fotomayorovБолее подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

М. В. МАЙОРОВ, врач акушер – гинеколог высшей категории,
член Национального Союза журналистов Украины
(Женская консультация городской поликлиники № 5 г. Харькова)

«Bene facit, qui ex aliorum erroribus sibi exemplum sumit»
(«Хорошо делает тот, кто учится на ошибках других», лат.)
«A bove maiore discit arare minor»
(«Молодой вол учится пахать у старого», лат.)

В последние годы всё чаще на пороге кабинета врача-гинеколога появляются пациентки примерно возраста Джульетты (см. текст бессмертного произведения В. Шекспира и его многочисленные экранизации), задавая однотипно сакраментальный вопрос: «Как предохраняться от беременности?».
«И это хорошо!» – говорил незабвенный «отец перестройки». Ибо роды в столь юном возрасте крайне нежелательны, а искусственный аборт, как метод регуляции рождаемости, чреват весьма серьёзными осложнениями и нередко печальными последствиями.
Сегодняшние подростки, самое многочисленное в истории поколение людей от 10 до 19 лет, встречают свою зрелость в мире, сильно отличающемся от того мира, в котором выросли их родители. Хотя темп перемен не одинаков в различных регионах и странах, общество переживает повсеместную и быструю трансформацию, создающую для молодёжи головокружительное многообразие новых возможностей и, вместе с тем, препятствий (8). Мир становится всё более урбанизированным и индустриализированным, открывая невиданные горизонты и возможности. Однако, наличие интеллектуальной, психо-эмоциональной, социальной и биологической незрелости, свойственной подростковому возрасту, часто вступает в диссонанс с открывающимися возможностями и перспективами. Стремление к независимости, популярности среди сверстников, непредсказуемость поведения, нередкая «временность» взаимоотношений друг с другом и «транзиторная гиперсексуальность» в сочетании с отсутствием надлежащей информированности о возможных последствиях этого, приводят к раннему началу половой жизни. Прав был Овидий: «Guod non licet, acrius urit» («Что не позволено, сильнее притягивает к себе», лат.).
Так, около одной трети подростков Украины ещё до окончания среднего образования уже имеют первый сексуальный опыт (18). Примерный возраст начала половой жизни в России составляет 16, 1 года; к 18-летнему рубежу треть девушек (23-40%) имеют хотя бы однократный опыт половой близости (В. В. Корхов, Ю. А. Гуркин, 1998). Во всём мире из приблизительно 260 миллионов женщин в возрасте от 15 до 19 лет (как замужних, так и незамужних) – примерно 11 % (29 миллионов) ведут половую жизнь и не хотят забеременеть, но вместе с тем не пользуются никакими методами контрацепции (8).
Сегодняшние подростки – это завтрашнее поколение родителей, работников и лидеров. Чтобы выполнить эти функции наилучшим образом, им требуется поддержка и помощь семьи, общества, внимание правительства, которые призваны заботиться об их развитии. Поскольку модернизация, урбанизация и массовые средства коммуникации способствуют изменению надежд и поведения подростков, адаптация к новому образу жизни может быть сложной и зачастую болезненной. Однако, эта адаптация неизбежна и неминуема.
Поэтому подросткам так необходима информационная поддержка, направленная на ликвидацию почти повсеместно имеющегося «вакуума» даже в элементарных знаниях по физиологии репродуктивной функции и методах контрацепции.
По мнению Р. В. Богатырёвой и соавт. (1998), способы контрацепции для подростков можно подразделить на:
— предпочтительные (презервативы, оральные контрацептивы);
— применяемые (диафрагма, губка, спермициды);
— менее популярные (методы естественного планирования семьи, например, календарный метод, измерение базальной температуры и др.)
— применяемые в крайних случаях (ВМС, посткоитальная контрацепция).
Согласно общепринятому мнению, презерватив считается наиболее предпочтительным способом предохранения от беременности для подростков, так как сочетает контрацептивные свойства с защитными относительно заболеваний, передаваемых половым путём (ЗППП). Но презервативы нередко рвутся, соскальзывают, неправильно надеваются, смазываются кремами и мазями на жировой основе, разрушающими латексную основу изделия, длительное время неправильно хранятся (в смятом состоянии, при большой влажности, подвергаются действию высоких температур и прямых солнечных лучей и т. д.).
Учитывая эти факторы, а также по целому ряду иных объективных и субъективных причин, оральная контрацепция (ОК) имеет не менее важное значение, и в последнее время приобретает всё более широкую популярность. Особенно надёжен так называемый «двойной голландский метод» (одновременное применение гормонального контрацептива с презервативом), когда высокая эффективность ОК дополняется профилактикой ЗППП, обеспечиваемой презервативом (3).
Основными преимуществами гормональной контрацепции являются: чрезвычайно высокая (практически 100%-ная) эффективность, отсутствие отрицательного влияния на сексуальную активность партнёров и морально-этическую сторону интимных отношений, доступность и простота применения в любых условиях и ситуациях (почти как в известной TV-рекламе «Сникерса»: «одна таблетка на ночь – и порядок!»), относительная дешевизна, множество полезных неконтрацептивных свойств: устранение тревоги по поводу возможной беременности, снижение частоты риска внематочной беременности и развития воспалительных заболеваний гениталий, предотвращение развития доброкачественных и злокачественных опухолей яичников, матки и молочных желез, гармонизация обменных процессов в организме, нормализация менструального цикла, ослабление овуляторных и менструальных болей, симптомов предменструального напряжения, решение косметических проблем кожи, волос и др. (6, 11, 13).
Однако, ОК приемлема только для тех подростков, которые более или менее регулярно сексуально активны и достаточно хорошо информированы об особенностях применения этого метода. Хотя в подростковом возрасте вопрос о противопоказаниях к назначению ОК не стоит так остро, как у взрослых женщин, всё же необходим сугубо индивидуальный и тщательный подбор контрацептивного препарата с учётом возможных противопоказаний.
Некоторые авторы (18) считают, что ОК допустимо рекомендовать юным женщинам только при соблюдении следующих условий: гинекологический возраст не менее 2 лет (время, прошедшее после первой в жизни менструации), регулярные менструальные циклы, рост более 160 см, отсутствие избыточной массы тела.
Но многочисленные литературные данные и имеющийся практический опыт позволяют считать, что гинекологический возраст при назначении ОК вполне может быть снижен до 1 года, а остальные вышеперечисленные условия не представляются крайне необходимыми: гормональная контрацепция оказывает нормализующее влияние при нерегулярных менструациях; низкий рост и избыточная масса тела также не являются абсолютными противопоказаниями к назначению современных низкодозированных ОК. Совершенно справедливым является утверждение Р. В. Богатырёвой и соавт. (1998): «лучше отдать предпочтение гормональным таблеткам с низким содержанием гормонов, чем нежелательной беременности и, тем более – её прерыванию со всеми психологическими, социальными и физическими последствиями».
Спектр гормональных контрацептивов на фармацевтическом рынке Украины в настоящее время достаточно широк и разнообразен, предоставляя практическому врачу все возможности выбора. Так, например, «гамма» ОК фирмы «Гедеон Рихтер» способна удовлетворить индивидуальные потребности каждой пациентки (табл. 1)

Табл. 1
Гормональный состав и дозы современных ОК фирмы «Гедеон Рихтер»

mayorov8

Почти все вышеперечисленные препараты вполне могут применяться женщинами различных возрастных групп, в том числе и юными, однако, все же существуют некоторые особенности и приоритеты. Так в подростковом возрасте предпочтительнее применение низко- и микродозированных КОК, преимущественно монофазных, содержащих гестагены Ш-го поколения (дезогестрел, диеногест, гестоден, норгестимат и др.).
Именно Ш-е поколение КОК отличается высокой селективностью, минимальным воздействием на системный метаболизм, малой частотой побочных эффектов, сочетающимися с высокой контрацептивной эффективностью. Современные микродозированные препараты фирмы «Гедеон Рихтер» новинет и инновационный линдинет 20 содержат самое минимальное количество эстрогена (20 мкг этинилэстрадиола) в сочетании с селективным прогестином (дезогестрел и гестоден соответственно), и особенно показаны юным женщинам. Воистину: «Pauca, sed bona» («Мало, но хорошо», лат.)!
Так, например, гестоден, являющийся липофильным соединением, очень быстро всасывается в ЖКТ и на протяжении длительного времени (до 48 часов) проявляет первичную активность в плазме крови, не претерпевая метаболических превращений в печени, то-есть имеет практически 100%-ную биодоступность. Масштабное исследование, изучавшее особенности применения комбинации 75 мкг гестодена и 20 мкг этинилэстрадиола у 670 женщин в течение 3 лет, выявило выраженную антиандрогенную активность (за счёт повышения уровня ГСПС – глобулина, связывающего половые стероиды, что приводит к снижению содержания свободного тестостерона), антиминералкортикоидный эффект и снижение уровня циркулирующего ренина, а также прочие позитивные факторы (отсутствие клинически актуального влияния на обмен липидов, углеводов и систему гемостаза и др.).
Всё это обусловливает значительное снижение количества таких характерных для КОК побочных явлений, как межменструальные кровотечения, головная боль, тошнота, головокружение, дискомфорт в области молочных желез, отёки и повышение массы тела.
Для любой женщины, тем более юной, огромную роль играют аспекты внешней привлекательности. Как известно, кожа и её придатки (волосы, сальные и потовые железы) являются тканями- мишенями для половых стероидных гормонов и, прежде всего, андрогенов. Рост волос (за исключением кожи головы) и секреция сальных желез также в значительной степени андрогензависимы. Применение КОК с антиандрогенным действием, как уже было показано, приводит к подавлению синтеза тестостерона и снижению его уровня в крови, что улучшает состояние (и внешний вид!) при акне, себорее, алопеции и гирсутизме, обусловленном гиперандрогенией (11).
Учитывая некоторые возрастные особенности контингента пациенток, определённое значение имеет экстренная (посткоитальная) контрацепция. Её механизмом является, в основном, подавление или отдаление овуляции, нарушение процесса оплодотворения, транспорта яйцеклетки, имплантации и дальнейшего развития эмбриона. Проведение экстренной контрацепции наиболее целесообразно в течение первых 24-72 часов после полового контакта, так как при возможно наступившем оплодотворении с 7-го дня зачатия повышается продукция хорионического гонадотропина, стимулирующего функцию жёлтого тела беременности, поэтому прервать развитие эмбриона в более поздние сроки намного труднее (14).
Наиболее распространённым средством экстренной контрацепции является применение метода А. Юзпе (1974), заключающегося в двукратном назначении 200 мкг (по некоторым рекомендациям 100 мкг) этинилэстрадиола и 1 мг левоноргестрела (или адекватного количества иного гестагена) с перерывом 12 часов в течение 72 часов (не позднее!) после полового акта. Одним из преимуществ этого метода является то, что можно использовать практически любой имеющийся в продаже монофазный КОК (см. табл. 1), при этом число таблеток будет варьировать в зависимости от состава и дозировки каждой таблетки (17). Практические рекомендации выглядят следующим образом (14):
а) Овидон – по 2 таблетки 2 раза через 12 часов;
б) Ригевидон, регулон – по 4 таблетки 2 раза в течение 12 часов;
в) Новинет, линдинет 20 – по 5 таблеток 2 раза в течение 12 часов.
Эффективным является и применение «чистых» гестагенов, в частности, левоноргестрела, (венгерский препарат «Постинор») — по 1 таблетке 0,75 мг дважды, с перерывом в 12 часов в течение не более, чем 72 часа после полового контакта. Побочные явления приёма этих препаратов – тошнота и рвота, иногда достаточно выраженные, поэтому рекомендуется одновременное назначение противорвотных средств (церукал, реглан, мотилиум, перилиум и др.). Данные о каких-либо более серьёзных осложнениях посткоитальной контрацепции в литературе отсутствуют, а эффективность достаточно велика и, по сведениям ряда авторов, составляет 97- 99 %..
Экстренную контрацепцию нельзя использовать в качестве постоянного метода. Из-за возможного тератогенного действия в случае неудачи (возникновение беременности), последняя должна быть прервана. В дальнейшем весьма рациональным является переход с экстренной на постоянную гормональную контрацепцию.
Назначение ОК является для врача и пациентки ответственным мероприятием. Абсолютно недопустим краткий рутинный совет «принимать по таблетке на ночь». Это чревато серьёзными осложнениями. Так, например, при нередком появлении межменструальных кровянистых выделений недостаточно проинструктированная потребительница КОК самостоятельно прекращает приём, что, естественно, вызывает усиление кровотечения. Ибо не зря сказано: «Quam semel errare melius terve rogare» («Лучше трижды спросить, чем один раз ошибиться», лат.).
Автор этих строк использует следующую методику. После «домашнего изучения» инструкции препарата пациентка «сдаёт зачёт», т. е. подробно обсуждает с врачом все практические аспекты применения данного ОК (дозировка, время приёма, тактика при случайно пропущенной таблетке, совместимость с лекарственными средствами и т. д.). Естественно, беседа проводится на доступном уровне, избегая излишних сведений типа «путей метаболизма и особенностей биотрансформации». Такой подход полностью оправдывает затраченное время: осложнения, обусловленные нарушением правильности приёма, в последнее время практически не встречаются.
Разумеется, как до назначения и в процессе применения ОК необходим регулярный и тщательный контроль: гинекологическое исследование, пальпация молочных желез, измерение АД и веса, дополнительные методы (онкоцитология, бактериоскопия мазков, анализы крови, мочи, коагулограмма, ультразвуковое исследование и др.).
На всех этапах консультирования и обследования немаловажным является безусловное соблюдение врачом деонтологических принципов с учётом психологических особенностей юных пациенток. Абсолютно недопустим назидательный тон, высокомерие, те или иные критические замечания, высказанные в резкой форме.
Только в том случае, когда врач по-настоящему уважает личность объекта своих профессиональных устремлений, независимо от его возраста, образования, интеллекта, материального благополучия, социального статуса и прочих факторов, возможен оптимальный комплайенс – истинное и результативное взаимопонимание «in optima forma» («в наилучшем виде», лат.).

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Богданова Е. А. Гинекология детей и подростков. – М.: Медицинское Информационное
Агентство, 2000.
2. Богдашкин Н. Г., Тучкина И. А. Детская и подростковая гинекология. Опыт и перспективы
развития // Международный Медицинский Журнал, 1998, № 3, с. 59-61.
3. Воронова И. Ю. Подростковая контрацепция // Лечащий врач, 2002, № 4, с.58-60.
4. Грищенко О. В. Использование монофазного препарата Регулон в реабилитации
репродуктивной функции у юных женщин после искусственного прерывания беременности //
Репродуктивное здоровье женщины, 2002, № 3, с.77-79.
5. Гуркин Ю. А. Гинекология подростков. Руководство для врачей. – Спб.: Фолиант, 2000.
6. Гуркин Ю. А. Репродуктологические проблемы девушек- подростков (пособие для
врачей-курсантов), Спб., 1997., с. 24-28.
7. Гуркин Ю. А., Суслопаров Л. А., Островская Е. А. Основы ювенильного акушерства. –
Спб.: Фолиант, 2001.
8. Гутмахер А. В новый мир: сексуальная и репродуктивная жизнь молодых женщин //Отчёт
Института Алана Гутмахера, 1998.
9. Деримедведь Л. В., Перцев И. М., Шуванова Е. В., Зупанец И. А., Хоменко В. Н.
Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии // Харьков, Мегаполис, 2002.
10. Майоров М. в. Низкодозированные контрацептивы: мало, но хорошо // Провизор, 2004, № 10,
май, с. 45.
11. Майоров М. В. Неконтрацептивные свойства оральных контрацептивов // Провизор,
2003, июнь, № 11, с. 16-18.
12. Майоров М. В. Гормональная контрацепция и сопутствующая фармакотерапия //, Провизор,
2003, апрель, № 7, с. 15-16.
13. Майоров М. В. Некоторые аспекты гормональной контрацепции // Провизор, 2002,
№ 1,январь, с. 43-44.
14. Майоров М. В. Экстренная контрацепция: показания, методы, препараты // Провизор, 2001,
№ 7, апрель, с. 37-38.
15. Майоров М. В. Контрацепция: современные принципы, методы, препараты //, Медицина и…,
1999, № 2, с.8-14.
16. Майоров М. В. Современные методы контрацепции // Фельдшер и акушерка, 1985,
№ 4. с. 24-29.
17. Прилепская В. Н. (ред.) Гормональная контрацепция //, М., Медпресс, 1998.
18. Романенко Т. Г., Ткаченко А. В., Форостяная Е. В. Контрацепция у подростков //
Репродуктивное здоровье женщины, 2003, № 4, с.10-15.
19. Яковлева Э. Б. Современные взгляды на ювенильное акушерство как проблему
репродуктивного здоровья будущего поколения // Новости медицины и фармации,
2003, сентябрь, № 9, с.20-21.
20. Bolden L., Williams B. G. A measurement of self-esteem in pregnant teenagers // Clinical
Nursing Research. – 1995. Vol. 4, № 2. – P. 223-231.
21. Stevens-Simon C., Boyle C. Gravid students. Charecteristics of nongravid classmates who
react with positive and negative feeling about conception // Archives of Pediatrics and
Adolescent Medicine. – 1995. – Vol. 149, № 3. – P. 272-275.

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

1 комментарий »

  1. Автор: Dr. Medvedev, 29 Ноя 2015 в 18:08

     

    http://www.medvedev.ua — все более подробно на этом сайте

 Комментарии RSS · Адрес для трекбека

Оставьте свой комментарий

Вы должны войти, чтобы оставлять комментарии.

 

О проекте

Сайт, созданный фанатами своей любимой профессии - акушерства и гинекологии. Для пациенток, врачей и всех кто интересуется.

Прочее