Объем амниотической жидкости ( БТТ ) следует оценивать в качественном или количественном на каждом дородовой УЗИ . Есть множество причин для этой рекомендации :

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Снижение или отсутствие амниотической жидкости является наводящим на размышления , но не диагностики , преждевременного разрыва плодных оболочек
Эмбриональные врожденные аномалии (например , желудочно-кишечные или обструкции мочевых путей ) , хромосомные нарушения (например, трисомия 18) , и задержки роста плода могут быть связаны с нарушениями околоплодных вод
Аномальная объем амниотической жидкости может быть связано с повышенным риском развития целого ряда неблагоприятных перинатальных исходов [1-3]. Таким образом, оценка объема амниотической жидкости является одним из нескольких параметров, используемых в дородовой плода наблюдения (например , в рамках биофизического профиля или в сочетании с nonstress теста). ( См. » биофизического профиля плода » . )
Чтобы четко определить аномальные амниотической объемы жидкости , нормальные амниотической объемы жидкости должны быть определены через беременности в качестве эталона для характеристики объемов , которые отклоняются от нормального (рис. 1) [4-6] . (См. » Физиология амниотической регулирования объема жидкости » . )

Оценка сонографическое из околоплодных вод будут рассмотрены здесь . Специфические расстройства объема амниотической жидкости , такие как маловодие и многоводие , обсуждаются отдельно . ( См. » маловодие » и » многоводие » . )

Измерение общего ББМ — Наиболее точные методы определения общего объема амниотической жидкости являются прямое измерение в момент гистеротомии и красителя — разведения методы . Однако клиническое применение этих методов является проблематичным. Прямое измерение амниотической жидкости это не вариант для постоянного оценки состояния плода во время беременности , в то время как методы красителя разведение громоздки , инвазивными, и требуют специальных технических навыков и лабораторную поддержку . Таким образом, использование этих методов , как правило, ограничиваться исследованиями исследования, где они представляют ссылку для оценки точности ультразвуковых измерений ББМ .

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ОЦЕНКА ББМ — Ультразвуковое исследование является единственным практическим клиническим метод оценки объема амниотической жидкости . Пять ультразвуковые методы были использованы ; каждый из них имеет ограничения в обнаружении аномальных амниотической объемов жидкости . Наиболее клинически значимыми метод должен быть тот, который лучше всего определяет объем амниотической жидкости , связанного с неблагоприятным исходом , а не тот который лучше вычисляет объем вне интервала 95 процентов доверительного гестационного возраста .

Одноместный глубокая техника карман -один глубокий карман ( СДП) измерение относится к вертикали из крупнейших кармане амниотической жидкости , не содержащей пуповину или плода конечностей и измеренной под прямым углом к контуру матки . Горизонтальная составляющая этой вертикальной плоскости должен быть не менее 1 см . Измерение СДП была интерпретирована следующим образом [7] :

Олигогидрамнион — глубина 0 до 2 см
Нормальный — глубина 2,1 до 8 см
Polyhydramnios — глубина более 8 см
Исследование в том числе 40 беременностей по сравнению СДП красить — определяется объем амниотической жидкости [8] . Девяносто четыре процента нормальных беременностей были определены SDP , но ни один из беременностей с низким красителя определяется околоплодных вод не обнаружено. Разбавление низкого краситель объем амниотической жидкости было определено как меньше или равен объему текучей среды, на пятой процентили для срока беременности. В другой серии 45 беременностей , измерение SDP сравнивали с прямым измерением объема амниотической жидкости при кесарева сечения [9]. SDP определены лишь 18 процентов беременностей с низким объемом амниотической жидкости. Эти исследования показали, что техника SDP обнаруживает меньше беременностей с низким околоплодных вод , чем красителя разбавления и прямых методов оценки.

Методика SDP наиболее часто используют в качестве одного из компонентов биофизической профиля. В этих условиях , по-видимому , чтобы быть полезным для оценки беременностей риск неблагоприятного исхода беременности [10,11] . ( См. » биофизического профиля плода » . )

Амниотической жидкости индекс -околоплодные индекс жидкости (AFI ) измерения рассчитывается путем деления сначала матку на четыре квадранта , используя Linea Nigra для правой и левой подразделений и пупком для верхних и нижних квадрантах . Максимальная вертикальная амниотической диаметр карман жидкости в каждом квадранте , не содержащий шнур или плода конечностей измеряется в сантиметрах ; сумма этих измеренийAFI . AFI можно интерпретировать в соответствии со следующими порогов [12,13] :

Олигогидрамнион — от 0 до < 5 см
Нормальные — от 5 до 25 см
Многоводие — более 25 см
Однако вариации порогов , используемые являются общими. В качестве примера , некоторые центры использовать AFI из ≤ 5 см (а не < 5 см ) или даже меньше, чем 6 или 7 см , чтобы определить маловодие иAFI больше 20 , чтобы определить многоводие . В настоящее время нет достаточных доказательств , чтобы рекомендовать какие-либо дополнительные дородовые оценки из-за пограничного AFI ( от 5,1 до 8 см) [14].

Точность и прогностическое значение AFI был рассмотрен в ряде исследований , которые показали , что аномальное тест не является ни высокой точностью , ни прогнозировать неблагоприятный исход [ 1,8,15-18 ] . Диапазон результатов иллюстрируется следующими примерами :

Одно исследование 50 беременностей по сравнению 13 различных методов ультразвукового для измерения объема амниотической жидкости , чтобы окрасить разбавления определенного объема амниотической жидкости [15]. AFI превосходил все другие методы и созвучна с объемом красителя определяется в 71 процентах случаев. Тем не менее, при низкой громкостиAFI переоценили объемы красителя определяется на 89 процентов и на большой громкости AFI недооцененных объемы красителя определяется 54 процентов.
Второй доклад сравнил AFI красить — определяется околоплодных вод в 40 беременностей [8] . AFI согласился с 78 процентов красителя определяется нормальных объемов ; однако, только 2 из 21 беременностей с объемами низких красителем определяется были определены AFI. Аналогичные результаты были получены в серии 57 беременностей, при которых AFI определены 87 процентов красителя определяется нормальных объемов в , но только 8,7 процента из красителя определяется низких объемах [16] .
Другой анализ этих двух методов в 144 беременностей , используемых оператора приемник характерные кривые для расчета AFI на котором маловодие не присутствовал с 95 процентной уверенностью [17]. Авторы пришли к выводу это значение было 30 см,стоимость , как правило, считается , представляют многоводие . Чувствительность , специфичность, положительная и отрицательная прогностическая ценность из AFI ≤ 5 для маловодие были 5 , 98, 80 , и 49 процентов ; эти же характеристики для AFI > 24 для многоводием были 30 , 98, 57 , и 93 процентов .
Наконец, красителя определяется объем амниотической жидкости был использован для оценки 291 одноплодная беременность с AFI и SDP < 3 и 5 процентилями > девяносто пятом и девяносто седьмой Процентили , скорректированные для гестационного возраста [18]. Чувствительность AFI или SDP < 3-й и 5-го процентиля для обнаружения маловодие колебалась от 11 до 27 процентов , и было от 33 до 46 процентов для обнаружения многоводие . Использование процентилями была не лучше , чем фиксированные обрезаний (например, AFI ≤ 5 или > 25 , SDP < 2 или > 8 см) для обнаружения маловодие и многоводие .
Эти исследования показывают, что способность AFI обнаружить аномальные объем амниотической жидкости ( низкий или высокий ) оставляет желать лучшего , потому что многие беременностей с нормальным околоплодных вод будет ложно характеризуется как ненормальное и большое количество с поистине аномальных амниотической объемов жидкости будет не хватать.

Использование процентилями , а не фиксированной срезанных офф для определения низких или высоких объемов амниотической жидкости не улучшает точность метода .

Два техника диаметр карман -карман амниотическая жидкость две диаметр является продуктом вертикальной глубины умноженное на горизонтальной диаметра наибольшего кармана амниотической жидкости , не содержащей пуповину или конечностей (с датчиком проведенной под прямым углом к контуру матки ) . Результаты интерпретируются следующим образом [8] :

Маловодие — от 0 до 15 см (2)
Нормальные — 15,1 до 50 см (2)
Polyhydramnios — больше, чем 50 см (2)
Две серии , что по сравнению с двумя диаметр карман и красителя определяется околоплодных вод найдено бывший определены 81 до 94 процентов красителя определяется нормальных объемов в и около 60 процентов беременностей с низкими объемами [ 8,16 ] . Анализ кривой оператор приемник показал, что для любого конкретного два диаметра кармана , диапазон 95-процентный доверительный был настолько широк, что ультразвуковое оценка не была разумным отражением фактического объема амниотической жидкости , и таким образом не было клинически полезным [17] .

2 х 1 см или 2 х 2 см карман техника — Эти методы оценки амниотической жидкости включать идентификацию по меньшей мере одного кармана амниотической жидкости с минимальными размерами 2 на 1 см 2 или на 2 см , измеренной вертикально и горизонтально (или по горизонтали и вертикали ) . 2 по 1 методика см карман является основным техника, используемая Мэннинг в качестве одного из пяти компонентов (объем амниотической жидкости ) от биофизического профиля [19]. ( См. » биофизического профиля плода » . )

2 на 2 см карман последующее инновации; ее способность предсказывать неблагоприятные интранатально или перинатального исхода является неопределенным [19] . Когда 2 на 2 техника см карман был по сравнению с объемом амниотической жидкости красителем определяется в 79 беременностей , техника карман определены 98 процентов беременностей с нормальным объемом красителя определяется , но только 9,5 процента из тех, с низкими объемами [20 ].

Субъективная оценка — Субъективная оценка околоплодных вод относится к визуальной интерпретации без ультразвуковых измерений [21]. Ultrasonographer сканирует содержимое матки , а затем сообщает объем амниотической жидкости , как маловодие , нормальных или многоводие .

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

В одном из исследований с участием 63 беременностей по сравнению субъективную оценку объема амниотической жидкости к ультразвуковой измерения AFI, единой глубокой техники карман , и два метода диаметр карманные в выявлении красителя определяется объемом амниотической жидкости [21]. Субъективная оценка объема амниотической жидкости опытным экспертом был подобный чувствительность к другим методам идентификации красителя определяется амниотической объемы жидкости . Субъективные техника и количественный ультразвуковые методы все определили нормальные объемы хорошо, но определяется низкие и высокие объемы плохо [21] .

СРАВНЕНИЕ Сонографические методы оценки AFV — Как уже говорилось выше , наиболее клинически значимых метод оценки амниотической жидкости должен быть один , который наилучшим образом определяет объем амниотической жидкости , связанный с неблагоприятным исходом , а не тот, который лучше всего рассчитывает фактический объем или объем за пределами доверительный интервал 95 процентов для гестационного возраста . Систематический обзор хорошо разработанных рандомизированных исследований по сравнению с AFI в SDP для прогнозирования неблагоприятного дородовом , интранатально и перинатального исхода и обнаружил, что AFI была не лучше , чем SDP для прогнозирования неблагоприятного исхода [22] . AFI диагноз значительно больше случаев маловодие ( RR 2,3 ) , что привело к значительно более вмешательство — индукция родов увеличилось в два раза и кесарева сечения увеличивается в 1,5 раза — без улучшения перинатального исхода . Оба метода , как представляется, бедные диагностические тесты для выявления беременности , которые потребуют кесарева сечения для nonreassuring плода обводка сердечного ритма или неонатальной ацидоз [23].

В клинической практике , УЗИ оценка околоплодных вод используется в сочетании с другими клиническими и ультразвуковых оценок (например, биофизический профиль , nonstress теста , УЗИ для предполагаемое массы плода , анатомической опроса ) , чтобы предоставить полезную информацию для управления сложными беременности. Таким образом, акушерские УЗИ должны включать в себя оценку объема амниотической жидкости. Мы предлагаем субъективную оценку объема амниотической жидкости во всех ультразвуковых исследований и использования объективной мерой , если субъективная оценка является ненормальным, у пациентов с повышенным риском развития осложнений беременности , и во всех обследованных пациентов в третьем триместре .

Казалось бы, во всем, кроме postterm беременностей ,AFI и СДП (наряду с другими компонентами дородовой тестирования ) эквивалентны и бедными в их прогнозирования неблагоприятного исхода . Поскольку AFI будет маркировать от 2 до 3 раз столько женщин, сколько того, маловодие сравнению с СДП , это может привести к более вмешательств и индукции труда и повышенной материнской и перинатальной заболеваемости без какого-либо улучшения неонатального исхода. Хотя SDP может быть предпочтительным методом оценки объема амниотической жидкости ,AFI чаще используется на практике.

AFV оценки в БЛИЗНЕЦЫ -оценка AFV в беременных близнецами , которые имеютперинатальная смертность в несколько раз выше, чем при одноплодной беременности , является важной частью их общей оценки . Как и одноплодной беременности , нормально БТТ в diamniotic беременных близнецами была определена методами красителя разбавления [24]. Среднее AFV в каждом мешок двойной беременности несколько выше , чем у одноэлементную беременности того же срока беременности. Однако, как уже говорилось выше, этот метод является нецелесообразным для клинического использования в мониторинге беременных близнецами .

Три методы ультразвуковые были использованы для оценки AFV в diamniotic беременных близнецами . Все три метода слабо коррелируют с красителем определяется низких или высоких объемов , в частности, потому, что положение разделяющей мембраны влияет на интерпретацию.

СДП — Самый простой и часто используемый метод оценки AFV является определение SDP каждого плода в пределах своей собственной амниотической полости и интерпретации результатов с использованием критериев SDP , описанные выше для одиночек . Высокие Пункты обслуживания были соотнесены с аномальными плода обводка сердечного ритма в труде и повышением частоты кесарева сечения для плода нетерпимости труда [25].

Другие SDP методы , используемые для оценки AFV в близнецов , чтобы найти разделительную мембрану и измерить SDP каждого двойника выше и ниже диафрагмы плода [26] , суммировать SDP амниотической жидкости в четырех квадрантах жидкости в каждом мешке , окружающей плод [27], или для измерения SDP жидкости в каждом из квадрантов плод занимает [28] .
Субъективная оценка — Исследование в том числе 23 беременных близнецами субъективно и объективно оценивать AFV а затем сравнили эти результаты с объемом красителя — определяется [29]. Там не было никаких различий в точности субъективным против объективной оценки AFV определить аномальные объемы . Оба метода были одинаково бедными в выявлении крайностей ( высоких и низких ) из ББМ в беременных близнецами .
AFI — Техника AFI похож на используемый в одноплодной беременности . Живот разделена на четыре квадранта , как описано выше. Один глубокий карман без плода мелких деталей или шнура определяется в каждом квадранте , не принимая мембранному разделению близнецов во внимание , а сумма измерений для четырех квадрантов рассчитывается [ 30-32 ] . AFI из < 5 см считается маловодие , от 5 до 25 см считается нормальной громкости и ≥ 25 см считается многоводие ; это те же пороги , используемые при одноплодной беременности .
Суммируется AFI над — идентифицирует аномальные ББМ , как обычно , когда размещение мембрана не приняты во внимание. В исследовании 62 diamniotic беременных близнецами , в котором БТТ , определяли красителя разбавления ,суммируется AFI определены 90 процентов пар близнецов как имеющие нормальные объемы жидкости ; Однако , 32 процентов имели ненормальное объем жидкости красителя разбавления [33] . Кроме того, 10 из 62 пар близнецов имел низкий объем красителя разбавления жидкости в обоих мешков , но суммируется AFI определены 80 процентов этих близнецов как имеющие нормальную AFV .

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

Объем амниотической жидкости должны быть оценены в качественном или количественном на каждом дородовой УЗИ , потому что аномалии околоплодных вод связаны с различными осложнениями беременности . (См. «Введение» выше. )
Фактический объем амниотической жидкости может быть измерена непосредственно в момент оперативной доставки или с помощью методов краситель разведений ; Однако , эти методы являются непрактичными для клинического ведения . (См. » Измерение общего ББМ » выше. )
Методы Ультразвуковые используемые для оценки адекватности околоплодных вод включают один глубочайший карман ( SDP ), амниотической жидкости индекс (AFI) , два диаметра карман, 2 от 1 см или 2 на 2 методов см карманных и субъективной оценки . (См. » ультразвуковой оценку ББМ » выше. )
Все сонографические методы околоплодных вод являются более надежными для идентификации нормального объема амниотической жидкости , чем аномальной объема амниотической жидкости ( маловодие и многоводие ); все они обнаруживают ненормальное объем амниотической жидкости плохо . (См. » ультразвуковой оценку ББМ » выше. )
В клинической практике , УЗИ оценка околоплодных вод используется в сочетании с другими клиническими и ультразвуковых оценок (например, биофизический профиль , nonstress теста , УЗИ для предполагаемое массы плода , анатомической опроса ) , чтобы предоставить полезную информацию для управления сложными беременности.

Мы предлагаем субъективную оценку объема амниотической жидкости во всех дородовом ультразвуковых исследований и использования объективной мерой , если субъективная оценка является ненормальным, у пациентов с повышенным риском развития осложнений беременности , и во всех обследованных пациентов в третьем триместре . (См. » Сравнение ультразвуковых методов оценки AFV » выше. )
Сингл глубокий карман ( СДП) и метод AFI эквивалентны в их прогнозирования неблагоприятных исходов и фактическими маловодие и многоводие в одноплодной беременности , но использование AFI увеличивает количество трудовых индукции и кесарева сечения без каких-либо улучшений в перинатального исхода . Это способствует использование СДП для амниотической оценки объема жидкости . (См. » Сравнение ультразвуковых методов оценки AFV » выше. )
Ультразвуковые оценки объема амниотической жидкости в многоплодных беременностях слабо коррелируют с красителем определяется низких или высоких объемах. Размещение мембраны должны быть приняты во внимание при оценке амниотической жидкости в diamniotic беременных близнецами . СДП техника каждого мешка является наиболее часто используемым методом для оценки объема амниотической жидкости каждого плода. (См. » оценку AFV в близнецов » выше . )

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/
ЛИТЕРАТУРА

  1. Ott WJ. Reevaluation of the relationship between amniotic fluid volume and perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:1803.
  2. Locatelli A, Zagarella A, Toso L, et al. Serial assessment of amniotic fluid index in uncomplicated term pregnancies: prognostic value of amniotic fluid reduction. J Matern Fetal Neonatal Med 2004; 15:233.
  3. Chauhan SP, Sanderson M, Hendrix NW, et al. Perinatal outcome and amniotic fluid index in the antepartum and intrapartum periods: A meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1999; 181:1473.
  4. Brace RA, Wolf EJ. Normal amniotic fluid volume changes throughout pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1989; 161:382.
  5. Magann EF, Bass JD, Chauhan SP, et al. Amniotic fluid volume in normal singleton pregnancies. Obstet Gynecol 1997; 90:524.
  6. Queenan JT, Thompson W, Whitfield CR, Shah SI. Amniotic fluid volumes in normal pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1972; 114:34.
  7. Chamberlain PF, Manning FA, Morrison I, et al. Ultrasound evaluation of amniotic fluid volume. I. The relationship of marginal and decreased amniotic fluid volumes to perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 1984; 150:245.
  8. Magann EF, Nolan TE, Hess LW, et al. Measurement of amniotic fluid volume: accuracy of ultrasonography techniques. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:1533.
  9. Horsager R, Nathan L, Leveno KJ. Correlation of measured amniotic fluid volume and sonographic predictions of oligohydramnios. Obstet Gynecol 1994; 83:955.
  10. American College of Obstetricians and Gynecologists. Antepartum fetal surveillance. ACOG practice bulletin #9. ACOG, Washington, DC 1999.
  11. Magann EF, Doherty DA, Field K, et al. Biophysical profile with amniotic fluid volume assessments. Obstet Gynecol 2004; 104:5.
  12. Rutherford SE, Phelan JP, Smith CV, Jacobs N. The four-quadrant assessment of amniotic fluid volume: an adjunct to antepartum fetal heart rate testing. Obstet Gynecol 1987; 70:353.
  13. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists, Number 55, September 2004.
  14. Magann EF, Chauhan SP, Hitt WC, et al. Borderline or marginal amniotic fluid index and peripartum outcomes: a review of the literature. J Ultrasound Med 2011; 30:523.
  15. Dildy GA 3rd, Lira N, Moise KJ Jr, et al. Amniotic fluid volume assessment: comparison of ultrasonographic estimates versus direct measurements with a dye-dilution technique in human pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:986.
  16. Magann EF, Morton ML, Nolan TE, et al. Comparative efficacy of two sonographic measurements for the detection of aberrations in the amniotic fluid volume and the effect of amniotic fluid volume on pregnancy outcome. Obstet Gynecol 1994; 83:959.
  17. Chauhan SP, Magann EF, Morrison JC, et al. Ultrasonographic assessment of amniotic fluid does not reflect actual amniotic fluid volume. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:291.
  18. Magann EF, Doherty DA, Chauhan SP, et al. How well do the amniotic fluid index and single deepest pocket indices (below the 3rd and 5th and above the 95th and 97th percentiles) predict oligohydramnios and hydramnios? Am J Obstet Gynecol 2004; 190:164.
  19. Magann EF, Isler CM, Chauhan SP, Martin JN Jr. Amniotic fluid volume estimation and the biophysical profile: a confusion of criteria. Obstet Gynecol 2000; 96:640.
  20. Magann EF, Nevils BG, Chauhan SP, et al. Low amniotic fluid volume is poorly identified in singleton and twin pregnancies using the 2 x 2 cm pocket technique of the biophysical profile. South Med J 1999; 92:802.
  21. Magann EF, Perry KG Jr, Chauhan SP, et al. The accuracy of ultrasound evaluation of amniotic fluid volume in singleton pregnancies: the effect of operator experience and ultrasound interpretative technique. J Clin Ultrasound 1997; 25:249.
  22. Nabhan AF, Abdelmoula YA. Amniotic fluid index versus single deepest vertical pocket as a screening test for preventing adverse pregnancy outcome. Cochrane Database Syst Rev 2008; :CD006593.
  23. Chauhan SP, Doherty DD, Magann EF, et al. Amniotic fluid index vs single deepest pocket technique during modified biophysical profile: a randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:661.
  24. Magann EF, Whitworth NS, Bass JD, et al. Amniotic fluid volume of third-trimester diamniotic twin pregnancies. Obstet Gynecol 1995; 85:957.
  25. Magann EF, Doherty DA, Ennen CS, et al. The ultrasound estimation of amniotic fluid volume in diamniotic twin pregnancies and prediction of peripartum outcomes. Am J Obstet Gynecol 2007; 196:570.e1.
  26. Gerson A, Free SM Jr, Russino J, et al. Amniotic fluid index in twin gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 10:98.
  27. Hill LM, Krohn M, Lazebnik N, et al. The amniotic fluid index in normal twin pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2000; 182:950.
  28. Magann EF, Chauhan SP, Martin JN Jr, et al. Ultrasonic assessment of the amniotic fluid volume in diamniotic twins. J Soc Gynecol Investig 1995; 2:609.
  29. Magann EF, Chauhan SP, Whitworth NS, et al. Determination of amniotic fluid volume in twin pregnancies: ultrasonographic evaluation versus operator estimation. Am J Obstet Gynecol 2000; 182:1606.
  30. Watson WJ, Harlass FE, Menard MK, et al. Sonographic assessment of amniotic fluid in normal twin pregnancy. Am J Perinatol 1995; 12:122.
  31. Chau AC, Kjos SL, Kovacs BW. Ultrasonographic measurement of amniotic fluid volume in normal diamniotic twin pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1996; 174:1003.
  32. Porter TF, Dildy GA, Blanchard JR, et al. Normal values for amniotic fluid index during uncomplicated twin pregnancy. Obstet Gynecol 1996; 87:699.
  33. Magann EF, Chauhan SP, Whitworth NS, et al. The accuracy of the summated amniotic fluid index in evaluating amniotic fluid volume in twin pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1041.

1 комментарий »

  1. Автор: Dr. Medvedev, 29 Ноя 2015 в 11:28

     

    http://www.medvedev.ua — все более подробно на этом сайте

 Комментарии RSS · Адрес для трекбека

Оставьте свой комментарий

Вы должны войти, чтобы оставлять комментарии.

 

О проекте

Сайт, созданный фанатами своей любимой профессии - акушерства и гинекологии. Для пациенток, врачей и всех кто интересуется.

Прочее