Обрезание у мужчин относится к хирургическому удалению крайней плоти (т.е. крайней плоти) полового члена. Процедура длится веками и продолжает выполняться для различных религиозных, культурных и медицинских причин.

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Родители новорожденных самцов часто возникают вопросы о обрезания: Нужно? Каковы его преимущества? Каковы его риски? В дополнение к этим медицинским вопросам, другие факторы, которые влияют на родительский процесс принятия решений включают статус отца обрезание, мнения членов семьи и друзей, желание соответствии по внешнему виду их сына, и веру в то, что обрезание полового члена легче содержать в чистоте [ 1-3].

Риски и преимущества обрезания будут рассмотрены здесь, с акцентом на обрезание новорожденных. Процедуры новорожденных обрезание обсуждаются отдельно. (См. «Техника новорожденных обрезание».)

Предпосылки

Нормальное развитие полового члена и анатомия — (см. «Техника новорожденных обрезание», раздел «нормального развития и анатомии.)

Заболеваемость — Соединенные Штаты являются единственной страной в развитых странах мира, где большинство младенцев мужского пола обрезаны для нерелигиозных причинам. Обрезание ставки в Соединенных Штатах варьироваться в зависимости от географической области, социально-экономическим статусом, религиозной принадлежности, страхового покрытия, типа больницы и расовой и этнической группы. Заболеваемость в 2008 году было около 55 до 57 процентов на основе больницы кодирования данных, но это, вероятно, недооценивает истинной заболеваемости обрезанных мужчин, что, вероятно ближе к 80 процентов, в связи с неправильного кода и потому, что некоторые обрезания выполняются после выписки из больницы или позже в жизни религиозных, медицинских или личным причинам [4]. Ставки Обрезание являются самыми высокими в штатах Среднего Запада (74 процентов), за которыми следуют северо-восточных штатах (67 процентов) и южных штатах (61 процент), и являются самыми низкими в западных штатах (30 процентов).

Общая частота обрезания здоровых новорожденных мальчиков, похоже, снизилось с 1970, но снижение не было линейным: с 1988 по 2000 г. уровень обрезания новорожденных до выписки из стационара увеличился на 6,8 процента в год [5 , 6], но потом оказалось, чтобы уменьшить примерно на 1 процент [7].

Обрезание ставки за пределами Соединенных Штатов широко варьируются от менее чем на 5 процентов до более чем 90 процентов мужчин [8].

Там нет никаких исследований, которые дают достоверные данные о количестве мужчин, которые обрезаны после рождения на выборные или хирургических показаний. Австралийский опрос показал, что около 18 процентов мужчин, которые не были обрезаны, как младенцы сообщили, что они были обрезаны впоследствии [9,10].

КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ — Родители должны получить фактически правильный, nonbiased информацию о потенциальных медицинских преимуществах и рисках новорожденных обрезание и должны понимать, что процедура является выборным. Эта дискуссия должна учитывать социальные, культурные и религиозные аспекты процедуры и личные предпочтения родителей, которые могут быть для них важнее, чем решения на основе одних только [1-3,11,12] медицинских льгот. В перекрестных исследований, проведенных в Соединенных Штатах, от 40 до 67 процентов родителей сообщили, что они приняли решение иметь их сын обрезан из-за его гигиенических и медицинских льгот; 23 до 37 процентов уже процедура выполняется по социальным причинам (например, отец обрезал); и от 11 до 19 процентов процедур проводились по религиозным причинам [13-16].

В идеале, консультации предоставляется, когда родители впервые начинают рассматривать обрезание, которое может быть на ранних сроках беременности или раньше. Письменное согласие получено до процедуры. (См. «Техника новорожденных обрезание», раздел «обоснованного согласия».)

Родители, которые рассматривают откладывая обрезание, пока их сын не достигнет возраста, когда он может принять обоснованное решение должны быть проинформированы, что обрезание выполняется у взрослых имеет большие риски и расходы, больше postprocedure дискомфорт и более длительный период восстановления, чем новорожденного обрезания [17]. Он также задерживает защиту от инфекций, передаваемых половым, что важно, если самец становится сексуально активными до процедура выполняется.

ВОЗМОЖНЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА — Обрезание было связано с рядом медицинских пособий, в том числе более низкими показателями инфекции мочевыводящих путей (ИМП), рак полового члена, пениса воспаления, полового члена дерматозы и инфекций, передаваемых половым [18,19]. Низкая скорость ИМП является основным преимуществом в младенчестве.

В необрезанных мужчин, препуциальный пространство обеспечивает теплую влажную среду, что оба ловушки патогенов и выделениями и благоприятных для их выживания и репликации, а сама крайняя плоть подвержена microabrasions которые, как считается, чтобы облегчить приобретение и передачу инфекции. В противоположность этому, головка ороговевшие обрезанных самца, как полагают, чтобы создать неблагоприятные условия для этих процессов.

Снижение инфекции мочевыводящих путей — ИМП редко у мужчин в любом возрасте. Влияние обрезания на ИМП была изучена, прежде всего, у детей раннего возраста, потому что они имеют более высокую распространенность ИМП, чем мужчин старшего возраста. ИМП у детей раннего возраста может привести к пиелонефрита, требующих госпитализации и, реже, сепсис и смерть. У младенцев с врожденными уропатии, ИМП может иметь серьезное осложнения, такие как почечных рубцов и непрерывного почечной недостаточностью. Если мочевыводящих путей является нормальным, долговременные последствия от ИМП маловероятны.

Сравнительные исследования постоянно сообщают, что обрезанные мужчины младенцы имеют значительно меньшее ИМП, чем необрезанных младенцев мужского пола [20,21]; Однако нет никаких данных из большого рандомизированного исследования [22]. В систематическом обзоре 12 исследований, включая данные о более 400 000 мужчин в первую очередь до 1 года от возраста, обрезание снижает риск ИМП почти на 90 процентов (OR 0,13, 95% ДИ 0.08-0.20) [21]. В другом мета-анализ показал, что среди лихорадочных младенцев мужского пола менее 3-месячного возраста, распространенность ИМП у обрезанных и необрезанных детей составил 2,4 и 20,1 процента, соответственно [20]. По оценкам, от 7 до 14 из 1000 необрезанных младенцев мужского пола будет развиваться ИМП в течение первого года жизни, по сравнению с 1 по 2 из 1000 обрезанных младенцев мужского пола [4]. Как обсуждалось выше, отдаленных последствий от ИМП вряд ли мочевыводящих путей является нормальным.

Существует ряд доказательств, что периуретральной флора содержит меньше болезнетворных микроорганизмов после обрезания, чем перед обрезанием [23,24]. Необрезанный дети в возрасте до 6-месячного возраста имеют более высокие количества уропатогенных бактерий, связанных с поверхностью слизистой крайней плоти и в то уретры, чем детей, которые были обрезаны [25]. Эта колонизация, возможно, играет определенную роль в патогенезе инфекции мочевых путей. Тем не менее, кроме обрезания факторы могут повлиять на наблюдаемое скорость ИМП в этих докладах [26]. В качестве примера, большинство госпитализированных недоношенные дети не обрезаны. Поскольку недоношенные дети имеют более высокий уровень ИМП, чем у доношенных новорожденных, включение недоношенных детей в серии может вносить путаницу в данные. Другие факторы, которые могут повлиять на UTI цены включают метод сбора мочи, типа и сроков обрезания и состояние грудного вскармливания (защитный эффект [27]).

Взрослые обрезанных мужчин имеют более низкий уровень ИМП, чем необрезанных мужчин [28]. Распространенность ИМП у необрезанных взрослых мужчин увеличивается с возрастом и некоторых болезненных состояниях, таких как сахарный диабет [28,29]. (См. «острого неосложненного цистита, пиелонефрита и бессимптомной бактериурии у мужчин» и «Эпидемиология и факторы риска для инфекций мочевыводящих путей у детей».)

Снижение риска некоторых видов рака — По сравнению с необрезанных мужчин, обрезанные мужчины, кажется, имеют более низкий риск развития рака полового члена, и их сексуальных партнеров может иметь более низкий риск рака шейки матки.

Рак полового члена — плоскоклеточный рак полового члена является редким заболеванием. Заболеваемость с поправкой на возраст в США составляет менее 1 на 100000 мужчин, сопоставимого с другими развитыми странами [30,31].

Систематический обзор и мета-анализ показал, сильный защитный эффект детства / обрезания подростков на инвазивного рака полового члена (OR 0,33, 95% ДИ 0.13-0.83; 3 исследования) [32]. В двух исследованиях, защитный эффект не сохраняется, когда анализы были ограничены мальчиков без истории фимоза, предполагая, по крайней мере, некоторые из повышенным риском развития рака связан с фимоз, который может быть результатом плохой гигиены полового члена [33]. Там не было никакой связи между обрезанием и полового члена ЦИН и на месте рака полового члена.

Количество новорожденных обрезаний, которые должны бы быть выполнены, чтобы предотвратить один случай рака полового члена, по оценкам, в диапазоне от 909 до 322 000, и от 2 до 644 осложнений можно было бы ожидать за рака предотвратить [34-36]. Учитывая низкий риск развития рака полового члена и, возможно умеренное снижение риска с обрезанием, неясно, является ли это клинически важно это преимущество, когда оценивается по стоимости процедуры и риск процедуры осложнений. (См. «карцинома полового члена: эпидемиология, факторы риска, постановка, и прогноз»., Раздел «Факторы риска») Кроме того, эти данные были получены до широкого использования папилломы человека (ВПЧ) вакцины для девочек, а также как мальчики. (См. «Рекомендации по использованию вакцин против вируса папилломы человека».) Вакцинация может уменьшить распространенность ВПЧ заболеваний, связанных, уменьшение роли обрезания в профилактике этих заболеваний.

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Рак шейки матки в партнеров — Рак шейки матки чаще встречается у половых партнеров необрезанных мужчин. Частичное объяснение связи между раком шейки матки и отсутствие мужского обрезания является то, что обрезанные мужчины имеют более низкую распространенность ВПЧ-инфекции, чем необрезанные [37] и необрезанных мужчин, скорее всего, для передачи ВПЧ своим партнерам (см. «Инфекции, передаваемые половым ( не включая ВИЧ) «ниже) [38].

В исследовании, которое объединили данные 1913 пар, обучающихся в одном из семи исследований случай-контроль, обрезанные мужчины, менее вероятно, чем необрезанные иметь ВПЧ-инфекции (ИЛИ 0,37, 95% ДИ 0.16-0.85 после регулировки вмешивающиеся факторы) и мужское обрезание было связано с тенденцией к снижению риска рака шейки ВПЧ и рака шейки матки (OR 0,75, 95% ДИ 0.49-1.14) в партнерши [39]. Среди моногамных женщин, снижение риска развития рака шейки матки была статистически значимой, когда мужчины-партнера занимались высокого риска сексуального поведения (раннего возраста первого полового акта, высокой жизни числа сексуальных партнеров, половой акт с проститутками) (или 0,18, 95% ДИ 0.04-0.89) [39]. (См. «ЦИН: определение, заболеваемости, и патогенез», раздел «Обзор ВПЧ-инфекции».)

Как уже говорилось выше, эти данные были получены до широкого использования вакцины против ВПЧ для девочек, а также мальчиков. (См. «Рекомендации по использованию вакцин против вируса папилломы человека».) Вакцинация может уменьшить распространенность ВПЧ заболеваний, связанных, уменьшение роли обрезания в профилактике этих заболеваний.

Другие — исследования случай-контроль сообщили, что обрезанные мужчины имеют более низкий уровень заболевания раком простаты, чем необрезанных мужчин [40,41]. Это может быть связано с несколькими вмешивающиеся факторы; необходимы дальнейшие исследования.

Снижение полового члена воспаления и расстройств убирающимися — В серии случаев, полового члена проблемы описываются чаще в необрезанных мужчин [42-44]. Лучшие имеющиеся данные были сообщены проспективного исследования когорты 635 Новой Зеландии мальчики с последующим от рождения до 8 лет [42]. Темпы полового члена воспаления и фимоз были выше у необрезанных мальчиков (полового члена воспаление: 14,4 против 7,6 на 100 мальчиков от 0 до 8 лет; фимоз 3,7 против 0 за 100 мальчиков от 0 до 8 лет).

Правильно выполнены новорожденных обрезание предотвращает фимоз, Парафимоз и баланопостит. Снижение полового члена воспалительных и убирающимися расстройств важно, потому что, хотя они часто можно лечить с медицинской точки [45-47], хроническое воспаление и повторное насильственное втягивание может привести к образованию рубцов и вторичный фимоз, который иногда требует хирургического вмешательства [9,10,29, 48]. Тем не менее, хорошая гигиена полового члена также может предотвратить полового члена воспалительные и убирающимися расстройств, подчеркнув важность преподавания необрезанные мальчиков обычный уход полового члена и гигиены. (См. «Уход необрезанных пениса» и «баланопостит у детей: клинические проявления, диагностика и лечение» и «Парафимоз: определение, патофизиологии и клинических особенностей».)

Снижение, передающихся половым путем — Существует высокое качество доказательств того, что обрезание защищает от приобретения вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), ВПЧ, и, вероятно, вируса простого герпеса типа 2 (ВПГ-2), а также некоторые свидетельства того, что он может защитить от трихомонад и мягкий шанкр инфекции, а также. Обрезание не защищает от инфекции от гонореи, хламидиоза или сифилиса. Если только биологические факторы считаются, предполагается, что теплая, влажная среда под крайней плоти у необрезанных мужчин обеспечивает более благоприятные условия для инфекции, чем обрезанных головки.

Значительное снижение риска заражения передаваемыми половым путем является важным медицинская польза от обрезания. Тем не менее, поведенческие факторы, такие как наличие небольшого количества сексуальных партнеров и последовательной, и правильное использование презервативов, вероятно, более важными факторами, чем статус обрезания для защиты от передаваемых половым путем заболеваний. Кроме того, абсолютное сокращение передающихся половым путем зависит от распространенности этих инфекций в популяции, и будет небольшой в популяциях с низкой распространенностью инфекции. (См. «Предотвращение инфекций, передаваемых половым».)

ВИЧ-инфекция — В систематическом обзоре рандомизированных исследований, проведенных в Южной Африке, Кении и Уганде, обрезание взрослых мужчин сократили приобретение ВИЧ по гетеросексуальных мужчин на 38 до 66 процентов в течение 24 месяцев [49]. Более десятка наблюдательные исследования подтверждают эти выводы [4]. Предполагается, но не доказано, что новорожденных обрезание будет предлагать аналогичные льготы.

Обрезание может значительно уменьшить инфицирования ВИЧ, потому что внутренний аспект крайней плоти, кажется, богаче в клетках с ВИЧ-1 рецепторов, чем головки [50-52]. Таким образом, удаление этих клеток-мишеней может уменьшить, но не устранить, риск инфицирования, когда человек подвергается воздействию ВИЧ.

В Африке, отсутствие обрезания, кажется, один из нескольких, способствующих факторов в сероконверсии ВИЧ. (См. «Этапы и естественная история ВИЧ-инфекции», раздел о ‘Отсутствие обрезания «.) Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендовала обрезание считается частью комплексного пакета профилактики ВИЧ, включая предоставление добровольного тестирования на ВИЧ и консультационные услуги, лечение инфекций, передаваемых половым путем, продвижение безопасного секса (более позднее начало половой жизни, снижение числа половых партнеров, отказ от проникающего секса), и предоставление мужских и женских презервативов и содействие их правильное и постоянное использование [ 53]. Дополнительные исследования, необходимые для разработки мужских программ по обрезанию крайней плоти в условиях ограниченных ресурсов, но есть усиление поддержки обрезания в качестве части профилактической плана общественного здравоохранения для профилактики ВИЧ распространился в Африке [54].

Влияние мужского обрезания на приобретение / передачи ВИЧ в странах с низкой распространенностью ВИЧ менее ясна. В частности, число мужчин обрезания, которые должны бы быть выполнены, количество осложнений, которые приведут, а стоимость для предотвращения одного случая ВИЧ-инфекции в странах с низкой распространенностью ВИЧ не были оценены.

Важно помнить, что обрезание только снижает риск приобретения ВИЧ-инфекции примерно на половине, и что нет никаких убедительных доказательств того, что обрезание мужчин, которые ВИЧ-инфицированных имеют меньше шансов передать инфекцию своим женщин или мужчин партнерами [53] . В соответствии, правильное использование презервативов является весьма эффективным как для предотвращения приобретения и передачи ВИЧ.

Инфекции, передаваемые половым (не включая ВИЧ) — Встроенный исследования в рандомизированном южноафриканского суда говорилось выше [55] оценивали влияние обрезания по приобретению высокой онкогенного ВПЧ риска (HR-HPV), Neisseria гонореи, и влагалищной трихомонады инфекции [56 , 57]. Уретральные мазки и образцы мочи анализировались с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Мужское обрезание было защитное действие на распространенность ВПЧ-ВР (анализ намерения-к-обслуживания, распространенность ВПЧ-ВР в обрезания группы 14,8 процентов [94/637] по сравнению с 22,3 процента [140/627] в контрольной группе; RR 0,66, 95% ДИ 0.51-0.86) [57].
Мужское обрезание показал сильную тенденцию в снижении распространенности трихомонадной инфекции (намерение лечить анализа или 0,54, 95% ДИ 0.29-1.03), и снижение стало статистически значимым в «как лечить» анализ (ИЛИ 0,49, 95% ДИ 0,25 -0.93) [56].
Там не было никаких доказательств защитного эффекта против Neisseria гонореи инфекции [56].
В Уганды рандомизированные испытания обрезания у взрослых мужчин подтвердили и расширили эти выводы [58]:

Мужское обрезание было защитное действие на распространенность ВПЧ-ВР (распространенность ВПЧ-ВР в обрезание группы 18 процентов по сравнению с 27,9 процента в контрольной группе; ОР 0,65, 95% ДИ 0.46-0.90).
Мужское обрезание было защитное действие на ВПГ-2 сероконверсии (ВПГ-2 сероконверсии в обрезание группы 7,8 процента по сравнению с 10,3 процента в контрольной группе, ОР 0,72, 95% ДИ 0.56-0.92).
Там не было никаких доказательств защитного эффекта против сифилиса.
Эти исследования дают убедительные доказательства, что обрезание снижает распространенность ВПЧ-ВР среди гетеросексуальных мужчин и объясняет, почему женщины с обрезанными партнерами являются на более низкий риск рака шейки матки, чем женщины без обрезанных партнеров. Систематический обзор этих и других исследований подтвердил эти выводы: обрезание было связано с сокращением шансы половых распространенности ВПЧ (OR 0,57, 95% ДИ 0.42-0.77; 21 исследований, 8046 обрезание и 6336 необрезанных мужчин) и мета-анализ двух испытания, описанные выше, которые оценивали распространенность ВПЧ высокого риска дали отношение шансов 0,67 (95% ДИ 0.54-0.82) [37]. Нет ассоциации не были найдены между обрезанием и половых приобретения ВПЧ новых инфекций, генитального оформления ВПЧ или генитальные бородавки.

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

На основании этих данных, получается, что обрезание защищает мужчин от некоторых инфекций, передающихся половым путем, включая ВИЧ, ВПЧ, ВПГ-2, и, вероятно, трихомониаз [55-58]. Отношения между обрезанием и мягкий шанкр и венерическая лимфогрунулема (LGV) неясно, но лучшие имеющиеся данные позволяют предположить защитное действие на шанкроидом [59] и, возможно, LGV [60,61]. Последующее рандомизированное исследование в Кении сообщил половых заболеваемость язвенной болезни сократилась вдвое среди обрезанных мужчин (RR 0,52, 95% ДИ 0.37-0.73), но не имел никакого влияния на заболеваемость ВПГ-2 [62]. Снижение любой инфекции, связанной с язв половых органов очень важно, поскольку присутствие этих язв облегчает приема / передачи ВИЧ.

Существует также доказательство того, что уретры Mycoplasma genitalium инфекции меньше распространены в обрезанных мужчин [63].

Баланс доказательств не показывает значимой взаимосвязи между статусом обрезания и приобретения / передачи сифилиса, хламидиоза или гонореи инфекции [64-69].

Снижение полового пути передачи инфекции для женщин — Женщины могут извлечь выгоду из мужского обрезания, а также. Анализ супругов мужчин, обучающихся в угандийской рандомизированном исследовании взрослого мужского обрезания для профилактики ВИЧ [70] нашел партнеры обрезанных мужчин имеют более низкую половых язв (скорректированное отношение риска распространенности [aPRR] 0,78, 95% ДИ 0.61-0.99 ), трихомонады инфекция (aPRR 0,55, 95% ДИ 0.34-0.89), и бактериальный вагиноз (aPRR 0,82, 95% ДИ 0.74-0.91), чем партнеров необрезанных мужчин [71]. Возможные объяснения этих выводов, что обрезанные мужчины могут быть менее восприимчивы к инфекции / колонизации этих организмов или обрезанных пениса может быть меньше шансов передать эти организмы, чем необрезанных пениса.

В противоположность этому, систематический обзор и мета-анализ данных из одной рандомизированном исследовании и шесть продольных анализов при условии, слабые доказательства, что мужское обрезание непосредственно снижает риск ВИЧ у женщин (резюме RR 0,80, 95% ДИ 0.53-1.36) [72] . Тем не менее, окончательный вывод требуется больше данных, из рандомизированных испытаний обрезания среди мужчин, инфицированных ВИЧ в серодискордантных гетеросексуальных отношениях. Поскольку это будет означать поступление 10000 пар, это вряд ли будет логистической точки зрения.

Легче гигиена — Хорошо половых гигиены (мытье весь пенис, включая головки, с мылом и водой во время купания) имеет важное значение для всех мужчин и, как правило, проще в отсутствие крайней плоти.

Необрезанные мальчики должны преподаваться важность мытья под крайней плотью на регулярной основе, когда крайняя плоть полностью убирающимся. Хорошая гигиена может предотвратить многие проблемы, связанные с крайней плоти [33], но может быть трудно поддерживать в необрезанных мальчиков, даже в развитых странах. Исследования среднего класса британских и скандинавских школьников к выводу, что полового члена гигиены обычно не благоустроенная [73,74]. Уход за необрезанных пениса описывается отдельно. (См. «Уход необрезанных пениса».)

Потенциальные недостатки

Процедура осложнений, связанных с — точная частота осложнений трудно определить, так как крупнейшие исследования ретроспективный и на основе диагнозов кодирования и противоречивых определений. Кроме того, данные, как правило, не расслаивается для учета времени процедуры, техники, типа поставщика, установка, длина наблюдения, сроках осложнений, и тяжести осложнений.

В двух исследованиях, которые включали в общей сложности более 200 000 обрезаний, выполненных в больницах США, частота осложнений во время и в течение первого месяца после процедуры было примерно 0,2 процента [34,35].
Систематический обзор определили 16 перспективных исследований осложнений после неонатальной и младенческой обрезание различными провайдерами из 12 стран и, прежде всего, с помощью Plastibell [75]. Средний частота какого-либо неблагоприятного события составила 1,5 процента (диапазон от 0 до 16 процентов) и средний показатель частоты любого серьезного неблагоприятного события 0 процентов (диапазон от 0 до 2 процентов); девять исследования сообщили об отсутствии серьезных побочных эффектов, но три исследования сообщили, что с 1 по 2 процентов мальчиков было серьезное осложнение. Частота осложнений были несколько ниже, в 10 ретроспективных исследований.
Осложнения / последствия обрезания перечислены ниже и более подробно обсуждается отдельно (см. «Осложнения обрезания»):

Неадекватное удаление кожи, что может привести к неудовлетворительной косметического вида и пересмотра процедуры. Это распространенная жалоба, хотя частота плохо описаны в литературе.
Кровотечение, которые, как правило, мягкая и управляется с локального давления, но хирургическое вмешательство и переливание может потребоваться в редких случаях.
Инфекция, которая, как правило, мягкая и лечение местными антибиотиками, но сепсис может произойти и смерть сообщается.
Уретры осложнения, в том числе urethrocutaneous свищей и Meatal стеноза. Meatal стеноз может произойти, когда моча из мокрого подгузника раздражает подвергается вентральной мочеиспускательного канала в обрезанным.
Головка травмы, в том числе полового члена ампутации
Удаление избыточного кожи, которые могут привести к оголенные полового члена
Включение эпидермального киста
Спайки, которые варьируются от легкой до плотной (также называют мостов кожи)
Cicatrix (окружная шрам, который обычно развивается на линии разреза и часто ассоциируется с скрытой пениса)
Анестетики осложнения (см. «Техника новорожденных обрезание», раздел «контроля боли»)
Осложнения чаще встречаются среди недоношенных новорожденных, новорожденных с врожденными аномалиями и обрезания, выполненных после периода новорожденности или эксплуатации неподготовленным / плохо обученных поставщиков, которые могут использовать нестерильных методы [4].

Сексуальная неудовлетворенность — Крайняя плоть содержит специализированную сенсорную слизистую оболочку [76]; поэтому, конец пениса может стать менее чувствителен половое и ощущение может быть уменьшена, когда крайнюю плоть удаляется [77]. Однако большинство обрезанных мужчин не описывают психологическую травму или снижение половой функции, ощущение или желание в результате процедуры [9,10,78-89]. Лучшим свидетельством отсутствия эффекта обрезания на сексуальное удовлетворение два исследования, в которых оценивали самостоятельно сообщили сексуальное удовлетворение среди мужчин, обучающихся в рандомизированном исследовании взрослого мужского обрезания [84,90]. Там не было никаких существенных изменений в сексуальном удовлетворении после процедуры и без изменений в сексуальной функции.

Боль — Хирургическое иссечение крайней плоти является болезненным. Хотя контроль боли не была предоставлена ​​в прошлом, безопасные и эффективные методы обезболивания существуют и должны быть предоставлены всем детям, перенесших процедуру [28,91]. Предпочтительный способ это подкожный кольцо или блок нерва спинной полового члена. Актуальные кремы анестезирующие являются приемлемой альтернативой, но следует избегать у младенцев, которые низкий вес при рождении из-за более высокой частотой раздражения кожи в этой группе населения. (См. «Техника новорожденных обрезание», раздел «контроля боли».)

Другое — в эпоху до использования анестезии для обрезания, младенцы наблюдались менее интерактивным и кормить реже после процедуры [92,93]. Это вызвало опасения, что стресс, боль и усталость, связанные с обрезанием могут способствовать грудного вскармливания провал. Тем не менее, изменения в поведении младенца, кажется, не дольше, чем 24 часов [93], и анестезия уменьшает боль процедуры, связанные и его осложнений [94,95]. Продольная когорты исследования, которые изучали связь между неонатальной обрезания и кормления грудью не обнаружили никаких доказательств, что новорожденных обрезание разрушает воздействия, или результаты, грудного вскармливания [96].

МНЕНИЯ организаций и групп — профессиональных обществ и лежал группы выразили широкий диапазон мнений, касающихся преимуществ и недостатков обычной обрезания. Несколько педиатрические и урологические эксперты считают, что обрезание должно быть выступал в качестве профилактической меры общественного здравоохранения [13,91,97-101], и появляется все больше комментарий от педиатрической литературе предполагая, что мужское обрезание может быть эффективным профилактическим вмешательства для профилактики заболеваний в Соединенные Штаты и другие страны [102103]. С другой стороны, небольшие, но вокал, группы предложил теорию, что все люди, сделавшие обрезание может быть эмоционально причинен вред, но не в состоянии признать свои чувства. Другие группы выступают против обрезания на основе прав человека, заявив, что ребенок не может решить, стоит ли хочет он быть обрезан и процедура представляет половых органов [99]. В 2012 году немецкий суд в Кельне постановил, что обрезание мальчиков представляет тяжких телесных повреждений, но было отменено вышестоящим судом. Третьи считают, что процедура снижает сексуальное удовольствие [77].

В 1996 году канадский Детская Общество (CPS) издал Клиническое руководство практики, который заявил, «В целом свидетельствует о пользе и вреде обрезания настолько сбалансированы, что он не поддерживает рекомендации обрезание в качестве рутинной процедуры для новорожденных» [104] .
В 2012 году Американская академия педиатрии (AAP) целевая группа по обрезания мужского младенца к выводу, что «польза для здоровья новорожденных мужского обрезания перевешивают риски, кроме того, выгоды от новорожденного мужского обрезания оправдать доступ к этой процедуре для семей, которые хотят это. Специфические выгоды от мужского обрезания были определены для профилактики инфекций мочевыводящих путей, приобретение ВИЧ, передача некоторых инфекций, передающихся половым путем, и рака полового члена. Мужское обрезание не представляется негативно повлиять пениса половой функции / чувствительность или сексуальное удовлетворение «[ 105]. По сравнению с их предыдущей заявлении, это заявление является более сильным утверждением о пользе для здоровья обрезания. Однако AAP не рекомендуем рутинное обрезание. Они сказали, «Родители должны взвесить преимущества для здоровья и рисков в свете своих собственных религиозных, культурные и личные предпочтения, как только медицинских льгот не могут перевесить эти другие соображения для отдельных семей «[105].
Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) одобрила выводы ААР говорилось выше [106].
В 2007 году Американская урологическая ассоциация (AUA) издал политику, заявил, что «Американской урологической ассоциации, Inc ® (AUA) считает, что у новорожденных обрезание имеет потенциальные медицинские льготы и преимущества, а также недостатки и риски … как правило, безопасная процедура, когда выполняется опытным оператором … Когда обрезание обсуждается с родителями и осознанного согласия, полученного, медицинские преимущества и риски, и этнических, культурных, религиозных и индивидуальных предпочтений должны быть рассмотрены. Риски и недостатки обрезания встречаются рано в то время как преимущества и выгоды являются перспективными «[107].
Кроме того, как описано выше (см. «ВИЧ-инфекция» выше), Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендовала мужское обрезание можно рассматривать как часть всестороннего вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) предотвращение пакета в Африке и других странах с высокой распространенностью ВИЧ Распространенность и низкие показатели обрезания у мужчин [53]. Они заявили, что основанный на правах человека подход к продвижению мужского обрезания требует принятия мер, которые обеспечивают, что процедура осуществляться безопасно, с информированного согласия, и без принуждения или дискриминации, и опубликовали руководство для предоставления этих услуг [108].

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ — UpToDate предлагает два типа просветительские материалы, «Основы» и «За пределами основ.» Основы пациент штук образования написаны на простом языке, на 5-6-го уровня класса чтения, и они отвечают на четыре или пять ключевых вопросов пациент, возможно, о данном состоянии. Эти статьи являются лучшими для пациентов, которые хотят общий обзор и кто предпочитает короткие, легкие для чтения материалов. Помимо основы пациент штук образования больше, все более изощренными, и более подробно. Эти статьи написаны в 10 по уровне чтения 12-го класса и являются лучшими для пациентов, которые хотят получить исчерпывающую информацию и наиболее удобный для оказания ему медицинской жаргона.

Вот пациент статьи образования, которые имеют отношение к этой теме. Мы рекомендуем Вам распечатать или отправить по электронной почте эти темы для ваших пациентов. (Вы также можете найти пациента статьи образования по различным предметам с помощью функции поиска на «пациента инфо» и ключевое слово (ов), представляющие интерес.)

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

ЛИТЕРАТУРА

  1. Neonatal circumcision. Report 10 of the Council on Scientific Affairs (I-99). www.ama-assn.org/ama/pub/category/13585.html (Accessed on September 14, 2006).
  2. Waldeck SE. Social norm theory and male circumcision: why parents circumcise. Am J Bioeth 2003; 3:56.
  3. Xu B, Goldman H. Newborn circumcision in Victoria, Australia: reasons and parental attitudes. ANZ J Surg 2008; 78:1019.
  4. Blank S, Brady M, Buerk E, et al. Male circumcision. Pediatrics 2012; 130:e756.
  5. Nelson CP, Dunn R, Wan J, Wei JT. The increasing incidence of newborn circumcision: data from the nationwide inpatient sample. J Urol 2005; 173:978.
  6. www.cdc.gov/nchs/products/pubs/pubd/hestats/circumcisions/circumcisions.htm (Accessed on September 07, 2012).
  7. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Trends in in-hospital newborn male circumcision—United States, 1999-2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011; 60:1167.
  8. Halperin DT, Timberg C. Update of chart in ‘Male Circumcision and HIV Prevention: 10 Years and Counting’ Circs.org. 2012; available at: file://www.circs.org/library/HalperinTimberg
  9. Badger, J. Circumcision. What you think. Australian Forum 1989; 2:10.
  10. Badger, J. The great circumcision report part 2. Australian Forum 1989; 2:4.
  11. Binner SL, Mastrobattista JM, Day MC, et al. Effect of parental education on decision-making about neonatal circumcision. South Med J 2002; 95:457.
  12. Wang ML, Macklin EA, Tracy E, et al. Updated parental viewpoints on male neonatal circumcision in the United States. Clin Pediatr (Phila) 2010; 49:130.
  13. Adler R, Ottaway MS, Gould S. Circumcision: we have heard from the experts; now let’s hear from the parents. Pediatrics 2001; 107:E20.
  14. Tiemstra JD. Factors affecting the circumcision decision. J Am Board Fam Pract 1999; 12:16.
  15. Walton RE, Ostbye T, Campbell MK. Neonatal male circumcision after delisting in Ontario. Survey of new parents. Can Fam Physician 1997; 43:1241.
  16. Turini GA 3rd, Reinert SE, McQuiston LD, Caldamone AA. Circumcision: a study of current parental decision-making. Med Health R I 2006; 89:365.
  17. Morris BJ, Waskett JH, Banerjee J, et al. A ‘snip’ in time: what is the best age to circumcise? BMC Pediatr 2012; 12:20.
  18. Mallon E, Hawkins D, Dinneen M, et al. Circumcision and genital dermatoses. Arch Dermatol 2000; 136:350.
  19. Malone P, Steinbrecher H. Medical aspects of male circumcision. BMJ 2007; 335:1206.
  20. Shaikh N, Morone NE, Bost JE, Farrell MH. Prevalence of urinary tract infection in childhood: a meta-analysis. Pediatr Infect Dis J 2008; 27:302.
  21. Singh-Grewal D, Macdessi J, Craig J. Circumcision for the prevention of urinary tract infection in boys: a systematic review of randomised trials and observational studies. Arch Dis Child 2005; 90:853.
  22. Jagannath VA, Fedorowicz Z, Sud V, et al. Routine neonatal circumcision for the prevention of urinary tract infections in infancy. Cochrane Database Syst Rev 2012; 11:CD009129.
  23. Günşar C, Kurutepe S, Alparslan O, et al. The effect of circumcision status on periurethral and glanular bacterial flora. Urol Int 2004; 72:212.
  24. Aridogan IA, Ilkit M, Izol V, et al. Glans penis and prepuce colonisation of yeast fungi in a paediatric population: pre- and postcircumcision results. Mycoses 2009; 52:49.
  25. Wiswell TE, Miller GM, Gelston HM Jr, et al. Effect of circumcision status on periurethral bacterial flora during the first year of life. J Pediatr 1988; 113:442.
  26. Circumcision policy statement. American Academy of Pediatrics. Task Force on Circumcision. Pediatrics 1999; 103:686.
  27. Pisacane A, Graziano L, Mazzarella G, et al. Breast-feeding and urinary tract infection. J Pediatr 1992; 120:87.
  28. Spach DH, Stapleton AE, Stamm WE. Lack of circumcision increases the risk of urinary tract infection in young men. JAMA 1992; 267:679.
  29. Fakjian N, Hunter S, Cole GW, Miller J. An argument for circumcision. Prevention of balanitis in the adult. Arch Dermatol 1990; 126:1046.
  30. Barnholtz-Sloan JS, Maldonado JL, Pow-sang J, et al. Incidence trends in primary malignant penile cancer. Urol Oncol 2007; 25:361.
  31. Frisch M, Friis S, Kjaer SK, Melbye M. Falling incidence of penis cancer in an uncircumcised population (Denmark 1943-90). BMJ 1995; 311:1471.
  32. Larke NL, Thomas SL, dos Santos Silva I, Weiss HA. Male circumcision and penile cancer: a systematic review and meta-analysis. Cancer Causes Control 2011; 22:1097.
  33. Krueger H, Osborn L. Effects of hygiene among the uncircumcised. J Fam Pract 1986; 22:353.
  34. Wiswell TE, Geschke DW. Risks from circumcision during the first month of life compared with those for uncircumcised boys. Pediatrics 1989; 83:1011.
  35. Christakis DA, Harvey E, Zerr DM, et al. A trade-off analysis of routine newborn circumcision. Pediatrics 2000; 105:246.
  36. Learman LA. Neonatal circumcision: a dispassionate analysis. Clin Obstet Gynecol 1999; 42:849.
  37. Albero G, Castellsagué X, Giuliano AR, Bosch FX. Male circumcision and genital human papillomavirus: a systematic review and meta-analysis. Sex Transm Dis 2012; 39:104.
  38. Aynaud O, Piron D, Bijaoui G, Casanova JM. Developmental factors of urethral human papillomavirus lesions: correlation with circumcision. BJU Int 1999; 84:57.
  39. Castellsagué X, Bosch FX, Muñoz N, et al. Male circumcision, penile human papillomavirus infection, and cervical cancer in female partners. N Engl J Med 2002; 346:1105.
  40. Ross RK, Shimizu H, Paganini-Hill A, et al. Case-control studies of prostate cancer in blacks and whites in southern California. J Natl Cancer Inst 1987; 78:869.
  41. Ewings P, Bowie C. A case-control study of cancer of the prostate in Somerset and east Devon. Br J Cancer 1996; 74:661.
  42. Fergusson DM, Lawton JM, Shannon FT. Neonatal circumcision and penile problems: an 8-year longitudinal study. Pediatrics 1988; 81:537.
  43. Herzog LW, Alvarez SR. The frequency of foreskin problems in uncircumcised children. Am J Dis Child 1986; 140:254.
  44. Kaplan GW. Complications of circumcision. Urol Clin North Am 1983; 10:543.
  45. DeVries CR, Miller AK, Packer MG. Reduction of paraphimosis with hyaluronidase. Urology 1996; 48:464.
  46. Wright JE. The treatment of childhood phimosis with topical steroid. Aust N Z J Surg 1994; 64:327.
  47. Ashfield JE, Nickel KR, Siemens DR, et al. Treatment of phimosis with topical steroids in 194 children. J Urol 2003; 169:1106.
  48. Stenram A, Malmfors G, Okmian L. Circumcision for phimosis—indications and results. Acta Paediatr Scand 1986; 75:321.
  49. Siegfried N, Muller M, Deeks JJ, Volmink J. Male circumcision for prevention of heterosexual acquisition of HIV in men. Cochrane Database Syst Rev 2009; :CD003362.
  50. McCoombe SG, Short RV. Potential HIV-1 target cells in the human penis. AIDS 2006; 20:1491.
  51. Donoval BA, Landay AL, Moses S, et al. HIV-1 target cells in foreskins of African men with varying histories of sexually transmitted infections. Am J Clin Pathol 2006; 125:386.
  52. Patterson BK, Landay A, Siegel JN, et al. Susceptibility to human immunodeficiency virus-1 infection of human foreskin and cervical tissue grown in explant culture. Am J Pathol 2002; 161:867.
  53. UNAIDS. Safe, voluntary, informed male circumcision and comprehensive HIV prevention programming. March 2008. (Accessed December 15, 2008).
  54. Katz IT, Wright AA. Circumcision—a surgical strategy for HIV prevention in Africa. N Engl J Med 2008; 359:2412.
  55. Auvert B, Taljaard D, Lagarde E, et al. Randomized, controlled intervention trial of male circumcision for reduction of HIV infection risk: the ANRS 1265 Trial. PLoS Med 2005; 2:e298.
  56. Auvert B, Sobngwi-Tambekou J, Cutler E, et al. Effect of male circumcision on the prevalence of high-risk human papillomavirus in young men: results of a randomized controlled trial conducted in Orange Farm, South Africa. J Infect Dis 2009; 199:14.
  57. Auvert, B, Sobngwi-Tambekou, J, Puren, A, et al. Effect of male circumcision on human papilloma virus, neisseria gonorrhoeae and trichomonas vaginalis infections in men: results from a randomized controlled trial (abstract). Presented at the XVII international AIDS conference. August 2008, Mexico City. available at www.aids2008.org/Pag/Abstracts.aspx?SID=288&AID=15881.
  58. Tobian AA, Serwadda D, Quinn TC, et al. Male circumcision for the prevention of HSV-2 and HPV infections and syphilis. N Engl J Med 2009; 360:1298.
  59. Weiss HA, Thomas SL, Munabi SK, Hayes RJ. Male circumcision and risk of syphilis, chancroid, and genital herpes: a systematic review and meta-analysis. Sex Transm Infect 2006; 82:101.
  60. Van Howe RS. Genital ulcerative disease and sexually transmitted urethritis and circumcision: a meta-analysis. Int J STD AIDS 2007; 18:799.
  61. Langeni T. Male circumcision and sexually transmitted infections in Botswana. J Biosoc Sci 2005; 37:75.
  62. Mehta SD, Moses S, Parker CB, et al. Circumcision status and incident herpes simplex virus type 2 infection, genital ulcer disease, and HIV infection. AIDS 2012; 26:1141.
  63. Mehta SD, Gaydos C, Maclean I, et al. The effect of medical male circumcision on urogenital Mycoplasma genitalium among men in Kisumu, Kenya. Sex Transm Dis 2012; 39:276.
  64. Dickson NP, van Roode T, Herbison P, Paul C. Circumcision and risk of sexually transmitted infections in a birth cohort. J Pediatr 2008; 152:383.
  65. Gray R, Azire J, Serwadda D, et al. Male circumcision and the risk of sexually transmitted infections and HIV in Rakai, Uganda. AIDS 2004; 18:2428.
  66. Diseker RA 3rd, Peterman TA, Kamb ML, et al. Circumcision and STD in the United States: cross sectional and cohort analyses. Sex Transm Infect 2000; 76:474.
  67. Mattson CL, Campbell RT, Bailey RC, et al. Risk compensation is not associated with male circumcision in Kisumu, Kenya: a multi-faceted assessment of men enrolled in a randomized controlled trial. PLoS One 2008; 3:e2443.
  68. Talukdar A, Khandokar MR, Bandopadhyay SK, Detels R. Risk of HIV infection but not other sexually transmitted diseases is lower among homeless Muslim men in Kolkata. AIDS 2007; 21:2231.
  69. Reynolds SJ, Shepherd ME, Risbud AR, et al. Male circumcision and risk of HIV-1 and other sexually transmitted infections in India. Lacnet 2004; 363:1039.
  70. Gray RH, Kigozi G, Serwadda D, et al. Male circumcision for HIV prevention in men in Rakai, Uganda: a randomised trial. Lancet 2007; 369:657.
  71. Gray RH, Kigozi G, Serwadda D, et al. The effects of male circumcision on female partners’ genital tract symptoms and vaginal infections in a randomized trial in Rakai, Uganda. Am J Obstet Gynecol 2009; 200:42.e1.
  72. Weiss HA, Hankins CA, Dickson K. Male circumcision and risk of HIV infection in women: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2009; 9:669.
  73. Oster J. Further fate of the foreskin. Incidence of preputial adhesions, phimosis, and smegma among Danish schoolboys. Arch Dis Child 1968; 43:200.
  74. Kalcev, B. Circumcision and personal hygiene in school boys. Med Officer 1964; 122:171.
  75. Weiss HA, Larke N, Halperin D, Schenker I. Complications of circumcision in male neonates, infants and children: a systematic review. BMC Urol 2010; 10:2.
  76. Taylor JR, Lockwood AP, Taylor AJ. The prepuce: specialized mucosa of the penis and its loss to circumcision. Br J Urol 1996; 77:291.
  77. Boyle GJ, Bensley GA. Adverse sexual and psychological effects of male infant circumcision. Psychol Rep 2001; 88:1105.
  78. Laumann EO, Masi CM, Zuckerman EW. Circumcision in the United States. Prevalence, prophylactic effects, and sexual practice. JAMA 1997; 277:1052.
  79. Schlossberger NM, Turner RA, Irwin CE Jr. Early adolescent knowledge and attitudes about circumcision: methods and implications for research. J Adolesc Health 1992; 13:293.
  80. Masters WH, Johnson VE. Human Sexual Response, Little, Brown and Company, Boston 1966.
  81. Fink KS, Carson CC, DeVellis RF. Adult circumcision outcomes study: effect on erectile function, penile sensitivity, sexual activity and satisfaction. J Urol 2002; 167:2113.
  82. Collins S, Upshaw J, Rutchik S, et al. Effects of circumcision on male sexual function: debunking a myth? J Urol 2002; 167:2111.
  83. Payne K, Thaler L, Kukkonen T, et al. Sensation and sexual arousal in circumcised and uncircumcised men. J Sex Med 2007; 4:667.
  84. Kigozi G, Watya S, Polis CB, et al. The effect of male circumcision on sexual satisfaction and function, results from a randomized trial of male circumcision for human immunodeficiency virus prevention, Rakai, Uganda. BJU Int 2008; 101:65.
  85. Bleustein CB, Fogarty JD, Eckholdt H, et al. Effect of neonatal circumcision on penile neurologic sensation. Urology 2005; 65:773.
  86. Senol MG, Sen B, Karademir K, et al. The effect of male circumcision on pudendal evoked potentials and sexual satisfaction. Acta Neurol Belg 2008; 108:90.
  87. Waldinger MD, Quinn P, Dilleen M, et al. A multinational population survey of intravaginal ejaculation latency time. J Sex Med 2005; 2:492.
  88. Senkul T, IşerI C, şen B, et al. Circumcision in adults: effect on sexual function. Urology 2004; 63:155.
  89. Richters J, Smith AM, de Visser RO, et al. Circumcision in Australia: prevalence and effects on sexual health. Int J STD AIDS 2006; 17:547.
  90. Krieger JN, Mehta SD, Bailey RC, et al. Adult male circumcision: effects on sexual function and sexual satisfaction in Kisumu, Kenya. J Sex Med 2008; 5:2610.
  91. Schoen EJ, Wiswell TE, Moses S. Reply to Carole M. Lannon and the task force on circumcision. Pediatrics 2001; 108:211.
  92. Howard CR, Howard FM, Weitzman ML. Acetaminophen analgesia in neonatal circumcision: the effect on pain. Pediatrics 1994; 93:641.
  93. Marshall RE, Porter FL, Rogers AG, et al. Circumcision: II. Effects upon mother-infant interaction. Early Hum Dev 1982; 7:367.
  94. Brady-Fryer B, Wiebe N, Lander JA. Pain relief for neonatal circumcision. Cochrane Database Syst Rev 2004; :CD004217.
  95. Dixon S, Snyder J, Holve R, Bromberger P. Behavioral effects of circumcision with and without anesthesia. J Dev Behav Pediatr 1984; 5:246.
  96. Fergusson DM, Boden JM, Horwood LJ. Neonatal circumcision: effects on breastfeeding and outcomes associated with breastfeeding. J Paediatr Child Health 2008; 44:44.
  97. Weiss GN, Weiss EB. A perspective on controversies over neonatal circumcision. Clin Pediatr (Phila) 1994; 33:726.
  98. Schoen EJ. The status of circumcision of newborns. N Engl J Med 1990; 322:1308.
  99. Poland RL. The question of routine neonatal circumcision. N Engl J Med 1990; 322:1312.
  100. Schoen EJ, Wiswell TE, Moses S. New policy on circumcision—cause for concern. Pediatrics 2000; 105:620.
  101. Weiss GN. Prophylactic neonatal surgery and infectious diseases. Pediatr Infect Dis J 1997; 16:727.
  102. Flynn P, Havens P, Brady M, et al. Male circumcision for prevention of HIV and other sexually transmitted diseases. Pediatrics 2007; 119:821.
  103. Dickerman JD, American Academy of Pediatrics. Circumcision in the time of HIV: when is there enough evidence to revise the American Academy of Pediatrics’ policy on circumcision? Pediatrics 2007; 119:1006.
  104. Neonatal circumcision revisited. Fetus and Newborn Committee, Canadian Paediatric Society. CMAJ 1996; 154:769.
  105. American Academy of Pediatrics Task Force on Circumcision. Circumcision policy statement. Pediatrics 2012; 130:585.
  106. The American College of Obstetricians and Gynecologists Endorses AAP Policy Statement on Circumcision. file://www.aap.org/en-us/about-the-aap/aap-press-room/Pages/New-Benefits-Point-to-Greater-Benefits-of-Infant-Circumcision-But-Final-Say-is-Still-Up-to-parents-Says-AAP.aspx?nfstatus=401&nftoken=00000000-0000-0000-0000-000000000000&nfstatusdescription=ERROR%3a+No+local+token (Accessed on August 28, 2012).
  107. file://www.auanet.org/content/guidelines-and-quality-care/policy-statements/c/circumcision.cfm.
  108. World Health Organization. Male circumcision quality assurance: a guide to enhancing the safety and quality of services. 2008

1 комментарий »

  1. Автор: Dr. Medvedev, 29 Ноя 2015 в 11:24

     

    http://www.medvedev.ua — все более подробно на этом сайте

 Комментарии RSS · Адрес для трекбека

Оставьте свой комментарий

Вы должны войти, чтобы оставлять комментарии.

 

О проекте

Сайт, созданный фанатами своей любимой профессии - акушерства и гинекологии. Для пациенток, врачей и всех кто интересуется.

Прочее