Миома матки

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Миома матки (синонимы — лейомиома, фибромиома) — наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль опухолей женской репродуктивной системы. Эту опухоль обнаруживают примерно у 20% женщин репродуктивного возраста и у 40-50% женщин старше 35 лет. Иногда лейомиому матки обнаруживают в 20-30-летнем возрасте и даже моложе. Каждое пятое обращение к гинекологам связано с миомой. До 80% хирургических гинекологических вмешательств выполняется по поводу наличия миомы матки и ее осложнений. Частота злокачественного перерождения данной опухоли крайне низка и составляет доли процента, что незначительно выше, чем у здоровых женщин.

Миома состоит из мышечной и соединительной ткани матки. Размеры и количество узлов опухоли варьирует в широких пределах — от нескольких миллиметров до множественных узлов, суммарной массой 10 кг и даже более. До настоящего времени причина развития миомы матки не ясна. Большинство исследователей отдают приоритет гормональным нарушениям и гормонозависимости роста миоматозных узлов. Точно установлено, что некоторые миомы увеличиваются под действием женских половых гормонов (как эстрогенов, так и прогестерона). Часто увеличение роста опухоли наблюдается во время беременности (в 20-30% случаев), а регрессия в постменопаузальном периоде. Некоторые авторы говорят о влиянии инфекции в развитии миомы (внутриматочные контрацептивы, аборты, воспаления, инфекции, передающиеся половым путем). Определенное значение имеют нарушения иммунологической защиты, периферической гемодинамики и другие нарушения обмена веществ. Обнаружена генетическая предрасположенность к возникновению миомы. Миома встречается в 2-3 раза чаще у родственниц женщин, страдающих этим заболеванием. Миома матки преобладает у нерожавших женщин с избыточной массой тела, имеющих в прошлом аборты и нарушение менструального цикла. Прием низкодозированных комбинированных оральных контрацептивов не повышает риска развития заболевания, а по некоторым данным является его профилактикой, но при этом не препятствует росту уже имеющихся узлов.

Классификация.
по локализации в различных отделах матки: в 95% наблюдений опухоль располагается в теле матки и в 5% — в ее шейке (шеечная миома). В 80% случаев миома бывает множественной, с узлами разной величины и локализации.
по отношению к мышечному слою матки различают три типа роста узлов миомы: межмышечную (интерстициальную, интрамуральную) когда опухоль располагается в толще стенки матки, подслизистую (субмукозную) когда рост миомы происходит по направлению к полости матки и подбрюшинную (субсерозную) когда рост миомы происходит по направлению к брюшной полости.

В тех случаях, когда подслизистая опухоль располагается преимущественно в мышечном слое (более чем на 1/3 объема узла), используют термин «межмышечная миома матки с центрипетальным ростом» или же интрамурально-субмукозная миома . Среди подслизистых узлов миомы различают особую форму — рождающие опухоли, рост которых в полость матки происходит по направлению к внутреннему зеву. Длительное развитие рождающихся миоматозных узлов приводит к сглаживанию и расширению краев маточного зева и нередко сопровождается выходом опухоли за пределами наружного отверстия матки (рождение миоматозного узла).

Расположение узлов миомы по отношению к мышечному слою матки.
— межмышечное
— подбрюшинное
— подслизистое
— центрипетальный рост (интрамурально-субмукозная миома)

Клиническая картина при миоме матки отличается широким разнообразием и зависит от возраста пациентки, длительности заболевания, локализации и величины опухоли и наличия сопутствующих патологических процессов. Нередко миома матки протекает «бессимптомно» — т.е. отсутствуют жалобы и нарушения менструальной функции (более половины случаев).

Выделяют следующие проявления (они же и осложнения) заболевания:
Маточные кровотечения (мено- и метроррагия) с последующим развитием железодефицитной анемии. Чаще всего это осложнение встречается при наличии субмукозного узла или множества крупных интрамуральных узлов.
Нарушение питания миоматозного узла. Из-за нарушения кровоснабжения узла развиваются процессы его некроза (отмирания), с последующим присоединением инфекции и воспалением вплоть до разлитого перитонита. В ряде случаев это может быть опасно для жизни. Проявляется болями большей или меньшей интенсивности. При этом обычные обезболивающие препараты не помогают. Могут быть тошнота, рвота, обмороки, озноб, повышение температуры.
Сдавление соседних органов. Возникают боли в различных отделах живота, затруднение или учащение мочеиспускания, запоры, заболевания почек из-за нарушения оттока мочи.
Рождение субмукозного узла (иногда с выворотом матки). Это тоже весьма опасное состояние. Начинается с появления схваткообразных болей внизу живота (чаще во время месячных), похожих на родовые схватки. Из-за пережатия сосудов, кровоснабжающих узел, дальнейший ход событий может развиваться по схеме, описанной выше (нарушение питания узла). Гинеколог при осмотре обычно видит родившийся узел.
Бесплодие. При небольших размерах интрамуральная и субсерозная формы миомы не влияют на вероятность наступления беременности. Субмукозные (подслизистые) узлы могут стать причиной бесплодия, так как мешают нормальному прикреплению плодного яйца к стенке матки.
Осложнения беременности и родов, связанные с наличием миомы. Беременность, наступившая на фоне миомы матки, требует особого наблюдения, поскольку существует немало осложнений, как со стороны самой опухоли, так и со стороны беременности. К первой группе можно отнести быстрый рост опухоли и нарушение питания узлов (см. выше), что чрезвычайно опасно как для плода, так и для матери. Если врачам в ближайшие часы не удается справиться с ситуацией, приходится прибегать к операции (от удаления узла до удаления матки с плодом). Поэтому беременным женщинам с миомой матки следует особенно внимательно отнестись к себе и при любых необычных ощущениях сразу обращаться к врачу. Осложнения беременности и родов, связанные с наличием миомы матки, можно разделить на ранние, средние и поздние. На ранних сроках повышена вероятность невынашивания беременности (выкидыша). Во втором триместре также может произойти выкидыш. В последующем миома может стать причиной преждевременных родов, задержки развития плода, аномалии прикрепления плаценты, формированию неправильного положения и предлежания плода. Иногда расположение узлов (особенно шеечных) может препятствовать родам через естественные родовые пути. Нередко в родах развивается слабость родовой деятельности, гипоксия плода, а в третьем периоде — задержка плаценты или ее частей с последующим кровотечением. Поэтому у женщин с миомой матки нередко методом родоразрешения выбирают кесарево сечение в плановом порядке. В послеродовом периоде также возможны проблемы с сокращением матки после родов, гипотонические кровотечения, замедление восстановления (субинволюция) матки, воспаление (эндометрит), нарушение питания миоматозного узла. Поэтому врач-акушер всегда индивидуально подходит к ведению послеродового периода у женщин с миомой матки.
Злокачественное перерождение. Данное осложнение встречается крайне редко. Такая злокачественная опухоль называется лейомиосаркома. Справедливости ради надо отметить, что миосаркома чаще развивается из гладкомышечной ткани матки без предшествующей миомы.

Как ставится диагноз?
Врач может установить диагноз уже при влагалищном осмотре. УЗИ показано всем больным миомой матки. По данным ультразвукового сканирования можно достаточно точно установить локализацию, размеры, состояние миоматозных узлов, чтобы определить тактику ведения больных и объем оперативного лечения женщин репродуктивного возраста. Введение в полость матки физиологического раствора способствует более точному выявлению субмукозных узлов и полипов эндометрия.
Гистероскопия дает возможность увидеть, а также удалить субмукозные узлы и полипы эндометрия. Но ее следует выполнять только при диагностических затруднениях или же с целью проведения одновременного малоинвазивного вмешательства и взятия биопсии эндометрия. В свою очередь, биопсию эндометрия или диагностическое выскабливание полости матки делают только по соответствующим показаниям (например, нарушение менструального цикла), а также перед планируемым оперативным лечением.
Лапароскопия оправдана как лечебно-диагностический метод при подозрении на сопутствующую генитальную патологию (например, наружный генитальный эндометриоз), а также в качестве оперативного доступа при планируемой миомэктомии (удалении) субсерозного узла или же более радикальных вмешательствах.
Наиболее точным методом визуализации миомы является магнитно-резонансная томография и выполняется в особо сложных случаях. МРТ дает возможность отличить миому от аденомиоза, а также выявлять забрюшинные и параовариальные опухоли.
Применение гистеросальпингографии наиболее оправдано у пациенток, обследующихся в связи с бесплодием, поскольку помимо деформации полости матки, на ГСГ можно оценить состояние маточных труб.

Лечение миомы матки.
После полноценного обследования врач должен выработать тактику лечения. Поскольку миома крайне вариабельна как по размерам, количеству и расположению узлов, так и по проявлениям заболевания, то и вариантов наблюдения и лечения существует огромное множество. А если прибавить к этому возраст, сопутствующую гинекологическую патологию, планы в отношении будущих беременностей и т.п., то становится ясно, насколько это многогранная проблема.Тем не менее, можно выделить несколько принципиально отличающихся друг от друга подходов к ведению пациентов.

Наблюдение в динамике. Например, при выявлении во время профилактического осмотра миомы небольших размеров, с субсерозной или интрамуральной локализацией узлов и отсутствием проявлений, возможно наблюдение (с визитами к гинекологу не реже чем раз в 6 месяцев) без какого-либо дополнительного лечения. Таким пациенткам стоит рекомендовать воздержаться от усиленного загара, физиотерапевтических процедур (механических, электро- и термо-воздействий) на область живота.

Медикаментозная терапия применяется с целью препятствия прогрессированию заболевания в неосложненных случаях, при небольших размерах узлов интрамуральной или субсерозной (на широком основании) локализации и для лечения некоторых осложнений. В основном, медикаментозная терапия нашла применение при подготовке к оперативному вмешательству, а также при необходимости отсрочить операцию. В целом, на сегодняшний день, единственной группой препаратов с доказанным влиянием на механизмы заболевания являются агонисты гонадотропин-релизинг-гормона. Их назначение вызывает снижение уровня женских гормонов, что приводит к уменьшению кровоснабжения и размера узлов, а также атрофии эндометрия и прекращению менструаций. К сожалению, все описанные эффекты являются временными: после отмены препаратов узлы быстро достигают первоначальных (а нередко и больших) размеров, возобновляются маточные кровотечения. Поэтому гормональную терапию миомы матки нельзя рассматривать как альтернативу хирургическому лечению опухоли. Побочные эффекты при ее применении: гипоэстрогенные состояния («приливы», потливость, головная боль, сухость влагалища, частая смена настроения, депрессия, снижение плотности костной ткани). Если есть показания для оперативного лечения миомы, то необходимо производить вмешательство, не тратя время и средства на менее эффективное лечение, дающее, в лучшем случае, лишь временное улучшение, а чаще всего, приносящее откровенный вред.

Хирургическое лечение на сегодняшний день остается основным. Задачей врача является определить показания, выбрать время, оптимальный доступ и объем операции. Основные показания к оперативному лечению:
— Обильные длительные менструации (меноррагии) или ациклические кровотечения (метроррагии), приводящие к анемии
— Величина опухоли, превышающая размеры беременной матки в 12 недель у молодых женщин и в 14 недель у женщин после 45 лет
— Наличие симптомов сдавления соседних органов
— Быстрый рост опухоли, особенно в период климактерия или менопаузы
— Субсерозный узел на ножке (из-за опасности перекрута)
— Наличие субмукозных узлов миомы. Срочная помощь требуется при рождении подслизистого миоматозного узла
— Некроз миоматозного узла
— Шеечные узлы миомы матки, исходящие из влагалищной части шейки матки
— Сопутствующая гинекологическая патология, подлежащая оперативному лечению (рецидивирующая гиперплазия эндометрия, некоторые заболевания шейки матки, опухоль яичника, опущение стенок влагалища и матки)
— Привычное невынашивание беременности (при отутствии других установленных причин)
— Бесплодие, не объясняемое иными причинами.

Какую делать операцию?
Основные виды оперативных вмешательств следующие:
— миомэктомия (удаление узла/узлов с сохранением матки),
— экстирпация или надвлагалищная ампутация матки.
В ряде случаев применяются современные малоинвазивные вмешательства — эмболизация маточных артерий, термотерапия и криодеструкция узлов.

Выбор доступа (абдоминальный, влагалищный, лапароскопический или гистероскопический) зависит от ряда факторов: размеров опухоли, необходимости осмотра брюшной полости, наличия ожирения, необходимости проводить дополнительные вмешательства на яичниках, маточных трубах и др.

В целом, в репродуктивном возрасте подход к терапии миомы матки более консервативен, а операции носят по возможности малоинвазивный и органосохраняющий характер.

Влагалищный доступ легче переносится пациенткой, быстрее происходит восстановление, нет отрицательного влияния на качество половой жизни. На сегодняшний день это наиболее используемый в нашей клинике доступ для удаления необратимо измененной матки (практически НЕЗАВИСИМО ОТ ЕЕ РАЗМЕРОВ!).

Основным и наиболее важным является регулярное обращение к гинекологу для профилактики и своевременного обнаружения миомы матки.

Более подробно о миоме матки можно почитать в разделе «Центр лечения миомы матки»

Медведев Михаил Владимирович

1 комментарий »

  1. Автор: Dr. Medvedev, 29 Ноя 2015 в 13:53

     

    http://www.medvedev.ua — все более подробно на этом сайте

 Комментарии RSS · Адрес для трекбека

Оставьте свой комментарий

Вы должны войти, чтобы оставлять комментарии.

 

О проекте

Сайт, созданный фанатами своей любимой профессии - акушерства и гинекологии. Для пациенток, врачей и всех кто интересуется.

Прочее