Оценка плода во время родов является сложной задачей. Обоснованием для мониторинга частоты сердечных сокращений плода (FHR) является то, что ФХР модели являются косвенными маркерами плода сердечных и мозговых реакций на изменения объема крови, ацидемии и гипоксемии, так как мозг модулирует частоту сердечных сокращений. Практически все родовспомогательных организаций советую мониторинга ФХР во время родов. Эта позиция в значительной степени основана на опыте экспертов и судебно-медицинского прецедента; нет исследования, сравнивающие электронного мониторинга плода по сравнению с отсутствием мониторинга не были выполнены [1]. Исследование по сравнению выслушивание, не мониторинга установлено, что выслушивание было связано с повышенным риском оперативного родоразрешения без снижения перинатальной смертности [2]. Кроме того, нет надежных аускультативный показателем дистресса плода не была определена, кроме экстремальных изменений в ФХР [3]. Таким образом, ни электронная плода мониторинг, ни аускультация было доказано снижение смертности, несмотря крупных клинических испытаний [4].

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Родах мониторинг плода будет обсуждаться здесь. Плод сердечный физиология, ФХР узоры, и дородовое наблюдение ФХР (nonstress тест, тест сокращение стресс) рассматриваются отдельно. (См. «дородовом плода оценку сердечного ритма».)

ЭФФЕКТИВНОСТЬ время родов ФХР МОНИТОРИНГА — Основная цель мониторинга ФХР является выявление гипоксемической и ацидотического плоды, у которых своевременное вмешательство предотвратит смерть. Вторичная цель состоит, чтобы избежать плода неврологическое повреждение, если это возможно. Два часто используемых условия для мониторинга родов ФХР, непрерывного электронного мониторинга ФХР и периодической аускультации, были широко отзывы; нет высокое качество доказательств того, что эти методы достижения любой из этих целей или, что одно работает лучше, чем другой в низких беременностей риска [4-10]. Систематический обзор 12 рандомизированных исследований, включая> 37000 женщин (как низких, так и с высокой степенью риска) по сравнению этих двух методов показали [6]:

Родах плода смертность была около 0,5 на 1000 родившихся с любой из этих подходов
Шкале Апгар и новорожденных частота госпитализации отделении интенсивной терапии были одинаковы для обеих модальностей
Ни подход снижает риск долгосрочного неврологические нарушения или церебральным параличом.
Использование электронного мониторинга ФХР вместо периодической аускультации не привело к значительному сокращению общего риска перинатальной смертности (ОР 0,85, 95% ДИ 0.59-1.23).
Значительное снижение в перинатальном смертности будет трудно продемонстрировать, как смерть является редким исходом; даже пулов результаты нескольких рандомизированных исследований не хватало мощности, чтобы обеспечить окончательный вывод. Анализ национальных данных из свидетельств о рождении и смерти дает некоторое представление об этих отношениях. В ретроспективном исследовании когорты рождаемости и младенческой данным почти двух миллионов одноплодной рождений в США, показало, что 89 процентов из трудов используемых электронный мониторинг FHR и эти беременности, имели значительно более низкий уровень ранней неонатальной смерти, чем те, без электронного мониторинга ФХР (0,8 по сравнению с 1,7 на 1000 родившихся); величина снижения ранней смерти увеличивается как гестационный возраст снизился [11]. Однако эти данные ограничены необъективностью присущей данных наблюдений; неконтролируемые пациенты скорее всего была другая исходного риска для неонатальной смертности, чем контролируемых пациентов.

Использование электронного мониторинга ФХР вместо периодической аускультации также не привело к снижению распространенности ДЦП (ОР 1,74, 95% ДИ 0,97-3,11) [6]. Отсутствие сокращения церебральным параличом не удивительно, так как большинство случаев ДЦП обусловлены удаленного случае дородовом, а не в родах асфиксии [12]. Отсутствие сильной корреляции между использованием мониторинга в родах и неврологического исхода, вероятно, связано с тем фактом, что большинство нарушений ФХР которые не связаны с плода ацидоза или гипоксемии и наиболее плода ацидоз и гипоксемия не приводит к неврологической инвалидности. В самом деле, 99,8 процентов nonreassuring FHR начертания не связаны с развитием церебрального паралича [12]. Кроме того, плода неврологическое расстройство может быть причиной (а не результат) из ФХР нарушений [13]. Наконец, степень асфиксии, что приводит к долгосрочному неврологического повреждения близка к этой, вызывающей гибель плода, тем самым наиболее асфиксии термин плодов либо выжить нетронутыми или умереть, а не выживать инвалидов [7].

Систематический обзор показал, что основные преимущества непрерывного электронного мониторинга ФХР были снижение частоты неонатальных судорог (ОР 0,50, 95% ДИ 0,31-0,80) [6] и, в одном исследовании, лучше предсказание плода ацидемии при рождении [ 9]. Тем не менее, припадки предотвращены электронного мониторинга ФХР, казалось, не быть связан с долгосрочными последствиями [14].

Основным недостатком непрерывного электронного мониторинга ФХР было то, что это привело к более высоким ставкам доставки оперативное (кесарево сечение RR 1,66, 95% ДИ 1.30-2.13; инструментальные вагинальные роды RR 1,16, 95% ДИ 1.01-1.32) без ассоциированного новорожденных благо [6 ]. В частности, по сравнению с периодической аускультации, непрерывный электронный мониторинг ФХР было связано с двукратным увеличением риска кесарева сечения выполняется из-за nonreassuring ФХР (RR 2,37, 95% ДИ 1.88-3.00).

Повышенный риск оперативного родоразрешения упорно анализе подгруппы низких и высоких беременностей риска; Однако данные были более ограничены. В любом случае, любой контроль, даже аускультацией, приводит к более оперативных поставок [2].

ПОКАЗАНИЯ — Соединенные Штаты рабочая группа по профилактическим и канадский Целевая группа по профилактического здравоохранения сделали следующие заявления [15,16]:

Регулярное электронный мониторинг ФХР для женщин с низким уровнем риска в труде не рекомендуется
Существует недостаточно данных, чтобы рекомендовать за или против родов электронного мониторинга ФХР для высокого риска беременных женщин.
Королевский колледж акушеров и гинекологов рекомендует [17]:

Непрерывный электронный мониторинг ФХР для женщин высокого риска
Периодической аускультации для низких женщин риска
Американский колледж акушеров и гинекологов заявил [5]:

Беременностей высокого риска (например, преэклампсия, подозреваемых ограничение роста, сахарным диабетом 1 типа) необходимо осуществлять постоянный мониторинг во время родов.
Либо электронный мониторинг ФХР или периодической аускультацией приемлемо в неосложненных больных.
Тем не менее, некоторый тип мониторинга ФХР во время родов стало общепринятой практикой для всех женщин в Соединенных Штатах и ​​не будет заброшена, потому что пациенты и врачи-клиницисты уверены в нормальных результатов и считаем, что существует некоторое значение в выявлении закономерности nonreassuring.

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

ОБОРУДОВАНИЕ И ТЕХНОЛОГИИ

Ультразвуковая допплерография — ФХР определяется неинвазивно с использованием доплеровского ультразвукового устройства подпоясанный к материнской живота всей рабочей силы. Устройство обычно подсоединен к электронному монитору, который непрерывно участков на FHR на бумажной полоске, в то время как датчик давления одновременно контролирует частоты, времени и продолжительность маточных сокращений (этот процесс называется непрерывной кардиотокографии или непрерывный электронный мониторинг ФХР). В неосложненных больных, это обычная практика для ФХР отслеживание быть пересмотрены по крайней мере каждые 30 минут в первом периоде родов и каждые 15 минут на втором этапе, и интерпретация должны быть задокументированы [5].

Иногда, электронный фетальный монитор применяется периодически, а не постоянно (так называемый прерывистый кардиотокография или прерывистой электронный мониторинг ФХР), чтобы позволить роженица больше мобильности. Беспроводные мониторы доступны, которые позволяют осуществлять мониторинг FHR то время как женщины в ambulating. Из-за присущей изменению сигнала доплеровского ультразвукового, авто корреляционной обработки с помощью компьютера используется. Это приводит к высокой степенью обработки записи, которая сглаживает изменение сигнала и производит обработанный звук, который является не фактический плода сердцебиение.

Периодической аускультации является альтернативой непрерывного электронного мониторинга ФХР. Использование доплеровского устройство, ФХР определяется через 1:59 минут с интервалом в 5 до 30 минут, в зависимости от периода родов. В идеале, ФХР проверяется во время и сразу после сокращения и самый низкий показатель записывается вручную. Там нет никаких данных, на основе которых рекомендацию для частоты периодической аускультации, но в 1979 году Национальные институты конференции консенсуса здравоохранения отдает каждые 15 минут в активной фазе первого этапа и каждые 5 минут на втором этапе, непрактичным стандарта для большинства акушерских служб [18]. В отличие от непрерывной кардиотокографии, периодической аускультацией не дает никакой информации о изменчивости ФХР, форма ФХР замедлений или матки. Аускультация ФХР помощью акушерского стетоскопа также возможно, но более громоздким. (См. «дородовом плода оценку сердечного ритма», раздел о «Дородовая ФХР мониторинг» и «дородовом оценки состояния плода сердечного ритма», раздел «Оборудование для мониторинга ФХР».)

Существует еще присущи базовой изменчивость с внешней или доплеровской техники по сравнению с внутренним мониторинга плода (см. ниже). Поскольку компьютер вычисляет ФХР путем усреднения нескольких последовательных частоты биений в-такт, чтобы минимизировать артефакт (так называемый «автокорреляционная»), образец ФХР производится напоминает, что происходит от плода электрокардиограммы (ЭКГ), но есть еще базовая изменчивость присущи техника Доплера.

Плод ЭКГ — Внутренний измерение ФХР является инвазивной процедурой; таким образом, его использование ограничено время родов. Биполярный спираль электрод вставлен трансцервикально проникать в кожу головы плода и второй электрод размещен на материнской бедра, чтобы устранить электрические помехи. Внутренний электрод обнаруживает плода электрокардиограммы (ЭКГ) и вычисляет FHR, основанный на интервале между R волн. Этот сигнал очень ясно и обеспечивает точное измерение бит-в-такт изменчивости. Артефакт будет сведено к минимуму, и нет особой необходимости для автокорреляции.

Внешний мониторинг, как правило, так надежны, как внутреннего мониторинга и является предпочтительным подход, так как он является неинвазивным. Внутренний контроль должен быть использован, однако, когда происходит отслеживание внешне трудно интерпретировать из-за плохого технического качества. Это происходит в различных ситуациях, например, когда плод или мать часто меняя положение, а иногда и в многоплодной беременности плода.

С внутренних и внешних методов, доверие корреляция схема монитора представляет сигналы интерпретируются как артефактом с пером лифта, в результате чего в районах, не записи. Звуковым сопровождением следует рассматривать как ненадежный сигнала, так как она порождается тех же электронных механизмов. Тем не менее, некоторые аритмии могут представлять таким образом, и подтверждение УЗИ может быть полезным. (См. «Обзор общего подхода к диагностике и лечению плода сердечных аритмий».)

Искусственные компьютерные программы разведки — фетальный ЭКГ был золотой стандарт для обнаружения сигнала во время мониторинга ФХР родов. Компьютерный анализ этих сигналов является стандартной методологии для записи сигнала, анализа вариабельности, а в последнее, интерпретацию состояния плода. Применение «Искусственный интеллект» компьютерных программ до плода обработки ЭКГ сигнала привело к клиническим устройств для преодоления ограничения ФХР интерпретацией посадки с помощью человека-наблюдателя, эксперта или нет. Это стало возможным благодаря техническим усовершенствованиям в приобретении и обработки сигналов, а также алгоритмов интерпретации образов, основанных на стандартизации анализа визуального образов и корреляции с плода скальпа крови и пуповинной определений рН артерии, с повышения успеха, как модели улучшили [19 — 23]. (См. «STAN сердца плода монитор (ST анализ)» ниже.)

ОЦЕНКА сердца плода СТАВКА

Стандарты для интерпретации — Интерпретация ФХР начертаний субъективна и не очень воспроизводимым. Исследования показали, что существует большая меж-и intraobserver изменчивость в интерпретации электронных начертаний мониторинга ФХР [24-26]. По этой причине, Национальный институт здоровья ребенка и развития человека провела семинар, чтобы попытаться достичь консенсуса, в исследовательских целях, по определениям ФХР моделей (табл. 1) [27]. Такой подход к оценке была одобрена Американской коллегии акушеров и гинекологов [5]. Интер-и intraobserver соглашение, однако, остаются проблемой из-за разногласий по поводу отсутствует по сравнению с минимальной изменчивости в самых касающиеся начертаний [28].

Следует отметить, что эти определения не распространяются на компьютерные генерируется ФХР интерпретаций, и европейские стандарты отличаются от тех, в Соединенных Штатах.

Обнадеживающие узоры — Картина ФХР записаны с помощью электронного монитора ФХР, как правило, интерпретируется как обнадеживает или nonreassuring. Наличие обнадеживает картины показывает, что есть минимальный вероятность ацидемии на тот момент; это не прогнозировать будущий статус, как узоры трассировки может измениться. Обнадеживает плода ЧСС шаблон (категория I) имеет все из следующих компонентов (формы волны 1) [29]:

Базовый ЧСС плода 110 до 160 ударов в минуту
Отсутствие конце или переменных замедлений ФХР
Умеренный изменчивость ФХР (от 6 до 25 ударов в минуту)
Возраст соответствующие ускорения ФХР
Ранние замедления может или не может присутствовать. FHR ускорений являются важным открытием, поскольку их присутствие, особенно в присутствии умеренной изменчивости, почти всегда означает, что плод не ацидоз [29-32]. Однако менее чем умеренной изменчивостью (сигнала 2) достоверно не означает, что плод ацидоз. При отсутствии ускорений, несмотря на волосистой части головы стимуляции плода ацидемия присутствует в около 50 процентов пациентов [29,30].

Незначительные отклонения от нормального базового и некоторых периодических изменений (то есть, изменения, связанные с сокращениями) безвредны в континууме картины ФХР. Например, в начале замедления (таблица 1 и 3 сигнала), как полагают, блуждающим нервом опосредовано и за счет сжатия плода головы. Они, как правило, не связана с плода ацидоз или плохой исход новорожденных. Базовый ФХР от 100 до 110 по той же физиологии; если он сохраняется в течение более часа, клинически узкого таза могут присутствовать [33].

Многие сердечные аритмии также не представляют непосредственной угрозы для плода, независимо от формы ФХР, что отклоняется от того, что считается обнадеживает. В самом деле, большинство из фетальных аритмий доброкачественные и спонтанно конвертировать в нормальный синусовый ритм на 24 часа после рождения [34]. Постоянные тахиаритмии может привести водянки плода при его наличии в течение многих часов до нескольких дней. Постоянные брадиаритмии часто связана с плода болезни сердца (например, пороки сердца проводимости из-за анатомических расстройств или аутоантител (SSA, анти-Ro) наведенного кардиомиопатия, связанные с волчанкой), но редко приводят к гипоксии или ацидоза в жизни плода. (См. «Обзор общего подхода к диагностике и лечению плода сердечных аритмий».)

Nonreassuring узоры — Nonreassuring обводка (категория III) связаны с ненормальном состоянии плода кислотно-щелочного на момент наблюдения. Подскажите оценка этих пациентов указывается и оперативное вмешательство (предоставление дополнительного кислородной терапии, изменение положения, лечение гипотонии, прекращение любых утеротонических препаратов) могут быть необходимы, потому что плода или неонатальной смерти или повреждение может возникнуть, если модель не решает и сохраняется в течение часа или более. Плода кислородное голодание может привести к значительному плода ацидоз (рН артерии пуповины <7,0, дефицит оснований ≥ 12 ммоль / л), который является предшественником родов гипоксического неврологической травмы. Целью вмешательства является улучшение оксигенацию плода за счет улучшения маточно-плацентарного кровоснабжения.

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Nonreassuring модели включают:

Отсутствует или минимально изменчивость с замедления или брадикардии — Отсутствует изменчивости (таблица 1) относительно. Отсутствие изменчивости ФХР, как полагают, является результатом мозгового гипоксемии и ацидоза, и означает провал плода компенсаторных механизмов для поддержания адекватной оксигенации мозга. Таким образом, отсутствие изменчивости часто сопровождается нарушениями в ФХР базовой линии или периодических конце замедлений, когда плод сокрушается. Nonhypoxia причин, связанных с пониженной изменчивости включают анэнцефалию и другие центральные дефекты нервной системы, использование некоторых центрального действия препаратов (например, опиатов, сульфат магния, атропин), сепсис, дефектной сердечной проводимости (например, полной блокады сердца), а также тихой плода сна .

Отсутствует изменчивость с любым из следующей ФХР меняет является предиктором аномальной кислотно-основного состояния плода [29]. По любому из этих моделей, вероятность плода ацидемии увеличивается по мере частоты, глубины и длительности замедления увеличения [35].

Периодические конце замедлений — Поздние замедлений (таблица 1 и сигнал 4) вызваны рефлекторной центральной нервной системы реагирования на гипоксию и ацидемии, а также депрессию миокарда и гуморальных факторов [36]. Они могут быть связаны с падающим плода рН и перинатальной заболеваемости и смертности [37]. Периодические конце замедлений (т.е. происходящие с ≥ 50 процентов сокращений в 20 минутах сегмента) с отсутствующим изменчивости особенно прогнозирования текущего или грозящей опасности плода ацидоза из-за постепенно падает рН [27]. (См. «пуповинной крови кислотно-щелочной анализ».)

Периодические переменная замедлений — Переменные замедлений (таблица 1 и сигнала 5 и формы сигнала 6) возникают, когда пуповина сжимается, например, в условиях низкого объема амниотической жидкости или затылочной мозга. Тонкостенный пупочной вены является более чувствительным к сжатию, чем пупочной артерии. Это приводит к переменной воздействия на плода преднагрузки и постнагрузки, которые приводят к изменениям в ФХР, опосредованных барорецепторов и хеморецепторов при наличии достаточного гипоксемия. Периодические переменная замедление часто наблюдаются в трудовых начертаний и обычно не связаны с неблагоприятными последствиями, по-видимому, потому что сжатие переходный шнур хорошо переносится плода. Плод метаболический ацидоз или смешанный метаболический и респираторный ацидоз может развиться, однако, с увеличением продолжительности и частоты переменного замедлений [38].

Есть много атипичные изменения, в частности, с этим типом замедления, которое по своей сути переменная (сигнала 7 и сигнала 8) [39]. Тем не менее, данные не поддерживают присоединение клиническое значение для атипичной: вариабельных децелераций с лямбда или W рисунком (двухфазный замедление), медленное возвращение к исходным, потеря первичного или вторичного ускорения (плечи), постоянные вторичного ускорения (перегрузки), или снижение в пост-замедления базовой линии [40,41]. Нынешний классификация NICHHD не включает атипичные вариабельных децелераций как категория ФХР узором. Однако, это рассмотреть вариабельных децелераций с отсутствующим изменчивости базового как интеллектуального аномального рН.

Брадикардия — брадикардия с отсутствующим изменчивости появляется в виде гладкой ФХР ниже 110 ударов в минуту. Это зловещее, когда это происходит в течение длительного периода времени (то есть, по крайней мере, 10 минут) при отсутствии переохлаждения, полной блокады сердца или использования некоторых лекарств (например, бета-адреноблокаторов, парацервикальной блока). Когда ФХР падает ниже 100, тканевой перфузии не может быть адекватной; эта степень брадикардии nonreassuring даже когда изменчивость присутствует.

Синусный образец ЧСС — синусоидальный ЧСС определяется как образец регулярной изменчивости, напоминающей синусоиду, с фиксированной периодичностью от трех до пяти циклов в минуту, амплитудой от 5 до 40 ударов в минуту, и длится не менее 10 минут ( сигнала 9) [29]. Замедление и ускорений в ответ на движение отсутствуют. Механизм синусоиде, как полагают, является ответом на умеренной плода гипоксемию, часто вторичный плода анемии. Удар бить изменения часто малы, но в том же направлении, создавая волновая картина.

Эта картина не была первоначально считалось, что претерминальная во всех случаях, но больше не считается претерминальная или из-за ацидоза [42,43]. Синусоидальной как шаблон был связан с физиологическими изменениями в плода периферических артерий сопротивления, движений плода сосания, и материнской наркотических администрации [44-46].

Если наблюдается синусоидальный узор, мы пытаемся определить причину картины, продолжая следить за ЧСС плода. Плода анемия может быть связано с кровотечением или хронического процесса; причины включают fetomaternal кровотечение, ятрогенную плода кровотечение, плода кровотечение вторичным по отношению к Vasa предлежание или отслойка плаценты, аллоиммунизации и парвовирусной инфекции. Сонографическое оценка может предложить один из этих этиологии. Тяжелая анемия плода можно диагностировать с помощью оценки доплеровского плода средней мозговой артерии скорости систолического пика и кровотечение плода может быть определен с помощью теста розетки (качественного) или тестом Kleihauer-Betke (количественный выход) или проточной цитометрии (полуколичественный) на материнской венозная и / или вагинальный крови (если вагинальное кровотечение присутствует). Тем не менее, быстрые результаты этих тестов редко доступны на рабочей этаже. Мы не считаем, синусоидальные шаблоны для прогнозировать плода ацидоза [42-44].

Плода стимуляция кожи головы или забор крови плода может обеспечить некоторую уверенность, что плод не является ацидоз [42]. При отсутствии доказательств ацидоза или других проблем, плодов с синусоиде ФХР не нужно быть доставлены немедленно. Синусоидальный картина иногда решает; однако, если ацидоз или ухудшение ФХР картина развивается, мы предлагаем срочную доставку.

Неопределенные узоры — ФХР узоры, которые категория II, не являются обнадеживающими и считаются неопределенными. Плод не может быть ацидоз; Однако, продолжение или обострение клинической ситуации может привести к плода ацидоза. Таким образом, постоянный надзор и оценка этих пациентов указывается. Вмешательство (предоставление дополнительного кислорода, изменение положения, лечение гипотонии, прекращение любых утеротонических наркотиков) может понадобиться, если дополнительная оценка предполагает все хуже и хуже ситуации.

Некоторые примеры неопределенных моделей включают тахикардию, минимальное или отмеченные изменчивость, отсутствует изменчивость без периодических замедлений, отсутствие ускорений без отсутствующего изменчивости, рецидивирующей поздно или вариабельных децелераций без отсутствующего изменчивости и длительные замедлений [29].

Ранее существовавшая плода неврологическое повреждение — Есть ли ФХР модели, которые могут указывать плода повреждение мозга перед труда, является спорным. С первого доклада плода внутричерепного кровоизлияния 25 лет назад предполагая, что детский церебральный паралич может быть связано с интегрированием событий [47], консенсус сложилось, что от 50 до 90 процентов неврологически нарушениями младенцев страдают от проблемы настоящего до начала родов. Конкретные аномальные ФХР, связанные с неврологического повреждения были описаны и можно наблюдать от начала мониторинга. Наиболее распространенным ФХР аномалия является постоянным инертен частота сердечных сокращений и стойкое фиксированной базовой с минимальным или отсутствующим изменчивости [13,48,49]. Тем не менее, эти модели не являются единообразными и не всегда присутствует. В качестве примера, исследование 300 неврологически нарушениями срок одиночек, у которых 54 процентов имели вероятную травму перед труда сообщил половины не имели нормальную структуру FHR до рождения [50].

Исследования младенцев с врожденными поражениями мозга показывают, что повреждение мозга и в середине мозга могут быть ответственны за потерю изменчивости ФХР [51].

Дифференциальный диагноз — Nonreassuring и неопределенные обводка может быть связано с:

Эмбриональные аритмии (см. «Обзор общего подхода к диагностике и лечению плода сердечных аритмий»).
Технические факторы, включая неисправного ног пластины, электрода, или монитора; установив скорость записи на 1 см / мин вместо стандартного 3 см / мин; и тот факт, что очень медленные темпы FH может быть в два раза и очень быстрыми темпами (> 240 ударов в минуту) может сократить наполовину к машине.
В матери и плода сердце бьется, как правило, отличаются более высокими темпами плода (110 до 160 по сравнению с <100 ударов в минуту). Тем не менее, они могут бить с такой же скоростью. Частота сердечных сокращений плода могут быть одинаковыми или медленнее, чем материнской скорости, если есть частота сердечных сокращений плода или длительное замедление брадикардия или в присутствии материнской тахикардии вследствие лихорадки или стресса.

Материнская пульс аппроксимации ФХР отображается на мониторе должно служить основанием переоценки отслеживании плода и использование другого метода различать матери и плода узоров. Важно, чтобы подтвердить, что внешний монитор плода фактически записи FHR, а не материнской сердечного ритма передается от материнской судна, например, аорты или маточной артерии. Внутренний электрод плода не является окончательным, так как плод, который недавно умер могут проводить материнские сердца сигналы, хотя его тело к электроду [52]. Самый простой способ убедиться, что ФХР записывается подтверждаем, что звук не синхронизирован с материнской импульса. С другой стороны, ставка на фетальный монитор можно сравнить с, что на материнской пульсоксиметр. Если неопределенность остается, УЗИ сердца плода может быть выполнена.
ТРУДА Admission Test — «труд Admission Test» относится к электронным трассировки мониторинга ФХР проводили в течение 20 до 30 минут после поступления в родильное блока. Он широко используется для первоначальной оценки плода. Цель состоит в том, чтобы определить плодов, которые могут подвергаться повышенному риску иметь nonreassuring FHR моделей во время родов и, таким образом, возможно, извлечь выгоду из непрерывного мониторинга ФХР, а не периодической аускультации [53].

В двух рандомизированных исследований с участием более 12000 пациентов с низким риском по сравнению использование теста труда приема в периодической аускультации для первоначальной оценки рожениц [54,55]. В каждом испытании женщины допущены к труду, были рандомизированы на получение обычное лечение (доплеровский FHR аускультация) или тест труда приема. Вслед Женщины с обнадеживающие результаты по периодической аускультации во время родов и тех, с nonreassuring результаты были с последующим непрерывным электронного мониторинга ФХР. Темпы неонатальной заболеваемости и вмешательства оперативного были одинаковыми в обеих группах; Однако женщины, которые имели испытание труда приема, скорее всего, находиться под постоянным контролем и пройти отбор проб кожи головы в крови плода в течение оставшейся части своих трудов. Они также отклонялись в сторону более высокой скорости оперативной доставки (OR 1,15, 95% ДИ 1.00-1.32) [55].

Вышеуказанные испытания не оценить эффект нормальных и ненормальных первые результаты тестирования на результаты плода. Этот вопрос был рассмотрен в обзорном исследовании 845 труда вступительных испытаний по высоким и низким риском норвежских женщин: 5,9 процентов этих пациентов разработана дистресс плода в родах (определяется как оперативной доставки указывается интерпретации рисунка ФХР или Апгар менее 7 в пять минут) [56]. Однако скорость дистресса плода (5 процентов) не была значительно ниже у тех, кто имел нормальный тест при поступлении.

Систематический обзор обеих рандомизированных и квази-рандомизированных исследований прогностического значения теста труда приема также пришли к выводу, что не было никаких доказательств того, что тест на труд прием привели к уменьшению неонатальной заболеваемости в низких женщин риска, чем периодической аускультации [57].

На основании приведенных выше данных, тест труд прием, кажется, не надежно предсказать плода способность переносить труд в течение долгого времени в низких беременностей риска и не был связан со снижением любого параметра неонатальной заболеваемости при рождении. Его использование не дает никаких преимуществ перед аускультации ФХР и может привести к более акушерских вмешательств. Он имеет теоретическое значение в выявлении случаев немедленного плода под угрозой, но это преимущество остается интуитивным и недоказанной. Есть недостаточно данных, чтобы сделать какие-либо выводы о его стоимости у женщин с беременностью высокого риска.

УПРАВЛЕНИЕ плода КАРДИОРИТМА СХЕМЫ — Чтобы быть полезным, мониторинг ФХР требует, чтобы врач правильно распознать nonreassuring и обнадеживающие модели ФХР, общаться с другими труда и доставки провайдеров пациента (например, ухода, акушерства, анестезии, педиатрии), когда картина nonreassuring , и инициировать соответствующие и своевременного вмешательства [23]. Нет рандомизированных исследований не оценили оперативный против консервативного подхода к подозреваемой дистресса плода на родах электронной мониторинга плода [58].

Трехуровневая подход — В 2008 году Национальный институт здоровья ребенка и развития человека создании системы интерпретации трехуровневую FHR (табл. 2), в какой категории я представляет собой нормальную трассировку (интеллектуального нормального кислотно-щелочного баланса плода во время наблюдения ), категория II представляет неопределенный трассировку, и категория III представляет собой аномальное трассировку (интеллектуального значительного падения ненормальном состоянии плода кислотно-щелочного в срок наблюдения) [29].

Они рекомендовали быструю оценку категории III начертаний; большинство пациентов с этим начертаний требуют оперативного вмешательства, таких как предоставление материнской кислорода, изменение материнской позиции, лечение гипотонии у матери, и прекращения любых утеротонических препаратов, вводимых [29]. Цель этих мероприятий заключается в улучшении оксигенацию плода за счет улучшения маточно-плацентарного кровоснабжения. Подготовка к доставке сделаны в то время как эти вмешательства инициируются так что доставка может быть выполнена быстро, если плода картина ЧСС не улучшается. В то время как плода влияние времени-из-решения для интервала доставки является спорным, мы стараемся, чтобы принять решение, чтобы доставить в течение 15 до 20 минут после начала тяжелой брадикардии (ФХР ниже 100 ударов в минуту [33]) и доставить ребенка в от 20 до 30 минут в начале брадикардии, когда есть не улучшится, несмотря терапевтического вмешательства.

Обводка категории II не прогнозировать ненормальном состоянии плода кислотно-щелочного, но потребует постоянного, оценку, инициирование соответствующих корректирующих мер, которые указаны и переоценки. Руководящие принципы не предлагают конкретные рекомендации по оценке этих плодов, но кажется разумным использовать другие диагностические меры, такие как УЗИ, головы стимуляции, и отбора проб кожи головы крови (см. ниже).

Обводка Категория I в норме, таким образом, эти плоды контролируются либо периодически или непрерывно, в зависимости от основополагающих факторов риска.

Такой подход к управлению ФХР начертаний была одобрена Американской коллегии акушеров и гинекологов [5,59].

Руководство категории I, II, и III трассировки подробно обсуждается отдельно. (См. «Управление родов категории I, II, и III плода обводка сердечного ритма».)

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

ЛИТЕРАТУРА

  1. Freeman RK. Problems with intrapartum fetal heart rate monitoring interpretation and patient management. Obstet Gynecol 2002; 100:813.
  2. WALKER N. The case for conservatism in management of foetal distress. Br Med J 1959; 2:1221.
  3. Benson RC, Shubeck F, Deutschberger J, et al. Fetal heart rate as a predictor of fetal distress. A report from the collaborative project. Obstet Gynecol 1968; 32:259.
  4. Young BK. Monitoring the fetal heart: a continuing controversy. Obstet Gynecol Surv 1995; 50:699.
  5. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 106: Intrapartum fetal heart rate monitoring: nomenclature, interpretation, and general management principles. Obstet Gynecol 2009; 114:192.
  6. Alfirevic Z, Devane D, Gyte GM. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD006066.
  7. Graham EM, Petersen SM, Christo DK, Fox HE. Intrapartum electronic fetal heart rate monitoring and the prevention of perinatal brain injury. Obstet Gynecol 2006; 108:656.
  8. Thacker SB, Stroup DF, Peterson HB. Efficacy and safety of intrapartum electronic fetal monitoring: an update. Obstet Gynecol 1995; 86:613.
  9. Vintzileos AM, Nochimson DJ, Antsaklis A, et al. Comparison of intrapartum electronic fetal heart rate monitoring versus intermittent auscultation in detecting fetal acidemia at birth. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:1021.
  10. Larma JD, Silva AM, Holcroft CJ, et al. Intrapartum electronic fetal heart rate monitoring and the identification of metabolic acidosis and hypoxic-ischemic encephalopathy. Am J Obstet Gynecol 2007; 197:301.e1.
  11. Chen HY, Chauhan SP, Ananth CV, et al. Electronic fetal heart rate monitoring and its relationship to neonatal and infant mortality in the United States. Am J Obstet Gynecol 2011; 204:491.e1.
  12. Nelson KB, Dambrosia JM, Ting TY, Grether JK. Uncertain value of electronic fetal monitoring in predicting cerebral palsy. N Engl J Med 1996; 334:613.
  13. Phelan JP, Kim JO. Fetal heart rate observations in the brain-damaged infant. Semin Perinatol 2000; 24:221.
  14. MacDonald D, Grant A, Sheridan-Pereira M, et al. The Dublin randomized controlled trial of intrapartum fetal heart rate monitoring. Am J Obstet Gynecol 1985; 152:524.
  15. U.S. Preventive Services Task Force. Intrapartum Electronic Fetal Monitoring. www.ahcpr.gov/clinic/uspstf/uspsiefm.htm. (Accessed 3/7/05).
  16. Canadian Task Force on Preventive Health Care. www.ctfphc.org/. (Accessed 3/7/05).
  17. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Intrapartum Care: management and delivery of care to women in labour. London, NICE, 2007.
  18. Antenatal Diagnosis III. NIH publ. #79-1973, Wash DC. 1979.
  19. McCartney PR. Computer analysis of the fetal heart rate. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2000; 29:527.
  20. Agrawal SK, Doucette F, Gratton R, et al. Intrapartum computerized fetal heart rate parameters and metabolic acidosis at birth. Obstet Gynecol 2003; 102:731.
  21. Li X, Zheng D, Zhou S, et al. Approximate entropy of fetal heart rate variability as a predictor of fetal distress in women at term pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2005; 84:837.
  22. Van Laar JO, Porath MM, Peters CH, Oei SG. Spectral analysis of fetal heart rate variability for fetal surveillance: review of the literature. Acta Obstet Gynecol Scand 2008; 87:300.
  23. Costa A, Ayres-de-Campos D, Costa F, et al. Prediction of neonatal acidemia by computer analysis of fetal heart rate and ST event signals. Am J Obstet Gynecol 2009; 201:464.e1.
  24. Nielsen PV, Stigsby B, Nickelsen C, Nim J. Intra- and inter-observer variability in the assessment of intrapartum cardiotocograms. Acta Obstet Gynecol Scand 1987; 66:421.
  25. Beaulieu MD, Fabia J, Leduc B, et al. The reproducibility of intrapartum cardiotocogram assessments. Can Med Assoc J 1982; 127:214.
  26. Chauhan SP, Klauser CK, Woodring TC, et al. Intrapartum nonreassuring fetal heart rate tracing and prediction of adverse outcomes: interobserver variability. Am J Obstet Gynecol 2008; 199:623.e1.
  27. Electronic fetal heart rate monitoring: research guidelines for interpretation. National Institute of Child Health and Human Development Research Planning Workshop. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1385.
  28. Blackwell SC, Grobman WA, Antoniewicz L, et al. Interobserver and intraobserver reliability of the NICHD 3-Tier Fetal Heart Rate Interpretation System. Am J Obstet Gynecol 2011; 205:378.e1.
  29. Macones GA, Hankins GD, Spong CY, et al. The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring: update on definitions, interpretation, and research guidelines. Obstet Gynecol 2008; 112:661.
  30. Clark SL, Gimovsky ML, Miller FC. The scalp stimulation test: a clinical alternative to fetal scalp blood sampling. Am J Obstet Gynecol 1984; 148:274.
  31. Krebs HB, Petres RE, Dunn LJ, Smith PJ. Intrapartum fetal heart rate monitoring. VI. Prognostic significance of accelerations. Am J Obstet Gynecol 1982; 142:297.
  32. Powell OH, Melville A, MacKenna J. Fetal heart rate acceleration in labor: excellent prognostic indicator. Am J Obstet Gynecol 1979; 134:36.
  33. Young BK, Weinstein HM. Moderate fetal bradycardia. Am J Obstet Gynecol 1976; 126:271.
  34. Young BK, Katz M, Klein SA. Intrapartum fetal cardiac arrhythmias. Obstet Gynecol 1979; 54:427.
  35. Cahill AG, Roehl KA, Odibo AO, Macones GA. Association and prediction of neonatal acidemia. Am J Obstet Gynecol 2012; 207:206.e1.
  36. Westgate JA, Wibbens B, Bennet L, et al. The intrapartum deceleration in center stage: a physiologic approach to the interpretation of fetal heart rate changes in labor. Am J Obstet Gynecol 2007; 197:236.e1.
  37. Myers RE, Mueller-Heubach E, Adamsons K. Predictability of the state of fetal oxygenation from a quantitative analysis of the components of late deceleration. Am J Obstet Gynecol 1973; 115:1083.
  38. Frasch MG, Grasch MG, Frasch MG, et al. Measures of acidosis with repetitive umbilical cord occlusions leading to fetal asphyxia in the near-term ovine fetus. Am J Obstet Gynecol 2009; 200:200.e1.
  39. Krebs HB, Petres RE, Dunn LJ. Intrapartum fetal heart rate monitoring. VIII. Atypical variable decelerations. Am J Obstet Gynecol 1983; 145:297.
  40. Cahill AG, Roehl KA, Odibo AO, Macones GA. Association of atypical decelerations with acidemia. Obstet Gynecol 2012; 120:1387.
  41. Hamilton E, Warrick P, O’Keeffe D. Variable decelerations: do size and shape matter? J Matern Fetal Neonatal Med 2012; 25:648.
  42. Katz M, Wilson SJ, Young BK. Sinusoidal fetal heart rate. II. Continuous tissue pH studies. Am J Obstet Gynecol 1980; 136:594.
  43. Young BK, Katz M, Wilson SJ. Sinusoidal fetal heart rate. I. Clinical significance. Am J Obstet Gynecol 1980; 136:587.
  44. Johnson TR Jr, Compton AA, Rotmensch J, et al. Significance of the sinusoidal fetal heart rate pattern. Am J Obstet Gynecol 1981; 139:446.
  45. Murotsuki J, Kimura Y, Iwamoto M, et al. [Power spectral analysis of spontaneous rhythm in peripheral blood flow in fetal lamb]. Nihon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi 1993; 45:1394.
  46. van Woerden EE, van Geijn HP, Swartjes JM, et al. Fetal heart rhythms during behavioural state 1F. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1988; 28:29.
  47. Lustig-Gillman I, Young BK, Silverman F, et al. Fetal intraventricular hemorrhage: sonographic diagnosis and clinical implications. J Clin Ultrasound 1983; 11:277.
  48. Schifrin BS, Hamilton-Rubinstein T, Shields JR. Fetal heart rate patterns and the timing of fetal injury. J Perinatol 1994; 14:174.
  49. Phelan JP, Ahn MO. Perinatal observations in forty-eight neurologically impaired term infants. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:424.
  50. Ahn MO, Korst LM, Phelan JP. Normal Fetal Heart Rate Pattern in the Brain-damaged Infant: A Failure of Intrapartum Fetal Monitoring? J Matern Fetal Investig 1998; 8:58.
  51. Terao T, Kawashima Y, Noto H, et al. Neurological control of fetal heart rate in 20 cases of anencephalic fetuses. Am J Obstet Gynecol 1984; 149:201.
  52. McWhinney NA, Knowles S, Green HL, Gordon H. Transmission of the maternal electrocardiograph via a fetal scalp electrode in the presence of intrauterine death. Case report. Br J Obstet Gynaecol 1984; 91:1046.
  53. Phelan JP. Labor admission test. Clin Perinatol 1994; 21:879.
  54. Mires G, Williams F, Howie P. Randomised controlled trial of cardiotocography versus Doppler auscultation of fetal heart at admission in labour in low risk obstetric population. BMJ 2001; 322:1457.
  55. Impey L, Reynolds M, MacQuillan K, et al. Admission cardiotocography: a randomised controlled trial. Lancet 2003; 361:465.
  56. Blix E, Sviggum O, Koss KS, Øian P. Inter-observer variation in assessment of 845 labour admission tests: comparison between midwives and obstetricians in the clinical setting and two experts. BJOG 2003; 110:1.
  57. Devane D, Lalor JG, Daly S, et al. Cardiotography versus intermittent auscultation of fetal heart on admission to labour ward for assessment of fetal wellbeing. Cochrane Database Syst Rev 2012; :CD005122.
  58. Hofmeyr GJ, Kulier R. Operative versus conservative management for ‘fetal distress’ in labour. Cochrane Database Syst Rev 2012; :CD001065.
  59. American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice bulletin no. 116: Management of intrapartum fetal heart rate tracings. Obstet Gynecol 2010; 116:1232.
  60. Committee on Obstetric Practice, American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion. Number 326, December 2005. Inappropriate use of the terms fetal distress and birth asphyxia. Obstet Gynecol 2005; 106:1469.
  61. Parer JT, Ikeda T. A framework for standardized management of intrapartum fetal heart rate patterns. Am J Obstet Gynecol 2007; 197:26.e1.
  62. Skupski DW, Rosenberg CR, Eglinton GS. Intrapartum fetal stimulation tests: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2002; 99:129.
  63. Edersheim TG, Hutson JM, Druzin ML, Kogut EA. Fetal heart rate response to vibratory acoustic stimulation predicts fetal pH in labor. Am J Obstet Gynecol 1987; 157:1557.
  64. Trochez RD, Sibanda T, Sharma R, Draycott T. Fetal monitoring in labor: are accelerations good enough? J Matern Fetal Neonatal Med 2005; 18:349.
  65. Nicolaides KH, Economides DL, Soothill PW. Blood gases, pH, and lactate in appropriate- and small-for-gestational-age fetuses. Am J Obstet Gynecol 1989; 161:996.
  66. Mansano RZ, Beall MH, Ross MG. Fetal ST segment heart rate analysis in labor: improvement of intervention criteria using interpolated base deficit. J Matern Fetal Neonatal Med 2007; 20:47.
  67. Vayssiere C, Haberstich R, Sebahoun V, et al. Fetal electrocardiogram ST-segment analysis and prediction of neonatal acidosis. Int J Gynaecol Obstet 2007; 97:110.
  68. Norén H, Luttkus AK, Stupin JH, et al. Fetal scalp pH and ST analysis of the fetal ECG as an adjunct to cardiotocography to predict fetal acidosis in labor—a multi-center, case controlled study. J Perinat Med 2007; 35:408.
  69. Neilson JP. Fetal electrocardiogram (ECG) for fetal monitoring during labour. Cochrane Database Syst Rev 2012; 4:CD000116.
  70. Becker JH, Bax L, Amer-Wåhlin I, et al. ST analysis of the fetal electrocardiogram in intrapartum fetal monitoring: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2012; 119:145.
  71. Zalar RW Jr, Quilligan EJ. The influence of scalp sampling on the cesarean section rate for fetal distress. Am J Obstet Gynecol 1979; 135:239.
  72. SALING E. [BLOOD GAS RELATIONS AND THE ACID-BASE EQUILIBRIUM OF THE FETUS IN AN UNCOMPLICATED COURSE OF DELIVERY]. Z Geburtshilfe Gynakol 1964; 161:262.
  73. Banta HD, Thacker SB. Assessing the costs and benefits of electronic fetal monitoring. Obstet Gynecol Surv 1979; 34:627.
  74. Kruger K, Hallberg B, Blennow M, et al. Predictive value of fetal scalp blood lactate concentration and pH as markers of neurologic disability. Am J Obstet Gynecol 1999; 181:1072.
  75. Perkins RP. Requiem for a heavyweight: the demise of scalp blood pH sampling. J Matern Fetal Med 1997; 6:298.
  76. Young DC, Gray JH, Luther ER, Peddle LJ. Fetal scalp blood pH sampling: its value in an active obstetric unit. Am J Obstet Gynecol 1980; 136:276.
  77. Westgren M, Kruger K, Ek S, et al. Lactate compared with pH analysis at fetal scalp blood sampling: a prospective randomised study. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:29.
  78. Wiberg-Itzel E, Lipponer C, Norman M, et al. Determination of pH or lactate in fetal scalp blood in management of intrapartum fetal distress: randomised controlled multicentre trial. BMJ 2008; 336:1284.
  79. Westgren M, Kublickas M, Kruger K. Role of lactate measurements during labor. Obstet Gynecol Surv 1999; 54:43.
  80. Suidan JS, Wasserman JF, Young BK. Placental contribution to lactate production by the human fetoplacental unit. Am J Perinatol 1984; 1:306.
  81. Suidan JS, Antoine C, Silverman F, et al. Human maternal-fetal lactate relationships. J Perinat Med 1984; 12:211.
  82. Suidan JS, Young BK. Outcome of fetuses with lactic acidemia. Am J Obstet Gynecol 1984; 150:33.
  83. Dildy GA. Fetal pulse oximetry. Clin Obstet Gynecol 2011; 54:66.
  84. Dildy GA, van den Berg PP, Katz M, et al. Intrapartum fetal pulse oximetry: fetal oxygen saturation trends during labor and relation to delivery outcome. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:679.
  85. Nonnenmacher A, Hopp H, Dudenhausen J. Predictive value of pulse oximetry for the development of fetal acidosis. J Perinat Med 2010; 38:83.
  86. Kühnert M, Seelbach-Göebel B, Butterwegge M. Predictive agreement between the fetal arterial oxygen saturation and fetal scalp pH: results of the German multicenter study. Am J Obstet Gynecol 1998; 178:330.
  87. Seelbach-Göbel B, Heupel M, Kühnert M, Butterwegge M. The prediction of fetal acidosis by means of intrapartum fetal pulse oximetry. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:73.
  88. Garite TJ, Dildy GA, McNamara H, et al. A multicenter controlled trial of fetal pulse oximetry in the intrapartum management of nonreassuring fetal heart rate patterns. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:1049.
  89. Klauser CK, Christensen EE, Chauhan SP, et al. Use of fetal pulse oximetry among high-risk women in labor: a randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:1810.
  90. East CE, Brennecke SP, King JF, et al. The effect of intrapartum fetal pulse oximetry, in the presence of a nonreassuring fetal heart rate pattern, on operative delivery rates: a multicenter, randomized, controlled trial (the FOREMOST trial). Am J Obstet Gynecol 2006; 194:606.e1.
  91. Bloom SL, Spong CY, Thom E, et al. Fetal pulse oximetry and cesarean delivery. N Engl J Med 2006; 355:2195.
  92. Kulier R, Hofmeyr GJ. Tocolytics for suspected intrapartum fetal distress. Cochrane Database Syst Rev 2000; :CD000035.
  93. Simpson KR, James DC. Efficacy of intrauterine resuscitation techniques in improving fetal oxygen status during labor. Obstet Gynecol 2005; 105:1362.
  94. Clark SL, Cotton DB, Pivarnik JM, et al. Position change and central hemodynamic profile during normal third-trimester pregnancy and post partum. Am J Obstet Gynecol 1991; 164:883.
  95. Althabe O Jr, Schwarcz RL, Pose SV, et al. Effects on fetal heart rate and fetal pO2 of oxygen administration to the mother. Am J Obstet Gynecol 1967; 98:858.
  96. Tomimatsu T, Pereyra Pena J, Hatran DP, Longo LD. Maternal oxygen administration and fetal cerebral oxygenation: studies on near-term fetal lambs at both low and high altitude. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:535.
  97. Haydon ML, Gorenberg DM, Nageotte MP, et al. The effect of maternal oxygen administration on fetal pulse oximetry during labor in fetuses with nonreassuring fetal heart rate patterns. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:735.
  98. Fawole B, Hofmeyr GJ. Maternal oxygen administration for fetal distress. Cochrane Database Syst Rev 2003; :CD000136.
  99. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The use of electronic fetal monitoring. The use and interpretation of cardiotocography in intrapartum fetal surveillance. London: RCOG Press; 2001. p.136 (Evidence-based clinical guidelines; no. 8).
  100. Pullen KM, Riley ET, Waller SA, et al. Randomized comparison of intravenous terbutaline vs nitroglycerin for acute intrapartum fetal resuscitation. Am J Obstet Gynecol 2007; 197:414.e1.
  101. Egarter CH, Husslein PW, Rayburn WF. Uterine hyperstimulation after low-dose prostaglandin E2 therapy: tocolytic treatment in 181 cases. Am J Obstet Gynecol 1990; 163:794.
  102. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists, Number 70, December 2005 (Replaces Practice Bulletin Number 62, May 2005). Intrapartum fetal heart rate monitoring. Obstet Gynecol 2005; 106:1453.
  103. Smith CV, Nguyen HN, Phelan JP, Paul RH. Intrapartum assessment of fetal well-being: a comparison of fetal acoustic stimulation with acid-base determinations. Am J Obstet Gynecol 1986; 155:726.
  104. Parer JT, King T, Flanders S, et al. Fetal acidemia and electronic fetal heart rate patterns: is there evidence of an association? J Matern Fetal Neonatal Med 2006; 19:289.

1 комментарий »

  1. Автор: Dr. Medvedev, 29 Ноя 2015 в 11:25

     

    http://www.medvedev.ua — все более подробно на этом сайте

 Комментарии RSS · Адрес для трекбека

Оставьте свой комментарий

Вы должны войти, чтобы оставлять комментарии.

 

О проекте

Сайт, созданный фанатами своей любимой профессии - акушерства и гинекологии. Для пациенток, врачей и всех кто интересуется.

Прочее