Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

(Типы невынашивания беременности)

Привычное невынашивание беременности – это более двух следующих друг за другом самопроизвольных аборта в сроке менее 24 недель беременности. Встречается примерно у 1-2% фертильных женщин.

 

Определения, Причины, Тактика.

Источник:

University of Illinois, College of Medicine at Peoria, Peoria, Illinois. American Academy of Family Physician.

 

(Университет штата Иллинойс, Американская Академия семейных врачей).

CRAIG P. GRIEBEL, M.D., JOHN HALVORSEN, M.D., THOMAS B. GOLEMON, M.D., and
ANTHONY A. DAY, M.D

Management of Spontaneous Abortion

(Ведение спонтанного аборта)

Определения:

Спонтанный аборт: потеря беременности в сроке до 20 нед. при отсутствии элективных медикаментозных или хирургических вмешательств с целью прерывания беременности.

Причины:

Фетальные хромосомные аномалии являются непосредственной причиной спонтанного аборта. В одном мета-анализе было обнаружено, что хромосомные нарушения возникают в 49% случаев спонтанных абортов. В структуре хромосомных нарушений преобладает аутосомная трисомия – 52%, полиплоидия – 21%, моносомия Х – 13%.

Тактика:

Кровотечение в первом триместре беременности требует дифференциальной диагностики, с учётом данных анамнеза и клинико- лабораторного обследования.

Лабораторные тесты включают: калия гидрохлорид и микроскопия влагалищных мазков, развёрнутый анализ крови, группа крови, резус фактор и количественный анализ крови на ХГ.

Должны быть проведены тесты на гонорею и хламидии.

УЗИ имеет особую важность в определении состоянии беременности и верификации маточной беременности.

Если трансвагинальная сонография не обнаруживает плодного яйца в полости матки, а уровень  ХГ выше 1800 МЕ/л или трансабдоминальная сонография не обнаруживает плодного яйца в полости матки, а уровень ХГ выше 3500 МЕ/л следует заподозрить внематочную беременность.

Пустая матка может также быть признаком полного спонтанного аборта, однако окончательный диагноз можно поставить только после исключения внематочной беременности.

Риск спонтанного аборта снижается с 50% до 3% при наличии на УЗИ сердцебиения плода.

Во всех случаях, в диапазоне от угрозы аборта до спонтанного аборта резус негативным пациентам, не имеющим антител к резус фактору, должна быть введена доза антирезусного иммуноглобулина 50мкг.

Хромосомные аномалии, приводящие к прерыванию беременности

Источник: Journal of Human Reproduction Update, Vol. 8, #5, p.463-481, 2002

Recurrent miscarriage: etiology, management and prognosis.

T. C. Li, M. Macris.

Родительские хромосомные аномалии. Имеют место примерно у 4 % пар с привычным невынашиванием, по сравнению с 0,2 % в популяции. Наиболее частыми являются так называемые сбалансированные транслокации, включая реципрокные и Робертсоновские, которые у плода приобретают не сбалансированный характер.

Плодовые хромосомные аномалии. Порядка 50% самопроизвольных абортов остаются не объяснимыми, не смотря на комплексное обследование.

Повторные спорадические хромосомные аномалии плода, возникающие случайно, такие как фетальная анэуплоидия у возрастных беременных, могут быть ответственными за самопроизвольное прерывание беременности.

Аборты по причине аномального кариотипа плода чаще возникают до 10 недель беременности, включая случаи, когда сердечная деятельность внезапно исчезает в 8 – 10 недель беременности.

Аборты в сроке более 10 недель редко связаны с хромосомными аномалиями.

Тактика ведения угрозы аборта

Источник:

ManagingComplications in Pregnancy and Childbirth. A guide for midwives and doctors. WHO. 2003

 

(Ведение осложнений при беременности и родах. Руководство для акушерок и врачей. ВОЗ. 2003).

Обычно нет необходимости в медикаментозной терапии.

  • Посоветуйте женщине избегать чрезмерной активности и половой жизни, но в постельном режиме нет необходимости.
  • Если кровотечение прекратилось, направьте в антенатальную клинику. Если кровотечение возобновилось проведите повторную оценку.
  • Если кровотечение персистирует, оцените жизнеспособность (состояние) плода (УЗИ, Тест на беременность (прим.по-видимому, речь идёт о ХГ) и исключите/подтвердите эктопическую беременность. Персистирующее кровотечение при размерах матки больше, чем ожидается, может свидетельствовать о многоплодной беременности или пузырном заносе.

Не назначайте такие лекарственные препараты, как гормоны (эстрогены, прогестерон) или токолитики (сальбутомол, индометацин) поскольку они не предотвращают прерывание беременности.

Маточные релаксанты

Источник: Систематический обзор базы данных Библиотеки Кохрейна.

 

Uterine muscle relaxant drugs for threatened miscarriage.

(Маточные релаксанты для лечения угрожающего аборта)

Lede R, Duley L. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD002857. DOI: 10.1002/14651858.CD002857.

Дизайн: Систематический обзор: Найдено одно исследование низкого качества, 170 женщин, беременность до 20 нед.

Сравнивались  В-адреномиметики и плацебо.

Было продемонстрировано более низкий риск внутриутробной гибели плода/эмбриона при использовании В-агонистов.

 

Вывод: Недостаточно данных для поддержки использования маточных релаксантов при угрожающем аборте. В-агонисты следует использовать лишь в контексте рандомизированных контролируемых исследований.

Алгоритм ведения кровотечения в 1-ом триместре.

Источник:

The Royal Women’s Hospital Clinical Practice Guidelines, 2003

(Королевский женский госпиталь, Руководство по клинической практике, 2003).

При поступлении женщины с маточным кровотечением c определяется ХГ в моче (качественный анализ).

При положительном результате оцениваются интенсивность болевого синдрома и состояние гемодинамики.

При нестабильной гемодинамике и болевом синдроме  – оперативное вмешательство (лапаротомия, лапороскопия).

При стабильной гемодинамике – УЗИ в приёмном отделении (может проводится любым обученным персоналом: медсестра, врач).

Однозначно маточная беременность:

  • консультирование
  • направление в антенатальную клинику
  • антирезус профилактика при резус-негативном статусе

В случае сомнения относительно маточной беременности необходима  дифференциальная диагностика:

  • эктопическая беременность
  • маточная беременность малого срока
  • спонтанный аборт (полный/не полный)

Количественный анализ на ХГ (кровь):

  • ХГ больше 1500 МЕ/л — проводится УЗИ в отделении УЗ-сканирования (прим. влагалищным датчиком  в исполнении высоко квалифицированного специалиста) с целью диагностики эктопической беременности, спонтанного аборта (полный/неполный), беременности малого срока. Если беременность не обнаружена – повтор ХГ через 48 часов.
  • ХГ меньше 1500 МЕ/л — повтор ХГ через 48 часов. При росте уровня ХГ — УЗИ в отделении УЗ-сканирования.

Прогестерон для предотвращения прерывания беременности

 

Источник: Систематический обзорбазы данных Библиотеки Кохрейна, 2006

 

Progestogen for preventing miscarriage

(Прогестаген для предотвращения спонтанного аборта)

RM Oates-Whitehead, DM Haas, JAK Carrie

The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 2
Copyright © 2006 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
DOI: 10.1002/14651858.CD003511   This version first published online: 20 October 2003 in Issue 4, 2003
Date of Most Recent Substantive Amendment: 11 August 2003

Результаты:

Четырнадцать исследований (1988 женщин) включены в обзор. Мета-анализ всех женщин, без учёта количества беременностей и абортов в анамнезе не выявил статистически значимой разницы в риске спонтанного аборта между группами, получавшими прогестерон, плацебо и не получавших лечения (odds ratio (OR) 1.05, 95% confidence interval (CI) 0.83 to 1.34).

Не выявлено также статистически значимой разницы в случаях неблагоприятных эффектов (побочных реакций, осложнений), при применении прогестерона, как со стороны матери, так и со стороны ребёнка.

Однако, в анализе трёх исследований, включающих женщин с привычным невынашиванием, лечение прогестероном продемонстрировало статистически значимое снижение частоты спонтанных абортов в сравнении с плацебо и с отсутствием лечения (OR 0.39, 95% CI 0.17 to 0.91). При этом не выявлено статистически значимой разницы между путями введения прогестерона (оральный, внутримышечный, вагинальный) по сравнению с плацебо и отсутствием лечения.

Вывод: Не получено данных, подтверждающих целесообразность рутинного использования прогестерона для предотвращения спонтанного аборта в ранних и средних сроках беременности.

Однако представляются обоснованными дальнейшие исследования эффективности прогестерона у женщин с привычным невынашиванием, поскольку была обнаружена тенденция к увеличению частоты живорождений у этих женщин, при отсутствии неблагоприятных влияний прогестерона на состояние матери и плода.

Использование хорионического гонадотропина для лечения угрозы аборта в первом триместре

 

Источник: BJOG:

 

An International Journal of Obstetrics & Gynaecology

 

(Международныйжурналакушерстваигинекологии)
Volume 112 Page 1536  — November 2005
doi:10.1111/j.1471-0528.2005.00750.xVolume 112 Issue 11

First trimester threatened miscarriage treatment with human chorionic gonadotrophins: a randomised controlled trial

 

(Использование хорионического гонадотропина для лечения угрозы аборта в первом триместре: рандомизированное контролируемое исследование)

N.S. Qureshia, E.C. Edi-Osagieb, V. Ogboc, S. Rayd, R.E. Hopkinse

Результаты: Включены183 случая, 87 рандомизированы по лечению ХГ, 96 —  по плацебо. Средний гестационный срок при поступлении 7 недель. Средний возраст в группе плацебо 27 лет и в группе ХГ 28 лет. Средний индекс массы тела (kg/m2) составил 25 в обоих группах. Количество пациентов с выраженным кровотечением при поступлении 85 (93%) в группе плацебо и 79 (96%) в группе, получавшей ХГ. Среднее количество инъекций ХГ и плацебо в обоих группах – 7. У десяти женщин в группе плацебо (11%)  и у 10 (12%) в группе ХГ беременность завершилась полным самопроизвольным абортом (RR) [95% confidence interval (CI)] of 1.1 (0.63–1.6).

Выводы: В данномисследовании  не обнаружено разницы в исходах угрозы аборта в первом триместре при лечении ХГ и плацебо.

Возможной причиной является малое количество участников. Необходимо проведение крупного РКИ для выяснения пригодности ХГ для лечения угрозы аборта в первом триместре.

 

Постельный режим

 

Источник: Систематический обзорбазы данных Библиотеки Кохрейна, 2006

The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 2
Copyright © 2006 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.

Bed rest during pregnancy for preventing miscarriage

(Постельный режим для предотвращения спонтанного аборта)

Aleman A, Althabe F, Belizбn J, Bergel E

Результаты:

Было обнаружено только 2 исследования, включающие 84 женщины.  Не обнаружено статистически значимой разнице в риске спонтанного аборта в группах с постельным режимом и без него (плацебо или другое лечение) (relative risk (RR) 1.54, 95% confidence interval (CI) 0.92 to 2.58). Не обнаружено также статистически значимых отличий между постельным режимом дома и в больнице. Был обнаружен больший риск спонтанного аборта у женщин в группе «постельный режим», чем у тех, кто получал терапию хорионическим гонадотропином без постельного режима (RR 2.50, 95% CI 1.22 to 5.11).

Выводы:

Недостаточное количество качественных данных не позволяет сделать вывод об эффективности постельного режима в предотвращении самопроизвольного аборта при подтверждённой жизнеспособности плода и вагинальном кровотечении в первой половине беременности.

Обследование и лечение

 

Источник:

BMJ, 20 September 2006

(Британский медицинский журнал, 20 сентября 2006)

Threatened miscarriage: evaluation and management.

(Угроза аборта: диагностика и лечение)

Ультразвуковое исследование:

Плодное яйцо без эмбриона диаметром 15 мм в 7 недель беременности или 21 мм в 8 недель имеют 90,8% диагностическую точность в предсказании самопроизвольного аборта у женщин при наличии симптомов.

Плодное яйцо диаметром 17 мм без эмбриона или 13 мм без желточного мешка имеют 100% специфичность и 100% положительную прогностическую ценность в диагностике неразвивающейся беременности.

Трансвагинальное УЗИ должно визуализировать сердцебиение при  длине эмбриона 5 мм и более.

Брадикардия и несоответствие между длиной эмбриона и гестационным сроком являются наиболее неблагоприятными прогностическими факторами.

Данные проспективных исследований указывают на то, что наличие любого из трёх факторов риска (брадикрдия, несоответствие между длиной эмбриона и гестационным сроком и расхождение  между менструальным и сонографическим возрастом более чем на 1 неделю) увеличивает частоту самопроизвольного аборта с 6%, когда нет ни одного из указанных факторов риска, до 84%, когда присутствуют все три фактора.

Прогностическое значение субхориальной гематомы продолжает обсуждаться. Хотя отслойка большой площади сопровождается более чем трёхкратным повышением риска самопроизвольного аборта (19% против 71%) у женщин с кровотечением в одном исследовании, остальные исследования указывают на то,  что наличие или размеры гематомы не оказывают влияния на частоту самопроизвольных абортов.

Серологические маркеры:

ХГ: пограничное значение свободной β-субъединицы ХГ — 20 нг/мл позволяет провести дифференциальную диагностику между нормальной и патологической беременностью с 88,3% чувствительностью и 82,6 % положительную прогностическую ценность.

Прогестерон: Концентрация прогестерона 25 нг/мл в одном исследовании свидетельствует о 97% вероятности развивающейся маточной беременности, и является более чувствительным, чем два исследования ХГ в динамике.

Лечение:

Постельный режим: Только в одном РКИ изучалось влияние постельного режима на исходы угрозы аборта. 61 женщина с вагинальным кровотечением в сроке менее 8 недель беременности была рандомизирована по трём вариантам ведения: инъекции ХГ, инъекции плацебо и постельный режим. Частота абортов в трёх группах составила 30%, 48% и 75%. Различия были статистически достоверны между группой ХГ и постельным режимом, но не между группой ХГ и плацебо или плацебо и постельным режимом.

Хотя чёткие данные о влиянии постельного режима на течение беременности отсутствуют, ограничение активности на пару дней может помочь женщине почувствовать себя в большей безопасности и обеспечить эмоциональную поддержку.

Прогестерон: Прогестерон не улучшает исходы угрожающего аборта. Однако было показано, что местное введение прогестерона субъективно уменьшает интенсивность маточных сокращений быстрее, чем постельный режим.

Rh-профилактика: Влагалищное кровотечение в ранних сроках беременности всегда поднимает вопрос о необходимости введения анти-D иммуноглобулина резус негативным женщинам. К сожалению, все рекомендации по данному вопросу относятся к уровню рекомендаций С.

Хотя Rh – D аллоиммунизация приписываемая угрожающему аборту редка, анти-D иммуноглобулин должен быть введен Rh негативным женщинам не имеющим антител с угрозой аборта после 12 нед беременности, или в случае тяжёлого повторного кровотечения, сопровождающегося болью в животе, в сроке, приближающемуся к 12 неделям.

Анти-D иммуноглобулин не показан женщинам с угрозой аборта, живым плодом и прекратившимся кровотечением в сроке до 12 нед.

Витамины для предотвращения самопроизвольного аборта

 

Источник: Систематический обзорбазы данных Библиотеки Кохрейна, 2006

From The Cochrane Library, Issue 3, 2006. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. All rights reserved.

Vitamin supplementation for preventing miscarriage (Cochrane Review)

(Назначение витаминов для предотвращения самопроизвольного аборта. Систематический обзор)

Rumbold A, Middleton P, Crowther CA

Выводы:

Проанализировано 37,353 случаев беременности

Приём витаминных добавок до беременности и в ранние сроки, как отдельно, так и в комбинации с другими витаминами, не предотвращает возникновение спонтанного аборта и мертворождения.

Однако, женины, принимающие витаминные добавки, могут быть менее подвержены возникновению преэклампсии и иметь большую вероятность возникновения многоплодной беременности.

Фолиевая кислота

Источник:The Lancet 2001; 358:796-800 Журнал «Ланцет»

DOI:10.1016/S0140-6736(01)05969-4

Folic acid supplements during pregnancy and risk of miscarriage

(Назначение фолиевой кислоты и риск самопроизвольного аборта)

Jacqueline Gindler MD a,   Prof Zhu Li MD b,

Приём 400мг/сутки фолиевой кислоты до и во время беременности снижает риск рождения детей с дефектами нервной трубки, но не влияет на риск самопроизвольного прерывания беременности.

Шовнашейкуматки

 

Источник: Систематический обзорбазы данных Библиотеки Кохрейна, 2006

From The Cochrane Library, Issue 3, 2006. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. All rights reserved.

Cervical stitch (cerclage) for preventing pregnancy loss in women (Cochrane Review)

(Шов не шейку матки (серкляж) для предотвращения невынашивания)

Drakeley AJ, Roberts D, Alfirevic Z

Результаты:

Были проанализированы 6 исследований, общее количество женщин 2175.

Профилактический серкляж в сравнении с отсутствием шва в 4 исследованиях не продемонстрировал общего снижения частоты потери беременности и преждевременных родов, хотя небольшое снижение количества родов до 33 недель гестации было обнаружено в самом крупном исследовании (relative risks 0.75, 95% confidence interval 0.58 to 0.98). Цервикальный серкляж сопровождался умеренной пирексией, повышением частоты использования токолитиков и поступления в стационар, при отсутствии серьёзной заболеваемости.

В двух исследованиях изучалась роль лечебного шва при укорочении шейки матки, обнаруженном при УЗ обследовании.

Объединённые результаты этих двух исследований не продемонстрировали снижения частоты абортов и преждевременных родов в сроке до 28 и 34 нед. у женщин со швом на шейке матки.

Выводы:

Использование цервикального шва не должно предлагаться женщинам с низким и средним риском прерывания беременности во втором триместре, независимо от длины шейки матки по данным УЗИ.

Роль цервикального шва для женщин с короткой шейкой матки остаётся невыясненной, поскольку количество рандомизированных женщин слишком мало для окончательного вывода.

Отсутствует доступная информация относительно отдалённых последствий цервикального шва.

Шов на шейку матки

Источник:

Practice Guidelines

ACOG Bulletin on Managing Cervical Insufficiency 2004

Практическое руководство по ведению истмико-цервикальной недостаточности Американской Ассоциации акушеров-гинекологов. 2004

Genevieve W. Ressel

В 2000 году в США диагностировано 23000 случаев ИЦН. При этом диагностические критерии остаются не чёткими, и пациенты подвергаются различным хирургическим и не хирургическим методам лечения. Это послужило причиной разработки данного клинического руководства.

Клинические рекомендации:

Рутинный УЗ скрининг состояния шейки матки у женщин группы низкого риска продемонстрировал низкую чувствительность и низкую прогностическую ценность положительного результата. Иными словами рутинное использование не имеет достаточной дифференциально-диагностической силы, для того, чтобы быть рекомендованным.

Роль УЗИ в оценке женщин с самопроизвольными абортами в анамнезе. Результаты исследований продемонстрировали целесообразность трансвагинального УЗИ  у женщин с самопроизвольным прерыванием беременности во втором и начале третьего триместра в анамнезе. Поскольку верхние отделы шейки матки тяжело отличить от нижнего сегмента матки в ранние сроки беременности, это исследование не следует производить до 16-20 нед беременности. В соответствии с рекомендациями ACOG не целесообразно проводить УЗИ для скрининга ИЦН женщинам, имеющим в анамнезе самопроизвольные аборты в первом триместре.

Кому показано наложение шва на шейку матки? В прошлом, для наложения цервикального шва отбирались женщины с врождёнными или приобретенными видимыми дефектами эктоцервикса, а также с классическими признаками ИЦН, включающими:

  • два и более самопроизвольных аборта во втором триместре в анамнезе (исключая те, которые были связаны с преждевременными родами и отслойкой плаценты);
  • потеря каждой беременности в ранних сроках;
  • безболезненное самопроизвольное раскрытие шейки матки до 4-6 см;
  • отсутствие клинических данных об отслойке плаценты;
  • наличие повреждений шейки матки, связанных с конизацией шейки матки, разрывами шейки в родах, а также чрезмерное, насильственное расширение шейки во время прерывания беременности.

На сегодняшний день, так называемые «анамнестические» факторы (показания) должны быть ограничены только  наличием в анамнезе двух и более самопроизвольных абортов или преждевременных родов во втором триместре беременности.

Шов должен быть наложен в сроке 13 – 16 недель гестации после УЗИ, подтверждающего наличие живого плода без ВПР.

Ургентный или лечебный серкляж также часто предлагается женщинам в случае сонографических признаков укорочения шейки или воронкообразной шейки. Тактика ведения данной группы пациентов остаётся спорной по причине отсутствия хорошо организованных рандомизированных исследований. В данном случае решение о наложении шва должно приниматься с осторожностью.

Тактика ведения «короткой шейки» во 2-м триместре. При выявлении укороченной шейки в сроке до 16-20 нед проводить регулярную оценку до 20 нед. При подтверждении в сроке 20 нед и более необходимо подтвердить наличие живого плода, исключить пороки развития плода, хорионамнионит, преждевременные роды и только потом принять решение о наложении шва.

Шейка считается «короткой» если её длина менее 10-й перцентили для данного гестационного срока!

Профилактика невынашивания у женщин с антифосфолипидными антителами и волчаночным антикоагулянтом

 

Источник: Систематический обзорбазы данных Библиотеки Кохрейна, 2006

From The Cochrane Library, Issue 3, 2006. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. All rights reserved.

Prevention of recurrent miscarriage for women with antiphospholipid antibody or lupus anticoagulant (Cochrane Review)

Empson M, Lassere M, Craig J, Scott J

Результаты:

Тринадцать исследований было обнаружено (849 участников).Качество исследований не высокое. Характеристики участников варьировали в разных исследованиях.

Нефракционированный гепарин в комбинации с аспирином (два исследования; n = 140) значительно снижал частоту потерь беременностей по сравнению с приёмом одного аспирина (relative risk (RR) 0.46, 95% confidence interval (CI) 0.29 to 0.71).

Низкомолекулярный гепарин в комбинации с аспирином в сравнении с монотерапией аспирином (одно исследование; n = 98) не сопровождалось значительным снижением частоты потерь беременности. (RR 0.78, 95% CI 0.39 to 1.57).

Не обнаружено разницы при использовании низких и высоких доз нефракционированного гепарина (одно исследование; n = 50).

Три исследования, посвящённых использованию аспирина в качестве монотерапии (n = 135) не выявили значительного снижения частоты потерь беременности (RR 1.05, 95% CI 0.66 to 1.68).

Преднизолон и аспирин (три исследования; n = 286) привели к значительному увеличению частоты преждевременных родов по сравнению с плацебо, аспирином, комбинацией аспирин/гепарин, увеличили частоту гестационного диабета и не сопровождались никакими благоприятными эффектами.

Внутривенный иммуноглобулин +/- нефракционированный гепарин и аспирин (два исследования; n = 58) сопровождались повышением риска потери беременности или преждевременных родов по сравнению с нефракционированным гепарином или комбинацией низкомолекулярного гепарина и аспирина(RR 2.51, 95% CI 1.27 to 4.95).

Выводы:

Комбинация нефракционированного гепарина и аспирина может снижать частоту потерь беременности на 54%. Необходимы крупные рандомизированные исследования для определения потенциальной разницы между нефракционированным гепарином и низкомолекулярным гепарином.

Иммунотерапия в лечении невынашивания

Источник: Систематический обзорбазы данных Библиотеки Кохрейна, 2006

From The Cochrane Library, Issue 3, 2006. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. All rights reserved.

Immunotherapy for recurrent miscarriage (Cochrane Review)

Porter TF, LaCoursiere Y, Scott JR

Выводы: Иммунизация клетками отца, лейкоцитами донора, трофобластическими мембранами и в/в иммуноглобулин не дают положительного эффекта по сравнению с плацебо в увеличении частоты живорождений.

Антикоагулянты для лечения невынашивания у женщин без антифосфолипидного синдрома.

Источник: Систематический обзорбазы данных Библиотеки Кохрейна, 2006

From The Cochrane Library, Issue 3, 2006. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. All rights reserved.

Anticoagulants for the treatment of recurrent pregnancy loss in women without antiphospholipid syndrome (Cochrane Review)

(Антикоагулянты для лечения невынашивания у женщин без антифосфолипидного синдрома).

Di Nisio M, Peters LW, Middeldorp S

Результаты:

Два исследования (242 участника). В одном исследовании 54 беременные женщины с привычным невынашиванием и без антикардиолипиновых антител в крови были рандомизированы по низкой дозе аспирина или плацебо. В обоих группах (аспирин и плацебо) наблюдалась одинаковая частота живорождений (relative risk (RR) 1.00, 95% confidence interval (CI) 0.78 to 1.29).

В другом исследовании подгруппа женщин с привычным невынашиванием в сроке после 20 нед. в анамнезе и тромбофилическим дефектом были рандомизированы по эноксапарину и аспирину. Лечение эноксапарином привело к увеличению частоты живорождений по сравнению с низкой дозой аспирина (RR 10.00, 95% CI 1.56 to 64.20).

Вывроды:

Для подтверждения данных результатов необходимо проведение крупных, рандомизированных, плацебо-контролируемых исследований.

Имеющихся данных недостаточно для того, чтобы рекомендовать использование атикоагулянтов в лечебных учреждениях.

Значение бактериального вагиноза и хламидиоза в возникновении спонтанных абортов до 16 недель беременности

Источник: BMJ. 2002 December 7; 325(7376): 1334 (Британский медицинский журнал)

Association between bacterial vaginosis or chlamydial infection and miscarriage before 16 weeks’ gestation: prospective community based cohort study

Pippa Oakeshott, senior lecturer in general practice,a Phillip Hay, senior lecturer,b Sima Hay, research midwife,a Frances Steinke, research health visitor,a Elizabeth Rink, senior lecturer in primary care,a and Sally Kerry, senior lecturer in medical statisticsa

aDepartment of General Practice and Primary Care, St George’s Hospital Medical School, London SW17 0RE, bDepartment of Genitourinary Medicine, St George’s Hospital Medical School

Дизайн: Проспективное когортное исследование.

Учреждения: 32 клиники общей практики и планирования семьи в южном Лондоне.

Участники: 1216 беременные женщины, средний возраст 31, срок гестации до 10 недель.

 

Результаты:

У 121 из 1214 женщин (10.0%, 95% confidence interval 8.3% to 11.7%) произошёл самопроизвольный аборт до 16 недель. У 174 из1201 женщин (14.5%, 12.5% to 16.5%) диагностирован бактериальный вагиноз. По сравнению с женщинами, не имеющими бактериальный вагиноз,  больные женщины имели относительный риск аборта до 16 недель – 1,2 (0,7 – 1,9). При этом бактериальный вагиноз сопровождался абортами во втором триместре на 13-15 неделе (3.5, 1.2 to 10.3). Только 29 женщин из тех, у кого произошёл самоаборт, имели хламидийную инфекцию (0.32, 0.04 to 2.30).

Выводы:

Бактериальный вагиноз не имеет существенного прогностического значения для самопроизвольного аборта в ранних сроках беременности,  однако после 13 недели это значение возрастает. Распространенность хламидий была слишком низка, чтобы оценить потенциальный риск.

Клиническая оценка и тактика ведения

 

Источник: Журнал: Annals of Emergency Medicine, January 2003, 41:1

American College of Emergency Physicians

Evaluation and Management of Patients Presenting to the  Emergency Department in Early Pregnancy.

(Клиническая оценка и тактика ведения пациентов, поступающих в отделение экстренной помощи в ранние сроки беременности)

Прим.: Проведен поиск и анализ литературы по ряду клинических вопросов, с последующей формулировкой рекомендаций.

Клинические вопросы:

 

  • Может ли трансвагинальное УЗИ определить маточную беременность при уровне ХГ меньше 1000 mIU/ml?

 

При уровне ХГ меньше 1000 mIU/ml трансвагинальное УЗИ может достоверно определить маточную беременность в 2 случаях из 5.

Рекомендация уровня С: Трансвагинальное УЗИ может определить маточную беременность при уровне ХГ меньше 1000 mIU/ml

  • Может ли трансвагинальное УЗИ определить эктопическую беременность при уровне ХГ меньше 1000 mIU/ml?

Рекомендация уровня С: трансвагинальное УЗИ может определить эктопическую беременность при уровне ХГ меньше 1000 mIU/ml

  • Какова роль серийного определения ХГ в подтверждении или исключении эктопической беременности?

 

Рекомендация уровня В: Серийное определение ХГ с интервалом в 48 часов может быть применимо для дифференциальной диагностики эктопической беременности и развивающейся маточной беременности.

  • Показано ли назначение анти D-иммуноглобулина резус-отрицательным  женщинам в первом триместре беременности при угрозе аборта, полном аборте, эктопической беременности и лёгкой абдоминальной травме?

 

Рекомендация уровня В: Назначение 50 мкг антиD-иммуноглобулина резус-отрицательным  женщинам во всех случаях документированной потери подтверждённой беременности первого триместра.

Иммунотерапия невынашивания беременности

Источник:

Evidence Based Guidelines for the Investigation and Medical Treatment of Recurrent Miscarriage 2005-2006

(Обследование и медикаментозная терапия невынашивания беременности. Клиническое руководство, основанное на данных доказательной медицины)

Эффективность использования внутривенного иммуноглобулина (ВИГ) и глюкокортикоидов с целью уменьшения чрезмерного иммунного ответа и устранения иммунологической несовместимости между матерью и плодом  у женщин с невынашиванием остаётся спорным.

Использование ВИГ может сопровождаться целым рядом осложнений: анафилактический шок, лихорадка, миалгии, головная боль. Кроме того, ВИГ имеет достаточно высокую стоимость.

Использование ВИГ у женщин с невынашиванием на фоне антифосфолипидного синдрома не продемонстрировало уменьшение частоты потерь беременности (Empson et al. 2005). У этих пациентов использование ВИГ, гепарина и аспирина сопровождалось увеличением риска потери беременности и преждевременных родов по сравнению с пациентами, получавшими нефракционированный гепарин или низкомолекулярный гепарин в сочетании с аспирином (RR 2,51, CI 1,27-4,95).

Преднизолон с аспирином также продемонстрировали значительное увеличение частоты преждевременных родов и гестационного диабета по сравнению с плацебо, монотерапией аспирином и комбинацией аспирин – гепарин.

Определение уровня прогестерона в крови

 

Источник:

The Management of Early Pregnancy Loss.

Green-top Guideline #25.  October 2006. Royal College of Obstetricians and Gynecologists.

(Ведение потери беременности в ранние сроки. Клиническое руководство. Октябрь 2006. Королевский Колледж Акушеров-Гинекологов)

  • Определение сывороточного прогестерона может быть полезным дополнением в случае, когда на УЗИ не удаётся определить локализацию беременности. Трансвагинальное УЗИ, серийное (в динамике) определение уровней сывороточного ХГ и прогестерона могут быть одновременно использованы для постановки окончательного диагноза. (Рекомендация уровня В)

Когда УЗИ не может установить локализацию плодного яйца, а уровень прогестерона ниже 25 нмоль/л, дальнейшее наблюдение, часто, выявляет неразвивающуюся беременность.

Однако низкий уровень прогестерона при первичной оценке не должен сопровождаться решением о немедленной эвакуации содержимого полости матки, поскольку имеются данные о развивающейся беременности при первичном уровне прогестерона менее 15,9 нмоль/л.

Не возможно определить специфическую селективную ценность одного анализа крови на содержание прогестерона, поэтому необходимо абсолютное клиническое подтверждение развивающейся или неразвивающейся беременности в динамике.

Использование анти-D иммуноглобулина в ранние сроки беременности.

 

Источник:

The Management of Early Pregnancy Loss.

Green-top Guideline #25. October 2006.

RoyalCollegeofObstetriciansandGynecologists.

(Ведение потери беременности в ранние сроки. Клиническое руководство. Октябрь 2006. Королевский Колледж Акушеров-Гинекологов)

Резус отрицательные женщины, не имеющие антител к резус фактору, должны получать анти-D иммуноглобулин в следующих ситуациях (Рекомендация уровня В):

  • эктопическая беременность
  • все самопроизвольные аборты в сроке более 12 недель (включая и угрозу аборта)
  • все самопроизвольные аборты, после которых проводилась эвакуация содержимого полости матки (медикаментозная или хирургическая)

Анти-D иммуноглобулин при угрозе самопроизвольного аборта в сроке менее 12 недель следует вводить только в случае если кровотечение сильное или сопровождается болевым синдромом. Этого не требуется в случае полного самопроизвольного аборта в сроке менее 12 недель, когда вмешательств с целью эвакуации содержимого полости матки не производилось (Рекомендация уровня С).

При выписке из отделения документация должна содержать чёткую информацию о том, требовалось ли введение анти-D иммуноглобулина (показания) и был ли он введен.

Анализ крови на наличие антирезус антител не требуется всем женщинам с угрозой аборта или свершившимся абортом, а только тем, кому показано введение анти-D иммуноглобулина (см. выше). Однако для этой группы женщин должна быть обеспечена легкая доступность данного обследования. (Уровень доказательности IV).

Рекомендации по тактике ведения привычного невынашивания

 

Источник:

Management of recurrent early pregnancy loss.

(Ведение привычного невынашивания. Клиническое руководство)

AmericanCollege of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2001 Feb. 12 p. (ACOG practice bulletin; no. 24). [105 источников]

Основные рекомендации

Рекомендации, базирующиеся на научных исследованиях хорошего качества    (Уровень А):

  • Женщины с привычным невынашиванием должны быть обследованы на наличие волчаночного антикоагулянта и антикардиолипиновых антител с использованием стандартизированных анализов. Если результаты теста положительные для одного и того же типа антител в двух последовательных случаях  с интервалом от 6 до 8 недель, необходимо проводить лечение гепарином и низкими дозами аспирина во время планирования следующей беременности.
  • Иммунизация мононуклеарными клетками (лейкоцитами) и внутривенным иииуноглобулином не являются эффективными в лечении невынашивания.

Рекомендации, базирующиеся на научных исследованиях, качество которых ограничено (Уровень B):

  • Связь между недостаточностью лютеиновой фазы и невынашиванием беременности является спорной. Диагноз «недостаточность лютеиновой фазы» у женщин с привычным невынашиванием, должен быть подтверждён биопсией эндометрия.
  • Поддержка лютеиновой фазы прогестероном не имеет доказанной эффективности.

Рекомендации, базирующиеся на мнении группы экспертов (Уровень C):

  • Пары с привычным невынашиванием должны быть обследованы на сбалансированные хромосомные нарушения.
  • Женщинам с привычным невынашиванием и перегородкой в полости матки показано гистероскопическое обследование и резекция перегородки.
  • Бактериологическое и вирусологическое исследование, тест толерантности к глюкозе, патология щитовидной железы, антитела к инфекционным агентам, антинуклеарные и антитиреоидные антитела, лейкоцитарные антигены отца и антитела к ним у матери  не имеют пользы и не рекомендуются  женщинам, не имеющим других проблем, кроме привычного невынашивания
  • Пары, не имеющие других проблем, кроме привычного невынашивания неясного генеза, относительно потенциальной возможности самопроизвольного наступления беременности без какого либо лечения.

Рекомендации по тактике ведения

Источник: eMedicine (Интернет журнал)

Threatened Abortion  (Угрожающий аборт)

Last Updated: August 23, 2006

 

Author: Millie Behera, MD, FRCPSC, Clinical Associate, Fellow, Reproductive Endocrinology and Infertility, Department of Obstetrics and Gynecology, Duke University Medical Center

Coauthor(s): Thomas Michael Price, MD, Associate Professor of Reproductive Endocrinology, Duke University Medical Center; Avi J Sklar, MD, FACOG, FACS, FRCSC, Consulting Staff, Department of Obstetrics and Gynecology, Santa Clara Valley Medical Center

Millie Behera, MD, FRCPSC, is a member of the following medical societies: American Association of Gynecologic Laparoscopists, American College of Obstetricians and Gynecologists, American Society for Reproductive Medicine, and Royal College of Physicians and Surgeons of Canada

Лечение: Не существует эффективной терапии угрозы самопроизвольного аборта.

  • Постельный режим, который часто рекомендуется, не является эффективным. Отсутствуют убедительные доказательства того, что постельный режим может улучшить исходы беременности при угрожающем аборте. Однако постельный режим не является вредным и создаёт некоторый эмоциональный комфорт.
  • В большинстве случаев нет необходимости в назначении прогестерона и седативных препаратов, поскольку в большинстве случаев угрожающего аборта, который заканчивается полным абортом, эмбрион уже мёртв. В этом случае назначение прогестерона не эффективно и только пролонгирует процесс прерывания беременности. Однако прогестерон вагинально может быть назначен в исключительных случаях: беременность наступила в результате использования вспомогательных репродуктивных технологий или пациентка имеет в анамнезе недостаточность лютеиновой фазы. Исследования показали, что приём прогестерона может и не улучшить результат угрожающего аборта, однако позволяет уменьшить интенсивность болевых ощущений связанных с сокращениями матки
  • Обеспечьте необходимое консультирование для всех пациентов. Сочувствие и поддержка очень важны для пациентов. Это подразумевает тактичное объяснение имеющегося патологического процесса и указание на благоприятный прогноз в случае живого плода/эмбриона.
  • Любая вагинальная инфекция подлежит лечению.

 

1 комментарий »

  1. Автор: Dr. Medvedev, 29 Ноя 2015 в 13:46

     

    http://www.medvedev.ua — все более подробно на этом сайте

 Комментарии RSS · Адрес для трекбека

Оставьте свой комментарий

Вы должны войти, чтобы оставлять комментарии.

 

О проекте

Сайт, созданный фанатами своей любимой профессии - акушерства и гинекологии. Для пациенток, врачей и всех кто интересуется.

Прочее