ВВЕДЕНИЕ — тазовой боли из-за эндометриоза можно лечить с помощью медицинской терапии , хирургического вмешательства или комбинации того и другого. В большинстве случаев , женщины с хронической тазовой болью (CPP) полагают, связано с эндометриозом первоначально проводится эмпирически с нестероидными противовоспалительными препаратами ( НПВП) и комбинированные эстроген — прогестин контрацептивы. (См. » Лечение хронической тазовой боли у женщин » . )

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Если эти препараты не решают боль , лапароскопия , как правило, проводится для определения окончательного диагноза . Если диагноз эндометриоза подтвержден на лапароскопии , консервативная операции с участием иссечение , бликование , или лазерный испарение эндометриоидных имплантатов и адгезиолизиса часто пытались . (См. » Общие сведения о лечении эндометриоза » , раздел « Консервативной хирургии » . )

Боль может продолжаться и после консервативной хирургии . Рецидив эндометриоза оценивается как 21,5 процента в два года и 40 до 50 процентов в пять лет после операции [1] . Для женщин с постоянной боли или отдельных пациентов , которые не ответили на эмпирической терапии с НПВП или оральных контрацептивов [2] , введение гонадотропина рилизинг гормона ( ГнРГ ) агониста обычно эффективно .

Побочные эффекты агонистов ГнРГ , такие как вазомоторных симптомов и ускоренной потери костной , ограничить продолжительность лечения до шести месяцев. Тем не менее, лечение может быть продлен на срок более шести месяцев, если добавку- терапия в сочетании с агонистом ГнРГ .

ОСНОВА гормонального лечения — По сравнению с eutopic эндометрия , эндометриоидные имплантанты характеризуются перепроизводством простагландинов и местного производства эстрогенов и цитокинов , которые синергии деятельности друг друга , способствуют имплантации эктопического эндометрия , и вызвать боль, связанная с эндометриозом [3] . Кроме того, результаты ароматазы гиперактивности в повышенной экспрессии СОХ2 пользу простагландина E производства , который, в свою очередь, повышает активность пути синтеза эстрогенов . Вмешательства , которые уменьшают яичников выработку эстрогена уменьшить этот синергетический процесс , тем самым уменьшая или исключая эндометриоз связанных боль. (См. » патогенез, клиника и диагностика эндометриоза » . )

Наиболее эффективные методы подавления выработку эстрогена у женщин репродуктивного возраста являются двусторонними удаление придатков матки и лечение с агонистом ГнРГ .

Удаление придатков матки — Двусторонние результаты Овариэктомия к быстрому , глубокому сокращению эстрогена менопаузы уровни . Когорта исследования показывают, что удаление матки с двусторонним удаление придатков матки является весьма эффективным для лечения боли в области таза , вызванные эндометриозом [ 4-6 ] . Однако эта процедура вызывает тяжелые симптомы менопаузы и приводит к бесплодию. Таким образом, это не практично вариант лечения для большинства молодых женщин.
Агонисты ГнРГ — GnRH агонисты являются наиболее широко используемый метод гормональный для подавления яичников выработку эстрогена , который восстанавливают до значений , найденных в овариэктомии женщин. Они очень эффективны для лечения боли в области таза , вызванные эндометриозом , и имеют то преимущество , что их гипоэстрогенную Эффекты проявляются в основном обратимы после прекращения лечения. Месячные обычно возвращают от 60 до 90 дней после прекращения внутримышечной терапии.
В Соединенных Штатах , три агонисты ГнРГ утверждаются по контролю за продуктами и лекарствами (FDA ) для лечения боли в области таза , вызванные эндометриозом : леупролид , нафарелин и гозерелин . Они одобрены в течение шести месяцев непрерывной работы на данном указанием , но могут повторяться или продолжают еще шесть месяцев. Шестимесячный ограничение связано с заботой о значительной потере костной , что происходит с агонистами ГнРГ терапии. Дополнительные агонисты ГнРГ (например, Triptorelin ) доступны для лечения рака предстательной железы ; некоторые из этих препаратов одобрены для терапии эндометриоза в других странах (например, бузерелин в Канаде). Рекомендуемые дозы для ГнРГ -агонистов , перечислены в таблице (таблица 1) .

Фармакология ГнРГ АГОНИСТОВ — ГнРГ агонисты являются производными от родной ГнРГ , заменяя D -аминокислоты к родному L -аминокислоты в положении 6 родного декапептида (табл. 2) . Эта замена делает агонист устойчивы к деградации эндопептидаз , тем самым увеличивая период полураспада , и в результате длительного занятости рецепторов [7].

В течение первых 10 дней лечения этих агентов , связывания с рецептором GnRH стимулирует гипофиз производить лютеинизирующего гормона (ЛГ ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) . Парадоксально, хроническое лечение приводит к уменьшению секреции гипофизом ЛГ и ФСГ в связи с понижающей регуляции рецептора GnRH и гипофиза десенсибилизации . Падение гипофиза ЛГ и ФСГ секреции подавляет яичников рост фолликулов и овуляции , что приводит к низким уровням циркулирующего эстрадиола и прогестерона . Женщины хронически получавших клинически эффективных доз парентерального агонистов GnRH имеют циркулирующие концентрации эстрадиола в диапазоне от менопаузы у женщин , около 15 пг / мл.

Кроме того, агонисты ГнРГ может иметь прямое воздействие на эндометрий. ГнРГ рецепторы присутствуют в клетках эндометрия и изучение в культивируемых линиях эндометриомы клеток показали возрастающие концентрации леупролид [1000 нг / мл ] приводит к подавлению роста клеток [8] .

Побочные эффекты — Основные побочные эффекты агонистов ГнРГ результатом гипоэстрогенной государства; три четверти женщин, получавших лейпролида стать гипоэстрогенной в течение первых четырех недель терапии ; 98 процентов гипоэстрогенной по восьми недель [9]. Признаки и симптомы включают аменорея, вазомоторные симптомы , нарушение сна из-за приливов , атрофия мочеполовой и ускоренное потерю костной массы . Более 80 процентов женщин, получавших отчета леупролид вазомоторных симптомов , примерно 30 процентов отчетов вагинальных симптомов (например, вагинит) и головные боли отчет 30 процентов [10 ]. Потенциал для потери костной массы является серьезной проблемой , так как ускоренной потери костной во время лечения женщин в возрасте от 20 до 30 лет может увеличить риск переломов, обусловленных остеопорозом , когда эти женщины достигают своих 60-х и 70-х годов .

В 2010 году в США продуктов питания и медикаментов выпустило предупреждение, что мужчин, получающих агонисты ГнРГ для рака простаты были в небольшой группе повышенного риска развития диабета , инфаркта , инсульта и внезапной смерти [11]. Там нет никаких доказательств , что эти препараты имеют схожие риски у женщин проходят лечение эндометриоза . Женщины проходят лечение эндометриоза гораздо моложе , чем мужчины проходят лечение для рака простаты, и дозы агонистов ГнРГ , используемых для лечения эндометриоза ниже, чем те, которые используются для лечения рака простаты . Учитывая низкий исходный риск сердечно-сосудистых заболеваний у молодых женщин ,небольшое увеличение риска использования агонистов ГнРГ будет трудно обнаружить даже в больших эпидемиологических исследований.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ — Лечение с агонистом ГнРГ снижает активность эндометриоз заболевания как объективно измерить путем предварительной обработки и после лечения хирургического постановки, и субъективно уменьшается боль в области таза [ 10,12-17 ] . В качестве примера , в одном исследовании с участием 52 женщин с хирургически проверенной эндометриоза и тазовой боли были рандомизированы на получение леупролид ацетат ( 3,75 мг внутримышечно) или инъекции плацебо каждые четыре недели в течение шести месяцев [10]. Восемьдесят два процента женщин , получавших лейпролидацетата завершили испытание и 85 процентов этих женщин сообщили о значительном снижении в дисменореи , боли в области таза и диспареуния . Для сравнения, 95 процентов женщин , получавших плацебо покинул клиническое испытание из-за продолжающегося тазовой боли.

Даназол также эффективная терапия эндометриоза . Систематический обзор 15 рандомизированных исследований, сравнивающих агонистов ГнРГ в даназол заключил они были одинаково эффективны для снижения боли и эндометриоидных имплантатов [15 ]. Однако профиль побочный эффект даназол хуже, чем у агонистов ГнРГ . Это было проиллюстрировано в суде 213 женщин с хирургически проверенной эндометриоза , которые были рандомизированы на получение даназол ( 800 мг перорально ) или один из двух доз назального нафарелин ( 400 мкг или 800 мкг ) ежедневно в течение шести месяцев [12]. Три схемы имели сходную эффективность : более 80 процентов пациентов имели симптоматическое лечение боли в области таза и объективное улучшение очагов эндометриоза ( документированных пред-и пост- обработки хирургического постановка) . Основное различие между наркотиками был в типа и тяжести побочных эффектов: администрация даназол было связано с увеличение веса, отеки, боль в мышцах, увеличилась циркулирующие уровни аспартатаминотрансферазы сыворотки (AST) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) , и снижение уровня высокой плотность липопротеина (HDL) холестерина . Наиболее распространенные побочные эффекты, связанные с нафарелин были приливы , снижение либидо , и сухость влагалища ; HDL холестерин, АСТ и АЛТ не были затронуты. Плотность костной ткани не измерялась.

Преимущество агонистов GnRH более даназола в том, что гипоэстрогенную побочные эффекты, связанные с агонистами GnRH могут быть минимизированы путем дополнения задней терапии , в то время как андрогенные побочные эффекты, связанные с даназол более трудно поддается лечению.

Гонадотропин рилизинг гормона после консервативной хирургии — ли агонист ГнРГ терапия полезна после операции у женщин с этапа III-IV эндометриоза является спорным. Небольшой ретроспективное исследование 90 женщин с этапа III-IV эндометриоза включены 16 женщин , которые не получили послеоперационную медикаментозную терапию , 52 женщин , которые получили гестринон и 22 женщины , которые получали агонист ГнРГ [18]. Время возникновения рецидива в трех группах было 64 месяцев , 63 месяцев и 47 месяцев , соответственно. Кумулятивные показатели беременности были 70 процентов ( 7/10) , 66,7 процента ( 10/15) , и 60 процентов ( 6/10 ) , соответственно. Это исследование не показали улучшение показателей беременности с эндокринной терапии после консервативной хирургии .

Рецидив симптоматической эндометриоза — С возвращением гормональной стимуляции эндометриоидных имплантатов или дальнейшего рефлюксной менструации , активация эндометриоза через функции яичников или других средств может привести к рецидиву эндометриоза и связанной с ней боли. Было понятно, что агонисты ГнРГ терапия не является полезным для лечения бесплодия , как поражения подавляются на терапии , но » реактивировать » вскоре после яичников возвращается функциональных [19] . После хирургического лечения , рецидив заболевания или симптомов может быть результатом повторения обработанных поражений или дальнейшего прогрессирования микроскопических повреждений , которые не обрабатывали в момент операции. Частота рецидивов после либо хирургической или медикаментозной терапии , как сообщается, до 45 процентов через пять лет [20]. Для молодых женщин в возрасте до 21 лет с диагнозом эндометриоз на лапароскопии во время пятилетнего наблюдения, 56 процентов имели рецидив их симптомов. Там ощущалось , нет ассоциации наблюдается между симптомами с той или места заболевания ,тип операции или есть ли послеоперационный лечение [21] . После агониста ГнРГ терапии , есть свидетельства, что продолжение эндометрия подавления с оральными контрацептивами снижает показатели боли и скорость последующего гистерэктомии [22]. В рандомизированном исследовании , в котором 109 мужчин принимали либо агонист ГнРГ ( Nafarelin ) или плацебо с последующим лапароскопической резекции эндометриоза , 33 процентов агониста ГнРГ относился к женщинам необходимую дополнительную терапию для возврата симптомов в течение 18 месяцев [23].

Симптомом ректовагинальной эндометриоз — Хирургическое лечение может быть эффективным у женщин с симптомами ректовагинальной эндометриоза , но связан с потенциально высокой заболеваемостью и осложнений. Метаанализ включая 217 женщин с ректовагинальной эндометриоза оценивали исход лечения вагинального даназол , ингибиторы ароматазы , агонисты ГнРГ ( с надстройкой сзади), и внутриматочного прогестин [24] . За одним исключением (ингибиторы ароматазы , используемые в одиночку ) , от 60 до 90 процентов пациентов, получавших этих методов лечения сообщили значительное снижение или полное освобождение от болевых симптомов в течение 6 — на период 12 месяцев лечения.

ГнРГ с дополнительными компенсирующую терапию — Многие женщины испытывают гипоэстрогенную побочные эффекты во время агониста ГнРГ терапии и рецидива боли после прекращения приема препарата. Следователи пытались улучшить прием пациентом и продлить продолжительность использования , давая сопутствующих препаратов (так называемый дополнительный задний терапии ) , чтобы уменьшить тяжесть гипоэстрогенную побочных эффектов , вызванных лечения и улучшить качество жизни (табл. 3) [25 ].

ГнРГ антагонисты — ГнРГ антагонисты являются потенциальным терапевтическим средством для эндометриоза , но есть немного данных относительно их использования в клинических условиях [26]. Один потенциальные выгоды из этих агентов избегает начальную стимуляцию гипофиза гонадотропинов видели с агонистов ГнРГ .

Наркотики

Прогестин только дополнения Back — Сочетание леупролида депо 3,75 мг ежемесячно впрыска плюс прогестин с высокой дозой ( норэтиндронацетата 5 мг перорально ежедневно) был одобрен FDA для лечения боли в области таза , вызванные эндометриозом. У большинства женщин , это сочетание лечение связано как с сокращением вазомоторных симптомов и сохранения минеральной плотности костной ткани .

Данные в поддержку это дополнение обратно режим были предоставлены большой испытании, в котором женщины с боли в области таза и эндометриоз были случайным образом распределены в одну из четырех годичных групп лечения: (1) агонистов ГнРГ только ( ацетата лейпролида депо 3,75 мг внутримышечно каждые четыре недели ) , (2) агонистов ГнРГ плюс прогестин ( норэтиндронацетат 5 мг перорально ежедневно) , (3) агонистов ГнРГ плюс низкие дозы эстрогена (сопряженного эстрогена 0,625 мг ежедневно устно ) плюс прогестин ( норэтиндронацетат 5 мг перорально ежедневно) , ( 4) агонист ГнРГ комбинации с высокими дозами эстрогена (сопряженного эстрогена 1,25 мг внутрь ежедневно ) плюс прогестин ( норэтиндронацетат 5 мг перорально ежедневно) [9] . Ежедневные добавки кальция (1000 мг) вводили субъектов во всех четырех группах .

Основные выводы этого исследования были :

Женщины , не получавших добавку- или прогестин дополнения назад с или без низких дозах эстрогена ( 0,625 мг) было такое же снижение боли в области таза .
Добавить — назад с низкой дозой эстрогена ( 0,625 мг) был более эффективным, чем с более высокой дозы эстрогена (1,25 мг). Группа принимая высокую дозы эстрогена , более вероятно , чем другие группы прекратить лечение из-за боли в области таза , вероятно, потому что чем выше дозы эстрогена стимулируется дальнейшее функционирование и рост имплантатов эндометриоза . Другие исследования также сообщили , что использование высоких доз эстрогена дополнения спину (например, эстрадиол 1 мг в сутки) связан с более тазовой боли , чем схемы , которые используют более низкие дозы эстрогена надстройки задней [27].
Плотность костной ткани значительно сократилось у женщин, получавших агонист ГнРГ ( и кальций ) в одиночку, но сохранилась в группах, в которых любая гормональная добавить Возврат включенных (рисунок 1 ) .
Вазомоторные симптомы были значительно меньше во всех группах, получавших гормональную надстройку обратно.
В докладе последующей 12 и 24 месяцев после лечения , женщины во всех группах лечения продолжали иметь множество признака , которые были ниже базового , по крайней мере восемь месяцев после завершения активной терапии [28].
Этот процесс доказал эффективность надстройки задней терапии в комбинации с агонистом ГнРГ плюс норэтиндронацетата . Эту схему следует предлагать женщинам с хронической тазовой боли, вызванной эндометриозом до рассмотрения агрессивную хирургическое лечение ( гистерэктомии и двусторонней удаление придатков матки ), так как он сохраняет потенциал плодородия .

Эстроген плюс прогестин дополнения Back — Некоторые женщины не переносят высокие дозы прогестина надстройки назад режим из-за прогестина , связанных с такими симптомами, как изменения настроения , увеличение веса, и вздутие живота. FDA не одобрило в результате лечения ГнРГ агонисты с низкой дозы эстрогена плюс низкой дозы прогестина надстройки задней части для лечения боли в области таза , вызванные эндометриозом ; Однако многочисленные клинические испытания показали, что эта комбинация эффективна в лечении тазовой боли, вызванной эндометриозом и со снижением побочных эффектов , наблюдаемых с агонистом GnRH — только лечения (например, вазомоторных симптомов , снижение плотности костной ткани ) [ 25 , 29-34 ] .

В качестве примера , в одном исследовании , женщины с эндометриозом и тазовой боли были рандомизированы на получение либо агонист ГнРГ в одиночку или агонист ГнРГ плюс низкий эстрадиол дозы ( трансдермальный эстрадиола 25 мкг в день ), а также низкий прогестин дозы ( медроксипрогестерона ацетат 2,5 мг перорально ежедневно) [29] . Эти две группы были эквивалентное сокращение в обоих тазовых оценки симптомов боли и эндометриоз поражения деятельности, определяется хирургическом постановка (рис. 2) . По сравнению с женщинами , которые получали эстроген- прогестин надстройку спиной у женщин, получавших агонист ГнРГ в одиночку сообщили о большем вазомоторных симптомов и больше потеря костной массы отметил двойной энергии рентгеновского абсорбциометрии позвоночника.

Это исследование показывает, что контроль симптомов и активности заболевания может быть достигнуто и индукция гипоэстрогенную побочных эффектов снизился на введения агониста ГнРГ плюс низкая доза эстрогена и прогестина надстройку обратно. Из некоторой озабоченностью , костного минерала потеря плотности произошло несмотря администрации очень низких доз этих гормонов (рис. 3) . Для сравнения, надстройка назад суд описано выше показали добавить защитник с прогестина высокой дозы ( норэтиндронацетата 5 мг в день ) с или без эстрогена не было связано со значительным снижением плотности костной ткани (рис. 1) [9] . В то время как соблюдение пациентом ГнРГ терапии для женщин с эндометриозом не является высокой, соблюдение улучшается с использованием надстройки задней терапии [35].

Мы советуем врачам использовать FDA — одобренный режим агониста ГнРГ плюс норэтиндронацетата (5 мг) в качестве первой линии терапии. Для женщин, которые имеют значительные побочные эффекты от высокой прогестина дозы, суд над эстроген- низкой дозы прогестина дополнения спину (например, конъюгированного эстрогена 0,625 мг и медроксипрогестерона ацетата 5 мг перорально ) является разумным. Менее 10 процентов женщин в этом режиме будет иметь вагинальное кровотечение . И ГнРГ — агонист и добавить — обратно инициируются началом менструации ; нет преимущество начиная агониста без надстройки задней терапии.

Нестероидные дополнения обратно -альтернатива стероидным добавить обратной терапии является использование нестероидных лекарственных средств для лечения гипоэстрогенную побочные эффекты. Многие нестероидные схемы были предложены для лечения симптомов менопаузы и ускоренное потерю костной массы . Хотя эстроген содержащих большие дозы прогестинов являются наиболее эффективными для лечения вазомоторных симптомов , вызванных пониженным содержанием эстрогена , растительные лекарственные средства [36] , селективные ингибиторы обратного захвата серотонина ( СИОЗС) и ингибиторы серотонина / норадреналина обратного захвата ( SNRIs ) , как сообщается, обладают определенной эффективностью . Для женщин с ускоренной потерей костной массы , веса подшипника упражнения , кальция и добавок витамина D имеют скромную эффективность . (См. » менопаузы приливы » и «Обзор лечении остеопороза у женщин в постменопаузе » . )

Бифосфонаты эффективны для восстановления плотности костной ткани и профилактики переломов у женщин с остеопенией . Так как большинство бисфосфонаты медленно высвобождается из кости в обращение в течение многих лет после прекращения лечения , некоторые эксперты обеспокоены тем, что применение этих препаратов у женщин , которые планируют будущие беременности может подвергнуть плод и негативно повлиять на развитие плода кости [37] . О двух десятков случаев алендроната воздействия до или во время беременности были описаны без сообщений о врожденных аномалий [38].

Другое — Есть минимальные данные о эстроген- только надстройки спине. Такой подход , как правило было избежать из-за опасений по поводу стимулирования эндометриоз , что приводит к усилению боли , и стимулирование eutopic эндометрия , что приводит к гиперплазии эндометрия . Двойное слепое исследование рандомизированы 13 женщин с эндометриозом , связанных с болью , обработанного лейпролидацетата добавить — назад с устной эстрадиол 1 мг в день или идентичным плацебо [27]. Судебный процесс был прекращен досрочно из-за тенденции к возрастающей эндометриоза связанных боли в эстрадиола группы . В ретроспективном исследовании когорты из 117 женщин, которые подверглись консервативный лапароскопической хирургии затем ацетата лейпрорелина и краткосрочного надстройкой спине с тиболон или эстрадиола (1 мг) не обнаружили различий в счетах боли между двумя режимами [39]. Низкий или микро — дозы эстрогена дополнения спину (например, трансдермальный эстрадиол 0,014 до 0,025 мг / день) вряд ли вызовет рецидив эндометриоза боли или гиперплазии эндометрия , и может быть эффективным в облегчении симптомов вазомоторных и урогенитальных сухость .

Одновременно в сравнении с поздними начала гормональной надстройкой спине — Наиболее распространенный режим для надстройки спине начать агониста ГнРГ терапию стероидами надстройки задней в то же время . Преимущество этого подхода заключается в том , что она будет заметно снизить вероятность того, что женщина будет испытывать вазомоторных симптомов и максимально сохраняет плотность костной ткани. Тем не менее, несколько препаратов инициируются сразу , ситуация, которая не может быть приемлемым для всех пациентов.

Кроме того, можно управлять агонист ГнРГ в покое одного до шести месяцев , то , если цель заключается в дальнейшем агониста ГнРГ терапии , стероиды дополнения назад начато . Преимущества этого подхода в том, что он позволяет врачу время, чтобы определить , если лечение с ГнРГ будет успешным и оценить тяжесть отдельного женщины гипоэстрогенную побочных эффектов.

Продолжительность терапии — короткий курс терапии (например, три месяца ) может обеспечить эффективную помощь , но боль , скорее всего, вернуться после прекращения лечения [40]. Использование агонистов ГнРГ ( ацетата лейпролида депо 3,75 мг в месяц) плюс высокие дозы прогестина дополнения назад ( норэтиндронацетат 5 мг ежедневно) не был одобрен для использования более чем через 12 месяцев со стороны FDA, какбезопасность и эффективность длительного лечения есть не были оценены широко. Тем не менее, небольшое количество клинических испытаний и небольших групповых исследований показали, чтоагонисты ГнРГ плюс стероид дополнения назад может быть эффективным с 30 месяцев до до 10 лет лечения [ 41,42 ]. Мы индивидуализировать продолжительность лечения в соответствии с симптомами и репродуктивных планов каждого пациента.

Мониторинг — Потеря костной массы может происходить несмотря добавку- терапии; величина снижения зависит от режима дополнения задней используется и костно- минеральной индивидуальной реакции женщины на терапию. Для оценки влияния лечения на каждой женщины , мы предполагаем, что плотность костной ткани измеряется в год у женщин , получающих долгосрочную ГнРГ агонистов , независимо от режима дополнения задней используется . Потому что подростковый возраст является особенно важное время для нормальной скелетизации , тщательный мониторинг подростков указывается . (См. » Диагностика и лечение эндометриоза у подростков » . )

Долгосрочное использование агонистов ГнРГ с норэтиндронацетат 5 мг только для надстройки задней терапии может привести к значительному снижению холестерина ЛПВП и значительным увеличением холестерина ЛПНП и триглицеридов [17 ]. Уровень липидов следует контролировать в этих больных [43 ] ; Однако соответствующий интервал для такого испытания не была определена . Когда эстроген или медроксипрогестерона используется для надстройки спине, уровень липидов остаются стабильными , поэтому мониторинг не требуется.

Низкая доза ГнРГ — Альтернативой дополнения обратно терапия для лечения гипоэстрогенной государства является снижение дозы агониста ГнРГ или увеличить интервал между приемами . Это уменьшает величину подавления ЛГ и ФСГ и допускает некоторую яичников секреции эстрогена. Мы используем этот режим , когда мы должны использовать агонисты ГнРГ в течение более шести месяцев без дополнительного спину терапии.

Индекс массы тела ( ИМТ) , вероятно, является важной переменной в прогнозировании ли снижение дозы или расширенный интервал между приемами будет эффективным. Женщины с ИМТ менее 25 кг/м2 которые также осуществляют интенсивно наиболее вероятно, надежно реагировать на эти низких режимов доз. Женщины с ИМТ более чем 30 кг/м2 , менее вероятно, для достижения аменореи и снижение боли в области таза .

Два варианта для снижения дозы ГнРГ являются:

Метод титрования — Начинать лечение с стандартной дозой ежедневного агониста ГнРГ (например , нафарелин 200 мкг [ 1 спрей в ноздрю ] в первой половине дня и снова ночью) . После одного до трех месяцев , подавление яичников секреции эстрогенов и аменорея будет достигнута у большинства пациентов и тазовой боли должны быть улучшены. В этот момент , доза нафарелин можно уменьшить до двух назальных спреев по четным дням и один назального спрея на нечетных дней месяца . Это снижение примерно на 25 процентов в дозе агониста GnRH .

На этом более низкой дозе , многие женщины , обратите внимание, меньше вазомоторных симптомов , но при продолжении аменореи и облегчения боли в области таза . Небольшое количество женщин может снизить дозу нафарелин далее качестве лишь одного назального спрея ежедневно и остаются аменорея . Если менструации или боли повторяется,доза может быть увеличена для достижения более полное подавление гипофиза ЛГ и секреции ФСГ , и , в свою очередь, яичников секреции эстрогена [ 44-46 ] .

Дольше интервальный метод — Другой подход заключается в увеличении временной интервал между депо инъекций агониста ГнРГ от четырех до шести недель. В качестве примера , в одном исследовании , женщины с эндометриозом и тазовой боли были рандомизированы на получение трипторелина депо 3,75 мг внутримышечно каждые четыре недели ( стандартный режим ) или каждые шесть недель ( расширенный интервал дозирования ) [ 47] . Женщины в обеих группах имели подобное улучшение в тазовой боли , со снижением стоимости из-за реже администрации. Другие страны также сообщили эквивалентную рельеф дисменореи у женщин , получавших стандартную ежемесячной инъекции трипторелин и тех, кто получил расширенную — интервал дозировки препаратов из каждых шести недель в течение шести месячным интервалом [48].

Добавление ингибитора ароматазы — яичников выработку эстрогена является лишь одним из трех источников эстрогена, который может стимулировать эндометрия имплантаты . Другие два источника являются периферийными превращение предшественников в жировой ткани и местного производства эстрогенов в самих имплантатов. У женщин с субоптимальной облегчения боли после использования агонистов GnRH , добавление ингибитора ароматазы может быть полезным. В шесть месяцев судебного разбирательства , сравнивающие анастрозол плюс гозерелин против гозерелин один, статистически значительное увеличение без боли интервала и снижение рецидивов симптомов наблюдались в анастрозола / гозерелин обращению субъектов [49].

АЛЬТЕРНАТИВЫ — Там все больше опыта с левоноргестрел -рилизинг внутриматочной спирали ( СПГ — ВМС) для управления эндометриоза . Следующие предварительные исследования позволяют предположить, что СПГ — ВМС может стать альтернативой агонистов ГнРГ и их долгосрочные побочные эффекты . Больше опыта является оправданным.

Рандомизированное исследование 40 рожавших женщин с умеренной или тяжелой дисменореи переживает оперативной лапароскопии для лечения симптоматической эндометриоза сравнению эффект ближайшем послеоперационном вставки LNG- ВМС против только хирургическим лечением [ 50]. Сроком на один год после операции , средней или тяжелой дисменореи произошло значительно реже в группе СПГ — ВМС ( 2/20 субъектов [ 10 процентов ] по сравнению с 9/20 [45 процентов ] ; ОШ = 0,14 , 95% ДИ 0.02-0.75 ) , в результате чего больше удовлетворенность пациентов (OR 3.00 , 95% ДИ 0.79-11.44 ) [ 50,51 ] .
В другом исследовании сравнивали липиды и другие сердечно-сосудистые переменные ( интерлейкин- 6 , С- реактивный белок , сосудистые молекул клеточной адгезии ) между СПГ — ВМС предметов и тех, кто получает агонист ГнРГ , сложились более благоприятные изменения, наблюдаемые в группе СПГ — ВМС [ 52 ] .
Изучение 22 женщин, страдающих от боли , связанной с эндометриозом сравнили эффекты шесть месяцев лечения с LNG- ВМС ( N = 11 ) по сравнению с агонистом ГнРГ (N = 11) [53 ]. Пред-и пост — обработки образцы eutopic и эктопического эндометрия оценивали на обоих пролиферативных и апоптоза маркеры и рецепторы гормонов . Индекс пролиферации клеток был значительно сокращен в эпителии и строме как eutopic и эктопического эндометрия в обеих группах . Только пользователи ВМС показали повышенный H- рейтинг в Fas в обеих тканях ( р <0,05) . В eutopic эндометрия , обе обработки снижена экспрессия ER -альфа и PR- А, в то время как в эктопического эндометрия , только лечение СПГ — ВМС опустил выражение . Это показывает, что , неожиданно , «местным» применение левоноргестрела -рилизинг ВМС производится терапевтические эффекты на эктопического эндометрия и в еще большей апоптоза эффект, чем агониста ГнРГ .
Обзор различных медицинских и хирургических методов лечения эндометриоза можно найти отдельно . (См. » Общие сведения о лечении эндометриоза » . )

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

Гипоэстрогенной состояние приводит к атрофии эктопического эндометрия и последовательно уменьшает или устраняет эндометриоз связанных боль. (См. » Основа для гормонального лечения » выше. )
Для женщин с хронической эндометриоза связанных тазовой боли , мы предлагаем агонист ГнРГ , а не даназол ( класс 2B ) . Агонисты ГнРГ имеют более благоприятный профиль побочных эффектов и, в отличие овариэктомии , не отражаться на плодовитости . (См. » Эффективность » выше. )
Добавить — назад Результаты терапии в меньшем количестве вазомоторных симптомов и меньше потери костной массы , чем при агонист GnRH используется в качестве монотерапии. Несколько вариантов надстройки назад доступны (таблица 3) . Мы индивидуализировать продолжительность лечения в соответствии с симптомами и репродуктивных планов каждого пациента. (См. » гонадолиберин с дополнительными задней терапии» выше. )
Мы предлагаем агонист ГнРГ плюс норэтиндронацетата (5 мг) в качестве первой линии терапии ( класс 2В) . Эта схема , как представляется, сохранить минеральную плотность костной ткани лучше, чем в низких дозах эстрогена и прогестина надстройкой спине. (См. » прогестин только дополнения Back ‘ выше. )
Для женщин, которые имеют значительные побочные эффекты от прогестина высокой дозой , мы предлагаем агонист ГнРГ плюс низкой дозы эстрогена и прогестина добавить защитник ( класс 2B ) . (См. » эстроген плюс прогестин дополнения Back ‘ выше. )
Если стероидный добавку- терапия не представляется возможным, мы предлагаем уменьшение дозы агониста ГнРГ или увеличения интервала между приемами ( степень 2С ) . (См. » Low гонадолиберин дозы » выше. )

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/
ЛИТЕРАТУРА

  1. Guo SW. Recurrence of endometriosis and its control. Hum Reprod Update 2009; 15:441.
  2. Ling FW. Randomized controlled trial of depot leuprolide in patients with chronic pelvic pain and clinically suspected endometriosis. Pelvic Pain Study Group. Obstet Gynecol 1999; 93:51.
  3. Bulun SE. Endometriosis. N Engl J Med 2009; 360:268.
  4. Ranney B. Endometriosis. 3. Complete operations. Reasons, sequelae, treatment. Am J Obstet Gynecol 1971; 109:1137.
  5. Gray LA. Endometriosis of the bowel: role of bowel resection, superficial excision and oophorectomy in treatment. Ann Surg 1973; 177:580.
  6. Hammond CB, Rock JA, Parker RT. Conservative treatment of endometriosis: the effects of limited surgery and hormonal pseudopregnancy. Fertil Steril 1976; 27:756.
  7. Conn PM, Crowley WF Jr. Gonadotropin-releasing hormone and its analogues. N Engl J Med 1991; 324:93.
  8. Levine D, Kaufman L, Cuenca VG, Badawy SZ. Cell growth effects of leuprolide on cultured endometrioma cells. J Reprod Med 2007; 52:581.
  9. Hornstein MD, Surrey ES, Weisberg GW, Casino LA. Leuprolide acetate depot and hormonal add-back in endometriosis: a 12-month study. Lupron Add-Back Study Group. Obstet Gynecol 1998; 91:16.
  10. Dlugi AM, Miller JD, Knittle J. Lupron depot (leuprolide acetate for depot suspension) in the treatment of endometriosis: a randomized, placebo-controlled, double-blind study. Lupron Study Group. Fertil Steril 1990; 54:419.
  11. FDA Drug Safety Communication: Update to Ongoing Safety Review of GnRH Agonists and Notification to Manufacturers of GnRH Agonists to Add New Safety Information to Labeling Regarding Increased Risk of Diabetes and Certain Cardiovascular Diseases file://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm229986.htm (Accessed on October 21, 2010).
  12. Henzl MR, Corson SL, Moghissi K, et al. Administration of nasal nafarelin as compared with oral danazol for endometriosis. A multicenter double-blind comparative clinical trial. N Engl J Med 1988; 318:485.
  13. Barbieri RL. New therapy for endometriosis. N Engl J Med 1988; 318:512.
  14. Barbieri RL. Comparison of the pharmacology of nafarelin and danazol. Am J Obstet Gynecol 1990; 162:581.
  15. Prentice A, Deary AJ, Goldbeck-Wood S, et al. Gonadotrophin-releasing hormone analogues for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2000; :CD000346.
  16. Shaw, RW. Goserelin depot preparation of LHRH analogue used in the treatment of endometriosis. In: Current concepts in endometriosis, Chadha, DR Buttram, VC (Eds), Alan R. Liss, New York 1990. p.323.
  17. Cirkel, U, Schweppe, KW, Ochs, H, et al. Effects of LHRH agonist therapy in the treatment of endometriosis. In: Gonadotropin down-regulation in gynecological practice. Vol 225, Chadha, DR, Willemsen, WNP (Eds). Aln R Liss, New York 1986. p. 189.
  18. Li Y, Zhu HL, Liang XD, et al. [Outcome analysis of stage III — IV endometriosis after conservative surgery]. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 2007; 42:92.
  19. Evers JL. The second-look laparoscopy for evaluation of the result of medical treatment of endometriosis should not be performed during ovarian suppression. Fertil Steril 1987; 47:502.
  20. Evers JL, Dunselman GA, Land JA, Bouckaert PX. Is there a solution for recurrent endometriosis? Br J Clin Pract Suppl 1991; 72:45.
  21. Tandoi I, Somigliana E, Riparini J, et al. High rate of endometriosis recurrence in young women. J Pediatr Adolesc Gynecol 2011; 24:376.
  22. Szendei G, Hernádi Z, Dévényi N, Csapó Z. Is there any correlation between stages of endometriosis and severity of chronic pelvic pain? Possibilities of treatment. Gynecol Endocrinol 2005; 21:93.
  23. Hornstein MD, Hemmings R, Yuzpe AA, Heinrichs WL. Use of nafarelin versus placebo after reductive laparoscopic surgery for endometriosis. Fertil Steril 1997; 68:860.
  24. Vercellini P, Crosignani PG, Somigliana E, et al. Medical treatment for rectovaginal endometriosis: what is the evidence? Hum Reprod 2009; 24:2504.
  25. Zupi E, Marconi D, Sbracia M, et al. Add-back therapy in the treatment of endometriosis-associated pain. Fertil Steril 2004; 82:1303.
  26. Küpker W, Felberbaum RE, Krapp M, et al. Use of GnRH antagonists in the treatment of endometriosis. Reprod Biomed Online 2002; 5:12.
  27. Hurst BS, Gardner SC, Tucker KE, et al. Delayed oral estradiol combined with leuprolide increases endometriosis-related pain. JSLS 2000; 4:97.
  28. Surrey ES, Hornstein MD. Prolonged GnRH agonist and add-back therapy for symptomatic endometriosis: long-term follow-up. Obstet Gynecol 2002; 99:709.
  29. Howell R, Edmonds DK, Dowsett M, et al. Gonadotropin-releasing hormone analogue (goserelin) plus hormone replacement therapy for the treatment of endometriosis: a randomized controlled trial. Fertil Steril 1995; 64:474.
  30. Moghissi KS, Schlaff WD, Olive DL, et al. Goserelin acetate (Zoladex) with or without hormone replacement therapy for the treatment of endometriosis. Fertil Steril 1998; 69:1056.
  31. Irahara M, Uemura H, Yasui T, et al. Efficacy of every-other-day administration of conjugated equine estrogen and medroxyprogesterone acetate on gonadotropin-releasing hormone agonists treatment in women with endometriosis. Gynecol Obstet Invest 2001; 52:217.
  32. Pierce SJ, Gazvani MR, Farquharson RG. Long-term use of gonadotropin-releasing hormone analogs and hormone replacement therapy in the management of endometriosis: a randomized trial with a 6-year follow-up. Fertil Steril 2000; 74:964.
  33. Kiilholma P, Tuimala R, Kivinen S, et al. Comparison of the gonadotropin-releasing hormone agonist goserelin acetate alone versus goserelin combined with estrogen-progestogen add-back therapy in the treatment of endometriosis. Fertil Steril 1995; 64:903.
  34. Franke HR, van de Weijer PH, Pennings TM, van der Mooren MJ. Gonadotropin-releasing hormone agonist plus «add-back» hormone replacement therapy for treatment of endometriosis: a prospective, randomized, placebo-controlled, double-blind trial. Fertil Steril 2000; 74:534.
  35. Fuldeore MJ, Marx SE, Chwalisz K, et al. Add-back therapy use and its impact on LA persistence in patients with endometriosis. Curr Med Res Opin 2010; 26:729.
  36. Tanaka T. Effects of herbal medicines on menopausal symptoms induced by gonadotropin-releasing hormone agonist therapy. Clin Exp Obstet Gynecol 2001; 28:20.
  37. Surrey ES. Add-back therapy and gonadotropin-releasing hormone agonists in the treatment of patients with endometriosis: can a consensus be reached? Add-Back Consensus Working Group. Fertil Steril 1999; 71:420.
  38. www.Reprotox.com (Accessed April 10, 2009).
  39. Kim NY, Ryoo U, Lee DY, et al. The efficacy and tolerability of short-term low-dose estrogen-only add-back therapy during post-operative GnRH agonist treatment for endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011; 154:85.
  40. Hornstein MD, Yuzpe AA, Burry KA, et al. Prospective randomized double-blind trial of 3 versus 6 months of nafarelin therapy for endometriosis associated pelvic pain. Fertil Steril 1995; 63:955.
  41. Mitwally MF, Gotlieb L, Casper RF. Prevention of bone loss and hypoestrogenic symptoms by estrogen and interrupted progestogen add-back in long-term GnRH-agonist down-regulated patients with endometriosis and premenstrual syndrome. Menopause 2002; 9:236.
  42. Bedaiwy MA, Casper RF. Treatment with leuprolide acetate and hormonal add-back for up to 10 years in stage IV endometriosis patients with chronic pelvic pain. Fertil Steril 2006; 86:220.
  43. Practice bulletin no. 114: management of endometriosis. Obstet Gynecol 2010; 116:223.
  44. Hull ME, Barbieri RL. Nafarelin in the treatment of endometriosis. Dose management. Gynecol Obstet Invest 1994; 37:263.
  45. Tahara M, Matsuoka T, Yokoi T, et al. Treatment of endometriosis with a decreasing dosage of a gonadotropin-releasing hormone agonist (nafarelin): a pilot study with low-dose agonist therapy («draw-back» therapy). Fertil Steril 2000; 73:799.
  46. Uemura T, Shirasu K, Katagiri N, et al. Low-dose GnRH agonist therapy for the management of endometriosis. J Obstet Gynaecol Res 1999; 25:295.
  47. Tse CY, Chow AM, Chan SC. Effects of an extended-interval dosing regimen of triptorelin depot on the hormonal profile of patients with endometriosis: prospective observational study. Hong Kong Med J 2000; 6:260.
  48. Kang JL, Wang XX, Nie ML, Huang XH. Efficacy of gonadotropin-releasing hormone agonist and an extended-interval dosing regimen in the treatment of patients with adenomyosis and endometriosis. Gynecol Obstet Invest 2010; 69:73.
  49. Soysal S, Soysal ME, Ozer S, et al. The effects of post-surgical administration of goserelin plus anastrozole compared to goserelin alone in patients with severe endometriosis: a prospective randomized trial. Hum Reprod 2004; 19:160.
  50. Vercellini P, Frontino G, De Giorgi O, et al. Comparison of a levonorgestrel-releasing intrauterine device versus expectant management after conservative surgery for symptomatic endometriosis: a pilot study. Fertil Steril 2003; 80:305.
  51. Abou-Setta AM, Al-Inany HG, Farquhar CM. Levonorgestrel-releasing intrauterine device (LNG-IUD) for symptomatic endometriosis following surgery. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD005072.
  52. Ferreira RA, Vieira CS, Rosa-E-Silva JC, et al. Effects of the levonorgestrel-releasing intrauterine system on cardiovascular risk markers in patients with endometriosis: a comparative study with the GnRH analogue. Contraception 2010; 81:117.
  53. Gomes MK, Rosa-e-Silva JC, Garcia SB, et al. Effects of the levonorgestrel-releasing intrauterine system on cell proliferation, Fas expression and steroid receptors in endometriosis lesions and normal endometrium. Hum Reprod 2009; 24:2736.

1 комментарий »

  1. Автор: Dr. Medvedev, 29 Ноя 2015 в 11:32

     

    http://www.medvedev.ua — все более подробно на этом сайте

 Комментарии RSS · Адрес для трекбека

Оставьте свой комментарий

Вы должны войти, чтобы оставлять комментарии.

 

О проекте

Сайт, созданный фанатами своей любимой профессии - акушерства и гинекологии. Для пациенток, врачей и всех кто интересуется.

Прочее