ВВЕДЕНИЕ — Эндометриоз относится к присутствию эндометриальных желез и стромы эндометрия вне полости матки и мускулатуры. Эти эктопические эндометрия имплантаты, как правило расположены в малом тазу, но может произойти практически в любом месте в организме. Заболевание может быть связан со многими тревогу и изнурительных симптомов , или это может быть бессимптомным. Несмотря на многочисленные исследования , значительная полемика остается относительно заболеваемости , патогенеза, естественной истории, и оптимального лечения этого расстройства .

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Эта тема будет обсуждать эндометриоз специально у подростков . Заболевание у взрослых рассматриваются отдельно :

(См. » патогенез, клиника и диагностика эндометриоза » . )
(См. » Общие сведения о лечении эндометриоза » . )
(См. » Диагностика и лечение яичников эндометриоза » . )
(См. » гонадотропин рилизинг гормона для долгосрочного лечения эндометриоза » . )
(См. » патогенеза и лечения бесплодия у женщин с эндометриозом » . )
(См. » Репродуктивное хирургии для женского бесплодия » . )
(См. » Грудной эндометриоз » . )
Распространенность — Распространенность эндометриоза в общей популяции не известно; по разным оценкам в зависимости от изучаемой популяции ( симптоматической или бессимптомной ) и метода диагностики ( клинической против хирургическое ) . Болезнь была обнаружена в 25 до 38 процентов подростков с хронической тазовой болью [1,2] и 47 процентов из тех, с хронической тазовой болью , что пройти лапароскопию [3] . Распространенность среди подростков , перенесших лапароскопию для тазовой боли не контролируется с оральные контрацептивы контрацепции (OCS) и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) составляет от 50 до 70 процентов [4-6] .

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ — Две трети взрослых женщин с отчета эндометриоза , что их симптомы начали в возрасте до 20 [7] . Хотя это было принято считать , что эндометриоз подарил только после многих лет менструации , это было неправильно : симптоматические случаи были зарегистрированы до менархе у девочек , которые имеют некоторый развитие груди , а другие вскоре после менархе [8-10] .

Некоторые подростки могут иметь генетическую предрасположенность к развития эндометриоза . В одном исследовании 123 пациентов с гистологически доказано эндометриоз , первой степени родственниц пострадавших пациентов были значительно более вероятно, были диагностированы с эндометриозом , чем родственников управления (7 против 1 процента ) [11] .

Патогенез — Многие теории были предложены для объяснения этиологии эндометриоза. Ни один теория не объясняет все случаи , и все теории помогают объяснить некоторые аспекты заболевания. Типы и частоты патогенетические механизмы могут быть разными у подростков и постпубертатном / premenarchal эндометриоз , чем во взрослой эндометриоза. Вполне вероятно, что причиной эндометриоза является многофакторной , при участии нескольких из предложенных механизмов . (См. » патогенез, клиника и диагностика эндометриоза » , раздел « Патогенез ». )

Следующие теории о патогенезе эндометриоза были предложены :

Имплантация или ретроградной менструации теория предполагает, что ткани эндометрия из матки льется во время менструации и транспортируется через маточные трубы , что позволяет получить доступ к , и имплантации на , тазовые структуры [12] .

Эта теория подтверждается тем фактом, что эндометриоз встречается чаще всего в зависимой части таза. Кроме того, обструктивные врожденные аномалии женских половых путей , которые повышают ретроградный ток были связаны с эндометриозом в подростковой популяции [ 9,13,14 ] . В качестве примера , одна серия определили шесть подростков с müllerian аномалий и эндометриоза [13]. Самый молодой пациент был 12 -летний с вагинальным атрезия и двурогой матки , который разработал гематокольпос , скорее всего, с последующей ретроградной потока , ведущего к ее эндометриоза. Ремонт этого типа обструктивной аномалии была связана с разрешением эндометриоза [ 14 ] , но по нашему опыту, это не было верно во всех случаях .
Эндометриоз в местах за пределами таза объясняется распространение эндометрия клеток или тканей через лимфатические сосуды и кровеносных сосудов [15].
Целомический теория метаплазия предполагает, что целомический ( перитонеальный ) полость содержит недифференцированные клетки или клетки, способные dedifferentiating в эндометриальной ткани [16]. Эта теория основана на эмбриологического исследований, демонстрирующих , что все органы малого таза , в том числе эндометрия , являются производными от клеток, выстилающих целомическую полость . Поддержка этой теории вытекает из наблюдений эндометриоза в premenarchal девочек, которые имеют некоторое развитие груди [ 8,17,18 ] .
Прямое теория трансплантации является вероятным объяснением эндометриоза , который развивается в эпизиотомии , гистеротомии и других хирургических рубцов .
Теория клеточный иммунитет , который является наиболее недавно предложил гипотеза предполагает, чтодефицит клеточного иммунитета позволяет эктопической эндометриальной ткани пролиферировать [19-21] .
Клинические проявления — Благодарность из клинических проявлений эндометриоза в подростка может уменьшить продолжительность времени между презентацией пациента и клинической диагностики, которая в среднем составляет девять лет [7] . В идеале, ранняя диагностика и лечение эндометриоза будет задерживать прогрессирование заболевания [22] , и уменьшить негативные долгосрочные последствия этого заболевания ( хронические боли, эндометриоза , бесплодия ) , и тем самым улучшить качество жизни подростков и женщин с этим расстройством .

Подростки с эндометриозом , как правило, есть и ациклические и циклические боли ( тяжелой , прогрессивный дисменорея ) ( таблица 1) ; изолированные циклическая боль наименьшее общее представление боль [6] . Симптомы кишечника (например, прямой кишки боль , запор, болезненная дефекация , которые могут быть циклическими , ректальное кровотечение ) и симптомы мочевого пузыря (например, расстройство мочеиспускания , срочности, гематурия ) также распространены [6] , в то время яичников эндометриоза и бесплодия редки у подростков .

В противоположность этому, взрослые с эндометриозом обычно имеют циклический боль, и настоящее с дисменорея, диспареуния , тазовой массой , бесплодие, или хронической тазовой боли . (См. » патогенез, клиника и диагностика эндометриоза » , раздел « Клинические особенности » . )

Дифференциальный диагноз — Причины боли в области таза у подростков включают аппендицит, воспаление тазовых органов , Mullerian неполадок с оттока обструкции, грыжи, заболевания кишечника, и психосоциальных проблем. Этиология и оценка хронической боли в этой популяции подробно описаны отдельно. (См. » Оценка ребенка и подростка с хронической боли в животе » , раздел « Дифференциальная диагностика ». )

Первоначальная оценка

История — Вопросы , которые должны быть рассмотрены истории перечислены на рисунке (таблица 2) . Имея пациент вести дневник документирования частоту и характер ее боли поможет определить, является ли боль циклическая, и если это связано с кишечника или функции мочевого пузыря . Пациенты с историей сексуального или физического насилия , могут подвергаться повышенному риску развития хронической тазовой боли [23] , но это не должно препятствовать дальнейшей оценки для эндометриоза.

Физическое обследование — Цель физического обследования , чтобы определить этиологию боли и , чтобы исключить опухоли яичников или аномалию половых путей . Подход к abdominopelvic экспертизы зависит от пациента . Хотя важно, это не может быть возможно выполнить полный гинекологический осмотр во всех подростков. Для подростков, которые не ведут активную половую жизнь , ректальное — осмотр брюшной полости может быть лучше переносится, чем вагинальный — брюшной (т.е. бимануальной ) экспертизы; бимануальное гинекологический осмотр не является обязательным требованием для оценки подростков тазовой боли. Q- наконечник может быть вставлен во влагалище к документу проходимости и исключить обструктивные или частично обструктивные аномалии , такие как поперечной перегородки, вагинального или неперфорированный microperforate плевы , влагалища агенезией , или затрудненных hemivagina . Аномалии присутствуют примерно в 5 процентов этих пациентов [24].

Осмотр брюшной полости , как правило, нормальное . На гинекологического осмотра , подростки редко имеют маточно-крестцовый узловатость , общий вывод у взрослых с этим заболеванием , но боль в куль-де -мешок является распространенным явлением. Увеличение придатков может быть ощутимым , еслиэндометриома присутствует, но эти массы также редки у подростков [25]. Ультразвуковое исследование должно быть выполнено , чтобы увеличить ограниченное физическое обследование и определить / исключить причины abdominopelvic боли , кроме эндометриоза. (См. » обработки изображений исследования » ниже. )

Nongynecologic физические данные , которые наблюдаются чаще у женщин с эндометриозом имеют рыжий цвет волос , сколиоз, и диспластические невусы [ 26-28 ] .

Лаборатория — Лабораторные тесты , чтобы рассмотреть включают:

Общий анализ крови и скорость оседания эритроцитов , что может предполагать наличие острого или хронического воспалительного процесса
Анализ мочи и моча культуры для выявления боль , происходящих в мочевых путях (например , цистит, камень)
Испытания и тесты для передаваемых половым путем ( гонорея, хламидиоз ), беременность при необходимости
СА 125 наиболее часто используется в качестве биомаркеров рака яичников , но может быть повышен в других условиях , в том числе эндометриоза. Сыворотки СА 125 уровень не является полезным скрининг-тест из-за его высокой скорости ложных срабатываний (табл. 3) . Он был использован иногда, чтобы следить за ходом болезни у пациентов, которые гистологически или визуально подтвержденных эндометриоз во время операции [29] , но мы предпочитаем полагаться на доклад пациента симптомов следовать эндометриоз , и не использовать CA 125 в клиническом лечении . (См. » патогенез, клиника и диагностика эндометриоза » , раздел « Serum CA 125 ‘ . )

Исследования по визуализации — У взрослых женщин с эндометриозом , сонография может определить эндометриома , который является одним из презентаций заболевания. Воображение менее полезны в диагностике эндометриоза у подростков с эндометриоза редко встречаются и типичные поражения подростков эндометриоза не могут быть оценены с помощью ультразвука . Однако , ультразвук может быть полезен для выявления / исключения несколько структурных причин тазовой боли у подростков , таких как яичников кручения или кровоизлияния , опухоли, аномалии половых путей , и аппендицита. (См. отдельные отзывы тему ) .

Магнитно-резонансная томография может быть полезным , чтобы лучше определить ненормальность подозреваемого по УЗИ , но не должны использоваться в качестве теста изображений первой линии из-за его счет и низкой чувствительности для обнаружения брюшины повреждения или постановка эндометриоз [ 30-32 ]. Компьютерная томография такженечувствительны тест в диагностической оценки эндометриоза , еслиэндометриома не идентифицируется . (См. » Диагностика и лечение яичников эндометриоза » . )

Суд над медикаментозной терапии дисменореи

НПВП и гормональная терапия — Лечение дисменореи уместно до рассмотрения хирургического вмешательства для диагностики / лечения эндометриоза у подростков с дисменореей и / или кто испытывает трудности , участвующих в нормальной деятельности , не хватает школы , или избегая внеклассных мероприятий из-за боли в области таза . Трехмесячный экспериментальный нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) является разумным подходом , когда оценка боли предполагает неострой гинекологическое источник, например первичной дисменореи или эндометриоза (табл. 4) [ 24 ] . Препарат должен быть запущен до ожидаемого начала сильной боли , если это возможно. (См. » Первичная дисменорея у подростков » . )

Гормональная терапия , такие как циклический низких доз комбинации эстрогена / прогестина оральные контрацептивы (ОК) , или прогестина только терапии (устный , инъекционный , или имплантируемые ) , следует с НПВП [24]. Использование гормональной терапии приводит к decidualization и последующей атрофией и эктопической эндометриальной ткани eutopic , тем самым уменьшая кровотечение и , в свою очередь , уменьшая кровотечение , связанных с болью. Эти агенты особенно полезны в подростков также необходимости контрацепции. Влагалищное кольцо и трансдермальный контрацептивный пластырь и другие примеры методов комбинированной гормональной контрацепции и приемлемые альтернативы ОК . Все эти методы являются безопасными и эффективными , если дано циклически или в расширенном или непрерывного цикла [ 33-35 ] . Расширенный режим цикл был успешным в женщин, чьи боль не ответил на циклической терапии, но связано с более внеплановой кровотечения. (См. » Общие сведения о лечении эндометриоза » , раздел « эстроген- прогестин оральные контрацептивы » и «Обзор лечения эндометриоза » , раздел « Начальный подход» и « гормональной контрацепции для подавления менструации » и » Контрацепция : Обзор вопросов , относящихся к подросткам » , раздел о ‘ Extended циклу или непрерывного использования таблеток » . )

Если боль не решает с НПВП и гормональной терапии , то дальнейшее обследование необходимо определить, является ли эндометриоз этиология боли.

Гонадотропин рилизинг гормона — Для взрослых женщин, у которых Эндометриоз является подозреваемой причиной боли , группа экспертов высказал мнение, что суд над медикаментозной терапии с агонистом ГнРГ оправдано при условии, что нет никаких других показания к операции (например , подозрительный массовой придатков ) [36] . Использование эмпирическая из гонадотропин рилизинг гормона ( ГнРГ ) агониста позволяет пациентам с хронической тазовой болью и высокой вероятностью эндометриоза избежать диагностической хирургической процедуры , прежде чем начать эту терапию . Дозы описаны ниже (см. ‘ агонистов ГнРГ ‘ ниже ) .

Плацебо-контролируемое рандомизированные исследования подтвердили эффективность такого подхода [37]. Единственное рандомизированное исследование , что напрямую сравнивать использование агониста ГнРГ ( госерелина ) в низких дозах циклических ОК у взрослых женщин с тазовой боли, связанной с эндометриозом показали, что оба препарата при условии, значительное облегчение боли, но гозерелин превосходил для лечения диспареунией [ 38 ] .

Мы не используем эмпирические агонистов ГнРГ для подростков 18 лет и младше , потому что у нас есть опасения по поводу возможных неблагоприятных долгосрочных эффектов на формирование костной и минеральной плотности костной ткани [39]. Кроме того, некоторые родители не знакомы с суда над эмпирической терапии из-за беспокойства по поводу использования лекарства с неблагоприятными побочными эффектами без точного диагноза . Американский колледж акушеров и гинекологов не одобряет использование эмпирической ГнРГ агонистами для лечения предполагаемой эндометриоза у молодых женщин в возрасте до 18 , но считает это вариант для согласию женщин в возрасте 18 лет и старше [24] . Самые костной массы у женщин накоплен к 18 годам [40].

Пациенты, которые не терапия для дисменореи — окончательный диагноз должен быть установлен перед введением дальнейшее лечение Подросткам, не имеющим постоянные боли после трех до шести месяцев гормональной терапии и НПВС для лечения дисменореи [24 ]. Лапароскопия является золотым стандартом для диагностики эндометриоза .

Когда боль не проходит , несмотря на дисменорея терапии , мы говорим с подростком и ее семьи , чтобы определить количество боли , что она переживает . Мы полагаем, что , если ее боль мешает деятельности ее повседневной жизни или помещает ее в невыгодное положение в ученых , спорта, или общественной деятельности по сравнению с другими , то она должна пройти лапароскопию для окончательного диагноза . Как правило , лапароскопия выполняется после трех до шести месяцев боли [24] , но ждать так долго может помешать школы и общественной деятельности. Таким образом, это может быть необходимо , чтобы продолжить лапароскопической оценки раньше. В операции , до 70 процентов подростков с хронической тазовой болью , которая не ответила на судебное разбирательство НПВП и циклических ОК находят, есть эндометриоз [6] . Эти данные взяты из исследований в начале 1990-х . На основе достижений в области лапароскопической визуализации с высоким разрешением цифровой техники , текущий курс , скорее всего, выше.

Диагностический ( и терапевтическая ) лапароскопия — Если гинеколог выполняет лапароскопию , он или она должны иметь опыт работы на пациентов в этом возрасте , в противном случае педиатрический гинеколог или детский хирург необходимо проконсультироваться . Диагностическая лапароскопия с последующей направление к специалисту для радикальной операции помещает пациента чрезмерному риску от двух анестезии . Таким образом, хирургическая процедура должна быть как диагностической и терапевтической , хирургической управления эндометриоза.

Это особенно важно для достижения хорошего косметического результата у подростков . Чтобы свести к минимуму видимых рубцов ,лапароскоп троакара могут быть размещены через вертикальный разрез прямо в пупок . Дополнительные оперативные порты должны быть расположены симметрично 1 до 2 см выше лобкового симфиза так, что лобковые волосы будут расти на сайт (ы) разреза .

Гинеколог , работающих на подростка с тазовой боли , должны быть ознакомлены с появлением эндометриоза имплантатов в этой возрастной группе . Имплантаты имеют переменную морфологии (рис. 1) , который был описан в пересмотренном Американского общества репродуктивной медицины ( ASRM ) классификации эндометриоза [41] .

Единственный сериал, который объективно сравнению очагов эндометриоза у подростков и у взрослых найдены красные поражения пламени были более распространены и порошок ожога поражения реже у подростков , чем у взрослых пациентов [42 ]. Это согласуется с презумпцией , что порошок ожога поражения представляют старые, более продвинутые имплантатов . Четкие и красные поражения могут быть более болезненными (таблица 5 ) поражения эндометриоза [ 43 ] . Перитонеальные окна или дефекты также распространены в подростков и должны быть признаны в качестве диагностики эндометриоза.

Необходимо соблюдать осторожность , чтобы определить тонкие патологии эндометрия , которые часто появляются , как ясные, блестящие брюшины пузырьки. Визуализация через жидкую среду , например, физиологический раствор, может способствовать обнаружению [44] . После того как все повреждения были расположены , жидкость удаляется , так что повреждения могут быть удалена или вырезали .

Если никаких доказательств эндометриоза не определены,задний куль-де -мешок биопсии , чтобы исключить присутствие микроскопических заболеваний должны быть выполнены и может идентифицировать поражений не отображаются на лапароскопии. Одно исследование неориентированных биопсии нашел низкую распространенность микроскопического эндометриоза [45] , в то время как другой сообщили о значительном скорость у взрослых [ 46 ] . Наш опыт в детской больнице , Бостон, является то, что мы находим микроскопический эндометриоза у 3 процентов девочек-подростков с хронической тазовой болью не реагируют на традиционную терапию и с визуально нормальных таза [6] .

Эндометриоз следует устроили в соответствии с пересмотренной ASRM классификации эндометриоза (рис. 1) для облегчения последующей деятельности и сравнение , если в будущем операция проводится [41] . Хотя большинство подростков , присутствующие с АГ I к болезни II , в одной из серий , 11 из 36 подростков с эндометриозом была болезнь этап IV [42] . В общем, стадии заболевания не коррелирует со степенью боли. При консультировании пациентов после операции , важно помнить, что тяжесть симптомов не коррелирует со степенью или места поражения (табл. 6) [47] .

Хирургическое лечение — Большинство взрослых женщины испытывают снижение боли после хирургического лечения [ 48,49 ] . Там нет крупных исследований в подростков.

Electrocautery , endocoagulation или лазерной абляции или резекция имплантатов должны быть выполнены во время диагностической лапароскопии [50]. У взрослых с АГ I или болезни II , нет никакой разницы в результатах с удалением против абляции эндометриоза [51]. Лизис спаек также выполняется во время операции. Лапаротомия требуется редко . Любые крупные Эндометритные кисты должны быть удалены , с сохранением столько ткани яичников , как это возможно . Необходимо соблюдать осторожность , чтобы избежать повреждения мочеточников , крупных кровеносных сосудов, кишечника и мочевого пузыря. (См. » Общие сведения о лечении эндометриоза » , раздел « Консервативной хирургии » . )

Тем не менее, одна операция не является адекватным средством для лечения эндометриоза , поскольку может быть микроскопической остаточной болезни , которые должны быть подавлены с медикаментозной терапии [36]. Симптомы вернется в течение одного года приблизительно в 50 процентов взрослых женщин, которые получают только хирургическое лечение [ 36,48,52,53 ].

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ЛЕЧЕНИЕ — Там нет долгосрочных последующие данные , описывающие естественную историю необработанной эндометриоза сначала обнаруженного у подростков ; мы не знаем, доля эндометриоза , который будет прогрессировать до более поздних стадиях заболевания при отсутствии лечения.

Общее мнение состоит в том, что подростки с гистологически подтвержденным эндометриозом должны получать медицинскую помощь после хирургического абляции / резекции , пока они не завершили деторождение [24] . По сравнению с eutopic эндометрия , эндометриоидные имплантанты характеризуются перепроизводством простагландинов и местного производства эстрогенов и цитокинов , которые синергии деятельности друг друга , способствуют имплантации эктопического эндометрия , и вызвать боль, связанную с эндометриозом . Основанием для медицинской терапии является ингибирование синтеза простагландинов , decidualization и последующей атрофией остаточного внематочной ткани эндометрия и уменьшение яичников производства эстрогена , тем самым подавляя рост и активность эктопического эндометрия .

Целью медикаментозной терапии является управление боль из-за остаточной болезни , позволяют пациенту комфортно работать в ее повседневной деятельности , и подавить прогрессирование заболевания , что может отражаться на плодовитости . Долгосрочные последующие данные у подростков показывают, что эндометриоз , что хирургическим путем выявлено и уничтожено , а затем следуют медикаментозной терапии , как правило, не к прогрессу [ 22,54 ]. Есть ограниченные данные о ходе подростков , которые проходят полный иссечение видимого эндометриоза , но не предпринимают послеоперационную гормональную подавление [55] .

Эффективность лечения следует регулярно оценивать , задавая пациенту оценить ее боль по шкале от 0 до 10 при каждом визите. Она должна знать, что она не может стать безболезненной , но ее препараты могут быть скорректированы , чтобы максимизировать облегчение боли и содействовать участию в школе и общественной деятельности . Группы поддержки для подростков с эндометриозом имеются в наличии и могут быть полезны ( www.youngwomenshealth.org ) .

Несколько медицинских методов лечения доступны , каждый с разным рисков , выгод и профилей побочных эффектов [ 56 ] . Выбор лечения зависит от тяжести симптомов пациента , степени заболевания и соблюдения . Хотя многочисленные варианты были описаны для лечения эндометриоза [ 4,39 ] , сочетание гормональной терапии или ГнРГ агонисты обычно используются для терапии первой линии . Для подростков с подтвержденным эндометриозом , мы предлагаем как терапии в тех возрастов 16 или более , но использовать только непрерывные комбинации гормональную терапию в тех в возрасте до 16 лет из беспокойства о влиянии агонистов ГнРГ на формирование нормальных костей и плотности костной ткани [ 57] .

Непрерывная гормональная терапия — использование непрерывной гормональной терапии после операции может замедлить прогрессирование болезни и контролировать оставшуюся боль [34]. (См. » НПВП и гормональную терапию » выше. )

Комбинация эстрогена / прогестина — Комбинированная терапия может быть использована для подавления менструации и для подавления эндометриоза и эндометриоза связано боли вызвать состояние » псевдо- беременности » . Монофазным прогестин доминирующим таблетки является наиболее эффективным для подавления менструации. Это важно для подростков , чтобы напомнить , что для этого лечения , чтобы быть успешным , таблетки должны быть приняты в то же время ежедневно. Обычно мы рекомендуем 6:00 вечера , 7:00 вечера , или 8:00 вечера . Мы рекомендуем, чтобы таблетки не следует принимать при пробуждении , так как большинство подростков не вставать в то же время в будние дни и в выходные дни . Если пилюля принята поздно, как представляется, повышенный риск кровотечения прорыва .

Прогестины — Прогестины подавляют рост эндометриоидных тканей , вызывая первоначальную decidualization и атрофию возможного . Они также ингибируют секреции гипофиза гонадотропин и яичников выработку гормонов , в результате чего мягко гипоэстрогенной состоянии по отношению к норме.

Наиболее часто используемые гестагенные агенты :

Норэтиндронацетата (от 5 до 15 мг в день перорально )
Медроксипрогестерона ацетат ( от 30 до 50 мг в день через рот)
Депо медроксипрогестерона ацетат (150 мг внутримышечно через одного до трех месяцев )
Каждый из этих методов лечения улучшает симптомы в около 80 до 100 процентов пациентов с эндометриозом [ 58-61 ] . Этоногестрел подкожного имплантата также успешно используется ; но опыт ограничен [ 62-65 ] . (См. » Общие сведения о лечении эндометриоза » , раздел « прогестины ». )

Потенциальные назойливых побочные эффекты прогестинов включают увеличение веса, вздутие живота , депрессию и внеплановые кровотечения [7] ; Однако многие пациенты переносят эту терапию очень хорошо [ 61 ] . Оральный прогестин терапии следует рассматривать до долгосрочных внутримышечных инъекций так , что побочные эффекты могут быть выявлены и решены или лекарство легко прекратить.

Использование долгосрочный из депо медроксипрогестерона ацетата было показано, что приведет к потере плотности костной ткани , который является обратимым после отмены прогестина. (См. » Depot медроксипрогестеронацетат для контрацепции » , раздел « уменьшение плотности костной ткани » . )

Агонисты ГнРГ — ГнРГ агонисты могут быть предписаны для подростков , с лапароскопически подтвержденным эндометриозом , которые по крайней мере, 16 лет . Мы предпочитаем депо леупролид ацетат ( 11,25 мг внутримышечно каждые три месяца ) ; это всегда дается с дополнительными задней терапии. Мы используем три месяца формулировку по улучшению соблюдения терапии. Некоторые пациенты, которые получают один месяц формулирование опыт ожидаемый » вспышка эффект » (повышенная боль и кровотечение ), а затем не возвращаются для своего второго один месяц инъекции. С трехмесячного формулировке , пациенты , которые увеличили боль и кровотечение с вспышечной эффекта будет иметь агонист ГнРГ в их системе в течение трех месяцев и, таким образом продолжать получать от последующего подавления. Nafarelin назальный спрей (один из слоеного два раза в день интраназально ) является альтернативой агонистов ГнРГ ; Однако соблюдение часто непредсказуема в подростковой популяции . (См. » гонадотропин рилизинг гормона для долгосрочного лечения эндометриоза » . )

Более 90 процентов пациентов станет аменорея и гипоэстрогенной на этой дозе леупролида [66] . Побочные эффекты включают приливы, головные боли, трудности со сном , перепады настроения , депрессия, и сухость влагалища ; Поэтому , мы не используем агониста ГнРГ терапию без надстройки задней терапии. Месячные обычно возвращают от 60 до 90 дней после прекращения внутримышечной леупролида терапии.

Как правило, первоначальное лечение с агонистом ГнРГ продолжают в течение шести месяцев. По завершении этого начального шестимесячного курса агониста ГнРГ терапии , пациент должен затем выбрать курс лечения. Она может вернуться в непрерывной комбинированной гормональных контрацептивов , как описано выше. Если она не в состоянии терпеть постоянное сочетание гормональные или прогестерона только терапию , то долгосрочный использование агониста ГнРГ с надстройкой спине могут быть предписаны (см. ниже) . Базовая оценка плотности костной ткани получается после первоначальных шести до девяти месяцев терапии и затем повторяется каждые два года. Если плотность костной ткани остается стабильным , то оценка повторяется каждые два года в то время как пациент получает агонистов ГнРГ .

Добавить обратной терапию -использование надстройки задней терапии может помочь облегчить побочные эффекты агонистов GnRH без снижения их эффективности , при условии, что надстройка обратно режим не предполагает высоких доз эстрогена [67]. Добавить — обратно терапия основана на « эстрогена порогового гипотезы », который демонстрируется на рисунке (рис. 2) [ 68] . В принципе, адекватная половых стероидов ( эстроген плюс прогестин , или в одиночку прогестин ) предоставляется для предотвращения значительного деминерализации костей , но не достаточно, чтобы стимулировать рост эндометриоидной ткани.

Опции для половых стероидных гормонов добавить обратной терапии , используемой в взрослых женщин включают [ 69,70 ] :

Норэтиндронацетата ( 5 мг в сутки) в одиночку, или
Конъюгированный эстроген ( 0,625 мг ) плюс либо норэтиндрон ацетат (5 мг) или медроксипрогестерона ацетат (5 мг ежедневно)
Удовлетворенность пациентов выше с использованием норэтиндрона сравнению с другими вариантами (табл. 7) [69].

Безопасность — Безопасность долгосрочного использования агониста ГнРГ с дополнительными задней терапии у подростков находится под следствием [57]. Одно исследование выполняется последовательный кости минеральной плотности экзамены в 36 подростков приема агониста ГнРГ с норэтиндронацетата надстройки задней [71]. Плотность костной ткани была сохранена с этим лечение в течение 11 месяцев означает период лечения , но сохранение плотности костной ткани была лучше в бедре , чем в позвоночнике . На бедре , 6 предметов была ПРО Z- балл от -1,0 до -2,0 SD , а 2 имели Z- счет ≤ -2,0 SD . В позвоночника , 11 субъектов имели ПРО Z- балл от -1,0 до -2,0 SD , а 3 были Z- счет ≤ -2,0 SD .

Даназол — даназол является 17 -альфа- ethinyltestosterone производным инструментом, который создает ациклическое среды. Его механизмы действия включают ингибирование секреции гипофиза гонадотропин , прямой ингибирование эндометриоидных роста имплантата и прямое торможение яичников ферментов, ответственных за производство эстрогена. (См. » Общие сведения о лечении эндометриоза » , раздел « даназолом ‘ . )

Эффективность даназол в лечении легкой и умеренной эндометриоза эквивалентна из различных агонистов ГнРГ [ 72-78 ]. Более 80 процентов пациентов испытывают облегчение или улучшение симптомов боли в течение двух месяцев лечения [79]. Большие Эндометритные кисты и спайки не реагируют ; операция является предпочтительным для лечения этих поражений .

Большинство женщин, принимающих даназол имеют побочные эффекты , которые зависит от дозы. Побочные эффекты включают увеличение веса, мышечные судороги , снижение размера груди , акне, гирсутизм , жирная кожа, снизился высокий уровень липопротеинов низкой плотности , необратимое понижение тембра голоса , повышение уровня печеночных ферментов , приливы , изменения настроения, и депрессию [80 ] . Андрогенные побочные эффекты связаны со снижением секс- гормон-связывающего глобулина уровни , что приводит к увеличению свободного тестостерона.

Надоедливым непереносимых побочных эффектов являются общей причиной отмены препарата [ 80 ] . Хотя агонисты ГнРГ также связаны с побочными эффектами , пациенты, использующие эти препараты сообщить лучшее качество жизни, чем те, кто принимает даназол [81 ] . Учитывая профиль побочных эффектов , даназол , вероятно, будет плохо переносится подростков , и, таким образом не используется в управлении эндометриоза в подростковой популяции .

Нестероидные противовоспалительные средства — НПВС полезны вспомогательных агентов для лечения тазовой боли, связанной с эндометриозом . В животных моделях хирургически индуцированной брюшной / перитонеального эндометриоза, НПВП дифференциально заторможенном создании поражения и роста , в результате чего значительно снижается бремени болезней [ 82,83 ]. Этот эффект также может возникнуть у человека [ 84,85 ]. Нестероидные терапии , такие как противовоспалительных и антиангиогенных наркотиков , являютсяновой областью исследования в лечении эндометриоза [86 ] . (См. » Общие сведения о лечении эндометриоза » , раздел « Анальгетики ». )

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

ЛИТЕРАТУРА

  1. Vercellini P, Fedele L, Arcaini L, et al. Laparoscopy in the diagnosis of chronic pelvic pain in adolescent women. J Reprod Med 1989; 34:827.
  2. Kontoravdis A, Hassan E, Hassiakos D, et al. Laparoscopic evaluation and management of chronic pelvic pain during adolescence. Clin Exp Obstet Gynecol 1999; 26:76.
  3. Goldstein DP, De Cholnoky C, Emans SJ. Adolescent endometriosis. J Adolesc Health Care 1980; 1:37.
  4. Laufer MR. Gynecologic Pain: Dysmenorrhea, Acute and Chronic Pelvic Pain, Endometriosis, and Premenstrual Syndrome. In: Pediatric & Adolescent Gynecology, 6th ed, Emans SJ, Laufer MR (Eds), Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2012. p.238.
  5. Reese KA, Reddy S, Rock JA. Endometriosis in an adolescent population: the Emory experience. J Pediatr Adolesc Gynecol 1996; 9:125.
  6. Laufer MR, Goitein L, Bush M, et al. Prevalence of endometriosis in adolescent girls with chronic pelvic pain not responding to conventional therapy. J Pediatr Adolesc Gynecol 1997; 10:199.
  7. Ballweg ML. Big picture of endometriosis helps provide guidance on approach to teens: comparative historical data show endo starting younger, is more severe. J Pediatr Adolesc Gynecol 2003; 16:S21.
  8. Laufer, MR. Premenarcheal endometriosis without an associated obstructive anomaly: Presentation, diagnosis, and treatment. Fertil Steril 2000; 74:S15.
  9. Goldstein DP, deCholnoky C, Leventhal JM, Emans SJ. New insights into the old problem of chronic pelvic pain. J Pediatr Surg 1979; 14:675.
  10. Yamamoto K, Mitsuhashi Y, Takaike T, et al. Tubal endometriosis diagnosed within one month after menarche: a case report. Tohoku J Exp Med 1997; 181:385.
  11. Simpson JL, Elias S, Malinak LR, Buttram VC Jr. Heritable aspects of endometriosis. I. Genetic studies. Am J Obstet Gynecol 1980; 137:327.
  12. Sampson, JA. Peritoneal endometriosis due to the menstrual dissemination of endometrial tissue into the peritoneal cavity. Am J Obstet Gynecol 1927; 14:422.
  13. Schifrin BS, Erez S, Moore JG. Teen-age endometriosis. Am J Obstet Gynecol 1973; 116:973.
  14. Sanfilippo JS, Wakim NG, Schikler KN, Yussman MA. Endometriosis in association with uterine anomaly. Am J Obstet Gynecol 1986; 154:39.
  15. Halban, J. Hysteroadenosis metastica. Wien Klin Wochenschr 1924; 37:1205.
  16. Meyer, R. Uber entzundliche neterope epithelwucherungen im weiblichen Genetalg ebiet und uber eine bis in die Wurzel des Mesocolon ausgedehnte benigne Wucherung des Dar mepithel. Virch Arch Pathol Anat 1909; 195:487.
  17. Marsh EE, Laufer MR. Endometriosis in premenarcheal girls who do not have an associated obstructive anomaly. Fertil Steril 2005; 83:758.
  18. Batt RE, Mitwally MF. Endometriosis from thelarche to midteens: pathogenesis and prognosis, prevention and pedagogy. J Pediatr Adolesc Gynecol 2003; 16:337.
  19. Gleicher N, el-Roeiy A, Confino E, Friberg J. Is endometriosis an autoimmune disease? Obstet Gynecol 1987; 70:115.
  20. Dmowski WP, Braun D, Gebel H. Endometriosis: genetic and immunologic aspects. Prog Clin Biol Res 1990; 323:99.
  21. Nothnick WB. Treating endometriosis as an autoimmune disease. Fertil Steril 2001; 76:223.
  22. Doyle JO, Missmer SA, Laufer MR. The effect of combined surgical-medical intervention on the progression of endometriosis in an adolescent and young adult population. J Pediatr Adolesc Gynecol 2009; 22:257.
  23. Walling MK, Reiter RC, O’Hara MW, et al. Abuse history and chronic pain in women: I. Prevalences of sexual abuse and physical abuse. Obstet Gynecol 1994; 84:193.
  24. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion. Number 310, April 2005. Endometriosis in adolescents. Obstet Gynecol 2005; 105:921.
  25. Wright KN, Laufer MR. Endometriomas in adolescents. Fertil Steril 2010; 94:1529.e7.
  26. Cramer DW, Hornstein MD, Ng WG, Barbieri RL. Endometriosis associated with the N314D mutation of galactose-1-phosphate uridyl transferase (GALT). Mol Hum Reprod 1996; 2:149.
  27. Hornstein MD, Thomas PP, Sober AJ, et al. Association between endometriosis, dysplastic naevi and history of melanoma in women of reproductive age. Hum Reprod 1997; 12:143.
  28. Woodworth SH, Singh M, Yussman MA, et al. A prospective study on the association between red hair color and endometriosis in infertile patients. Fertil Steril 1995; 64:651.
  29. Pittaway DE, Fayez JA. The use of CA-125 in the diagnosis and management of endometriosis. Fertil Steril 1986; 46:790.
  30. Stratton P, Winkel C, Premkumar A, et al. Diagnostic accuracy of laparoscopy, magnetic resonance imaging, and histopathologic examination for the detection of endometriosis. Fertil Steril 2003; 79:1078.
  31. Tanaka YO, Itai Y, Anno I, et al. MR staging of pelvic endometriosis: role of fat-suppression T1-weighted images. Radiat Med 1996; 14:111.
  32. Ha HK, Lim YT, Kim HS, et al. Diagnosis of pelvic endometriosis: fat-suppressed T1-weighted vs conventional MR images. AJR Am J Roentgenol 1994; 163:127.
  33. Kistner, RW. Treatment of endometriosis by inducing pseudo-pregnancy with ovarian hormones. Fertil Steril 1959; 10:539.
  34. Vercellini P, Frontino G, De Giorgi O, et al. Continuous use of an oral contraceptive for endometriosis-associated recurrent dysmenorrhea that does not respond to a cyclic pill regimen. Fertil Steril 2003; 80:560.
  35. Miller L, Notter KM. Menstrual reduction with extended use of combination oral contraceptive pills: randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2001; 98:771.
  36. Gambone JC, Mittman BS, Munro MG, et al. Consensus statement for the management of chronic pelvic pain and endometriosis: proceedings of an expert-panel consensus process. Fertil Steril 2002; 78:961.
  37. Ling FW. Randomized controlled trial of depot leuprolide in patients with chronic pelvic pain and clinically suspected endometriosis. Pelvic Pain Study Group. Obstet Gynecol 1999; 93:51.
  38. Vercellini P, Trespidi L, Colombo A, et al. A gonadotropin-releasing hormone agonist versus a low-dose oral contraceptive for pelvic pain associated with endometriosis. Fertil Steril 1993; 60:75.
  39. Propst AM, Laufer MR. Endometriosis in adolescents. Incidence, diagnosis and treatment. J Reprod Med 1999; 44:751.
  40. Matkovic V, Jelic T, Wardlaw GM, et al. Timing of peak bone mass in Caucasian females and its implication for the prevention of osteoporosis. Inference from a cross-sectional model. J Clin Invest 1994; 93:799.
  41. Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis: 1996. Fertil Steril 1997; 67:817.
  42. Davis GD, Thillet E, Lindemann J. Clinical characteristics of adolescent endometriosis. J Adolesc Health 1993; 14:362.
  43. Demco L. Mapping the source and character of pain due to endometriosis by patient-assisted laparoscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1998; 5:241.
  44. Laufer MR. Identification of clear vesicular lesions of atypical endometriosis: a new technique. Fertil Steril 1997; 68:739.
  45. Redwine DB, Yocom LB. A serial section study of visually normal pelvic peritoneum in patients with endometriosis. Fertil Steril 1990; 54:648.
  46. Nisolle M, Paindaveine B, Bourdon A, et al. Histologic study of peritoneal endometriosis in infertile women. Fertil Steril 1990; 53:984.
  47. Fedele L, Parazzini F, Bianchi S, et al. Stage and localization of pelvic endometriosis and pain. Fertil Steril 1990; 53:155.
  48. Sutton CJ, Ewen SP, Whitelaw N, Haines P. Prospective, randomized, double-blind, controlled trial of laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain associated with minimal, mild, and moderate endometriosis. Fertil Steril 1994; 62:696.
  49. Abbott J, Hawe J, Hunter D, et al. Laparoscopic excision of endometriosis: a randomized, placebo-controlled trial. Fertil Steril 2004; 82:878.
  50. Cook AS, Rock JA. The role of laparoscopy in the treatment of endometriosis. Fertil Steril 1991; 55:663.
  51. Wright J, Lotfallah H, Jones K, Lovell D. A randomized trial of excision versus ablation for mild endometriosis. Fertil Steril 2005; 83:1830.
  52. Redwine DB. Conservative laparoscopic excision of endometriosis by sharp dissection: life table analysis of reoperation and persistent or recurrent disease. Fertil Steril 1991; 56:628.
  53. Sutton CJ, Pooley AS, Ewen SP, Haines P. Follow-up report on a randomized controlled trial of laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain associated with minimal to moderate endometriosis. Fertil Steril 1997; 68:1070.
  54. Unger CA, Laufer MR. Progression of endometriosis in non-medically managed adolescents: a case series. J Pediatr Adolesc Gynecol 2011; 24:e21.
  55. Yeung P Jr, Sinervo K, Winer W, Albee RB Jr. Complete laparoscopic excision of endometriosis in teenagers: is postoperative hormonal suppression necessary? Fertil Steril 2011; 95:1909.
  56. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Treatment of pelvic pain associated with endometriosis. Fertil Steril 2008; 90:S260.
  57. Lubianca JN, Gordon CM, Laufer MR. «Add-back» therapy for endometriosis in adolescents. J Reprod Med 1998; 43:164.
  58. Luciano AA, Turksoy RN, Carleo J. Evaluation of oral medroxyprogesterone acetate in the treatment of endometriosis. Obstet Gynecol 1988; 72:323.
  59. Moghissi KS, Boyce CR. Management of endometriosis with oral medroxyprogesterone acetate. Obstet Gynecol 1976; 47:265.
  60. Vercellini P, De Giorgi O, Oldani S, et al. Depot medroxyprogesterone acetate versus an oral contraceptive combined with very-low-dose danazol for long-term treatment of pelvic pain associated with endometriosis. Am J Obstet Gynecol 1996; 175:396.
  61. Vercellini P, Cortesi I, Crosignani PG. Progestins for symptomatic endometriosis: a critical analysis of the evidence. Fertil Steril 1997; 68:393.
  62. Walch K, Unfried G, Huber J, et al. Implanon versus medroxyprogesterone acetate: effects on pain scores in patients with symptomatic endometriosis—a pilot study. Contraception 2009; 79:29.
  63. Ponpuckdee J, Taneepanichskul S. The effects of implanon in the symptomatic treatment of endometriosis. J Med Assoc Thai 2005; 88 Suppl 2:S7.
  64. Al-Jefout M, Palmer J, Fraser IS. Simultaneous use of a levonorgestrel intrauterine system and an etonogestrel subdermal implant for debilitating adolescent endometriosis. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2007; 47:247.
  65. Yisa SB, Okenwa AA, Husemeyer RP. Treatment of pelvic endometriosis with etonogestrel subdermal implant (Implanon). J Fam Plann Reprod Health Care 2005; 31:67.
  66. Barbieri RL. Treatment of endometriosis with the GnRH agonists. In: Gonadotropin Releasing Hormone Analogs: Applications in Gynecology, Barbieri RL, Friedman AJ (Eds), Elsevier Science, New York 1991. p.63.
  67. Hornstein MD, Surrey ES, Weisberg GW, Casino LA. Leuprolide acetate depot and hormonal add-back in endometriosis: a 12-month study. Lupron Add-Back Study Group. Obstet Gynecol 1998; 91:16.
  68. Barbieri RL. Hormone treatment of endometriosis: the estrogen threshold hypothesis. Am J Obstet Gynecol 1992; 166:740.
  69. Surrey ES, Hornstein MD. Prolonged GnRH agonist and add-back therapy for symptomatic endometriosis: long-term follow-up. Obstet Gynecol 2002; 99:709.
  70. Kiesel L, Schweppe KW, Sillem M, Siebzehnrübl E. Should add-back therapy for endometriosis be deferred for optimal results? Br J Obstet Gynaecol 1996; 103 Suppl 14:15.
  71. Divasta AD, Laufer MR, Gordon CM. Bone density in adolescents treated with a GnRH agonist and add-back therapy for endometriosis. J Pediatr Adolesc Gynecol 2007; 20:293.
  72. Kennedy SH, Williams IA, Brodribb J, et al. A comparison of nafarelin acetate and danazol in the treatment of endometriosis. Fertil Steril 1990; 53:998.
  73. Wheeler JM, Knittle JD, Miller JD. Depot leuprolide acetate versus danazol in the treatment of women with symptomatic endometriosis: a multicenter, double-blind randomized clinical trial. II. Assessment of safety. The Lupron Endometriosis Study Group. Am J Obstet Gynecol 1993; 169:26.
  74. Rock JA, Truglia JA, Caplan RJ. Zoladex (goserelin acetate implant) in the treatment of endometriosis: a randomized comparison with danazol. The Zoladex Endometriosis Study Group. Obstet Gynecol 1993; 82:198.
  75. Nafarelin for endometriosis: a large-scale, danazol-controlled trial of efficacy and safety, with 1-year follow-up. The Nafarelin European Endometriosis Trial Group (NEET). Fertil Steril 1992; 57:514.
  76. Crosignani PG, Gastaldi A, Lombardi PL, et al. Leuprorelin acetate depot vs danazol in the treatment of endometriosis: results of an open multicentre trial. Clin Ther 1992; 14 Suppl A:29.
  77. Shaw RW. An open randomized comparative study of the effect of goserelin depot and danazol in the treatment of endometriosis. Zoladex Endometriosis Study Team. Fertil Steril 1992; 58:265.
  78. Shaw RW. Nafarelin in the treatment of pelvic pain caused by endometriosis. Am J Obstet Gynecol 1990; 162:574.
  79. Barbieri RL, Evans S, Kistner RW. Danazol in the treatment of endometriosis: analysis of 100 cases with a 4-year follow-up. Fertil Steril 1982; 37:737.
  80. Buttram VC Jr, Reiter RC, Ward S. Treatment of endometriosis with danazol: report of a 6-year prospective study. Fertil Steril 1985; 43:353.
  81. Burry KA. Nafarelin in the management of endometriosis: quality of life assessment. Am J Obstet Gynecol 1992; 166:735.
  82. Efstathiou JA, Sampson DA, Levine Z, et al. Nonsteroidal antiinflammatory drugs differentially suppress endometriosis in a murine model. Fertil Steril 2005; 83:171.
  83. Ozawa Y, Murakami T, Tamura M, et al. A selective cyclooxygenase-2 inhibitor suppresses the growth of endometriosis xenografts via antiangiogenic activity in severe combined immunodeficiency mice. Fertil Steril 2006; 86:1146.
  84. Olivares C, Bilotas M, Buquet R, et al. Effects of a selective cyclooxygenase-2 inhibitor on endometrial epithelial cells from patients with endometriosis. Hum Reprod 2008; 23:2701.
  85. Laschke MW, Elitzsch A, Scheuer C, et al. Selective cyclo-oxygenase-2 inhibition induces regression of autologous endometrial grafts by down-regulation of vascular endothelial growth factor-mediated angiogenesis and stimulation of caspase-3-dependent apoptosis. Fertil Steril 2007; 87:163.
  86. Kyama CM, Mihalyi A, Simsa P, et al. Non-steroidal targets in the diagnosis and treatment of endometriosis. Curr Med Chem 2008; 15:1006.

1 комментарий »

  1. Автор: Dr. Medvedev, 29 Ноя 2015 в 11:32

     

    http://www.medvedev.ua — все более подробно на этом сайте

 Комментарии RSS · Адрес для трекбека

Оставьте свой комментарий

Вы должны войти, чтобы оставлять комментарии.

 

О проекте

Сайт, созданный фанатами своей любимой профессии - акушерства и гинекологии. Для пациенток, врачей и всех кто интересуется.

Прочее