекта (передняя / апикальная реконструкция)
В случае наличия сочетания цистоцеле и гистероцеле или пролапса свода влагалища в отсутствие выраженного заднего дефекта (ректоцеле) система полной реконструкции тазового дна пролифт также может быть использована для комбинированного переднего/апикального восстановления.
Этот вариант реконструкции выполняется в следующем порядке: Выполнение необходимых передних и задних разрезов и диссекции Удаление ненужной нижней части заднего сегмента полного имплантата (полоски необходимо оставить) Установка переднего сегмента по стандартной методике Установка и фиксация среднего сегмента по стандартной методике Фиксация полосок укороченного заднего сегмента к крестцово-остистой связке или проведение их сквозь нее, как описано выше.

Подвешивание матки (при ее сохранении) или свода влагалища (в случаях сопутствующей или проведенной ранее гистерэктомии) осуществляется за счет заднего сегмента полного имплантата.
В случае сохранения матки передняя часть заднего сегмента полного имплантата фиксируется к задней поверхности перешейка матки в точке примерно на 2 см выше шейки одиночным швом неабсорбируемой мононитью.
■ Реконструкция переднего отдела тазового дна с сохранением матки
Если матка остается на месте, то необходимо учесть следующие важные отличительные особенности процедуры.

Передний разрез влагалища
Рекомендуемый разрез для данного варианта реконструкции — сагиттальная кольпотомия от точки на 1 см ниже шейки матки до точки, находящейся приблизительно в 1 см от шейки мочевого пузыря. В качестве альтернативного варианта можно использовать поперечный разрез.
Передняя фиксация сетки
Задний отрезок (7) переднего имплантата фиксируется одним швом нитью пролен к передней поверхности перешейка матки примерно на 2 см выше шейки.

■ Реконструкция заднего отдела тазового дна с сохранением матки
Если матка остается на месте, то необходимо учесть следующие важные отличительные особенности процедуры.
Задний разрез влагалища
Для данного варианта реконструкции рекомендуется сагиттальная кольпотомия в нижней половине влагалища, заканчивающаяся у вульвы. В качестве альтернативного варианта диссекция может быть выполнена через поперечный разрез в области переходной зоны кожи промежности и слизистой влагалища. Если показана промежностная реконструкция, то рекомендуется производить ромбовидный разрез, перекрывающий нижнюю половину сагиттальной кольпотомии и заднюю часть промежности.
Задняя диссекция
Задняя диссекция выполняется до уровня перешейка матки.
Задняя фиксация сетки
Передний сегмент (8) заднего имплантата крепится одиночным швом нитью пролен к задней поверхности перешейка матки в точке, лежащей примерно на 2 см выше шейки.
Недержание мочи является ключевым симптомом расстройств тазового дна. Более чем в 50% случаев женщина, имея сочетание пролапса с недержанием мочи, обращается за медицинской помощью только по поводу недержания мочи.
Недержание мочи, связанное с пролапсом тазовых органов может быть манифестным, скрытым и потенциальным.
Манифестное стрессовое или смешанное недержание мочи является одной из жалоб у пациентки с пролапсом тазовых органов. Кашлевой тест при этом положителен.

НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ, СВЯЗАННОЕ С ПРОЛАПСОМ
При скрытом (оккультном) недержании мочи наблюдается пролапс гениталий, однако пациентка не жалуется на недержание мочи или говорит об имевшихся эпизодах умеренного подтекания мочи при нагрузке в прошлом, которое затем самостоятельно прошло. Во время осмотра, когда тазовые органы опущены, недержания мочи нет, но, если пролапс репо-зиционировать, кашлевой тест становится положителен.
Таким образом, скрытое недержание мочи определяется положительным кашлевым симптомом после репозиционирования пролапса.
Скрытое недержание мочи обусловливает возникновение недержания мочи de novo после операции по поводу пролапса и наблюдается в 15-80% случаев, являясь крайне неблагоприятным моментом как для пациентки, так и для врача.
Потенциальное недержание мочи является спорной, еще не определенной концепцией. Оно относится к изменениям в уродинамических параметрах, преимущественно связанное с максимальным давлением закрытия уретры при сравнении данных до и после репозиционирования пролапса. Потенциальное недержание мочи может объяснить появление части недержания мочи de novo. Предоперационная слабость сфинктера уретры и послеоперационное ухудшение его функции вследствие гиперкоррекции и денервации могут также играть свою роль.
С 1996г. основным методом лечения стрессового недержания мочи является имплантация свободной от натяжения синтетической проленовой петли TVT. Данный метод лечения стрессовой формы недержания мочи был предложен U.UImsten.
Автором разработан комплект инструментов, значительно упрощаю¬щий оперативное вмешательство .
В результате поддержки средней уретры достигается укрепление сфинктера, что показало себя несложным и эффективным методом лечения .

ТЕХНИКА ИМПЛАНТАЦИИ

1. Полипропиленовая сетка
2. Проводник без защитного чехла
3. Проводник с защитным чехлом
4. Накладка для пальца
5. Защитный чехол
6. Петля для отсоединения

Общие инструкции
Процедура может проводится под местной, регионарной и общей анестезией
Пациентке придают позицию для литотомии
Опорожните мочевой пузырь, введите уретральный катетер и зонд (зонд потребуется при использовании U-образного размещения устройства)
Устройство может быть помещено в положение в виде буквы и, либо в виде гамака
Сделайте сагиттальный разрез длиной около 1,0-1,5 см, начинающийся на расстоянии около 1,0 см от наружного отверстия уретры. Маленькими тупоконечными ножницами произведите разделение парауретральных тканей на расстоянии около 1 см
Устройство было разработано таким образом, что процедура может быть начата и на правой, и на левой стороне тела пациентки. Однако инструкции по использованию были написаны с учетом того, что процедура начинается на правой стороне тела пациентки. Если хирург начинает выполнение процедуры с левой стороны тела пациентки, все действия должны быть соответственным образом откорректированы.
Иглодержателем возьмите проводник без защитного чехла. Не снимайте защитный чехол со второго проводника. В зависимости от выбранного способа доступа следуйте инструкциям для положения в виде буквы и либо для положения в виде гамака

Возьмите иглодержатель за ручку так, чтобы он был в прямом верти¬кальном положении для проведения проводника в ранее выделенные парауретральные ткани справа Расположите инструмент для введения под углом 45° к средней линии тела пациентки и в направлении плеча той же стороны
Продвиньте проводник до контакта с нижним краем лобковой кости. После контакта опустите ручку иглодержателя вниз до положения, параллельного полу. Постоянно обеспечивайте контакт конца проводника с лобковой костью.
Введите конец проводника внутрь до достижения задней части лобковой кости, а затем продвиньте устройство в восходящем направлении, сохраняя положение конца проводника напротив задней поверхности лобковой кости.

Примечание: опускание ручки иглодержателя в направлении пола по мере продвижения проводника может облегчить соприкосновение проводника и лобковой кости.
Отсоедините иглодержатель от первого проводника. Подсоедините иглодержатель ко второму проводнику и снимите защитный чехол.
Примечание: перед введением устройства со второй стороны убедитесь, что петля не перекручена

Возьмите иглодержатель за ручку так, чтобы он был в прямом верти¬кальном положении (шаг 1) для введения в ранее выделенные парауретральные ткани с левой стороны.
Иглодержатель и проводник можно держать таким образом, чтобы указательный палец располагался на накладке.
Расположите проводник под углом 45° к средней линии тела пациентки слева и в направлении плеча той же стороны
Повторите процедуру введения, как было описано для правой сто¬роны тела пациентки.

Петля должна находиться под средней частью уретры без натяжения.
Если требуется, произведите окончательную регулировку, снова подсоединив иглодержатель. Для окончательной регулировки продвигайте или подтягивай назад проводник. Оценка положения устройства должна проводиться до его освобождения.

Корректировку положения устройства следует выполнять за счет перемещения проводника, а не за счет подтягивания петли. Требуется выполнить цистоскопию для оценки состояния уретры и мочевого пузыря.
По достижении нужного положения отсоедините один из проводников от устройства, потянув за петлю для отсоединения. Примечание: устройство и проводник не могут быть снова соединены после оттягивания петли для отсоединения. Петля для отсоединения должна быть полностью оттянута до конечного положения под смягчающей накладкой для отсоединения от устройства.
Используя легкое вращательное движение, без усилия удалите проводник из разреза после того, как петля для отсоединения достигнет конечного положения.
Убедитесь в правильности расположения устройства после удаления первого проводника. Отрегулируйте, если требуется. Повторите действие на противоположной стороне, аккуратно удалите второй провод¬ник. Ушейте вагинальный разрез.

Положение в виде «гамака»: шаг 1
При помощи иглодержателя введите проводник и устройство в ранее сделанный парауретральный разрез.

Расположите проводник под углом 45° к средней линии в направлении ветви лобковой кости, удерживая иглодержатель

и проводник параллельно полу. Конец проводника при этом будет находиться в положении стрелки часов, указывающей на 9 часовую позицию.
Положение в виде «гамака»: шаг 2
Продвиньте проводник до контакта с нижним краем ветви лобковой кости.
Поддерживая контакт с костью, продолжайте вводить устройство во внутреннюю запирательную мышцу под непосредственным контролем.
Положение в виде «гамака»: шаг 3
Отсоедините иглодержатель от первого проводника. Подсоедините иглодержатель ко второму проводнику и снимите защитный чехол. При помощи иглодержателя введите проводник и устройство в парауретральный разрез с левой стороны, сделанный ранее.
Положение в виде «гамака»: шаг 4
Расположите проводник под углом 45° к средней линии в направлении ветви лобковой кости, удерживая иглодержатель и проводник параллельно полу. Конец проводника при этом будет находиться в положении стрелки часов, указывающей на 3 часовую позицию. Продвиньте устройство, как показано для правой стороны.

Примечание: Убедитесь, что лента не перекручена, перед введением устройства со второй стороны.

Положение в виде «гамака»: шаг 5
Петля должна находиться под средней частью уретры без натяжения.
Если требуется, произведите окончательную регулировку, снова подсоединив иглодержатель. Для окончательной регулировки продвигайте или подтягивай назад проводник. Оценка положения устройства должна проводится до его освобождения
Корректировку положения устройства следует выполнять за счет перемещения проводника, а не за счет подтягивания петли. На усмотрение хирурга может быть проведена цистоскопия.

Положение в виде «гамака»: шаг 6
По достижении нужного положения отсоедините один из проводников от устройства, потянув за петлю для отсоединения. Примечание: устройство и проводник не могут быть снова соединены после оттягивания петли для отсоединения. Петля для отсоединения должна быть полностью оттянута до конечного положения под смягчающей накладкой для отсоединения от устройства.
Используя легкое вращательное движение, без усилия удалите проводник из разреза после того, как петля для отсоединения достигнет конечного положения.
Убедитесь в правильности расположения устройства после удаления первого проводника. Отрегулируйте, если требуется. Повторите действие на противоположной стороне, аккуратно удалите второй проводник.\
Ушейте вагинальный разрез.

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Оставьте свой комментарий

Вы должны войти, чтобы оставлять комментарии.

 

О проекте

Сайт, созданный фанатами своей любимой профессии - акушерства и гинекологии. Для пациенток, врачей и всех кто интересуется.

Прочее