ВВЕДЕНИЕ — Гепатобилиарная заболевание, возникающее у беременной женщины представляет собой вызов для консалтинговой врача. В проспективном исследовании на юго-западе Уэльса , дисфункция печени был обнаружен в 3 процента поставок [1] . Печеночные нарушения , происходящие во время беременности требует диагноз в контексте ожидаемых физиологических изменений . Кроме того, диагностические и терапевтические решения должны учитывать состояние здоровья как матери, так и плода.

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Типы и презентация гепатобилиарной болезни во время беременности изменяются .

Есть заболевания печени , которые являются специфическими для беременности , или мультисистемные заболевания , уникальные для беременности , которые имеют значительные печеночные проявления. Примерами первого являются внутрипеченочный холестаз беременности и острой жировой дистрофии печени беременности ; Примеры последних являются гиперемезис беременных и преэклампсия , которая может осложниться синдромом гемолиз, повышение активности печеночных ферментов и низких тромбоцитов ( HELLP ). (См. соответствующие отзывы тему ) .
Есть , связанных с беременностью физиологические изменения , которые могут ухудшить тяжесть или предрасполагающие к гепатобилиарной болезней, которые могут также возникнуть у небеременных женщин. Примеры включают желчно-каменной болезни , тромботических заболеваний (например, синдром Бадда- Киари ) и вирус гепатита Е инфекции. (См. » интеркуррентных гепатобилиарной патологии во время беременности » . )
Есть болезни, которые несвязанные с беременностью , но могут возникнуть во время беременности (например, острый вирусный гепатит ) . (См. » интеркуррентных гепатобилиарной патологии во время беременности » . )
Беременность также может возникнуть у женщин с хроническими заболеваниями печени. (См. » Беременность у женщин с уже существующей хронической болезни печени » . )
Эти вопросы подробно обсуждаются на соответствующих отзывов тему . Данный обзор посвящен на подходе к беременной женщине, которая имеет признаки или симптомы гепатобилиарной болезни , которые также обсуждаются в качестве ориентира , выданного Американского колледжа гастроэнтерологии (таблица 1) [2] . Три идеи имеют решающее значение для такого подхода :

Понимание физиологических и биохимических изменений, которые происходят во время нормальной беременности , которые могут иметь отношение к патогенеза и диагностики гепатобилиарной болезни
Рассмотрение дифференциальной диагностики у больных с подозрением на гепатобилиарной болезни
Понимание того, что специфические заболевания имеют гораздо больше шансов в некоторых триместрах , хотя могут быть и исключения и перекрытия
ПЕЧЕНЬ во время нормальной беременности — Беременность связана со многими обычными физиологических изменений , которые необходимо учитывать при диагностике заболеваний гепатобилиарной .

Физическая экспертиза — Паук ангиомы и эритема ладоней , которые классически связаны с хроническими заболеваниями печени , также распространены во время беременности и, как правило исчезают после родов. Предполагается, чтоhyperestrogenemia беременности несет ответственность за эти изменения , как это у небеременных больных с циррозом .

В конце беременности , физическое обследование печени затруднено из-за расширяющейся матки. Печень вынужден до дальше в грудь, и ощутимая печени является ненормальным факт .

Ультразвуковое исследование -желчных путей , как правило, нормальное . Пост объем желчного пузыря и остаточный объем после сжатия может быть увеличено.

Патология — Стандартный и ультраструктурным исследование печени во время нормальной беременности не показывает никаких конкретных отклонений [3] .

Сывороточные белки и липиды — из-за гемодилюции , сывороточный альбумин уровни уменьшения в течение первого триместра . Декремент становится более очевидными, поскольку авансы беременности [4] .

Во время беременности в сыворотке концентрации общего холестерина и триглицеридов заметно увеличить [5,6] . В результате оценки липидного профиля пациента могут вводить в заблуждение .

Тесты печени — Нормальная беременность может влиять на некоторые печени биохимических тестов (табл. 2) . Изменения лабораторных показателей во время беременности иллюстрируются одном исследовании , в котором сравнивали функции печени в 103 беременных женщин с согласованной контрольной , не принимавших оральные контрацептивы [4] . Понимание этих изменений может быть важным в оценке болезни печени во время беременности.

Как отмечалось выше, сывороточный альбумин был значительно ниже в любом триместре из-за гемодилюции .
Сыворотка щелочные концентрации фосфатазы были значительно выше (до два-четыре раза нормальный) в третьем триместре . Это в первую очередь связано с плацентарной щелочной фосфатазы . Уровни сыворотки транспептидазы gammaglutamyl уменьшены, и 5′-нуклеотидазы уровни немного увеличен , что указывает на избыток щелочной фосфатазы не является производным от печени. ( См. » ферментативных мер холестаза (например, щелочной фосфатазы , 5′-нуклеотидазы , гамма- глутамилтранспептидазы )» . )
Сыворотки аланин аминотрансфераз были немного выше во втором триместре , но значения были в пределах нормы . Там не было никаких различий в сывороточных уровней аспартатаминотрансферазы .
Всего и бесплатных концентрации билирубина были ниже во всех трех триместров , в то время как прямой билирубин был ниже во втором и третьем триместре беременности. Всего концентрации желчных кислот существенно не отличались .
Эти результаты показывают, что при нормальной беременности , большинство печени биохимические тесты либо нормальный или слегка увеличивается или уменьшается , но в пределах нормального диапазона . Таким образом, увеличение в сыворотке аминотрансферазы , билирубина, или натощак концентрации общего желчных кислот во время беременности может быть патологической и должно побудить дальнейшей оценки. С другой стороны, гипоальбуминемии и высоте в щелочной фосфатазы в сыворотке крови может быть нормальным компонентом беременности и , если в течение указанных диапазонов , как правило, не указывают на наличие заболевания печени. Протромбиновое время остается неизменным во время беременности , и в сыворотке фибриногена увеличивается в конце беременности .

СХЕМЫ гепатобилиарной патологии ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ — Кардинальные особенности гепатобилиарной болезни могут включать желтуху , зуд, боль в животе, тошнота, рвота, а также разнообразные печени биохимических тестов аномалий . Большинство из них не только для беременности. Тем не менее, конкретные модели , которые происходят в течение определенного триместре может привести к легкого распознавания основного заболевания . В качестве примера , гиперемезис беременных , характеризуется тошнотой, рвотой и легкой до умеренной повышениями уровня сывороточных аминотрансфераз и билирубина , как правило, имеет свой натиск в первом триместре беременности . (См. » Клинические особенности и оценка тошноты и рвоты при беременности » . )

Тем не менее, тщательная оценка для других расстройств , которые могут производить сходные симптомы и лабораторные отклонения разумно . Пациенты с вирусными гепатитами , например, может представлять с тошнотой, рвотой, и печени биохимических нарушений . Кроме того, в то время как конкретные болезни , как правило, ограничивается конкретной триместра, исключения возникают . В качестве примера , острый жировая дистрофия печени беременности обычно происходит в последней части третьего триместра , но может рассматриваться как рано еще в 26 недель беременности [7]. Кроме того, некоторые заболевания , которые возникают во время третьего триместра может также представить послеродовой , особенно преэклампсия или синдром HELLP .

Как и в небеременных пациента , практический подход для оценки подозреваемого гепатобилиарной патологии включает в себя систематический поиск моделей , которые характерны для определенного заболевания , а разумное диагностическое тестирование , чтобы исключить другие причины (табл. 3) .

При оценке беременную пациента с подозрением на гепатобилиарной болезни , важно задать конкретные вопросы о прошлом истории болезни , в том числе ранее беременностей. Пациенты с нарушениями в печени биохимических тестов может вспомнить , что это были присутствовать до беременности. Точно так же история инъекционных наркотиков или переливания обеспечивает фактор риска для хронических вирусных гепатитов .

РОЛЬ Биопсия печени -биопсия печени требуется редко для диагностики заболеваний печени, которые являются специфическими для беременности , таких как синдром HELLP и острой жировой дистрофии печени беременности. (См. соответствующие отзывы тему ) . Потому что это инвазивный , биопсия печени следует проводить только тогда, когда диагноз вызывает сомнения , и результаты могут повлиять на лечение или сроки поставки. Одним из примеров является пациент, который имеет нетипичную презентация острой жировой дистрофии печени беременности в начале третьего триместра. (См. » Острая жировая дистрофия печени беременности » . )

Чрескожная биопсия печени с ультразвуковым контролем может быть выполнена безопасно во время беременности у пациентов, которые в противном случае не имеют противопоказаний [8] . Если нарушения свертывания крови присутствуют ,transjugular биопсия печени может быть выполнена. (См. » Чрескожная , тонкоигольной аспирационной и лапароскопическая биопсия печени » и » Transjugular биопсия печени » . )

Клинические сценарии — следующие клинические примеры демонстрируют подход к диагностике конкретных расстройств у беременных женщин.

Пациент с повышенными аминотрансфераз -26 — летняя женщина gravida 3 пункт 2 в настоящее время в ее 14-й недели с одноплодной беременности госпитализирован с тяжелым тошнота, рвота и обезвоживание . Во время ее двух предыдущих беременностей , она также имела сильную тошноту и рвоту, которые решены в начале второго триместра. В анамнезе иначе ничем не примечательный . Она не путешествовал в прошлом году , и не принимать какие-либо лекарства (в том числе более -внебиржевом агентов и растительных соединений ) за исключением витаминов и фолиевой кислоты . Ее физическое обследование отличается сухих слизистых оболочек , ибеременной матки . У нее нет боли в животе , и не имеет ощутимый печень или селезенку.

Ее начальная лабораторное обследование выявляет высоты уровня сывороточных аминотрансфераз ALT ( 175 МЕ / л), АСТ ( 122 МЕ / л), уровень общего билирубина (2,1 мг / дл) . Амилаза и липаза являются нормальными. Альбумин незначительно снизилась от нормальных значений , но в соответствии с беременностью. Печень биохимические тесты до беременности не доступны . Правый верхний квадрант УЗИ в норме. Анализ мочи показывает повышенные кетоны. Серология гепатита А , В и С отрицательный, антинуклеарные антитела отсутствуют, а белок сыворотки электрофорез нормально ( что делает аутоиммунный гепатит маловероятно) . ТТГ в норме. Акушерское ультразвуковое исследование демонстрирует нормальную одноэлементное беременности .

Пациент обрабатывают слез и внутривенных жидкостей и улучшает клинически . В течение следующих нескольких недель , ее симптомы продолжают присутствовать, но остаются терпимым и не требует госпитализации . Ее сывороточных аминотрансфераз снижаться к низким 100s и билирубина в сыворотке крови нормализуется. В 20 недель беременности , ее симптомы полностью стихать , и ее печени биохимические тесты вернуться к нормальной жизни .

Клинического течения и возникновение симптомов этого пациента на ранних стадиях беременности согласуются с гиперемезис беременных . Исключение вирусной или аутоиммунного гепатита помогает гарантировать, что эти условия не причиной или способствует болезни печени. Фасады в сывороточных аминотрансфераз , как правило, менее 200 МЕ / л , часто с сыворотку ALT быть больше, чем в сыворотке АСТ . Правый верхний квадрант УЗИ показали нормальное появление печеночной паренхимы без желчных протоков расширения. История пациента позволяет исключить токсичность препаратов , которые могут привести к аналогичным печени биохимических нарушений . Нормальный акушерские исследование исключает пузырного заноса и многоплодной беременности как причин ее симптомов . (См. » Клинические особенности и оценка тошноты и рвоты при беременности » . )

Пациент с неразрешимыми зуд -23 — летняя женщина gravida 2 пункт 1 в настоящее время в 35 недель с одноплодной беременности называется от дерматолога для неразрешимыми зуд. Зуд в первую очередь на ладонях и подошвах ног. Он присутствует день и ночь, и не дает ей спать . Пациент также был зуд во время ее первой беременности , когда плод умер в утробе матери в третьем триместре . Она заявляет, никакое объяснение не было дано для гибели плода и беременность было иначе несложно. Вскрытие и кариотип плода в норме. Не Она не известно анамнезе заболевания печени или факторы риска для вирусного гепатита. Ее физическое обследование отличается многочисленными ссадины кожи , связанных с царапин и беременной матки . У нее нет боли в животе и непальпируемых печень или селезенку.

Лабораторные исследования отличается высоте сывороточных аминотрансфераз , щелочной фосфатазы и билирубина (ALT 1201 МЕ / л , АСТ 910 МЕ / л общий билирубин 3,1 мг / дл щелочной фосфатазы 400 МЕ / л ) . ГГТП нормально, но концентрации общего сывороточного желчных кислот в 10 раз нормально. Вирусные serologies гепатит отрицательные. Правый верхний квадрант УЗИ в норме.

Клиническая картина этого пациента согласуется с холестазом беременности (ПМС). Серологические тесты исключены вирусный гепатит , а также высокий уровень аминотрансфераз с нормальной ГГТП делает первичный билиарный цирроз маловероятно. Отсутствие боли в животе , лихорадка или желчных протоков замедления помог исключить холедохолитиаз и холангит . Анамнезе пациента на зуд во время беременности полезно , так как внутрипеченочный холестаз беременности как правило, повторяются . (См. » Повторение при последующих беременностях ‘ ниже. ) Внутриматочная гибель во время ее предварительного беременности может отражать негативные плода результаты , связанные с этим условием и должно побудить ее врача посоветовать повышенный мониторинг состояния плода с учетом досрочной поставки . Мы предлагаем использовать урсодезоксихолевой кислоты у пациентов с ДЦП . (См. » холестазом беременности » . )

Пациент с преэклампсией -23 — летняя женщина gravida 1 пункт 0 в настоящее время с двумя сроках беременности в 32 недель , госпитализированных с гипертонией , для которых метилдопа были прописаны ранее в ее беременности. Несмотря на лечение , она продолжает быть слегка гипертонической и развивается прогрессивное повышение сывороточных аминотрансфераз , которые являются более 85 МЕ / л Гепатит серологические и маркеры для аутоиммунного гепатита отрицательные. Ее количество тромбоцитов , мазка периферической крови , анализ мочи , и правый верхний квадрант УЗИ в норме.

Дифференциальный диагноз в этом случае включает преэклампсия, токсичность из-за метилдопой и в начале острой жировой дистрофии печени беременности. Учитывая выше дифференциальной диагностики и раннего срока беременности ,разумным было бы прекратить метилдопа , поместите ее на постельном режиме , контролировать ее гипертонии лабеталол и администрирования кортикостероиды содействовать зрелости легких плода . Пациент должен быть под пристальным контролем в больнице. Прогрессивные снижение концентрации аминотрансфераз бы предположить, что она либо была токсичность из-за метилдопой или в начале преэклампсии , контролируемой постельный режим .

После 48 часов , у пациента развивается протеинурия, прогрессивный тромбоцитопения, обострение гипертонии и головную боль ; и ее концентрации аминотрансферазы сыворотки продолжают расти , что свидетельствует тяжелая преэклампсия или синдром HELLP . Это созвездие выводов гарантирует доставку . (См. » HELLP синдром » и » преэклампсии : клинические особенности и диагностика » . )

Пациент с тошнотой и рвотой в третьем триместре -32 -летняя женщина gravida 1 пункт 0 с одноплодной беременности в 34 недель беременности допускается в больницу с трехдневным истории тошнота и рвота , недомогание, и желтухи в . Ее кровяное давление слегка повышен. Анализ мочи показывает проследить белок , сывороточные аминотрансферазы в диапазоне от 200 до 500 МЕ / л , в сыворотке глюкозы в нижней границе нормы . Количество лейкоцитов и протромбиновое время повышены . Она отрицает свою недавнюю путешествие . Гепатит serologies были отправлены , но недоступны.

Пациент , скорее всего, имеет острый жирную печень беременности. Дифференциальный диагноз включают синдром HELLP и атипичной преэклампсии , хотя коагулопатия и желтуха и клинические симптомы подтвердить диагноз острого жирной печени . Лечение будет включать коррекцию коагулопатии , глюкозу мониторинг, оценку для энцефалопатии и доставку . (См. » Острая жировая дистрофия печени беременности » и » HELLP синдром » и » преэклампсии : клинические особенности и диагностика » . )

Повторения в последующих беременностях -будущая мама , кто разработал болезнь во время беременности будет иметь не только озабоченность по поводу благополучия плода , но , с тех заболеваний, которые являются уникальными для беременности , захотят понять вероятность рецидива в течение последующих беременностях . Эти заболевания включают гиперемезис беременных , внутрипеченочный холестаз беременности , острая жировая дистрофия печени беременности и преэклампсии , которая может осложниться синдромом HELLP (см. соответствующие отзывы тему ) .

Хотя это и не возможно предсказать риск рецидива у отдельных больных , следующие общие выводы можно сделать :

Холестазом повторяется в 60 до 70 процентов последующих беременностях .
Острая жировая дистрофия печени беременности может повториться при последующих беременностях , даже если поиск мутации гена HADHA кодирования субъединицы длинной цепью 3- гидроксиацил коферментдегидрогеназы ( LCHAD ) отрицательно . Частота рецидивов остается неясным.
Гиперемезис беременных с поражением печени может повториться при последующих беременностях , но риск такого поражения печени , неясно.
Рецидив меняется в зависимости от клинических условиях при преэклампсии , от 5 до 7 процентов в неосложненной преэклампсии на срок в первородящих до столь же высоко как 65 до 75 процентов в тех, с тяжелой преэклампсией , особенно если происходит во втором триместре . (См. » Управление гипертонии у беременных и женщин в послеродовом периоде » , раздел « Preeclampsia ‘ . )
РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

Беременность связана со многими обычными физиологических изменений , которые необходимо учитывать при диагностике заболеваний гепатобилиарной . (См. » Печень во время нормальной беременности » выше. )
Кардинальные особенности гепатобилиарной болезни могут включать желтуху , зуд, боль в животе, тошнота, рвота, а также разнообразные печени биохимических тестов аномалий . Большинство из них не только для беременности. Тем не менее, конкретные модели , которые происходят в течение определенного триместре может привести к легкого распознавания основного заболевания .
Гиперемезис беременных следует рассматривать в дифференциальной диагностике аномальных печеночных тестов , представляющих в первом триместре . (См. » Клинические особенности и оценка тошноты и рвоты при беременности » . )
Внутрипеченочный холестаз беременности следует рассматривать у пациентов с зудом и аномальные печени тестов , особенно на поздних сроках беременности . Пострадавшие беременности , подвергаются повышенному риску для недоношенных и мертворождений . Лечение урсодезоксихолевой кислоты и досрочной поставки должны быть рассмотрены. (См. » холестазом беременности » . )
Острая жировая дистрофия печени беременности, преэклампсия, и HELLP ( гемолиз, повышение активности печеночных ферментов , низкие тромбоциты ) синдром следует рассматривать в конце беременности, особенно в третьем триместре . Пациенты с острым жирной печени беременности может развиться печеночная недостаточность . Доставка является первичная обработка . (См. » Острая жировая дистрофия печени беременности » . )
Вирусный или медикаментозный гепатит следует рассматривать в любом из триместр беременности .
Практический подход для оценки подозреваемого гепатобилиарной патологии включает в себя систематический поиск моделей , которые характерны для определенного заболевания и разумного диагностического тестирования , чтобы исключить другие причины . Общие клинические сценарии представлены выше. (См. » Клинические сценарии » выше. )
При оценке беременную пациента с подозрением на гепатобилиарной болезни , важно задать конкретные вопросы о прошлом истории болезни , в том числе ранее беременностей. Пациенты с нарушениями в печени биохимических тестов может вспомнить , что это были присутствовать до беременности.
Биопсия печени требуется редко для диагностики заболеваний печени , происходящих во время беременности. (См. » Роль биопсии печени » выше. )
Риск рецидива в течение последующих беременностях является переменной . Оно не может быть возможным точно предсказать риск в отдельных пациентов. (См. » Повторение при последующих беременностях » выше. )

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

ЛИТЕРАТУРА

  1. Ch’ng CL, Morgan M, Hainsworth I, Kingham JG. Prospective study of liver dysfunction in pregnancy in Southwest Wales. Gut 2002; 51:876.
  2. Riely CA. Liver disease in the pregnant patient. American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 1999; 94:1728.
  3. ANTIA FP, BHARADWAJ TP, WATSA MC, MASTER J. Liver in normal pregnancy, pre-eclampsia, and eclampsia. Lancet 1958; 2:776.
  4. Bacq Y, Zarka O, Bréchot JF, et al. Liver function tests in normal pregnancy: a prospective study of 103 pregnant women and 103 matched controls. Hepatology 1996; 23:1030.
  5. Potter JM, Nestel PJ. The hyperlipidemia of pregnancy in normal and complicated pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1979; 133:165.
  6. Brizzi P, Tonolo G, Esposito F, et al. Lipoprotein metabolism during normal pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1999; 181:430.
  7. Buytaert IM, Elewaut GP, Van Kets HE. Early occurrence of acute fatty liver in pregnancy. Am J Gastroenterol 1996; 91:603.
  8. Knox TA. Evaluation of abnormal liver function in pregnancy. Semin Perinatol 1998; 22:98.

1 комментарий »

  1. Автор: Dr. Medvedev, 29 Ноя 2015 в 11:31

     

    http://www.medvedev.ua — все более подробно на этом сайте

 Комментарии RSS · Адрес для трекбека

Оставьте свой комментарий

Вы должны войти, чтобы оставлять комментарии.

 

О проекте

Сайт, созданный фанатами своей любимой профессии - акушерства и гинекологии. Для пациенток, врачей и всех кто интересуется.

Прочее