fotomayorov

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

М. В. Майоров, врач акушер-гинеколог высшей категори (Женская консультация городской поликлиники № 5 г. Харькова)

 

«Indocti discant et ament  memenisse  periti» («Неучёные пусть учатся, а знающие пусть помнят», лат.).

 

Как известно, манипуляцией (фр.manipulation <лат. manipulation <manipulus горсть< manus рука) именуется «движение рук, связанное с выполнением определённой задачи».

В отличие от  «системы способов  идеологического и духовно-психологического воздействия  на  массы»,  что также  суть  «манипуляция», в медицине эти «воздействия» носят исключительно лечебно-диагностический характер.

Представители  всех врачебных специальностей, исключая, разве что, психиатров и психотерапевтов, в своей практической деятельности осуществляют те или иные мануальные воздействия на пациента. Весьма важным является методически правильное, аккуратное, осторожное и, по возможности, безболезненное выполнение этих воздействий. Недаром  выражение   «лёгкая рука» чаще всего  относится именно к  медикам,  в совершенстве владеющим определёнными  «секретами» повседневной  практики. В полной мере справедлив  завет Цельса:  «Officium medici est, ut tuto, ut celeriter, ut jucundo sanet» («Долг врача – лечить безопасно, быстро, приятно», лат.).

Особенно важны эти вопросы в  акушерстве и гинекологии, учитывая определённый  интимно-специфический характер наших лечебно-диагностических устремлений.

Учитывая  банальный факт, что  «Repetitio est mater studiorum» («Повторение – мать учения», лат.), позволим себе кое-что напомнить уважаемым коллегам, не боясь показаться слишком занудливым,  уделяя внимание так называемым «мелочам».   Ведь, как известно, «кто хорошо исследует, тот хорошо диагностирует».

Нередко забывают, что весьма важным условием каждого гинекологического исследования является  предварительная психологическая подготовка пациентки. Многие больные боятся исследования гениталий из-за стеснительности или  ожидания неприятных, либо   болезненных ощущений. Это чувство значительно  усиливается, если  подобное исследование никогда  ранее  не производилось («страх неизвестности»),  осуществлялось недостаточно осторожно,   оказалось болезненным, а также, если в момент  данного осмотра  имеется болевой синдром.

Поэтому необходимо предварительно успокоить  пациентку и  рассказать о  методике исследования, убедить в  безболезненности,   всемерно постаравшись   произвести его  максимально бережно, предупреждая  обо всех своих мануальных  действиях.

Перед введением гинекологического  зеркала  соответствующего  индивидуальным  анатомическим особенностям размера  (NB!)  его желательно   слегка нагреть и смочить водой.  Применение холодного металлического инструмента вызывает  рефлекторную негативную  реакцию,  нередко затрудняющую дальнейшие действия врача.  Прежде чем дотронуться  к вульве, следует тыльной стороной кисти коснуться внутренней поверхности бедра больной. Это лёгкое движение психологически подготавливает пациентку к следующему этапу исследования.

Полезно напомнить, что гинекологическое  зеркало необходимо вводить медленно, направляя сначала   вниз — по задней стенке влагалища, затем – несколько  вверх (правило «рыболовного крючка»).  Извлечение   створчатого гинекологического зеркала Куско  следует производить так же  медленно и в слегка раскрытом состоянии,  ибо при  полном закрытии в его боковую щель нередко попадают волосы наружных гениталий, что вызывает болевые ощущения, особенно при быстром   выведении инструмента.

Немаловажным условием информативности любого  осмотра является наличие достаточно интенсивного локального освещения. Мощный  направленный источник света позволяет осуществлять визуальную диагностику надлежащим образом, а не «вприглядку».

Несколько слов о собственно гинекологическом  вагинальном исследовании. Стоит  напомнить о желательности смазывания  перчатки   на исследующей руке стерильным  вазелиновым маслом или глицерином, что дополнительно способствует безболезненности  манипуляции. Пальпацию надо начинать в отдалении от места болезненности, постепенно приближаясь к болезненному месту.   При напряжении передней брюшной стенки, затрудняющем пальпацию,  может оказаться полезным  рекомендация  больной, наряду с глубоким дыханием, тянуть в противоположные  стороны сцеплённые вместе кисти рук, что отвлекает её  внимание, способствуя  расслаблению мышц.

Коллеги-гинекологи нередко забывают о настоятельной необходимости ректального исследования. Причём во всех без исключения случаях, а не только у девственниц.  Многолетний практический опыт автора   убедительно  об этом свидетельствует.  При банальных профилактических осмотрах приходилось диагностировать не только внутренний геморрой и полипы прямой кишки, но и  даже  инородные тела (!) и  злокачественные опухоли.

Весьма   полезным является  несколько забытое  многими практическими врачами  ректо-вагинальное исследование (иначе именуемое бимануально-бидигитальным), широко применяемое онкогинекологами.  Его методика весьма проста: после обычного  бимануального вагинального исследования  указательный палец помещается во влагалище, а хорошо смазанный средний палец – в прямую кишку. Таким образом гораздо легче пальпировать матку в состоянии ретрофлексии,   крестцово-маточные связки, ректо-вагинальное  пространство и ректо-вагинальную перегородку, в частности,   на предмет определения объёмных образований, например, при  ретроцервикальном эндометриозе. Данный метод значительно  информативнее, чем   производимое  в  отдельных  случаях  вагинальное исследование  одним пальцем (при узком влагалище или  его стриктурах).

По мнению  Pauerstein C. J. (1985), при исследовании чувствительности придатков матки врачу следует представлять себе, что возникает при смещении её шейки в сторону. Когда шейку матки смещают вправо, её дно отодвигается влево, при этом натягиваются правые придатки. Когда врач пытается выявить наличие болезненности придатков, ему надо предупредить больную о том, что он будет смещать шейку матки сначала в одну сторону, а потом в другую, и что это может быть чувствительно или болезненно. Затем врач должен продемонстрировать эту манипуляцию больной. Далее эту процедуру повторяют, причём просят больную сказать, в какую сторону была смещена шейка матки; врач при этом получает необходимую информацию, наблюдая за выражением лица больной. Этот дифференциально-диагностический приём полезен в тех случаях, когда больная по тем или иным причинам  не может чётко локализовать боль.

Приведенные нами  практические «секреты»  наглядно  иллюстрируют  мнение Плиния-старшего: «Usus  efficacissimus rerum omnium magister» («Наилучший наставник в любых делах – практика», лат.).

Л   И   Т   Е   Р   А   Т   У   Р   А

  1. Вишневская Е. Е. Ошибки в онкогинекологической практике, Минск, Вышейшая

школа, 1994

2.   Кобозева Н. В., Кузнецова М. Н., Гуркин  Ю. А. Гинекология детей и подростков,

Ленинград, Медицина, 1988.

3.  Мандельштам А. Э. Семиотика и диагностика женских болезней, Ленинград,

Медицина, 1976.

4.  Тейлор Р. Б. Трудный диагноз, пер. с англ., Москва, Медицина, 1988.

5.  Пауэрстейн  К. Дж. (ред.) Гинекологические нарушения. Дифференциальная

диагностика и терапия, пер. с англ., Москва, Медицина,  1985.

1 комментарий »

  1. Автор: Dr. Medvedev, 29 Ноя 2015 в 13:53

     

    http://www.medvedev.ua — все более подробно на этом сайте

 Комментарии RSS · Адрес для трекбека

Оставьте свой комментарий

Вы должны войти, чтобы оставлять комментарии.

 

О проекте

Сайт, созданный фанатами своей любимой профессии - акушерства и гинекологии. Для пациенток, врачей и всех кто интересуется.

Прочее