До широкого применения ультразвука на ранних сроках беременности, первый рост триместр считалось, быть однородным и под генетическим контролем. Различия в фетальных темпов роста не поверили не исповедовать до второй половины беременности. Тем не менее, эти убеждения были оспорены после анализа данных от нескольких тысяч в первом триместре УЗИ [1-5]. Рано задержка роста плода была зарегистрирована в беременностей с точным срока беременности, и, кажется, прогнозировать последующие неблагоприятных перинатальных исходов, таких как фетальной анеуплоидии, ограничение роста и преждевременных родов.

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

В этой дискуссии, термин «плод» будет использоваться независимо от срока беременности, хотя «эмбрион» является биологический термин для раннего человеческой жизни (то есть, имплантация через восемь недель postconception) и «плод» является биологический термин для человека внутриутробного жизнь после этого.

ДИАГНОСТИКА первом триместре задержки роста — диагноз задержки роста основывается на плода размером, который меньше, чем ожидалось. Таким образом, очень важно иметь точную информацию о плода гестационного возраста и нормального диапазона размеров для плодов этого возраста.

Подводные камни в определении срока беременности

Использование последней менструации — Когда врачи срок беременности, основанный на менструальные недель (последней менструации), первый триместр беременности определяется как интервал времени, начиная с первого дня последней менструации (LMP) и заканчивая 13 и 0 / 7ths недели спустя. Тем не менее, этот расчет может привести к ошибкам в оценке гестационного возраста и, в свою очередь, предполагаемая дата родов (EDD), потому что:

Многие женщины не имеют регулярных циклов 28-дневные и при этом не происходит овуляция (или себе) на 14 день цикла. Разница между наблюдаемой и ожидаемой величины эмбрионов / плодов, таким образом, смещена в сторону меньших, чем ожидалось, измерений, так как сроки овуляции Перекос во второй половине цикла.
Рано кровотечение беременности или недавнее использование гормональных контрацептивов может привести к неправильному предположению о дате последней менструации.
Некоторые женщины не уверены в дате их LMP.
Использование в виду мешка диаметр — среднее мешок диаметром (МСД) представляет собой средний внутренний диаметр плодного яйца и может быть использовано, чтобы определить, гестационный возраст, когда эмбрион не определены, но это измерение является менее точным, чем измерения длины венец крупу для гестационного знакомства [6].

Использование кроны длиной крупу — Существует постоянное высокое качество доказательств, подтверждающих измерение кроны длиной крупу (CRL) как лучший метод для гестационного знакомства [7-22]. После того, как CRL может быть измерена, она должна быть использована для оценки срока беременности, а не среднего диаметра мешка или в среднем в виду мешка диаметр и CRL. Гестационный оценка возраста ультразвуком является наиболее точным, когда CRL измеряется между 6 и 10 неделями беременности, так как там меньше биологическая изменчивость и линейный рост в то время. Интересно, что темпы роста в первом триместре, кажется, не быть линейным [3,23]. Там, как представляется изменение темпов роста между 9 и 10 недель беременности. 9 — до 10-недельного знак означает окончание эмбрионального периода и начало плодный период с переходом от органогенеза к росту. (См. «Пренатальная оценку гестационного возраста».)

CRL в начале беременности визуализируется лучше с трансвагинального УЗИ (ТВС), чем с трансабдоминального УЗИ (TAS), но трансвагинальное подход не более точным для определения срока беременности [24,25]. ТВС также более полезным с избыточной массой тела / ожирением женщин.

CRL должен представлять наибольшую длину плода, за исключением конечностей и желточного мешка. Она определяется путем размещения суппорты на внешней кромке головной полюса и внешним краем эмбриональной / крупу плода. Для оптимальной точности в знакомств беременности, мы рекомендуем три независимых измерения CRL быть получены и затем усредняются [9].

Когда ультразвуковое оборудование закупается, она поставляется с выбором программ для расчета срока беременности на основании измерений биометрии, полученных в ходе обследования. Мы, как и многие другие практики, использовать таблицы Робинсон для этих расчетов. Одно уравнение, которое выполняет также для расчета гестационного возраста от CRL является [9,26]:

гестационный возраст (дни) = (8,052) (CRL в мм) (1/2) + 23,73

Сообщил точность CRL для оценки гестационного возраста зависит от метода, используемого для проверки (например, LMP, известный дата зачатия) и гестационного возраста, когда измерение было получено [7,9,10,12-21]. Ранние и поздние первые измерения триместр CRL (менее 9 мм и более 70 мм) менее точно коррелирует с определенным сроком гестации так есть более широкий доверительный интервал (ДИ) вокруг гестационного оценки возраста в эти времена [8-10, 13,27]. По этой причине, некоторые специалисты используют бипариетальный диаметр (ППР) для оценки гестационного возраста после 10 недель беременности, но нет консенсуса по этому подхода [11,12,16,24,28]. В нашей практике мы используем CRL для большинства эмбрионов / плодов в первом триместре. По мере развития гестационного возраста, CRL удлиняет, плод сворачивается, и это зачастую гораздо труднее получить прямой измерение строки СЛС из-за ее контуру. По этой причине измерение ПРЛ или FL могут быть использованы, чтобы определить срок беременности в некоторых конце первого триместра плодов. Начнем с использованием комбинации ПРЛ, окружность головы, окружность живота и длина бедра, чтобы вычислить срок беременности 14 недель.

95% ДИ для гестационного оценки возраста могут быть получены с помощью постоянного погрешность ± 8 процентов (2 стандартных отклонения) сметы или отчетности изменчивости с точки зрения конкретных дней (± 2 до ± 11 дней) [10]. Клинически практический подход заключается в использовании сонографически производный гестационный возраст для расчета ПДР, если он отличается от вычисленного с помощью LMP более чем на семь дней (некоторые практики использовать пять-семь дней) в первом триместре [5]. Изменчивость прогнозирования гестационный увеличивается с возрастом, как беременность прогрессирует. Использование постоянного погрешность ± 8 процентов от сметы на протяжении первого триместра является еще одним вариантом. Мы вновь Дата беременностей в первом триместре, если CRL различаются более чем на семь дней по сравнению с менструальным даты.

Кроме продолжительности беременности Факторы могут повлиять на точность CRL для оценки гестационного возраста, но имеющиеся данные являются неубедительными:

В первом триместре, CRL близнецов и тройняшек, кажется, не значительно отличается от одиночек того же гестационного возраста [7,29]. Тем не менее, плоды в многоплодной беременности часто имеют различные списки CRL [30]. Так же, как в одиночек, беременности следует вновь встречались в первом триместре, если CRL отличается более чем на одну неделю по сравнению с менструальным даты. Тем не менее, если есть несоответствие в размерах сроках беременности и беременность должна быть повторно от, мы рекомендуем использовать меньший CRL установить гестационный возраст, а затем получить последующую проверку в течение двух недель, чтобы оценить интервал роста.
Плод пол может иметь эффект. Некоторые исследования показали, что CRL самок меньше, чем CRL мужчин [15], хотя это не было продемонстрировано последовательно [31].
Внешность, кажется, не влияет CRL [32]
РИСК Анеуплоидия — Там, как представляется связь между небольшой измерения CRL и анеуплоидия [33-36]. Два крупнейших серии, иллюстрирующие эти отношения описываются ниже; Однако оба этих исследований были ограничены небольшим количеством плодов с конкретным анеуплоидий.

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

В одном исследовании беременностей, которые подверглись биопсии хориона на 9 до 13 недель беременности, наблюдается / ожидается соотношение CRL из 144 анеуплоидных плодов сравнивали с наблюдаемой / ожидаемому соотношению CRL 440 эуплоидных анатомически нормальных плодов соответствует контроля для доказательства CRL сокращения [33]. Ожидаемые значения CRL были основаны на LMP и получил от уравнений регрессии, полученных от отдельного нормальной группе.
Плоды ≤ 12 недель беременности с наблюдаемой / ожидаемому соотношению CRL ≤ 0,82 оказали значительное увеличение риска анеуплоидии (OR 4,30, 95% ДИ 2.32-7.96).
Короткий CRL в первом триместре определяется как ожидается CRL минус наблюдаемого CRL ≥ 14 мм был также связан с повышенным анеуплоидии риска (OR 9,04, 95% ДИ 3.26-28.67). Использование порог ожидается минус наблюдается CRL из ≥ 14 мм, положительная прогностическая ценность для анеуплоидии обнаружения было 71,4 процента.
Средний наблюдается / ожидаемый коэффициент CRL для плодов с трисомией 18, 13, и 21 было 0,8, 0,9 и 1, соответственно. Только плодов с трисомией 21 не было значительно сокращено CRL, по сравнению с эуплоидных плодов.
В другом исследовании беременностей, проходящих плода кариотипирование путем амниоцентеза или биопсии хориона на 10 до 13 недель беременности, то списки CRL из 135 хромосомно аномальных плодов были по сравнению с CRL, 700 хромосомно нормальных плодов [34]. По сравнению с нормальными плодами, средний CRL плодов с трисомией 18 был значительно сокращен, но не значительное снижение было отмечено в плодов с трисомией 21, трисомии 13 и других анеуплоидий.
Несогласный БЛИЗНЕЦЫ

Анеуплоидия риск — Там может быть связь между CRL несоответствия в двухместных сроках беременности и анеуплоидия. В исследовании близнецов с CRL 45 до 84 мм, трисомии 18 и триплоидии были диагностированы в обоих случаях со значительным CRL несоответствия (разница в CRL между большей и меньшей близнеца 17,3 и 16 мм, соответственно) [30].

Если CRL мала в двухместном беременности, мы оцениваем амниотической распределение жидкости и chorionicity. Мы также выполнить раннее исследование анатомии, и обычно повторить исследование в течение двух недель. В зависимости от ультразвукового появления (визуально уменьшается амниотической жидкости, фетальной аномалии, такие как кистозный гигромы или анэнцефалии), мы предлагаем пациенту первого триместра генетический скрининг (комбинированный тест, состоящий из ХГЧ, PAPP-A, и воротникового пространства) или окончательного тестирования (хориона выборки, генетическое амниоцентез).

Риск потери беременности — В исследовании 231 dichorionic беременных близнецами начисленных при УЗИ на 6 до 10 недель беременности, 81 процентов (163/201) беременностей с intertwin CRL диссонанс <20 процентов привело к двум живорожденных [37]. Двойственная рождаемость в прямом эфире упал на 37 процентов (11/30) с CRL discordancy ≥ 20 процентов. Двойные выживаемость была ниже, когда discordancy в гестационного диаметром мешка ≥ 30 процентов.

РИСК других неблагоприятных исходов — Хотя большинство расхождений между LMP и в начале ультразвукового основе гестационного возраста связаны с ошибками в менструального знакомства, эти различия могут отражать раннее ограничение роста [38]. Слабый рост в первом триместре может быть связано с неоптимальным внутриутробной среды (в том числе нарушений плаценты); однако оно может также представлять собой конституционно небольшой плода [2,4].

Небольшой гестационный размер мешок (MSD минус CRL <5 мм), также описывается как первого триместра маловодие, связано с повышенным риском прерывания беременности [39-41]. Кроме того, дефицит CRL ниже, чем ожидалось для гестационного возраста, особенно, если он превышает два стандартных отклонения, связано с повышенным риском выкидыша [41-44]. Этиология может быть анеуплоидия или плацентарная дисфункция.

Некоторые исследования показали связь между первом триместре ограничение роста и доставки низким весом при рождении или малы для гестационного возраста (SGA) младенец [4,5,45-49]. Младенцы, которые низкого веса при рождении или SGA при рождении, подвергаются повышенному риску целого ряда перинатальных, новорожденных, детства, и даже взрослых осложнений. (См. «Заболеваемость и смертность недоношенных детей» и «малы для гестационного возраста ребенка» и «возможная роль низким весом при рождении в патогенезе гипертонической болезни».)

Отношения между первом триместре плода размера и исход беременности был лучше всего показано на проспективного исследования когорты с участием 15 центров в Соединенных Штатах [5]. В исследование вошли 975 одноплодной беременности у женщин, забеременевших в результате вспомогательных репродуктивных технологий и родивших живого родился младенец без кариотипической или врожденных аномалий. Плоды с CRLs, соответствующих гестационного возраста 10 недель 3 дня и 13 недель были включены 6 дней.

Основной вывод исследования было то, что размер плода в первом триместре значительно было связано с массой тела при рождении: для каждого увеличения однодневного наблюдаемого размера плода по сравнению с ожидаемым размером, масса тела при рождении увеличилась на 28,2 граммов и Длина беременности увеличился на 0,42 дней. Половина корреляции было обусловлено эффектом первого размера триместра беременности по длине, а другая половина была из-за роста плода во второй половине беременности. Кроме того, риск поставляя SGA младенца было обратно пропорционально связано с первой роста триместре.

Эти результаты показывают, что продолжительность беременности и осложнения поздних сроках беременности может быть результатом условий, происходящих в самом начале беременности, и часто определяются до первоначального пренатального визита. Послеродовая эффекты не были широко изучены; Однако, одна большая исследование показало, что первый триместр плода задержка роста было связано с компенсаторной послеродовой ускорения роста до возраста 2 лет [49]. Дальнейшие исследования, чтобы определить эти отношения необходимо.

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

Диагноз задержки роста основана на эмбриональной / фетальной размером, который меньше, чем ожидалось для гестационного возраста. Таким образом, очень важно иметь точную информацию о плода ‘гестационного возраста и нормального диапазона для кроны длиной крупу (CRL) для плодов этого возраста. (См. «Диагностика в первом триместре задержке роста» выше.)
Гестационный оценка возраста является наиболее точным, когда длина корона крупу (CRL) измеряется между 6 и 10 неделями беременности, так как там меньше биологическая изменчивость и линейный рост в то время. (См. «Диагностика в первом триместре задержке роста» выше.)
Там, как представляется связь между небольшой CRL и анеуплоидия. Тем не менее, небольшая CRL также может быть связано с неточным менструальных даты. Получение последующую проверку через две недели полезно оценить интервал роста. Продолжение отставание в размере вызывает беспокойство для надвигающейся гибели или анеуплоидию. Если значительная плода задержка роста присутствует, генетическое консультирование и тестирование могут быть предложены в первом или втором триместре. (См. «Опасность анеуплоидия» выше.)
Хотя большинство расхождений между последней менструации и в начале ультразвукового основе гестационного возраста связаны с ошибками в менструального знакомства, эти различия могут отражать раннее ограничение роста. Рано ограничение роста по-видимому, связаны с повышенным риском доставки низким весом при рождении или малы для гестационного возраста ребенка. (См. «Риск других неблагоприятных исходов» выше.)

Тем не менее, все еще существует недостаток данных о том, как эта информация может быть использована для управления изменениями на беременность. В нашем лаборатории ультразвука, если измерение CRL отстает менструальный знакомства более чем на семь дней в хорошо от беременности в первом триместре (ранее УЗИ, помогать-репродуктивных технологий), мы предлагаем оценку повторения в течение двух недель. Если отставание роста продолжается в втором триместре и необъяснимая, мы предлагаем интервал УЗИ роста в два-четыре недельными интервалами.

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/
ЛИТЕРАТУРА

  1. Salomon LJ, Bernard JP, Duyme M, et al. Revisiting first-trimester fetal biometry. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 22:63.
  2. Smith GC. First trimester origins of fetal growth impairment. Semin Perinatol 2004; 28:41.
  3. Deter RL, Buster JE, Casson PR, Carson SA. Individual growth patterns in the first trimester: evidence for difference in embryonic and fetal growth rates. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 13:90.
  4. Smith GC, Smith MF, McNay MB, Fleming JE. First-trimester growth and the risk of low birth weight. N Engl J Med 1998; 339:1817.
  5. Bukowski R, Smith GC, Malone FD, et al. Fetal growth in early pregnancy and risk of delivering low birth weight infant: prospective cohort study. BMJ 2007; 334:836.
  6. AIUM practice guidelines for the performance of obstetric ultrasound examinations. AIUM, Laurel, MD, 2007.
  7. Rossavik IK, Torjusen GO, Gibbons WE. Conceptual age and ultrasound measurements of gestational sac and crown-rump length in in vitro fertilization pregnancies. Fertil Steril 1988; 49:1012.
  8. Robinson HP. Sonar measurement of fetal crown-rump length as means of assessing maturity in first trimester of pregnancy. Br Med J 1973; 4:28.
  9. Robinson HP, Fleming JE. A critical evaluation of sonar «crown-rump length» measurements. Br J Obstet Gynaecol 1975; 82:702.
  10. Hadlock FP, Shah YP, Kanon DJ, Lindsey JV. Fetal crown-rump length: reevaluation of relation to menstrual age (5-18 weeks) with high-resolution real-time US. Radiology 1992; 182:501.
  11. Lasser DM, Peisner DB, Vollebergh J, Timor-Tritsch I. First-trimester fetal biometry using transvaginal sonography. Ultrasound Obstet Gynecol 1993; 3:104.
  12. Bovicelli L, Orsini LF, Rizzo N, et al. Estimation of gestational age during the first trimester by real-time measurement of fetal crown-rump length and biparietal diameter. J Clin Ultrasound 1981; 9:71.
  13. Drumm JE, Clinch J, MacKenzie G. The ultrasonic measurement of fetal crown-rump length as a method of assessing gestational age. Br J Obstet Gynaecol 1976; 83:417.
  14. Nelson LH. Comparison of methods for determining crown-rump measurement by real-time ultrasound. J Clin Ultrasound 1981; 9:67.
  15. Pedersen JF. Fetal crown-rump length measurement by ultrasound in normal pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1982; 89:926.
  16. Selbing A. Gestational age and ultrasonic measurement of gestational sac, crown-rump length and biparietal diameter during first 15 weeks of pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1982; 61:233.
  17. MacGregor SN, Tamura RK, Sabbagha RE, et al. Underestimation of gestational age by conventional crown-rump length dating curves. Obstet Gynecol 1987; 70:344.
  18. Vollebergh JH, Jongsma HW, van Dongen PW. The accuracy of ultrasonic measurement of fetal crown-rump length. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1989; 30:253.
  19. Evans J. Fetal crown-rump length values in the first trimester based upon ovulation timing using the luteinizing hormone surge. Br J Obstet Gynaecol 1991; 98:48.
  20. Silva PD, Mahairas G, Schaper AM, Schauberger CW. Early crown-rump length. A good predictor of gestational age. J Reprod Med 1990; 35:641.
  21. Koornstra G, Wattel E, Exalto N. Crown-rump length measurements revisited. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1990; 35:131.
  22. Kustermann A, Zorzoli A, Spagnolo D, Nicolini U. Transvaginal sonography for fetal measurement in early pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1992; 99:38.
  23. Dickey RP, Gasser RF. Ultrasound evidence for variability in the size and development of normal human embryos before the tenth post-insemination week after assisted reproductive technologies. Hum Reprod 1993; 8:331.
  24. Grisolia G, Milano K, Pilu G, et al. Biometry of early pregnancy with transvaginal sonography. Ultrasound Obstet Gynecol 1993; 3:403.
  25. Lohr PA, Reeves MF, Creinin MD. A comparison of transabdominal and transvaginal ultrasonography for determination of gestational age and clinical outcomes in women undergoing early medical abortion. Contraception 2010; 81:240.
  26. Grange G, Pannier E, Goffinet F, et al. Dating biometry during the first trimester: accuracy of an every-day practice. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 88:61.
  27. Goldstein SR, Wolfson R. Endovaginal ultrasonographic measurement of early embryonic size as a means of assessing gestational age. J Ultrasound Med 1994; 13:27.
  28. Hadlock FP. Sonographic estimation of fetal age and weight. Radiol Clin North Am 1990; 28:39.
  29. Bhide A, Sankaran S, Sairam S, et al. Relationship of intertwin crown-rump length discrepancy to chorionicity, fetal demise and birth-weight discordance. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 34:131.
  30. Salomon LJ, Cavicchioni O, Bernard JP, et al. Growth discrepancy in twins in the first trimester of pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26:512.
  31. Becker S, Ural S, Fehm T, Bienstock J. Fetal gender and sonographic assessment of crown-rump length: implications for multifetal pregnancy reduction. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24:399.
  32. Parker AJ, Davies P, Newton JR. Assessment of gestational age of the Asian fetus by the sonar measurement of crown-rump length and biparietal diameter. Br J Obstet Gynaecol 1982; 89:836.
  33. Bahado-Singh RO, Lynch L, Deren O, et al. First-trimester growth restriction and fetal aneuploidy: the effect of type of aneuploidy and gestational age. Am J Obstet Gynecol 1997; 176:976.
  34. Kuhn P, Brizot ML, Pandya PP, et al. Crown-rump length in chromosomally abnormal fetuses at 10 to 13 weeks’ gestation. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:32.
  35. Leelapatana P, Garrett WJ, Warren PS. Early growth retardation in the first trimester: is it characteristic of the chromosomally abnormal fetus? Aust N Z J Obstet Gynaecol 1992; 32:95.
  36. Drugan A, Johnson MP, Isada NB, et al. The smaller than expected first-trimester fetus is at increased risk for chromosome anomalies. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:1525.
  37. Papaioannou GI, Syngelaki A, Maiz N, et al. Prediction of outcome in dichorionic twin pregnancies at 6-10 weeks’ gestation. Am J Obstet Gynecol 2011; 205:348.e1.
  38. Morin I, Morin L, Zhang X, et al. Determinants and consequences of discrepancies in menstrual and ultrasonographic gestational age estimates. BJOG 2005; 112:145.
  39. Bromley B, Harlow BL, Laboda LA, Benacerraf BR. Small sac size in the first trimester: a predictor of poor fetal outcome. Radiology 1991; 178:375.
  40. Dickey RP, Olar TT, Taylor SN, et al. Relationship of small gestational sac-crown-rump length differences to abortion and abortus karyotypes. Obstet Gynecol 1992; 79:554.
  41. Papaioannou GI, Syngelaki A, Maiz N, et al. Ultrasonographic prediction of early miscarriage. Hum Reprod 2011; 26:1685.
  42. Reljic M. The significance of crown-rump length measurement for predicting adverse pregnancy outcome of threatened abortion. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 17:510.
  43. Choong S, Rombauts L, Ugoni A, Meagher S. Ultrasound prediction of risk of spontaneous miscarriage in live embryos from assisted conceptions. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 22:571.
  44. Mukri F, Bourne T, Bottomley C, et al. Evidence of early first-trimester growth restriction in pregnancies that subsequently end in miscarriage. BJOG 2008; 115:1273.
  45. Smith GC, Stenhouse EJ, Crossley JA, et al. Early-pregnancy origins of low birth weight. Nature 2002; 417:916.
  46. Leung TY, Sahota DS, Chan LW, et al. Prediction of birth weight by fetal crown-rump length and maternal serum levels of pregnancy-associated plasma protein-A in the first trimester. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31:10.
  47. Mercer BM, Merlino AA, Milluzzi CJ, Moore JJ. Small fetal size before 20 weeks’ gestation: associations with maternal tobacco use, early preterm birth, and low birthweight. Am J Obstet Gynecol 2008; 198:673.e1.
  48. Thorsell M, Kaijser M, Almström H, Andolf E. Expected day of delivery from ultrasound dating versus last menstrual period—obstetric outcome when dates mismatch. BJOG 2008; 115:585.
  49. Mook-Kanamori DO, Steegers EA, Eilers PH, et al. Risk factors and outcomes associated with first-trimester fetal growth restriction. JAMA 2010; 303:527.

1 комментарий »

  1. Автор: Dr. Medvedev, 29 Ноя 2015 в 11:24

     

    http://www.medvedev.ua — все более подробно на этом сайте

 Комментарии RSS · Адрес для трекбека

Оставьте свой комментарий

Вы должны войти, чтобы оставлять комментарии.

 

О проекте

Сайт, созданный фанатами своей любимой профессии - акушерства и гинекологии. Для пациенток, врачей и всех кто интересуется.

Прочее