ВВЕДЕНИЕ -обследование и лечение беременных женщин с гипотиреозом параллели , что небеременных женщин и мужчин , но представляет свои уникальные проблемы . Есть несколько важных вопросов, которые необходимо учитывать при гипотиреоз возникает во время беременности или когда женщины с существовавшие ранее лечение гипотиреоза забеременеть. Клинические проявления , диагностика и лечение гипотиреоза во время беременности отзывы здесь . Другие аспекты заболеваний щитовидной железы во время беременности отзывы в другом месте. (См. » Общие сведения о болезни щитовидной железы во время беременности » и » гипертиреоз во время беременности : клинические проявления , диагностика и причины » и » гипертиреоз во время беременности : лечение » . )

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Клинические проявления — Диапазон клинических симптомов гипотиреоза во время беременности похож на те, которые происходят в небеременных пациенток и могут включать в себя усталость, непереносимость холода , запоры и увеличение веса . Симптомы могут быть пропущены или отнести к самой беременности . Многие пациенты не имеют симптомов . (См. » Клинические проявления гипотиреоза » . )

Лабораторные исследования — с целью удовлетворения возросшего метаболические потребности во время нормальной беременности , есть изменения в физиологии щитовидной , которые отражены в измененных тестов функции щитовидной железы . Эти изменения включают увеличение тироксина глобулина , что приводит к общей Т4 и концентрации Т3 , которые выше , чем у небеременных женщин. Кроме того, уровень ХГЧ высоких сыворотке в период раннего результате беременности в сокращению первых концентрации ТТГ триместр сыворотки . (См. » Общие сведения о болезни щитовидной железы во время беременности » , раздел « адаптации щитовидной железы во время нормальной беременности . )

В связи с изменениями в физиологии щитовидной во время нормальной беременности , тесты функции щитовидной железы следует интерпретировать с помощью триместр специфические ТТГ и Т4 нормы, характерные для беременных женщин . Верхняя граница нормы для ТТГ в первом триместре беременности составляет примерно 2,5 мЕд / л (3,0 мЕд / л во втором и третьем триместрах ), а не от 4,5 до 5,0 мЕд / л , используемый большинством лабораторий . Всего уровни T4 и T3 во время беременности в 1,5 раза выше, чем у небеременных женщин. Нормы, характерные для свободного Т4 являются метод конкретных , и триместр конкретных контрольный диапазон должен быть обеспечен комплектов анализа. (См. » Диагностика » ниже и «Обзор заболеваний щитовидной железы во время беременности » , раздел о ‘ триместре конкретных референтных значений » . )

Осложнения беременности — гипотиреоз может оказать неблагоприятное воздействие на исход беременности , в зависимости от тяжести биохимических нарушений.

Явного гипотиреоза — явного гипотиреоза ( повышенные ТТГ , снижение свободный Т4 ) осложняет беременность является необычным (от 0,3 до 0,5 процентов экранированных женщин ) . Два фактора способствуют этой находки : некоторые гипотиреозом женщины ановуляторное [1] , и гипотиреоз (новый или недостаточно очищенных ) осложняет беременность ассоциируется с повышенной частотой в первом триместре самопроизвольного аборта [ 2-4 ] .

В продолжающихся беременностей , гипотиреоз был связан с повышенным риском ряду осложнений , в том числе [ 5-11 ] :

Преэклампсия и гестационной гипертонией
отслойка плаценты
Nonreassuring плода отслеживание сердечного ритма
Преждевременные роды , в том числе самого преждевременных родов (до 32 недель )
Низкий вес при рождении (который был , вероятно, из-за преждевременных родов для преэклампсии в одном исследовании [9] , но не в рамках второго исследования , где скорость преэклампсии был незначительным ) [12]
Увеличение частоты кесарева сечения [12 ]
Перинатальной заболеваемости и смертности
Нейропсихологические и когнитивные нарушения
Послеродовое кровотечение
Субклинический гипотиреоз — субклинический гипотиреоз (повышенный ТТГ, нормальный свободный Т4 ) встречается чаще, чем явного гипотиреоза , происходящих в 2,0 до 2,5 процентов экранированных женщин в США (йод достаточно область) [ 13,14 ] .

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Исходы беременности — риск осложнений во время беременности ниже, у женщин с субклиническим , а не явного гипотиреоза . Тем не менее, в некоторых исследованиях, были также зарегистрированы у женщин с субклиническим гипотиреозом , подвергаются повышенному риску для тяжелой преэклампсии , преждевременных родов , и / или потери беременности [ 9,15,16 ] . В качестве примера , в исследовании 17298 женщин , обучающихся по беременности , былопочти в два раза повышенный риск досрочного рождения среди 2,3 процента женщин с субклиническим гипотиреозом , определяется как ТТГ выше 97.5th процентиль порога гестационного возраста ( предел ТТГ 2,74 до 11 мЕд / л ) [15] .

В другом исследовании сравнивали исход беременности в борьбе с щитовидной пероксидазой антител отрицательных женщин , был более высокий уровень потери беременности у женщин с нормальной свободного Т4 и в первом триместре ТТГ от 2,5 до 5,0 МЕ / л по сравнению с ТТГ ниже 2,5 мЕд / л ( 6.1 по сравнению с 3,6 процента ) [17] . Тем не менее, не было различий в частоте преждевременных родов . Ограниченные данные свидетельствуют , что исход беременности для женщин, проходящих экстракорпоральное оплодотворение может быть хуже, среди тех, кто до зачатия уровня ТТГ выше, чем 2,5 мЕд / л В качестве примера , в одном исследовании результатов доставки после экстракорпорального оплодотворения , гестационный возраст и вес при рождении были выше на 150 поставок , где предвзятое ТТГ был <2,5 мЕд / л по сравнению с 45 поставок , где ТТГ был > 2,5 мЕд / л [18] .

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

В отличие от этого, тем быстрее Судебная не найти закономерность неблагоприятного исхода с материнской субклиническим гипотиреозом . Это проспективное многоцентровое исследование оценивали синдром Дауна риск в невыбранном акушерской населения одноплодная беременность . Подмножество лиц без фетальной анеуплоидии было первого и образцы во втором триместре сыворотки анализируют на ТТГ , свободный Т4 и antithyroglobulin и антитироидные пероксидазы антитела [19] . Субклинический гипотиреоз (нормальный свободный Т4 и ТТГ > 97.5th процентиль 4.3 и 3.9 мЕд / л в первом и втором триместре , соответственно) была диагностирована у 2,2 процента этих женщин и не было связано с повышенным риском неблагоприятных исходов (например , преждевременные роды , преждевременные роды , выкидыши , преждевременный разрыв плодных оболочек ) .

В рандомизированном исследовании , который был разработан для оценки каждого конкретного случая нахождения против универсального щитовидной стратегии скрининга , более 4500 мужчин в их первом триместре беременности были рандомизированы на всеобщего скрининга или выявления больных группы (см. « Скрининг » ниже) [20] . Все пациенты в универсальной группе скрининга и все пациенты высокого риска в случае ознакомительной группы были протестированы на свободного Т4 , ТТГ и антитиреоидных уровнях пероксидазой антител в первом триместре , и с положительной антитиреоидных титры пероксидазой антител лечили , если сыворотка ТТГ было больше, чем 2,5 мЕд / л Женщины с низким уровнем риска в случае ознакомительной группы были их первые триместр кровей анализировали после родов . Женщины с низким риском в универсальной группе скрининга у которых обнаружено и субклиническим гипотиреозом (ТТГ более 2,5 мЕд / л и положительных титров антител ) , леченных гормонов щитовидной железы было меньше неблагоприятных исходов ( невынашивание беременности, гипертонии , преэклампсии , гестационного диабета , недоношенных труда , преждевременные роды , и многие другие) , чем у пациентов с низким риском в случае ознакомительной группы с субклиническим гипотиреозом , которые не были обработаны [20] . Однако это не удалось достичь статистической значимости в связи с большим числом событий , рассматриваемых как неблагоприятных исходов и открытие того, что большинство неблагоприятных исходов произошли в эутиреоидных женщин.

Когнитивные нарушения — Неясно, если дети женщин с субклиническим гипотиреозом подвержены риску нейропсихологических нарушений. Наблюдательные исследования указывают на связь между субклиническим гипотиреозом в период беременности и нарушение когнитивного развития у детей [ 11,21,22 ]. В одном докладе семи до девяти детей годовалого возраста , средний балл IQ в возрасте пяти лет был несколько ниже, в 62 детей, чьи матери имели концентрации ТТГ в сыворотке крови ( выше 98-й процентили для беременности , значит, 13,2 Ед / л ) в течение второй триместр , чем в 124 детей, матери которых имели нормальные концентрации в сыворотке ТТГ ( 103 против 107 , р = 0,06 ) [11 ] ; 15 процентов первого из них имел счет на 85 или ниже, по сравнению с 5 процентов от последнего .

В отличие от этих выводов , рандомизированное исследование данные о результатах нейрокогнитивный у детей женщин с субклиническим гипотиреозом обнадеживают . В качестве примера , в рандомизированном исследовании скрининга и лечения дисфункции щитовидной железы на ранних сроках беременности , 21846 беременных женщин (гестационный возраст < 15 недель ) , без известных заболеваний щитовидной железы , были рандомизированы на скрининг или с контрольной группой [23] . Все женщины были в крови обращается за ТТГ и свободного Т4 , но только образцы сыворотки от контрольной группы были немедленно анализировали . Образцы сыворотки из контрольной группы были сохранены и анализировали после родов. Пациенты в группе скрининга , который имел ТТГ выше 97.5th процентиль ( > 3,65 мЕд / л) , содержащей сыворотки T4 ниже 2.5th процентиль , или обоих обрабатывали левотироксина для достижения ТТГ между 0,1 и 1,0 мЕд / л Лечение было начато в 4,6 процента субъектов при медиане гестационного возраста 13 недель . Большинство из этих пациентов имели или повышенный ТТГ или низкий Т4 (46 и 48 процентов , соответственно). В контрольной группе , чьи сыворотки хранили до тех пор, после родов, были подобные пропорции пациентов с высоким ТТГ , низкий свободного Т4 , или оба (48 , 47, и 5 процентов , соответственно). IQ тестирование проводилось у детей , матери которых в скрининговых и контрольных групп , которые дали положительный результат на дисфункции щитовидной железы . Там не было никакого различия в IQ детей в трехлетнем возрасте ( 100 против 99,2 ). Пропорции детей с счетом IQ <85 были 12,1 и 14,1 процента в скрининга и контрольной группах соответственно.

Разница между этой рандомизированном исследовании и обсервационное исследование является тот факт, что средняя ТТГ в рандомизированном исследовании составила 3,8 мЕд / л [23] , по сравнению с 13,2 мЕд / л в наблюдательном исследовании [11]. Таким образом, не исключено, что население исследование в рандомизированном исследовании были женщины с очень мягким гипотиреоза , гдеэффект тироксина терапии будет реже наблюдались .

Одним из ограничений суда является то, что около 25 процентов детей в каждой группе не завершил психологическое тестирование . Кроме того, неясно, если лечение ранее в беременности или тестирования детей в более старшем возрасте будет изменить результат . Дополнительные рандомизированные исследования необходимы, чтобы определить , имеет ли скрининг и лечение субклинического гипотиреоза на ранних сроках беременности ( до 13 недель ) никакой пользы на нейрокогнитивный результатов.

Некоторые эксперты полагают, что преждевременные роды могут объяснить некоторые из нейрокогнитивной дисфункции ( когда найдено ) у детей женщин с субклиническим гипотиреозом [15].

Низкий материнский свободный Т4 — Изолированные гипотироксинемия ( низкий Т4) определяется как материнской концентрации свободных Т4 в нижней пятой или 10-го процентиля от диапазона задания , в сочетании с нормальным ТТГ. Эффект изолированной материнской гипотироксинемии на перинатальной и неонатальной исход остается неясным [ 10,19,21,24-26 ] . В одном исследовании , материнской сыворотки концентрации свободного Т4 ниже 2.5th процентиль ( с нормальным ТТГ ) не были связаны с неблагоприятными исходами беременности [25]. Тем не менее, в более быстрого консорциума ( см. выше ) , среди женщин с гипотироксинемии и нормальной ТТГ ( 232 и 247 женщины в первом и втором триместрах , соответственно) , наблюдался повышенный коэффициент вероятности преждевременных родов ( 1,62 , 95% ДИ 1,00 -2.62 ) , макросомия (1.97 , 95% ДИ 1.37-2.83 ) , и гестационный диабет ( 1.70 , 95% ДИ 1.02-2.84 ) [19] .

В некоторых исследованиях младенцев и малышей , матери которых уменьшается в сыворотке бесплатно концентрации Т4 (с нормальной ТТГ ) в течение беременности (от 12 до 20 недель ) была ниже, значит, интеллект, психомоторных , или поведенческие показатели по сравнению с детьми, рожденными женщинами с нормальной функцией щитовидной железы во время беременности [ 10,21,24,26 ] . Тем не менее, в рандомизированном исследовании , описанном выше [23] , не было никакой разницы в IQ детей от матерей с низким свободного Т4 , который сотворил либо не получали лечение Т4 до 20 недель беременности. Аналогичные результаты были отмечены в исследовании случай-контроль , которые изучали детей в возрасте двух лет , рожденные от матерей , которые имели во втором триместре уровни Т4 < третьей центиль против тех, с уровнями fT4 между 10 и 90- ой процентили [27].

ДИАГНОСТИКА — Диагноз первичного гипотиреоза во время беременности основана на нахождении повышенной концентрации ТТГ , определяемый с помощью триместр — конкретных справочных ТТГ диапазоны для беременных женщин [28 ]. Для женщин в первом триместре беременности с ТТГ выше 2,5 мЕд / л ( выше 3 млн МЕ / л во втором и третьем триместре ) , мы также измерить бесплатный T4. Явного гипотиреоза определяется как повышенной триместре конкретных ТТГ в сочетании с уменьшением концентрации свободных Т4 ( ниже анализа нормальной использованием диапазона задания для беременных женщин ) . Субклинический гипотиреоз определяется как повышенной триместре конкретной концентрации ТТГ и нормальной концентрации свободного Т4 . (См. » Общие сведения о болезни щитовидной железы во время беременности » , раздел о ‘ триместре конкретных референтных значений » . )

Женщины с центральной гипотиреоза от гипофиза или гипоталамуса болезни не имели повышенный уровень ТТГ во время беременности. (См. » Центральный гипотиреоз » , раздел « Диагностика ». )

ПОКАЗ -универсальный скрининг бессимптомных беременных женщин для дисфункции щитовидной железы во время первого триместра беременности , является спорным. Результаты наблюдательных исследований позволяют предположить, что оценка функции щитовидной железы только у женщин с высоким риском развития щитовидной железы или других аутоиммунных заболеваний ( целевой скрининг) будет не хватать до одной трети женщин с субклиническим или явного гипотиреоза (ТТГ > 3,5 до 4,2 мЕд / л ) [ 29-31 ] . Однако в проспективных исследований , универсальный скрининг по сравнению с целевого подхода или с отсутствием скрининга не улучшить исходы беременности [ 20,23 ] . В качестве примера , в одном исследовании , 4562 мужчин в их первом триместре беременности были рандомизированы на всеобщего скрининга или выявления больных групп [20]. Все пациенты в универсальной группе скрининга и все пациенты высокого риска в случае ознакомительной группы были протестированы на свободного Т4 , ТТГ и антитиреоидных уровнях пероксидазой антител в первом триместре , и с положительной антитиреоидных титры пероксидазой антител лечили , если сыворотка ТТГ было больше, чем 2,5 мЕд / л Женщины с низким уровнем риска в случае ознакомительной группы были их первые триместр кровей анализировали после родов . Большинство женщин в низкого риска выявления больных группы были эутиреоидный (97,9 процента), в то время как гипотиреоз был найден в 34 ( 1,9 процента ) и гипертиреоза в пяти (0,2 процента) женщин. Потому что эти образцы анализировали после родов , эти женщины не были обработаны . Подход выявление больных пропустил 34 из 54 гипотиреозом женщин.

Там не было никаких различий в неблагоприятных исходов между выявления больных и универсальных скрининговых групп [20]. Женщины с низким риском в универсальной группе скрининга у которых обнаружено и гипотиреоз (ТТГ более 2,5 мЕд / л и положительных титров антител ) и рассматривались было меньше неблагоприятных исходов ( невынашивание беременности, гипертонии, преэклампсии, гестационного диабета , преждевременные роды , преждевременные роды , и многие другие ), чем у пациентов с низким риском в случае ознакомительной группы , которые не были обработаны . Однако это не удалось достичь статистической значимости в связи с большим числом событий , рассматриваемых как неблагоприятных исходов , и открытие того, что большинство неблагоприятных исходов произошли в эутиреоидных женщин.

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

В другом рандомизированном исследовании , дородовой скрининг (медиана гестационный возраст 12 недель) и материнской лечение субклинического гипотиреоза не привести к улучшению когнитивной функции у детей в трех лет по сравнению с контрольной группой , у которых брали кровь и хранящихся для тестирования после родов (см. » Когнитивные нарушения ‘ выше) [23] .

Ограниченные данные позволяют предположить, что всеобщий скрининг может быть более экономически эффективным, чем не скрининга , как показано на модели анализа и принятия решений , что по сравнению этих двух подходов [32] . Если предположить, что базовый распространенность 2,5 процента для субклинического гипотиреоза у беременных женщин [15] , авторы подсчитали, что на каждые 100 000 беременных женщин, прошедших скрининг , более 8 миллионов долларов будут спасены благодаря улучшению неонатальных исходов ( снижение риска развития нервной обесценение ).

Из-за недостатка доказательств в поддержку всеобщего скрининга ТТГ в первом триместре беременности , большинство профессиональных обществ , в том числе Американской ассоциации щитовидной железы , эндокринной общества и Американского колледжа акушеров и гинекологов , рекомендуем направлены выявления больных , а не всеобщий скрининг [ 28,33 -35 ] . ATA рекомендует измерение уровня ТТГ у беременных женщин , если они являются симптомами , из области известно умеренной до тяжелой недостаточности йода , или иметь семью или личную историю болезни щитовидной железы , тиропероксидазы антитела ( TPOAb ), диабет типа 1 , история преждевременные роды или выкидыш , история головы или шеи излучения , патологическое ожирение (BMD ≥ 40 кг/м2) , бесплодие , или возраст > 30 лет [28] .

Мы согласны с целевого подхода к скринингу . Мы выступаем скрининга беременных женщин , если они из области умеренной до тяжелой недостаточности йода ; есть симптомы гипотиреоза ; семья или личная история болезни щитовидной железы ; или личная история тиропероксидазы антител, сахарным диабетом 1 типа , головы и шеи излучения, привычным невынашиванием беременности , патологического ожирения или бесплодия. У женщин , которые отвечают критериям отбора , мы измеряем ТТГ в первом триместре , как проверочный тест для гипотиреоза . Если ТТГ в норме, дальнейшие испытания не выполняется . Если ТТГ > 2,5 мЕд / л , свободный Т4 следует измерять для определения степени гипотиреоза .

У беременных женщин с ТТГ выше 2,5 мЕд / л и нормального свободного Т4 ( субклинический гипотиреоз ) , мы также получаем щитовидной железы пероксидазу (TPO ) антител . Наличие ТПО антител может быть очень полезна для выполнения решения о лечении у женщин с пограничными тестов функции щитовидной железы (например, ТТГ 2,5 до 3,0 МЕ / л) и в предсказании послеродовой дисфункции щитовидной железы. (См. » кандидатами на лечение » ниже, и » послеродовой тиреоидит » , раздел о « Распространенность и естественной истории » и « послеродовой тиреоидит », раздел « Скрининг ». )

Другие аспекты скрининга на заболевания щитовидной железы рассматриваются отдельно . (См. » Диагностика и скрининг на гипотиреоз » , раздел « Скрининг ». )

ЛЕЧЕНИЕ — Следующие рекомендации по лечению в значительной степени согласуется с Руководящими принципами Американской ассоциации щитовидной железы (ATA) и эндокринной общества для диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы во время беременности и после родов [ 28,35 ] .

Кандидаты на лечение — все беременные женщины с впервые выявленным явного гипотиреоза ( ТТГ выше триместре конкретных нормальной диапазона задания с низким свободного Т4 ) следует относиться с гормонов щитовидной железы ( тироксина , Т4) . Кроме того, поскольку материнская эутиреоз является потенциально важным для нормального плода когнитивного развития , мы и другие [35] предложить лечение беременных женщин с субклиническим гипотиреозом ( ТТГ выше триместре конкретных нормальной диапазона задания , с нормальным свободного Т4 ) , независимо от статуса ТПО антител . Руководящие принципы ATA рекомендовать лечение беременных женщин с субклиническим гипотиреозом и положительные антитела ТПО [28] . Тем не менее, ATA не нашла достаточных доказательств , чтобы рекомендовать за или против лечения женщин с субклиническим гипотиреозом и отрицательных антител ТРО . Поэтому целесообразно , чтобы обсудить неопределенность потенциальных преимуществ лечения с негативных пациентов ТПО антител , особенно тех, с ТТГ от 2,5 до 3,0 мЕд / л

Лечение женщин с тиропероксидазы антител и нормальной функции щитовидной железы отзывы в другом месте. (См. » Общие сведения о болезни щитовидной железы во время беременности » , раздел « Щитовидная железа пероксидазы антител » . )

Мы не предлагаем лечение беременных женщин с изолированной гипотироксинемии ( низкий свободный Т4 , ТТГ нормальный ) .

Дозирование и контроль T4 -лечение выбора для коррекции гипотиреоза во время беременности такой же, как у небеременных пациентов : синтетический тироксин (T4) . Некоторые препараты T4 доступны . Потому что там может быть тонкие различия в биодоступности между формулировок Т4 , мы считаем, что предпочтительнее остаться с одной композиции , когда это возможно . Мы вообще избежать дженерики из-за возможности для частого обмена препаратов в аптеке . Часто, однако, общий производитель может быть идентифицирован с наклейке рецепт , и пациент может потребовать добавление из того же общего фармацевтической компании.

Цель замены Т4 является восстановление эутиреоз как можно скорее . Пациенты с умеренной и тяжелой явного гипотиреоза следует начался недалеко от полных дозах запасных (1,6 мкг / кг массы тела в день) , в то время как пациенты с ТТГ <10 МЕ / л может стать эутиреоидный с более низкими дозами и, следовательно, может быть запущен примерно на 1 мкг / кг в день. Т4 следует принимать на пустой желудок , в идеале за час до завтрака, но немногие пациенты могут ждать целый час . После начала T4 терапии , пациент должен быть перепроверены и ТТГ измеряется в четырех недель.

Цель состоит в том , чтобы поддерживать ТТГ в опорном диапазоне конкретных триместре ( от 0,1 до 2,5 мЕд / л, от 0,2 до 3 мЕ / л, и от 0,3 до 3 мЕ / л в течение первого, второго и третьего триместра , соответственно). Если ТТГ остается выше нормального триместре конкретного диапазона эталонного доза Т4 может быть увеличена путем 12 до 25 мкг / день . ТТГ следует измерять каждые четыре недели в течение первой половины беременности , потому что доза корректировки часто требуются . ТТГ можно контролировать реже ( по крайней мере, один раз в триместр) во второй половине беременности , пока доза не изменяется.

Существовавшие ранее гипотиреоз — Примерно от 50 до 85 процентов женщин с существовавшие ранее гипотиреоза нужно больше T4 во время беременности [ 2,36,37 ] . Требования Доза может увеличиться на целых 50 процентов во время беременности , а увеличение происходит уже в пятой неделе беременности , как показано в следующей редакции:

В проспективном исследовании 20 беременностей в 19 гипотиреозом женщин, у которых ТТГ измеряли каждые две недели в первом триместре , а затем каждые четыре недели после этого дозу увеличивают Т4 (в среднем на 47 процентов ) было необходимо в 17 из 20 беременностей [37]. Хотя средний начало модификации дозы произошло в восьми недель с плато на 16 неделе беременности , некоторые женщины требуется увеличение дозы уже в пятой недели . Чем выше доза не требовалось вплоть до родов .
Аналогичное увеличение 45 процентов было отмечено в предыдущей ретроспективного анализа 12 беременных женщин [38].
В отличие от обычных женщин , лиц с ранее существовавшей гипотиреоз или субклиническим гипотиреозом не в состоянии увеличить щитовидной T4 и секрецию Т3 . Это особенно верно для женщин с раком щитовидной железы , получивших радиойодтерапии [37] или пациентов с пост- абляционной или хирургического гипотиреоз болезни или зоба [39] Грейвса . Несколько факторов были считается, ответственны за увеличение требования Т4 во время беременности. Они включают в себя увеличение веса и увеличенный размер Т4 бассейн, высокие концентрации в сыворотке ГТД , плацентарный deiodinase активность ( что увеличивает клиренс Т4 ) , передачу T4 для плода , а также снижение желудочно-кишечного всасывания из-за железа в витамины для беременных [36] .

Женщины с существовавшие ранее гипотиреоза , которые планируют забеременеть должны оптимизировать их щитовидной железы дозы гормона предубеждение . Цель предвзятое уровень ТТГ в сыворотке <2,5 мЕд / л [ 28,35 ] . Тем не менее, некоторые эксперты предпочитают более низкую зачатия уровень ТТГ (< 1,2 мЕд / л ) . В одном из исследований , только 17 процентов женщин с зачатия ТТГ < 1,2 мЕд / л требуется увеличение дозы в течение последующей беременности по сравнению с 50 процентами женщин с уровнями предвзятое ТТГ от 1,2 до 2,4 мЕд / л [ 40 ].

Учитывая, что требования дозы Т4 может увеличить во время беременности у женщин с явной или субклиническим гипотиреозом , гипотиреозом женщины, которые недавно беременна должны превентивно увеличить их левотироксин дозу примерно на 30 процентов и уведомить их врача, в кратчайшие сроки. Мы обычно достижения этой цели путем увеличения дозы от один раз в сутки , чтобы в общей сложности девять доз в неделю ( два раза суточную дозу два дня в неделю ) . Дальнейшие изменения дозы сделаны на основе концентрации в сыворотке крови ТТГ измеренных каждые четыре недели , пока ТТГ не придет в норму . При таком подходе , только 2 из 25 женщин в одном рандомизированном исследовании было ТТГ значения больше 5 мЕд / л во время беременности , хотя восемь женщин были ТТГ значения больше 2,5 мЕд / л в течение первого триместра или более 3,0 мЕд / л в течение вторые или третий триместры , и два имели значения ТТГ <0,1 мЕд / л [41] .

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Другой подход заключается в измерении ТТГ , как только беременность подтверждается , то снова четыре недели спустя , через четыре недели после любого изменения в дозе Т4, и по крайней мере один раз каждого триместра [36] . Доза должна быть скорректирована по мере необходимости каждые четыре недели , чтобы достичь нормального уровня ТТГ . (См. » Лечение гипотиреоза » , раздел « Начальный мониторинга и доза корректировки » . )

Доза Т4 может быть снижена до уровня, беременностью после родов , но ТТГ следует измерять четыре-шесть недель позже, чтобы подтвердить , что сокращение было уместно [ 36,42 ] .

Врожденный гипотиреоз — В большинстве случаев врожденного гипотиреоза обусловлены агенезией или дисгенеза на щитовидную железу плода , врожденным dyshormonogenesis или дефицита йода в эндемичных районах . Эта тема подробно рассмотрены отдельно. (См. » Клинические особенности и обнаружение врожденного гипотиреоза » и » Лечение и прогноз врожденного гипотиреоза » , раздел « Материнская гипотиреоза . )

ЩИТОВИДНОЙ ПЕРОКСИДАЗА АНТИТЕЛА — Повышенный риск гибели плода , перинатальной смертности , и большая для гестационного возраста детей было сообщено в эутиреоидных женщин с высоким сыворотки антитиреоидной пероксидазой антитела (TPO антител) концентрации . Лечение с Т4 может улучшить выкидышей . (См. » Оценка пар с привычным невынашиванием » и » Управление пар с привычным невынашиванием » , раздел о ‘ дисфункции щитовидной железы и сахарный диабет » . )

Кроме того, женщины с повышенным антител ТРО подвергаются высокому риску для разработки субклинический гипотиреоз в первом триместре и тиреоидит в послеродовом периоде . Решение о лечении эутиреоидного женщин с ТПО антител с тироксина или для мониторинга развития гипотиреоза во время беременности является спорным. Этот вопрос подробно рассмотрены в другом месте. (См. » Общие сведения о болезни щитовидной железы во время беременности » , раздел « Щитовидная железа пероксидазы антител » . )

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ — UpToDate предлагает два типа просветительские материалы , » Основы » и » За пределами основ . » Основы пациент штук образования написаны на простом языке , на 5- 6-го уровня класса чтения , и они отвечают на четыре или пять ключевых вопросов пациент , возможно, о данном состоянии. Эти статьи являются лучшими для пациентов, которые хотят общий обзор и кто предпочитает короткие , легкие для чтения материалов. Помимо основы пациент штук образования больше , все более изощренными, и более подробно. Эти статьи написаны в 10 по уровне чтения 12-го класса и являются лучшими для пациентов, которые хотят получить исчерпывающую информацию и наиболее удобный для оказания ему медицинской жаргона.

Вот пациент статьи образования , которые имеют отношение к этой теме. Мы рекомендуем Вам распечатать или отправить по электронной почте эти темы для ваших пациентов . ( Вы также можете найти пациента статьи образования по различным предметам с помощью функции поиска на » пациента инфо» и ключевое слово (ов ), представляющие интерес . )

Основы темы (см. » Информация для пациентов : врожденный гипотиреоз ( Основы ) » )
РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

Диапазон клинических проявлений гипотиреоза во время беременности похож на те, которые происходят в небеременных пациенток и может включать в себя усталость, непереносимость холода , запоры и увеличение веса. Симптомы могут быть пропущены или отнести к самой беременности . Многие пациенты не имеют симптомов . Гипотиреоз может иметь дополнительные неблагоприятные последствия для матери и ребенка , в зависимости от биохимического тяжести гипотиреоза . (См. » Клинические особенности » выше. )
Диагноз явного первичного гипотиреоза во время беременности основана на нахождении повышенной триместре конкретных ТТГ (выше 2,5 [ первого триместра ] или 3.0 [ второй и третий триместр ] ) в сочетании с уменьшением концентрации свободных Т4 (ниже анализе нормально с использованием ссылка на диапазон для беременных женщин ) . Субклинический гипотиреоз определяется как повышенной триместре конкретной концентрации ТТГ и нормальной концентрации свободного Т4 . (См. » Диагностика » выше. )
Универсальный скрининг бессимптомных беременных женщин для дисфункции щитовидной железы во время первого триместра беременности , является спорным. Мы предлагаем целевой подход , а не универсальный скрининг ( степень 2С ) . Мы выступаем скрининга беременных женщин , если они из области умеренной до тяжелой недостаточности йода ; есть симптомы гипотиреоза ; есть семья или личную историю болезни щитовидной железы ; или иметь личную историю тиропероксидазы антител, сахарным диабетом 1 типа , головы и шеи излучения, привычным невынашиванием беременности , патологического ожирения или бесплодия. У женщин , которые отвечают критериям отбора , мы измеряем ТТГ в первом триместре , как проверочный тест для гипотиреоза . Если ТТГ в норме, дальнейшие испытания не выполняется . Если ТТГ > 2,5 мЕд / л , мы измеряем свободный Т4 , чтобы определить степень гипотиреоза . У беременных женщин с субклиническим гипотиреозом ( ТТГ > 2,5 мЕд / л с нормальным свободного Т4 ) , мы также измерить щитовидной железы пероксидазных антител. (См. » Скрининг » выше. )
Все беременные женщины с вновь диагностированной явного гипотиреоза ( ТТГ выше триместре конкретных нормальной диапазона задания [2,5 мЕд / л для первой , и 3,0 мЕд / л для второго и третьего триместров ] с низким свободного Т4 ) следует относиться с щитовидной гормона ( тироксина , Т4) . Кроме того, мы предлагаем инициатора замену T4 у беременных женщин с субклиническим гипотиреозом ( ТТГ выше триместре конкретных нормальной диапазона задания с нормальной свободного Т4 ) ( класс 2B ) .

Пациенты с умеренной и тяжелой явного гипотиреоза следует начался недалеко от полных дозах запасных (1,6 мкг / кг массы тела в день) , в то время как пациенты с ТТГ <10 МЕ / л может стать эутиреоидный с более низкими дозами и, следовательно, может быть запущен примерно на 1 мкг / кг в день. ТТГ следует измерять каждые четыре недели в течение первой половины беременности , потому что доза корректировки часто требуются . Цель лечения заключается в поддержании ТТГ в опорном диапазоне триместре конкретных ( от 0,1 до 2,5 МЕ / л , от 0,2 до 3 млн МЕ / л, и 0,3 до 3 млн МЕ / л для первого, второго и третьего триместров , соответственно). (См. «лечения» выше и » субклинический гипотиреоз », раздел « кандидатов для замены Т4 » . )
Требования дозы Т4 может увеличиться в течение беременности у женщин с существовавшие ранее явной или субклинический гипотиреоз . Для обработанных гипотиреозом женщин, которые недавно беременна, мы предлагаем превентивно увеличивая их левотироксин дозу в момент положительного теста на беременность ( класс 2В) . Мы обычно достижения этой цели путем увеличения дозы от один раз в сутки , чтобы в общей сложности девять доз в неделю ( два раза суточную дозу два дня в неделю ) .

  1. GOLDSMITH RE, STURGIS SH, LERMAN J, STANBURY JB. The menstrual pattern in thyroid disease. J Clin Endocrinol Metab 1952; 12:846.
  2. Abalovich M, Gutierrez S, Alcaraz G, et al. Overt and subclinical hypothyroidism complicating pregnancy. Thyroid 2002; 12:63.
  3. Krassas GE, Pontikides N, Kaltsas T, et al. Disturbances of menstruation in hypothyroidism. Clin Endocrinol (Oxf) 1999; 50:655.
  4. Hallengren B, Lantz M, Andreasson B, Grennert L. Pregnant women on thyroxine substitution are often dysregulated in early pregnancy. Thyroid 2009; 19:391.
  5. LaFranchi SH, Haddow JE, Hollowell JG. Is thyroid inadequacy during gestation a risk factor for adverse pregnancy and developmental outcomes? Thyroid 2005; 15:60.
  6. Leung AS, Millar LK, Koonings PP, et al. Perinatal outcome in hypothyroid pregnancies. Obstet Gynecol 1993; 81:349.
  7. Wasserstrum N, Anania CA. Perinatal consequences of maternal hypothyroidism in early pregnancy and inadequate replacement. Clin Endocrinol (Oxf) 1995; 42:353.
  8. Davis LE, Leveno KJ, Cunningham FG. Hypothyroidism complicating pregnancy. Obstet Gynecol 1988; 72:108.
  9. Stagnaro-Green A, Chen X, Bogden JD, et al. The thyroid and pregnancy: a novel risk factor for very preterm delivery. Thyroid 2005; 15:351.
  10. Pop VJ, Kuijpens JL, van Baar AL, et al. Low maternal free thyroxine concentrations during early pregnancy are associated with impaired psychomotor development in infancy. Clin Endocrinol (Oxf) 1999; 50:149.
  11. Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC, et al. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. N Engl J Med 1999; 341:549.
  12. Idris I, Srinivasan R, Simm A, Page RC. Maternal hypothyroidism in early and late gestation: effects on neonatal and obstetric outcome. Clin Endocrinol (Oxf) 2005; 63:560.
  13. Allan WC, Haddow JE, Palomaki GE, et al. Maternal thyroid deficiency and pregnancy complications: implications for population screening. J Med Screen 2000; 7:127.
  14. Klein RZ, Haddow JE, Faix JD, et al. Prevalence of thyroid deficiency in pregnant women. Clin Endocrinol (Oxf) 1991; 35:41.
  15. Casey BM, Dashe JS, Wells CE, et al. Subclinical hypothyroidism and pregnancy outcomes. Obstet Gynecol 2005; 105:239.
  16. Wilson KL, Casey BM, McIntire DD, et al. Subclinical thyroid disease and the incidence of hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol 2012; 119:315.
  17. Negro R, Schwartz A, Gismondi R, et al. Increased pregnancy loss rate in thyroid antibody negative women with TSH levels between 2.5 and 5.0 in the first trimester of pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95:E44.
  18. Baker VL, Rone HM, Pasta DJ, et al. Correlation of thyroid stimulating hormone (TSH) level with pregnancy outcome in women undergoing in vitro fertilization. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:1668.
  19. Cleary-Goldman J, Malone FD, Lambert-Messerlian G, et al. Maternal thyroid hypofunction and pregnancy outcome. Obstet Gynecol 2008; 112:85.
  20. Negro R, Schwartz A, Gismondi R, et al. Universal screening versus case finding for detection and treatment of thyroid hormonal dysfunction during pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95:1699.
  21. Li, Y, Shan, Z, Teng, W, et al. Abnormalities of maternal thyroid function during pregnancy affect neuropsychological development of their children at 25-30 months. Clin Endocrinol 2010; 72:825.
  22. Smit BJ, Kok JH, Vulsma T, et al. Neurologic development of the newborn and young child in relation to maternal thyroid function. Acta Paediatr 2000; 89:291.
  23. Lazarus JH, Bestwick JP, Channon S, et al. Antenatal thyroid screening and childhood cognitive function. N Engl J Med 2012; 366:493.
  24. Kooistra L, Crawford S, van Baar AL, et al. Neonatal effects of maternal hypothyroxinemia during early pregnancy. Pediatrics 2006; 117:161.
  25. Casey BM, Dashe JS, Spong CY, et al. Perinatal significance of isolated maternal hypothyroxinemia identified in the first half of pregnancy. Obstet Gynecol 2007; 109:1129.
  26. Henrichs J, Bongers-Schokking JJ, Schenk JJ, et al. Maternal thyroid function during early pregnancy and cognitive functioning in early childhood: the generation R study. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95:4227.
  27. Craig WY, Allan WC, Kloza EM, et al. Mid-gestational maternal free thyroxine concentration and offspring neurocognitive development at age two years. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:E22.
  28. Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E, et al. Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid 2011; 21:1081.
  29. Vaidya B, Anthony S, Bilous M, et al. Detection of thyroid dysfunction in early pregnancy: Universal screening or targeted high-risk case finding? J Clin Endocrinol Metab 2007; 92:203.
  30. Brent GA. Diagnosing thyroid dysfunction in pregnant women: Is case finding enough? J Clin Endocrinol Metab 2007; 92:39.
  31. Horacek J, Spitalnikova S, Dlabalova B, et al. Universal screening detects two-times more thyroid disorders in early pregnancy than targeted high-risk case finding. Eur J Endocrinol 2010; 163:645.
  32. Thung SF, Funai EF, Grobman WA. The cost-effectiveness of universal screening in pregnancy for subclinical hypothyroidism. Am J Obstet Gynecol 2009; 200:267.e1.
  33. Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, et al. Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management. JAMA 2004; 291:228.
  34. Committee on Patient Safety and Quality Improvement, Committee on Professional Liability. ACOG Committee Opinion No. 381: Subclinical hypothyroidism in pregnancy. Obstet Gynecol 2007; 110:959.
  35. De Groot L, Abalovich M, Alexander EK, et al. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:2543.
  36. Kaplan MM. Management of thyroxine therapy during pregnancy. Endocr Pract 1996; 2:281.
  37. Alexander EK, Marqusee E, Lawrence J, et al. Timing and magnitude of increases in levothyroxine requirements during pregnancy in women with hypothyroidism. N Engl J Med 2004; 351:241.
  38. Mandel SJ, Larsen PR, Seely EW, Brent GA. Increased need for thyroxine during pregnancy in women with primary hypothyroidism. N Engl J Med 1990; 323:91.
  39. Loh JA, Wartofsky L, Jonklaas J, Burman KD. The magnitude of increased levothyroxine requirements in hypothyroid pregnant women depends upon the etiology of the hypothyroidism. Thyroid 2009; 19:269.
  40. Abalovich M, Alcaraz G, Kleiman-Rubinsztein J, et al. The relationship of preconception thyrotropin levels to requirements for increasing the levothyroxine dose during pregnancy in women with primary hypothyroidism. Thyroid 2010; 20:1175.
  41. Yassa L, Marqusee E, Fawcett R, Alexander EK. Thyroid hormone early adjustment in pregnancy (the THERAPY) trial. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95:3234.
  42. Roti E, Minelli R, Salvi M. Clinical review 80: Management of hyperthyroidism and hypothyroidism in the pregnant woman. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81:1679.

 

1 комментарий »

  1. Автор: Dr. Medvedev, 29 Ноя 2015 в 11:31

     

    http://www.medvedev.ua — все более подробно на этом сайте

 Комментарии RSS · Адрес для трекбека

Оставьте свой комментарий

Вы должны войти, чтобы оставлять комментарии.

 

О проекте

Сайт, созданный фанатами своей любимой профессии - акушерства и гинекологии. Для пациенток, врачей и всех кто интересуется.

Прочее