Прерывание беременности (аборт)

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Прерывание беременности разрешается всем женщинам (по их желанию и по медицинским показаниям) со сроком беременности до 12 недель при отсутствии противопоказаний к этой операции.

Методы прерывания беременности делят на хирургические и консервативные.

К хирургическим методам относят медицинский аборт (инструментальный кюретаж после предварительного расширения цервикального канала) и миниаборт (вакуум-аспирацию плодного яйца).

К консервативным методам относится медикаментозный аборт (прерывание беременности при помощи препарата Мифегин).

Миниаборт или вакуум-аспирация

Миниаборт или вакуум-аспирация – это прерывание нежелательной беременности на ранних сроках (до 6 недель) путем отсасывания плодного яйца специальным вакуумным отсосом. Мини-аборт – наиболее щадящий метод хирургического прерывания беременности. Чтобы свести риск возникновения каких-либо осложнений после мини-аборта к минимуму женщина перед проведением манипуляции проходит гинекологическое обследование.

С целью уменьшения последствий аборта в медицинскую практику внедрен метод вакуум-аспирации при искусственном прерывании беременности на ранних сроках (мини-аборты). Он состоит в том, что в день, когда следует ожидать начала менструации, в матку вводят гибкий тонкий пластмассовый катетер и с помощью шприца или вакуумной установки отсасывают через него эндометрий, выстилающий матку. Если женщина беременна, то зародыш легко удаляется вместе с выстилкой. При этом возможны слабые спастические боли, но к анестезии обычно не прибегают. Миниаборт следует производить не позднее, чем через 4-5 недель после несостоявшейся менструации, потому что по истечении этого срока полное удаление эмбриона и его системы жизнеобеспечения (плаценты) становится затруднительным.

Преимущества миниаборта

  • Возможность прерывания беременности на ранних сроках
  • Операцию можно проводить как под общим (внутривенным), так и под местным обезболиванием (если имеются противопоказания для общего наркоза или по желанию женщины)
  • Процедура мини-аборта (исключая время, необходимое для ее подготовки) длится не более 5-10 минут
  • Удаление плодного яйца производится с помощью вакуума, а не выскабливания металлической кюреткой
  • Отсос производится через гибкую, пластмассовую канюлю, которая не наносит матке серьезных повреждений
  • Во время мини-аборта не используют расширителей шейки матки, что не повреждает ее мышечный аппарат
  • Заживление полости матки после мини-аборта происходит быстрее, чем после медицинского аборта
  • Искусственный аборт путем вакуум-аспирации в меньшей степени влияет неблагоприятно на исход последующих беременностей
  • Развитие отдаленных осложнений встречается реже, чем при кюретаже, не превышает 6%
  • плодное яйцо более бережно удаляется из полости матки,
  • значительно меньше кровопотеря,
  • сводится к минимуму возможность перфорации (травмирования) матки,
  • ниже риск возникновения осложнений после аборта,
  • реже наблюдаются воспалительные заболевания половых органов, нарушения менструального цикла
  • ниже риск развития бесплодия, по сравнению с обычным абортом

После проведения мини-аборта женщина переводится в комфортабельную палату дневного стационара, где находится в течение нескольких часов под наблюдением врача. После этого пациентка  может покинуть клинику.

Медицинский (хирургический) аборт

Медицинский аборт – это искусственное прерывание нежелательной беременности на сроке от 6 до 12 недель. Женщина обязательно проходит полное гинекологическое обследование перед проведением медицинского аборта.

Проведение медицинского аборта

Сначала врач с помощью специальных приспособлений расширяет шейку матки. Затем кюреткой выскабливает плодное яйцо из полости матки. Вместе с плодным яйцом удаляется плацента и часть слизистой оболочки матки. Обезболивание операции искусственного прерывания беременности обеспечивается с помощью внутривенного наркоза. Современный препарат Диприван обладает кратковременным действием и вызывает быстрое наступление медикаментозного сна. После анестезии с применением Дипривана обычно происходит быстрое восстановление ясного сознания, что подтверждается способностью пациентки быстро ориентироваться в пространстве и во времени. Тошнота, рвота, головная боль встречаются редко.

После операции женщина переводится в комфортабельную палату дневного стационара, где находится под наблюдением врача.

Медикаментозный аборт

 

Медикаментозный аборт — самый современный способ прерывания беременности на ранних сроках (до 49 дней задержки), не требует хирургического вмешательства

По статистике через 1 год после перенесенного аборта нарушения в репродуктивной системе обнаруживаются у 15% женщин, а через 3-5 лет у 50%.Не стоит забывать, что последствиями, как абортов, так и мини абортов будет и стресс, которые впоследствии провоцирует у женщин (особенно у подростков) депрессию, беспокойство, чувство вины и страха.

Чтобы снизить риск аборта, в том числе и мини-аборта, необходимо пользоваться только квалифицированной медицинской помощью, адекватным обезболиванием, и не пренебрегать психологической реабилитацией после аборта. Также необходимо использовать гормональную контрацепцию после аборта. Гормональные таблетки подбираются врачом-гинекологом строго индивидуально

По неофициальной статистике, за годы независимости в Украине было сделано 30 миллионов абортов. Такие поражающие показатели демонстрирует лишь Украина. Для сравнения, в Польше за эти же годы сделали лишь 82 тыс. 329 абортов, что в 365 раз меньше, чем в Украине.

Официальная статистика осуществимых абортов в Украине тоже ужасная: в 1990 году было сделано 1 млн 19 тыс. абортов, в 1992 — 902 тыс. абортов; в 1995 — 740 тыс. абортов; в 2000 — 434 тыс. абортов; в 2001 — 370 тыс. абортов; в 2002 — 346 тыс. абортов; в 2003 — 316 жал, абортов; в 2004 — 289 тыс. абортов; в 2005 — 264 тыс. абортов; в 2006 — 230 тыс. абортов.

Хотя официально признано, что аборт — это убийство живого существа. А в Украине его можно сделать даже на 154 день беременности.

Украина стоит на грани демографической катастрофы: за годы независимости из 52 миллионов украинцев осталось лишь 46 миллионов, а если не учитывать то население, которое выехало на заработки за границу, то в Украине в действительности проживает немного больше 36 миллионов человек.

Медикаментозный аборт

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Ж.А.Городничева, И.С.Савельева

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

В статье представлены современные данные о медикаментозных методах прерывания беременности в I триместре. Подробно описана наиболее эффективная схема, предполагающая использование мифепристона, а затем простагландина. Приведены показания, противопоказания и условия, необходимые для успешного и безопасного выполнения нехирургического аборта. Описаны механизмы действия препаратов, эффективность различных схем введения, а также возможные побочные эффекты и осложнения.
Ключевые слова: беременность, нехирургический аборт, мифепристон, осложнения

Аборт, самопроизвольный или искусственный, является одним из наиболее распространенных явлений в акушерской практике, по частоте уступая место лишь деторождению. Ежегодно во всем мире 46 миллионов женщин делают аборт, 78% из них живут в развивающихся странах, а 22% – развитых. Там, где аборты узаконены, безопасны и доступны, реже встречаются осложнения. В странах, где проведение абортов ограничено или услуги по их проведению отличаются низким
качеством или вообще недоступны, женщины часто прибегают к небезопасным методам прерывания беременности, что приводит к осложнениям, длительным проблемам со здоровьем или даже материнской смертности.

Таким образом, обеспечение доступа к эффективному и приемлемому обслуживанию по проведению безопасных абортов является важнейшей составляющей удовлетворения потребностей женщин в охране репродуктивного здоровья.

Проблема безопасного аборта является приоритетной в работе многих международных организаций, деятельность которых связана с охраной здоровья. В сентябре 2000 г. на Генеральной ассамблее международной федерации гинекологов и акушеров (FIGO) был одобрен доклад, содержащий рекомендации Комитета FIGO по этическим аспектам регуляции фертильности и здоровья женщин. Суть этих рекомендаций в том, что «после соответствующего консультирования женщина должна иметь право на проведение медикаментозного или хирургического (инструментального) искусственного аборта, и что службы здравоохранения обязаны предоставлять такие услуги, стараясь обеспечить при этом максимальную безопасность».

Разработки новых технологий производства аборта, особенно внедрение медикаментозных методов, расширило возможности медицинских работников по удовлетворению индивидуальных потребностей и предпочтений женщин, а также расширило круг учреждений здравоохранения, в которых могут предоставляться услуги по прерыванию беременности.

Медикаментозные методы проведения абортов в I триместре становятся все более распространенными во всем мире. Наиболее эффективной схемой является использование мифепристона, а затем простагландина. До сих пор ограниченный доступ к лекарственным препаратам, высокая цена и недостаточное количество подготовленных специалистов ограничивали их использование во многих странах мира. Однако, вероятно, что эти методы будут более активно применяться во всем мире. Это, в свою очередь, предоставит женщинам, желающим прервать беременность, широкие возможности выбора.

Антипрогестин RU-486, известный также как мифепристон, был одним из первых препаратов, используемых при проведении медикаментозного аборта. В настоящее время он зарегистрирован и используется как альтернатива хирургическим методам искусственного прерывания беременности. Наряду с этим изучение свойств указанного антипрогестина продолжается с целью определения возможностей его использования по таким показаниям, как экстренная контрацепция и лечение лейомиомы матки.

Преимущество использования мифепристона как средства для медикаментозного аборта позволяет решить ряд проблем, связанных с хирургическими методами. Этот препарат является потенциально менее дорогостоящим и более приемлемым, чем хирургический аборт,
для многих женщин.

Мифепристон, используемый в качестве средства для производства «безопасного» аборта, по мнению ведущих мировых экспертов, может существенно снизить частоту смертельных исходов от внебольничных или «небезопасных» абортов в развивающихся странах.

Программа исследования стероидов с антигормональным действием в исследовательском центре Романвиля (Roussel Uclaf, Франция) в 1970–1980 гг. была завершена созданием RU 486, известного также как Mifepristone (Мифепристон), или Mifegyne (Мифегин), применение которого было одобрено в 1988 г. во Франции и Китае для искусственного прерывания беременности ранних сроков.

В течение всего последующего периода ВОЗ инициировала и поддерживала значительное число исследований, связанных с применением мифепристона, в разных странах мира, включая Швецию, Нидерланды, Венгрию, Великобританию, Италию, Индию, Чили, Гонконг и Сингапур.
До одобрения RU-486 во Франции и Китае препарат был изучен при обследовании 4300 женщин, проживающих в этих странах. Начиная с середины 1988 г. мифепристон был применен более чем у 80 тыс. женщин во Франции. Приблизительно 35% всех француженок, которые выбирают искусственное прерывание беременности, предпочитают медикаментозный аборт хирургическому методу. Накопленные таким образом данные позволяют оценить безопасность и эффективность лекарственного средства (ЛС).

В настоящее время кроме Франции и Китая мифепристон официально зарегистрирован в Великобритании, Бельгии, Нидерландах, Германии, Австрии и других европейских странах. В 1999 г. разрешено применение ЛС для медикаментозного прерывания беременности в США.

Клинические испытания на сегодняшний день проводятся более чем в 20 других странах. По оценке международных экспертов на 2003 г., в мире существовал опыт более чем 20 млн. медикаментозного аборта, из них значительная часть выполнена в Китае, более 1 млн. – в Европе и более чем 50 тысяч – в США. В России мифепристон также зарегистрирован для медикаментозного прерывания беременности при сроке 42 дня аменореи.

Мифепристон – 19-норстероид, который специфически блокирует рецепторы прогестерона и глюкокортикостероидов. Он активен при пероральном введении, и его пиковые уровни содержания в плазме крови достигаются менее чем через 2 ч после приема. Период полувыведения лексредства из плазмы крови равен 26–48 ч, но в наномолярных концентрациях он сохраняется в ней в течение 12 ч после введения и достигает максимума, приблизительно, через 36 ч.

Блокада рецепторов прогестерона приводит к разрушению материнских капилляров в отпадающей оболочке, синтезу простагландинов в эпителии децидуальных желез и угнетению простагландиндегидрогеназы. Возросшие в результате этого концентрации простагландинов индуцируют сокращения матки. Изменения, происходящие в отпадающей оболочке, напоминают те, что имеют место при воспалении, и сопровождаются дополнительным высвобождением простагландинов. Подобные изменения происходят также в шейке матки, но концентрации простагландина Е не увеличиваются в тканях шейки матки и ее созревание не блокируется нестероидными противовоспалительными средствами.

Это можно объяснить увеличением количества рецепторов простагландина в тканях шейки матки под влиянием мифепристона. Началу сокращения матки предшествует размягчение и расширение шейки. Вышеперечисленные изменения имеют сложный характер и до конца не выяснены. Одна из проблем состоит в том, что существуют некоторые варианты в реакции на мифепристон. Так, при введении лишь одного мифепристона до 56-го дня аменореи происходит прерывание только 60–65% беременностей даже в тех случаях, когда доза препарата значительно выше той, которая у большинства женщин вызывает кровотечение.

Мифепристон примерно в пять раз повышает чувствительность матки к аналогам простагландинов. Этот эффект развивается через 24–48 ч и лежит в основе схемы раннего медикаментозного аборта, при которой через 36–48 ч после перорального приема мифепристона вводят аналоги простагландинов.

Обычно схема применения этого ЛС состоит в приеме 600 мг мифепристона с последующим (спустя 36–48 ч) использованием 800 мкг простагландина (перорально или вагинально), который повышает эффективность мифепристона. У большинства женщин в результате применения такой схемы самостоятельно происходит прерывание беременности, клиническая симптоматика которого схожа с выраженным менструальным кровотечением.

У большинства женщин кровотечение начинается на следующий день после приема мифепристона и длится в среднем в течение 10–12 дней. Изгнание эмбриональной ткани обычно происходит в день приема простагландина. На этой ранней стадии развития эмбрион напоминает крошечный сгусток крови и может быть идентифицирован только медицинским экспертом.
Другие дозы и режимы приема мифепристона, включая меньшие дозы, применяемые в течение нескольких дней, также оказались эффективными в клинических испытаниях.

Частота неудачи применения мифепристона прямо пропорциональна срокам прерывания беременности. Вместе с тем использование комбинации мифепристон-простагландин значительно повышает эффективность метода в течение 42 дней аменореи. Последние научные данные свидетельствуют о том, что эффективность предложенной комбинации сохраняется, по крайней мере, в течение 63 дней аменореи. Кроме того, при условии качественного последующего медицинского наблюдения неполный аборт крайне редко осложняется инфекционным воспалительным процессом и не является серьезным осложнением.

Комбинация мифепристон-простагландин обеспечивает 95% успеха метода. Эффективность препарата существенно зависит от сроков прерываемой беременности и резко уменьшается при увеличении продолжительности беременности. Так, в клиническом исследовании, проведенном в Великобритании, комбинация ЛС была эффективной в 97% случаев при сроке беременности до 4–5 нед. Мифепристон оказывается эффективным в 90% случаев при условии приема в течение первой
недели после пропущенного менструального кровотечения и приблизительно в 80% случаев – после двухнедельного пропущенного менструального кровотечения.

Вместе с тем показано, что снижение дозы мифепристона до 200 мг и режимы лечения не влияют на его эффективность. В 3–5% наблюдений после использования комбинации мифепристон-простагландин отмечается неполный аборт или, крайне редко, пролонгация беременности. В случаях, когда проведение медикаментозного аборта не принесло положительного результата или если кровотечение продолжается слишком долго, медицинский персонал должен быть достаточно подготовленным и иметь все необходимые принадлежности для проведения дополнительной процедуры, например, ручной вакуум-аспирации, или направить женщину в ближайшую клинику для проведения хирургической эвакуации содержимого матки.

Именно с этим и связана необходимость обязательного медицинского наблюдения при использовании мифепристона. Вместе с тем, как показывает практика, по мере приобретения большего опыта при проведении медикаментозного аборта медицинские работники реже прибегают к дополнительной хирургической эвакуации полости матки.

Очень важно установить порядок проверки полноты завершения медикаментозного аборта. Медработники должны тщательно взвесить желание и возможность женщины соблюдать все правила, связанные с проведением медикаментозного аборта. Возможно, хирургический аборт будет лучшим выбором для женщин, которые, вероятно, не вернутся для дополнительного осмотра после приема назначенных средств.

Помимо неполного аборта, серьезным осложнением, связанным с приемом мифепристона, является обильное маточное кровотечение, которое может возникать у 0,9–1,2% женщин. Однако частота кровотечений, требующих интенсивного лечения, крайне незначительна и при оказании адекватной помощи не представляет серьезной проблемы.

Другие побочные эффекты мифепристона относительно редки. Большинство женщин, использующих комбинацию мифепристонпростагландин, имеют, как правило, более сильное и более длительное кровотечение, чем при нормальной менструации. Приблизительно 1% женщин, которые отмечают этот побочный/сопровождающий эффект, нуждаются в лечении. Обычно для этих целей применяют вакуумную аспирацию, либо дилатацию и кюретаж. При проведении клинических испытаний 2–3 женщинам из тысячи требовалось переливание крови.

Как правило, выраженность и длительность кровотечения напрямую зависела от срока прерываемой беременности. При условии медицинского наблюдения и быстрого реагирования эти состояния не опасны для жизни.

Как и любое лекарственное средство, мифепристон имеет побочные эффекты, но их частота и выраженность являются приемлемыми для большинства женщин, которые выбирают этот метод. Обычные побочные эффекты включают незначительную и/или схваткообразную боль и тошноту. Необходимо заметить, что простагландины, используемые на ранних этапах как монотерапия в больших дозах, часто вызывали рвоту, диарею и сильные схваткообразные боли. Частота и выраженность этих побочных эффектов были значительно уменьшены при снижении дозы простагландинов в комбинации с мифепристоном.

Мифепристон может определенным образом влиять на функцию надпочечников, но все возможные изменения находятся в безопасных пределах и быстро возвращаются к нормальным показателям. Тем не менее женщины, которые имеют недостаточность надпочечников, не
должны использовать мифепристон.

Обширные клинические испытания с 1982 г. не зарегистрировали каких-либо серьезных долгосрочных рисков/эффектов, связанных с приемом мифепристона, и такие эффекты кажутся маловероятными в связи с кратковременностью воздействия препарата. Исследования показывают, что мифепристон метаболизируется очень быстро: три четверти дозы выводятся из организма женщины в течение двух дней.

При динамическом наблюдении за пациентками, перенесшими медикаментозное прерывание беременности, вероятность наступления овуляции уже в следующем после аборта цикле составляет 75,9%. Нет данных, позволяющих предполагать, что применение мифепристона
может вызывать врожденные или генетические нарушения плода при условии пролонгации беременности после неудачи метода.

В исследованиях на животных прием мифепристона не был связан с возникновением врожденных дефектов. Но в связи с тем, что ЛС проникает через плацентарный барьер и отсутствуют данные, свидетельствующие о полной безопасности этого препарата на последующую беременность и плод, во многих странах в случае неудачи метода и сохранения беременности принято завершать ее хирургическим абортом.

Аборт, выполненный в первом триместре – одна из самых безопасных хирургических процедур с показателями смертности в развитых странах: 1–2 случая на 100 тысяч процедур. Однако любая хирургическая процедура имеет определенный риск осложнений. Мифепристон значительно снижает или устраняет многие осложнения хирургического аборта (осложнения анестезиологического пособия, перфорация матки острыми инструментами, инфекции).
При широком применении мифепристона высока вероятность снижения его стоимости и увеличение доступности для тех женщин, которые хотели бы выбрать этот способ искусственного аборта. Использование хирургических методов, наоборот, было бы возможно в тех случаях, когда применение мифепристона по каким-либо причинам невозможно, либо в случае неудачи медикаментозного метода. Вместе с тем, ввиду возможных ограничений использования этого метода как по срокам беременности, так и желанию женщины и ее состоянию, необходимость в хирургическом аборте останется всегда.

Исследования, проведенные в Европе, показали, что значительное число женщин предпочитают нехирургический метод аборта. В одном из таких сообщений 77% женщин, которые уже имели в анамнезе хирургическое искусственное прерывание беременности, называли комбинацию мифепристон-простагландин более приемлемым методом прерывания беременности из-за большей конфиденциальности и отсутствия необходимости в специальном анестезиологическом пособии.

Обезболивание является важным аспектом проведения медикаментозного аборта, и каждое учреждение, предлагающее этот метод, должно иметь стандарты применения обезболивающих средств. Если пациентка принимает мизопростол или другой простагландин, необходимо рекомендовать ей прием обезболивающих препаратов, а также дать другие рекомендации по снижению болевых ощущений. Женщины по-разному переносят боль и реагируют на обезболивающие препараты, поэтому желательно использовать анальгетики самых разных видов.
Медикаментозный аборт наряду с его безусловными преимуществами имеет ряд недостатков по сравнению с хирургическим абортом. Основной недостаток, с точки зрения пациентов, – относительно низкая эффективность – 95% по сравнению с 97–99% при вакуумной аспирации. Сам процесс прерывания беременности в случае с медикаментозным методом несколько растянут по времени, хотя большинство женщин, которые использовали этот препарат, не были обеспокоены отсроченным результатом. Наконец, использование комбинации мифепристон-простагландины может оказаться ограниченным ранними сроками беременности.

Применение мифепристона позволяет избежать риска, связанного с хирургическим вмешательством и анестезией, исключить опасность восходящей инфекции при хирургическом аборте (не повреждается «запирательный» аппарат цервикального канала), в том числе инфици-
рования гепатитами В и С, ВИЧ и избежать механического повреждения эндо- и миометрия.
В настоящее время международные эксперты рассматривают мифепристон как препарат выбора при безопасном аборте для стран с ограниченными ресурсами здравоохранения. Более того, применение данного ЛС за счет снижения вероятности инфицирования и развития воспалительных осложнений, несомненно, будет способствовать снижению риска этой группы осложнений.

Риски аборта намного больше для женщин в развивающихся странах, чем в промышленно развитых странах. Около 100 тыс. женщин в развивающихся странах умирают каждый год от криминальных абортов и абортов, выполненных неквалифицированным персоналом; значительно большее число женщин имеют другие серьезные осложнения, такие как бесплодие.

Медикаментозный аборт как один из методов «безопасного» аборта в настоящее время является более приемлемым для женщин развитых стран; к тому же такой метод мог бы стать приемлемым и для женщин в развивающихся странах. Серьезной проблемой в последних по-прежнему является необходимость регистрации простагландинов, которые могли бы обеспечить доступность этого метода искусственного аборта, в том числе и в сельских территориях.
Существует определенная вероятность того, что использование мифепристона окажется доступным на «черном» рынке. Прием этого лексредства самостоятельно и/или без последующего медицинского наблюдения может увеличивать вероятность таких осложнений, как кровотечение. Вместе с тем вероятность развития осложнений может стать менее значимой по сравнению с риском осложнений после внебольничных и неуточненных абортов.

Установлено, что наряду с абортивным действием мифепристон имеет широкий диапазон терапевтических возможностей как в области репродуктивного здоровья, так и в лечении других состояний.
Исследования, проведенные в последние годы, свидетельствуют о широкой возможности использования мифепристона как контрацептивного средства. Теоретически, мифепристон и другие подобные препараты могут быть использованы и как средства плановой (ежемесячной) контрацепции посредством блокады имплантации уже оплодотворенной яйцеклетки, и как таблетки экстренной контрацепции. Контрацептивный эффект этого ЛС связан с возможностью подавления овуляции при условии регулярного ежедневного или еженедельного приема, однако исследования в этом направлении продолжаются.

Применение мифепристона на очень ранних сроках беременности можно рассматривать как нехирургический метод регуляции менструального цикла или как «средство для регуляции менструального цикла». Тем не менее мифепристон не прерывает эктопическую беременность и не является лечебным препаратом для этого состояния.

В мировой литературе опубликованы работы, посвященные применению мифепристона для индукции родов в случае гибели плода или затянувшейся родовой деятельности. Однако в Российской Федерации данный метод не лицензирован. Имеются также сообщения о применении мифепристона для лечения больных генитальным эндометриозом и миомой матки в репродуктивном возрасте.

Кроме того, рассматривается возможность использования мифепристона при лечении других серьезных состояний. Описаны успешные случаи его применения при болезни Кушинга, помимо этого, изучается его эффективность для лечения глаукомы. Установлено, что ЛС может замедлить рост некоторых опухолей, включая гормонально зависимый рак молочной железы, рак надпочечников и менингиому.

Заключение
Все страны, имеющие опыт внедрения медикаментозного аборта, сталкивались с проблемами его легализации и соблюдении стандартов метода. Лучший способ предотвратить «криминальное» небезопасное использование мифепристона и других подобных препаратов состоит в том, чтобы сделать их доступными через систему здравоохранения обученным медицинским персоналом. Внедрение данного метода должно быть законодательно закреплено, проводиться при поддержке
зарегистрированных лексредств, в лицензированных лечебных учреждениях специально обученным персоналом. Только при соблюдении всех этих условий применение мифепристона для искусственного аборта действительно можно сделать безопасным.

Литература
1. Aubeny E., Peyron R., Turpin C.L., et al. Termination of early pregnancy (up to and after 63 days of amenorrhea) with mifepristone (RU 486) and increasing doses of misoprostol. Int J Fert Menopausal St 1995; 40(Supp 2): 85–91.
2. Baird D.T. Medical abortion in the first trimester. Best practice & research. Clin Obstet Gyn 2002; 16: 221–36.
3. Breitbart V., Callaway D. The Counseling Component of Medical Abortion. Je Am Med Women’s Assoc 2000; 55: 164–6.
4. Cameron S.T., Glasier A.F., Logan J., et al. Impact of the introduction of new medical methods on therapeutic abortions at the Royal Infirmary of Edinburgh. Br J Obstet Gyn 1996; 103: 122–9.
5. Creinin M.D. Medical abortion regimens: Historical context and overview. Am J Obstet Gyn 2000; 183: 3–9.
6. Ellertson C., Elul B., Ambardekar S., et al. Accuracy of assessment of pregnancy duration by women seeking early abortions. Lancet 2000; 355: 877–81.
7. Henshaw R.C., Saji S.A., Russell I.T., et al. Comparison of medical abortion with surgical vacuum aspiration: Women’s preferences and acceptability of treatment. Br Med J 1993; 307: 714–7.
8. Kahn J.G., Becker B.J., Macisaa L., et al. The efficacy of medical abortion: a metaanalysis. Contraception 2000; 61: 29–40.
9. The Population Council. Medical methods of early abortion in developing countries: Consensus statement. Contraception 1998; 58: 257–9.
10. Von Hertzen H., Honkanen H., Piaggio G., et al. WHO multinational study of three misoprostol regimens after mifepristone for early medical abortion. I: Efficacy. Br J Obstet Gyn 2003; 110: 808–18.
11. World Health Organisation Task Force on Post-ovulatory Methods of Fertility Regulation. Comparison of two doses of mifepristone in combination with misoprostol for early medical abortion: a randomized trial. Br J Obstet Gyn 2000; 107: 524–30.
12. World Health Organization Scientific Group on Medical Methods for Termination of Pregnancy. Medical methods for termination of pregnancy. WHO technical report series; 871. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1997; 35.

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Идея данной заметки навеяна многочисленными заблуждениями о медикаментозном прерывании беременности как среди женщин, так и в среде акушеров-гинекологов.

Несмотря на довольно большое количество информации о медикаментозном прерывании беременности в интернете, широкой информированности врачей и пациенток, остается большое количество заблуждений в обеих группах.

Итак, миф первый: «при медикаментозном прерывании беременности очень часто остаются остатки и нужно потом делать инструментальную ревизию полости матки». Собственные наблюдения и данные литературы говорят, что это не так.

Миф второй. При медикаментозном прерывании используются опасные для организма гормональные препараты, которые серьезно нарушают гормональный фон и могут приводить к бесплодию в будущем. При медикаментозном прерывании используются два препарата. Первый мифепристон, который является антагонистом прогестерона, т.е. блокирует его действие на элементы развивающегося плодного яйца. Препарат в используемых дозировках является достаточно безопасным. Мифепристон в настоящее время используется для посткоитальной контрацепции (зарегистрированный в Украине — гинепристон) и для длительного лечения лейомиомы матки. Второй препарат — мизопростол, являющийся синтетическим аналогом простагландина (простогландин Е1) вызывает сокращения матки, что способствует экспульсии плодного яйца. Простагландины относятся к так называемым тканевым гормонам и способствуют инициации созревания шейки матки и началу родовой деятельности.

Миф третий. Медикаментозное прерывание можно проводить только на очень маленьком сроке беременности (несколько дней). По приказам МЗ Украины этим методом можно воспользоваться до 49 дней беременности, что эквивалентно 25 дням задержки, что соответствует 6-7 неделям беременности. Отмечу также, что по данным литературы есть наблюдения успешного медикаментозного прерывания беременности в сроке до 9 недель.

Миф четвертый. Высокая стоимость услуги. Стоимость, безусловно, зависит от клиники, куда вы обращаетесь. Но, в любом случае, хирургический аборт с высоким риском последствий и осложнений выходит гораздо дороже.

Миф пятый. Появился такой замечательный метод. Теперь можно вообще не предохраняться. Он распрочтранен в среде женщин, которые перенесли одно и более успешное Медикаментозное прерывание беременности. Большинство исследований проводилось у женщин, которые перенесли от одного до трех прерываний беременности с помощью мифепристона. Мы до конца не знаем, как могут повлиять на здоровье скажем 10 и более медикаментозных абортов. Кроме того, даже если у женщины было несколько успешных медикаментозных прерываний, она не застрахована полностью от осложнений и неудач при данном методе.

Миф шестой. При медикаментозном прерываниии часты кровотечения и сильные боли.
Для начала нужно уточнить, что называть кровотечением. Наиболее удобным для самой женщины критерием является подсчет количества промокших прокладок за сутки. Считается, что более восьми прокладок в сутки является превышением нормы. При проведении медикаментозного прерывания беременности умеренное кровотечение в течение первых суток является приемлемым и чаще всего не требует каких-либо вмешательств.

Болевой синдром пациентки чаще всего расценивают как умеренный. По данным мировой литературы более 90 процентов женщин, перенесших медткаментозное прерывание беременности, хотели бы повторить процедуру в случае необходимости в будущем. При возникновении болей допустимо применение умеренных доз нестероидных противовоспалительных средств, что позволяет более комфортно перенести процедуру.

Медведев Михаил Владимирович

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

МЕДИЦИНСКИЙ АБОРТ

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

ЧТО ТАКОЕ АБОРТ?
Аборт (от латинского слова abortus — выкидыш) — это прерывание беременности в сроки до 28 недель (то есть до того момента, когда у женщины может родиться жизнеспособный ребёнок). Причинами самопроизвольного аборта могут быть недоразвитие у будущей матери половых органов, некоторые ее заболевания или болезни плода. Искусственный медицинский аборт делают в сроки до 12 недель по желанию женщины, а по медицинским показаниям и в более поздние сроки. Аборт, произведенный не в больнице, так называемый криминальный, нередко приводит к тяжёлым осложнениям.
КАК ЧАСТО ПРОИЗВОДЯТ АБОРТ?
В России на 1000 женщин приходится 45,5 абортов. Частота абортов в различных странах существенно различается (например, в Японии, Нидерландах, Англии, Швеции их число минимально).
КАКИЕ МЕТОДЫ АБОРТА СУЩЕСТВУЮТ?
Существует два метода аборта.
● Прерывание беременности без операции (медикаментозный аборт). Такой аборт делают в сроки до 5 недель.
● Прерывание беременности с помощью операции.
◊ Вакуумную аспирацию (отсасывание плодного яйца специальным вакуумным отсосом) применяют в сроки до 9 недель беременности.
◊ Вакуумную аспирацию с последующим кюретажем (выскабливанием) полости матки проводят в сроки до 12 недель беременности.
КАКИЕ ПРЕИМУЩЕСТВА У МЕДИКАМЕНТОЗНОГО АБОРТА?
Медикаментозный аборт делают в сроки до 42–49 дней задержки от первого дня очередной менструации. Основное преимущество заключается в том, что при медикаментозном прерывании беременности нет необходимости в операции. При этом виде аборта используют лекарства, снижающие количество женских гормонов, от которых зависит поддержание беременности. При медикаментозном способе прерывания беременности у женщин отмечают минимальное количество осложнений.
ЧТО ТАКОЕ МИНИ-АБОРТ?
Мини-аборт (вакуум-аспирация) — прерывание нежелательной беременности на ранних сроках (до 5 недель) путём отсасывания плодного яйца специальным вакуумным отсосом. Считают, что мини-аборт изобрёл русский учёный ещё в 1927 году. Этот способ прерывания беременности позволяет снизить количество таких осложнений, как: повреждения матки, кровотечения и развитие инфекции. При мини-аборте на ранней стадии беременности нет необходимости в тяжёлом наркозе, который сам по себе очень серьёзно влияет на организм женщины. Мини-аборт проводят, используя лёгкий наркоз, а вся процедура длится не более 2 минут. После мини-аборта женщине необходимо полежать в течение 30–40 минут, а затем она может спокойно возвращаться к привычной жизни.
КАК ПРОВОДЯТ ОПЕРАЦИЮ ИСКУССТВЕННОГО АБОРТА?
Прерывание беременности с помощью операции (хирургический аборт) должен проводить высококвалифицированный специалист. Эту операцию проводят следующим образом: сначала расширяют канал шейки матки с помощью специальных инструментов (металлических палочек разного диаметра), убирают плодное яйцо, затем выскабливают стенки полости матки, удаляя остатки плодного яйца и эндометрий (слизистую оболочку матки). Хирургический аборт делают под местным обезболиванием или под общим наркозом для того, чтобы женщине не было больно.
КАКИЕ МОГУТ БЫТЬ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ АБОРТЕ?
Любая операция на матке может привести к серьёзным последствиям. Врачи обязаны предупреждать об осложнениях, которые могут возникнуть после аборта.
● Инфекционно-воспалительные заболевания (воспаление придатков, матки, тканей, окружающих матку).
● Разрыв стенки матки.
● Кровотечение.
● Нарушения менструации.
● Бесплодие.
● Привычное невынашивание (два и более самопроизвольных выкидыша) и др.
ЧТО НУЖНО ПОМНИТЬ?
Если медицинский аборт делает квалифицированный специалист в больнице в максимально ранние сроки беременности, используя современные методики, отрицательные последствия для женщины будут минимальными. В таком случае прерывание беременности можно считать практически безопасным для репродуктивного здоровья (способности родить ребёнка) женщины.

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

А.Л. Тихомиров, Д.М. Лубнин

Можно ли полностью ликвидировать такое явление, как аборт? Однозначно, нет. Аборт относится к тем неизбежным проявлениям жизнедеятельности человека, как, скажем, проституция, войны, преступность и так далее. С такими явлениями боролись и борются всегда, но окончательного эффекта достигнуть не удается.

Профилактика абортов в виде просветительской деятельности, разработки и внедрения новых контрацептивных средств может лишь несколько снизить количество производимых абортов.

А.М.Свядощ писал: «Чувство влюбленности связано с сильным половым влечением, влияет на процессы мышления, на критические способности. Оно ведет к возникновению аффективно заряженных представлений, делающих мышление кетатимным. Давно замечено, что «любовь делает человека слепым», эта «ослепленность», однако, способствует преодолению различных задержек, препятствующих половому сближению, и, с точки зрения продолжения рода, является биологически целесообразной». Именно эта неспособность к критическому мышлению, эта «ослепленность», помноженные на подавляющую неграмотность в вопросах контрацепции, и являются залогом постоянной потребности людей в проведении абортов.

Проблема аборта уходит своими корнями в далекое прошлое. Так, в Древней Греции и Риме не существовало закона, охранявшего жизнь плода, и поэтому прерывание беременности никак не осуждалось. Каралось оно только в том случае, если производилось в корыстных целях или по другим низменным побуждениям [13, 14, 16].

Римская империя расширялась, и появилась необходимость в солдатах и рабах для завоевания новых земель. В связи с этим женщины и врачи, производившие аборт, строго наказывались. Аборты в то время производили, используя препараты спорыньи.

В Европе, где господствовало христианство, аборты были строго запрещены. Считалось, что убийство плода лишает его «благодати будущего крещения» и, следовательно, является тяжелым грехом. Аборты приравнивались к убийству родственника, что предполагало смертную казнь, но в последующем ее заменили на каторжные работы и тюремное заключение. Такие репрессии, что интересно, касались не только врача, но и женщины, сделавшей аборт. Такое отношение к абортам продолжалось вплоть до середины ХХ века.

В России ситуация с абортами складывалась не лучше. До революции за произведение аборта врачу грозило тюремное заключение, а женщину отправляли в так называемый исправительный дом. Но это не останавливало рост числа производимых абортов, и вслед за этим неуклонно росла материнская смертность. Уголовные дела хоть и возбуждались, но были единичными. Так, если бы закон выполнялся бы всегда, то в 1914 г. на скамью подсудимых должны были бы сесть 400 тысяч женщин и столько же врачей [14].

Советское правительство, осознав масштаб происходящего, решило легализовать аборты, борясь тем самым с криминальными прерываниями беременности. Произошло это в 1920 г., когда был издан первый в мировой истории закон, разрешающий аборты. Легализация абортов позволила
проявить реальные цифры количества производимых абортов. Женщин, желающих произвести аборт, оказалось настолько много, что в 1924 г. при подотделах охраны материнства и младенчества стали функционировать специальные абортные комиссии, состоящие из врачей и представителей женотделов. Эти комиссии занимались распределением койко-мест в больницах. Легализация абортов оказалась эффективной, и материнская смертность от абортов суще-
ственно сократилась.

Безусловно, легализация абортов не была направлена исключительно на предотвращение смертности. Как писали о том времени, власти нужно было «освобождать женщин
для нужд сельского хозяйства». Когда же страну захлестнула волна репрессий, депортаций и наступил голод, демографическая кривая поползла вниз, что заставило вводить первые ограничения на проведение абортов. Так, в частности, запретили делать аборт при первой беременности.

Считая, что основной причиной несоответствия темпа роста населения «темпам строительства социализма» являются аборты, Сталин, как тогда говорилось, «идя на встречу многочисленным заявлениям трудящихся женщин», запретил искусственное прерывание беременности. Однако количество абортов не уменьшилось, и большая их часть стала производиться криминально, что сразу же повлекло неуклонный рост женской смертности. Репрессивные мероприятия в то время доходили до абсурда. Так, за совершение аборта наказывался не только врач, но и лицо, склонившее к прерыванию беременности (в том числе супруг). Женщине же грозили общественное порицание, штраф и сокращение заработной платы.
В 1955 г. Президиум Верховного Совета СССР издает указ «Об отмене запрещения абортов». С этого времени становится возможным легально прервать беременность до 12 нед беременности.
Легализация абортов, безусловно, стала в определенном смысле спасением для многих женщин. Они перестали подвергаться смертельному риску, идя на криминальный аборт, но в то же время сам аборт несет для организма женщины множество проблем.

Отсутствие как такового понятия о планировании беременности сделало аборт единственным методом контрацепции на многие годы. Альтернатива в виде презервативов отвратительного качества никак не могла склонить женщин и их партнеров в сторону этого метода. Оральные
контрацептивы, распространенные на Западе в середине 60-х годов, появились в России только в конце 80-х – начале 90-х годов и были большим дефицитом. Минздрав СССР занимал очень жесткую позицию по отношению к оральным контрацептивам, распространяя информацию
об их вреде.

Миф о вредности оральных контрацептивов активно поддерживался и врачами-гинекологами. Существовало мнение, что оральные контрацептивы вреднее абортов, а женщине в целом полезно «беременеть для здоровья».

Появившиеся в 80-х гг. внутриматочные средства (ВМС) создали определенную альтернативу аборту и низкокачественному презервативу. Однако не могло существовать только одного метода контрацепции, к примеру, ВМС подходили не всем.

Аборт вреден, это факт, но вред от аборта можно сократить. Отрицательное воздействие аборта на организм женщины можно разделить на два вида: механическое повреждение половых органов в процессе расширения шейки матки и выскабливания полости и гормональное повреждение,
связанное с резким прекращением процесса беременности.

Механическое повреждение половых органов в процессе аборта, как правило, носит либо необратимый, либо тяжело обратимый характер. Функциональные нарушения в большинстве случаев поддаются лечению, кроме этого, в настоящий момент разработаны методы профилактики гормонального стресса, который развивается после прерывания беременности.

Избежав механического повреждения половых органов, можно свести к минимуму все отрицательные последствия перенесенного аборта. В 1982 г. французская команда исследователей, возглавляемая врачом и ученым Эмилем Этинн Болиу, в фармацевтической компании Гроап Роуссэль Уклаф (Roussel) объявила об открытии нового химического вещества – мифепристон [5]. Этот препарат эффективно блокировал рецепторы прогестерона, что предполагало его использование в качестве нехирургического абортивного средства и для посткоитальной контрацепции, а также для лечения множества других гормональных заболеваний. Открытие мифепристона отметило начало важной новой главы в истории попыток
найти вещество для безопасного прерывания нежелательной беременности.

В конце 1987 г. Roussel закончил клинические испытания мифепристона, и он был одобрен для использования во Франции в 1988 г.
Характеристика препарата.
Мифепристон – производный норэтинодрона, хорошо известного компонента многих оральных контрацептивов первого поколения [2]. В процессе исследований способности мифепристона выступать в качестве антагониста глюкокортикоидных рецепторов было обнаружено, что он так-
же связывается с рецепторами прогестерона, которые по структуре схожи с глюкокортикоидными рецепторами. Мифепристон имеет выраженный аффинитет к рецепторам
прогестерона, более сильный, чем натуральный прогестерон [11]. Однако в процессе синтеза молекулы мифепристона к норэтинодрону была добавлена дополнительная цепочка, которая препятствует стимулированию прогестагенной активности. Таким образом, мифепристон как агонист-антагонист прогестерона связывается с рецепторами и препятствует эндогенному прогестерону осуществлять свои функции [11].

Мифепристон в высоких дозах может связываться с глюкокортикоидными рецепторами и стимулировать их функции. Мифепристон оказывает свое воздействие на децидуальную оболочку, что приводит к повреждению эндотелиальных клеток и отделению трофобласта [8]. Это ведет к на-рушению беременности, кровотечению и снижению в плазме крови концентрации хорионического гонадотропина. Кроме этого, мифепристон стимулирует функцию простагландинов в матке, увеличивая синтез простагландинов и блокируя действие дегидрогеназы, фермента, который разрушает простагландины [3]. В некоторых случаях этого эффекта бывает достаточно, чтобы изгнать плодное яйцо из матки. Однако в большинстве случаев мифепристон один не обеспечивает адекватную сократимость миометрия. В клинической
практике для обеспечения адекватного сокращения матки раскрытия шейки используют аналоги простагландинов. Таким образом, мифепристон повышает чувствительность миометрия к простагландинам, которые вводят обычно через 36–48 ч.

Фармакокинетика препарата. Пик концентрации мифепристона в плазме крови наблюдается через 90 мин, абсолютная биодоступность – 69%. В плазме крови мифепристон на 98% связывается с альбумином и α1-гликопротеином [1].

После фазы распределения концентрация препарата уменьшается в 2 раза в течение 12–72 ч, в дальнейшем скорость выделения растет. Период полувыделения составляет 18 ч.
Методика проведения медикаментозного аборта с использованием препарата Мифепристон
Данный метод наиболее эффективен при наличии маточной беременности малого срока (до 42 дней с первого дня последней менструации) [7, 9, 12, 15].

На первом визите проводится обследование пациентки, которое включает в себя:
• стандартное гинекологическое обследование;
• УЗИ органов малого таза;
• мазок на степень чистоты влагалища;
• анализы крови на RW и ВИЧ.
В случае необходимости уточнения срока беременности рекомендуется проведение анализа крови на β-ХГч. Когда определен срок беременности, необходимо исключить наличие противопоказаний к использованию данного метода.

К противопоказаниям относятся:
• подозрение на внематочную беременность;
• хроническая надпочечниковая недостаточность;
• длительная терапия кортикостероидными препаратами;
• индивидуальная непереносимость Мифепристона и Мизопростола;
• геморрагические нарушения, применение антикоагулянтов;
• беременность, развившаяся на фоне применения внутриматочной контрацепции (до использования Мифепристона ВМС необходимо удалить);
• воспалительные заболевания половых органов (наличие острых воспалительных процессов требует проведения антибактериальной терапии до медикаментозного аборта);
• печеночная недостаточность;
• лактация (необходимо прекратить кормление на 7 дней);
• острые воспалительные заболевания кишечника.

Когда установлен адекватный методике срок беременности, исключены все противопоказания, необходимо провести беседу с пациенткой, в которой объяснить суть метода, этапы развития событий, возможные симптомы и их выраженность, частота и характер развития осложнений.

Очень важно подчеркнуть, что несмотря на то, что метод очень эффективный, в небольшом проценте случаев беременность может не прерваться, и потребуется проведение
вакуум-аспирации.

В целом все перечисленное выше должно быть изложено в информированном согласии пациентки, куда, в частности, заносится фамилия, имя, отчество пациентки, номер препа-
рата, указанный на упаковке, и подпись.

Алгоритм проведения прерывания беременности
Пациентка в присутствии врача принимает 3 таблетки Мифепристона, запивая их водой, и находится под наблюдением в течение 1 ч. Перед тем, как отпустить ее домой, необходимо рассказать о том, что через какое-то время у нее могут появиться кровянистые выделения и тянущие боли в нижних отделах живота, которые не являются отражением патологического процесса. Пациентку необходимо обеспечить возможностью телефонного контакта с лечащим врачом, чтобы она могла проконсультироваться по поводу своего состояния.
Следующий визит к врачу должен состояться через 36–48 часов с момента первого визита. Во время второго визита пациентка принимает Мизопростол 2 таблетки по 200 мг внутрь однократно. После этого необходимо проведение динамического наблюдения за ней в течение 2–3 ч.

После приема Мизопростола обычно появляются боли в нижних отделах живота, усиливаются или появляются кровянистые выделения. Как побочное действие Мизопростола на организм, возможно появление тошноты, рвоты, головокружения и диареи. В момент экспульсии плодного яйца могут отмечаться схваткообразные боли и усиление кровянистых выделений. Для нивелирования побочных симптомов возможно применение симптоматической терапии. Перед тем как отпустить пациентку домой, ей необходимо рассказать, что в течение последующих 6–8 дней у нее будут кровянистые выделения по типу менструальных. Допустимый период кровянистых выделений убывающей интенсивности составляет 12–14 дней.
Очередной визит назначается на 14-й день от приема Мифепристона. Проводится оценка общего состояния, гинекологический осмотр, УЗИ органов малого таза. По показаниям может быть проведен анализ крови на содержание β-ХГч.

Если при УЗИ эндометрий линейный, то аборт считается завершенным. В том случае, если при УЗИ эндометрий выглядит неоднородным и утолщенным и у пациентки отсутствуют симптомы
воспаления, используется выжидательная тактика, и оценка состояния эндометрия осуществляется после следующей менструации [6].

Осложнения и методы их коррекции
1. После приема Мифепристона или Мизопростола могут отмечаться чувство дискомфорта, слабость, головная боль, тошнота, рвота, головокружение, повышение температуры тела и диарея. Обычно проявления этих симптомов бывают незначительными, и они проходят самостоятельно и не требуют врачебного вмешательства [10, 17]. В том случае, если рвота возникла менее чем через 1 ч после прие-ма Мифепристона или Мизопростола, прием препарата необходимо повторить в той же дозе. Если у пациентки выраженный ранний токсикоз беременности, то перед приемом препарата следует принять противорвотное средство (церукал), через 30 мин поесть, а затем принимать лекарственное средство (ЛС).
2. Болевой синдром может иметь различную интенсивность. В случае очень сильно выраженных болей возможен прием анальгина, но-шпы или баралгина. С целью аналгезии не рекомендуется использовать нестероидные противовоспалительные препараты, поскольку они могут снизить
абортивный эффект за счет ингибирования синтеза простагландинов в матке.
3. Объем кровянистых выделений зависит от срока беременности – чем больше срок, тем больше кровопотеря. В большинстве случаев, несмотря на обильные кровянистые выделения, необходимости в назначении дополнительной терапии нет. В то же время возможно назначение дицинона по 1 таблетке 4 раза в сут, отвара крапивы и других гемостатических препаратов.
4. Если диагностируется неполный аборт, то в таком случае проводится инструментальное удаление остатков плодного яйца с использованием вакуум-аспирации и/или ма-
ленькой кюретки.

При приеме Мифепристона особую осторожность следует соблюдать пациенткам со следующими заболеваниями: бронхиальная астма, хронические обструктивные заболевания легких, сердечно-сосудистые заболевания, а также пациенткам с почечной и печеночной недостаточностью [10, 17].
Вследствие воздействия Мифепристона эффективность лечения кортикостероидами может снизиться на 3–4 дня после его приема. В этих случаях возможна корректировка курса лечения. Например, при лечении бронхиальной астмы ингаляционными кортикостероидами следует внести коррективы в схему приема, увеличив дозу вдвое за 48 ч до приема Мифепристона и сохранять ее на таком же уровне в течение приблизительно одной недели.
Относительным ограничением к приему Мифепристона при использовании с Мизопростолом у женщин старше 35 лет является активное курение более 10 сигарет в день [10, 17]. В данном случае могут иметь место хронические нарушения в свертывающей системе крови и развиваются более выраженные метроррагии. Кроме этого, перед применением ЛС у данной категории пациенток рекомендованапредварительная консультация с терапевтом.

Гипертоническая болезнь с высокими цифрами артериального давления может явиться противопоказанием к использованию Мизопростола. В таких случаях применяется
только Мифепристон.

Грудное вскармливание следует прекратить на 7 дней после приема Мифепристона.

Угроза самопроизвольного прерывания беременности не является противопоказанием к использованию Мифепристона, поскольку в данном случае Мифепристон обеспечит быстрое завершение процесса экспульсии плодного яйца [4]. При этом отмечается значительное снижение болезненности при аборте, а кровопотеря практически не увеличивается.

Реабилитационные мероприятия
Медикаментозное прерывание беременности исключает механическое повреждение матки, но не исключает вероятность развития функциональных нарушений, обусловленных гормональным стрессом. С целью профилактики развития подобных нарушений все пациентки, перенесшие медикаментозное прерывание беременности, должны в течение как минимум двух менструальных циклов принимать монофазные гормональные контрацептивы, к примеру, регулон. Прием лексредства должен начинаться с пятого дня менструального цикла, следующего за абортом.
Использование препарата Мифепристон является эффективным и сравнительно безопасным методом прерывания беременности малого срока (до 42 дней с первого дня последней менструации). Хорошая переносимость препарата Мифепристон и отсутствие отрицательного влияния на репродуктивную функцию позволяют рекомендовать преимущественное использование данного ЛС для прерывания беременности малого срока, в особенности у неро-
жавших женщин.

В целом медикаментозное прерывание беременности может являться альтернативой хирургическому аборту, так как позволяет избежать риска, связанного с хирургическим вмешательством и анестезией. Такой способ прерывания беременности исключает механическое повреждение эндо- и миометрия, восхождение инфекции в верхние отделы полового тракта, а также психогенной травмы для пациентки.

Применение препарата Мифепристон не вызывает нарушений менструальной функции.

Литература
1. Comparison of two doses of mifepristone in combination with misoprostol for early medical abortion: a randomised trial. World Health Organisation Task Force on Post-ovulatory Methods of Fertility Regulation. Bjog 2000; 107(4): 524–30.
2. Baird D.T. Medical abortion in the first trimester. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2002; 16(2): 221–36.
3. Beckman L.J., Harvey S.M. Experience and acceptability of medical abortion with mifepristone and misoprostol among U.S. women. Womens Health Issues 1997; 7(4): 253–62.
4. Coughlin L.B., Roberts D., Haddad N.G., Long A. Medical management of first trimester miscarriage (blighted ovum and missed abortion): is it effective? J Obstet Gynaecol 2004; 24(1): 69–71.
5. Creinin M.D. Medical abortion regimens: historical context and overview. Am J Obstet Gynecol 2000; 183(2 Suppl): S3–9.
6. Fiala C., Safar P., Bygdeman M., Gemzell-Danielsson K. Verifying the effectiveness of medical abortion; ultrasound versus hCG testing. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 109(2): 190–5.
7. Hausknecht R. Mifepristone and misoprostol for early medical abortion: 18 months experience in the United States. Contraception 2003; 67(6): 463–5.
8. Henshaw R.C. Mifepristone (RU486) and abortion. Med J Aust 1997; 167(6): 292–3.
9. Honkanen H., Piaggio G., Hertzen H., et al. WHO multinational study of three misoprostol regimens after mifepristone for early medical abortion. Bjog 2004; 111(7): 715–25.
10. Kruse B., Poppema S., Creinin M.D., Paul M. Management of side effects and complications in medical abortion. Am J Obstet Gynecol 2000; 183(2 Suppl): S65–75.
11. Papp C., Schatz F., Krikun G., et al. Biological mechanisms underlying the clinical effects of mifepristone (RU 486) on the endometrium. Early Pregnancy 2000; 4(4): 230–9.
12. Shannon C.S., Winikoff B., Hausknecht R., et al. Multicenter trial of a simplified mifepristone medical abortion regimen. Obstet Gynecol 2005; 105(2): 345–51.
13. Siefert H. [Medical historical aspects of induced abortion. II]. Med Welt 1974; 25(18): 823–6.
14. Solomon S.G. The Soviet legalization of abortion in German medical discourse: a study of the use of selective perceptions in cross-cultural scientific relations. SocStud Sci 1992; 22(3): 455–85.
15. Vason E.S. Medical abortion with mifepristone: an update. Jaapa 2003; 16(3): 49–52, 54.
16. Zaidman H. [Extend the indications of medical abortion]. Gynecol Obstet (Paris) 1971; 70(2): 243–4.
17. Zou Y., Li Y.P., Lei Z.W., et al. [Side effect of mifepristone in combination with misoprostol for medical abortion]. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 2004; 39(1): 39–42.

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

safeabort Пособие Всемирной организации здравоохранения по безопасному прерыванию беременности.

Скачать

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

© Âñåìèðíàÿ îðãàíèçàöèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ, 2004 ã.

fotomayorovБолее подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

М. В. МАЙОРОВ, врач акушер – гинеколог высшей категории
(Женская консультация городской поликлиники № 5 г. Харькова)

«Bene facit, qui ex aliorum erroribus
sibi exemplum sumit» («Хорошо делает
тот, кто учится на ошибках других», лат.)

Многие поколения отечественных женщин мечтали об этом. Как «сорвать» нежеланную беременность, как в кратчайшие сроки избавиться от этого крайне неожиданного и абсолютно непредвиденного «подарка судьбы-злодейки», не подвергаясь хирургическому вмешательству? Увы, это были только «Pia desideria» («Благие пожелания», лат.)…Одно перечисление многих, „самостійно” применявшихся для этого способов, достаточно впечатляюще: различные механические, физические, химические, фармакологические и прочие «методы плодоизгнания» нередко представляли вполне реальную угрозу не только здоровью, но и жизни, в немалом проценте случаев заканчиваясь летальным исходом. Ведь недаром «Graviora quaedam sunt remedia periculis» («Некоторые лекарства хуже болезни», лат.)!
Следует отметить, что пациентка, выжившая, благодаря интенсивным реанимационным и последующим реабилитационным мероприятиям, довольно часто продолжала… оставаться «столь же беременной»!.. Действительно, прав был Вергилий: «Quisque suos patimur manes» («У каждого свои неприятности», лат.)…
Легализация запрещённых в своё время абортов позволила сохранить жизнь и здоровье многим женщинам, однако, даже идеально произведенное хирургическое прерывание беременности способно нанести весьма значительный вред женскому организму. Отрицательные реакции на анестезию, травма шейки матки, перфорация матки, остатки плодного яйца вследствие неполного его удаления, кровотечение, инфекционно-воспалительные заболевания органов малого таза, формирование децидуального полипа, тромбоэмболические осложнения; в дальнейшем – истмико-цервикальная недостаточность и невынашивание беременности, бесплодие, внематочная беременность, различные нарушения овариально — менструального цикла, эндометриоз, различные невротические расстройства вследствие психотравмирующего действия операции — вот далеко не полный перечень ближайших и отдалённых последствий послеабортного периода (Жук С. И., Додон И. Э., 2003).
С середины 80-х годов прошлого столетия в мире начали выполнять искусственный аборт в ранних сроках беременности без хирургического вмешательства путём назначения различных аборт-индуцирующих препаратов: RU-486, мифепристон (мифолиан, мифегин), метотрексат, простагландины (мизопростол, мизоньювел, гемепрост), тамоксифен и др. Главным «действующим лицом» современной методики медикаментозного аборта (МА) являются антагонисты прогестерона – синтетические стероиды, обладающие сильным антипрогестативным действием. Механизм их действия заключается, главным образом, в блокировании специфических рецепторов прогестерона, что сопровождается постепенным усилением сокращений матки и приводит к прерыванию беременности (выкидышу).
Однако, результаты многочисленных экспериментальных и клинических исследований последних лет установили, что механизм антипрогестативного действия антагонистов прогестерона, в частности, мифепристона, значительно сложнее, чем просто блокирование прогестероновых рецепторов. Установлено, что не только блокируются рецепторы прогестерона, но и в значительной степени уменьшается его концентрация в крови. Возможно, это уменьшение обусловлено лютеолитическим его действием, а также способностью уменьшать концентрацию хорионического гонадотропина в крови.
Кроме того, под влиянием антагонистов прогестерона также происходят изменения и в децидуальной оболочке (гипоплазия, некроз), которые способствуют её отторжению и отпадению (Бороян Р. Г., 1999).
Особое внимание привлекает способность антипрогестинов стимулировать синтез простагландинов в эндометрии. Увеличение синтеза простагландинов в эндометрии, наблюдаемое после введения эффективных доз антипрогестинов, вполне может рассматриваться как один из возможных механизмов, вызывающих сокращения матки
и, вследствие этого, — прерывание беременности. Таким образом, антипрогестины
и простагландины по действию на матку являются синергистами. Так, например, установлено, что способность мифепристона вызывать полный аборт при комбинировании его с препаратами простагландинов возрастает в 2-3 раза.
Значительный клинический опыт медикаментозного прерывания беременности, накопленный во Франции, Великобритании, Швеции, США, России, Китае, Индии
и других странах, не так давно получил одобрение и поддержку Министерства охраны здоровья Украины, результатом чего стал Приказ № 192 от 5 мая 2003 года
«Об утверждении Инструкции о порядке проведения медикаментозного искусственного прерывания беременности ранних сроков путём применения препаратов мифепристона
и мизопростола и других, зарегистрированных в Украине препаратов аналогичного действия». Кстати, данный приказ зарегистрирован в Министерстве юстиции Украины
21 мая 2003 года под № 383/7704, что свидетельствует о его полнейшей легитимности.
Заручившись поддержкой «верховной власти» в лице Минздрава и Минюста нашей страны, вполне легально можно уделить внимание практическим аспектам медикаментозного аборта, не боясь «подпасть под действие» статьи 134 «Уголовного Кодекса Украины» (принятого 5 апреля 2001 года), именуемой «Незаконне проведення аборту». Воистину «Tempora mutantur et nos mutamur in illis» («Времена меняются и мы меняемся с ними», лат.).
Показанием для проведения этого вида искусственного прерывания беременности, вполне естественно, является наличие этой самой беременности, подтверждённое ультразвуковым исследованием (УЗИ) или путём определения хорионического гонадотропина. Всё же более желательно УЗИ, т.к. имеющаяся у пациентки беременность, к сожалению, может быть эктопической (внематочной), а также даже при явном наличии плодного яйца в полости матки, необходимо определение срока.
Убедившись в наличии именно маточной беременности, врач должен перейти
к исключению противопоказаний, которые включают:
— срок беременности более 63 дней, т. е. более 49 дней задержки менструации
(согласно Приказа № 192);
— беременность на фоне ВМС;
— подозрение на эктопическую (внематочную) беременность;
— надпочечниковая недостаточность;
— длительная кортикостероидная терапия;
— бронхиальная астма, особенно тяжёлая её форма; осторожность необходима при
заболеваниях лёгких с обструктивным компонентом;
— сердечно-сосудистые заболевания;
— почечная недостаточность;
— болезни почек;
— заболевания крови с гипокоагуляцией, геморрагии, лечение антикоагулянтами;
— имеющиеся противопоказания к применению простагландинов;
— аллергия к препаратам, применяющимся для медикаментозного аборта;
— период лактации;
— глаукома;
— эпилепсия;
— анемия (показатель гемоглобина менее 95 г/л);
— курящие женщины в возрасте свыше 35 лет, особенно выкуривающие более 10 сигарет
в день.
Если вышеприведенные противопоказания исключены, доктор может с полным правом рекомендовать этот метод пациентке. Своё согласие она должна подтвердить письменно, заполнив, специальный бланк «Згоди на проведення медикаментозного штучного переривання вагітності ранніх строків» («Приложение № 2» к Приказу Минздрава № 192), и получить на руки «Информационный листок для пациентки» («Приложение № 1»), содержащий соответствующие необходимые ей сведения.
Медикаментозное прерывание беременности производится в условиях стационара, в том числе и дневного. Пациентка (обязательно в присутствии врача!) принимает внутрь
600 мг (3 таблетки по 200 мг) мифепристона (мифолиана), после чего должна находиться под медицинским наблюдением не менее 2 часов, и может покинуть лечебное учреждение только в том случае, если за этот период не выявляется никаких побочных эффектов.
Обычно, если через 36-48 часов после приёма мифепристона признаки аборта отсутствуют, пациентке назначается препарат простагландинов – мизопростол (мизоньювел) в дозе 400 мг (2 таблетки по 200 мг), и она находится в стационаре под наблюдением до наступления прерывания беременности.
В большинстве случаев (96 %), в среднем, через 4 часа (от 3 до 6 часов), происходит выкидыш. Если через 6 часов после приёма простагландина аборт не наступает, женщина может покинуть клинику, но с условием сообщения врачу о первых признаках наступления аборта (боли, кровотечение).
Через 8-12 дней после приёма препарата простагландинов пациентка должна быть вновь обследована, чтобы выяснить, произошёл ли полный аборт, и нет ли остаточного маточного кровотечения, которое может быть признаком неполного аборта (остатки плодного яйца в матке). В течение этих 8-12 дней не рекомендуется принимать лекарственные средства, способные ингибировать биосинтез простагландинов в организме и тем самым уменьшить эффективность проводимого вмешательства (в основном, это нестероидные противовоспалительные препараты).
Побочные эффекты медикаментозного аборта:
1. Кровотечения. В 55 % случаев через 48 часов после приёма антипрогестина возникают кровотечения, причём у 9 % пациенток они достаточно сильны.
2. У 96 % пациенток через 4 часа после приёма простагландина возникают умеренные (менструальноподобные) кровотечения, но в 9 % случаев эти кровотечения интенсивные (иногда требуется выскабливание полости матки и даже переливание крови). Обычно длительность умеренных кровотечений после начала приёма препаратов не превышает 12 дней.
3. Боли. Обычно через 48 часов после приёма простагландинового компонента возникают боли, причём лишь для немногих пациенток требуется назначение анальгетиков (например, парацетамола).
Кровотечения и боли, возникающие после приёма препаратов для медикаментозного аборта, можно отнести к побочным явлениям, по мнению Бороян Р. Г. (1999) , довольно условно: эти нежелательные эффекты являются следствием желаемого действия – усиления сокращений матки и развития аборта. По наблюдениям Жук С. И. Додон И. Э. (2003), схваткообразные боли внизу живота наблюдались у 72,1 % женщин, в основном, у нерожавших, а интенсивность болей ни в одном случае не требовала применения анальгетиков.
К числу других возможных побочных эффектов относятся инфекции матки и мочевых путей, недомогание, бледность, тошнота (у 45,2 %), рвота (13,5 %), снижение артериального давления (17, 3 %), обычно не требующее корригирующей терапии.
Если после применения препаратов МА последний всё же не произошёл, беременность следует обязательно прервать инструментально, т. к. имеется повышенная вероятность развития пороков развития плода (мифепристон обладает тератогенным действием, подтверждённым в опытах на кроликах).
Таким образом, медикаментозный метод искусственного прерывания беременности, сокращённо именуемый МА, согласно многим, в том числе и отечественным данным (4), является высокоэффективным (до 98, 6 %), физиологически и психологически обоснованным, достаточно хорошо переносимым большинством пациенток способом избавления от нежеланной беременности, вполне заслуживающим широкого применения
в практической деятельности акушеров-гинекологов.
К сожалению, язык не поворачивается назвать медикаментозный аборт достойным подражания мероприятием регуляции рождаемости, однако, он всё же представляет вполне приемлемую и значительно более выигрышную альтернативу инструментальному аборту. Как говорили древние римляне: «Feci, quod potui, faciant meliora potentes» («Сделал, что мог, и пусть, кто может, сделает лучше», лат.).

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Абашин В. Г., Кузнецова Т. В., Петросян А. С. и др.Прерывание беременности в
первом триместре препаратом Мифегин // Акушерство и гинекология (Россия), 2000,
№ 6,с. 40-42.
2. Богатырёва Р. В., Иркина Т. К. Репродуктивное здоровье и планирование: социально-
медицинские аспекты //Репродуктивное здоровье: Руководство для врачей (под ред
Б. М. Ворника), К., ИЦ «Семья», 1999, с. 5-8.
3. Бороян Р. Г. Клиническая фармакология для акушеров-гинекологов, Мед. информ.
агентство, Москва, 1999.
4. Жук С. И., Додон И. Э. Медикаментозный аборт: опыт применения и перспективы
// Репродуктивное здоровье женщины, 2003, № 2 (14), с. 12-13.
5. Искусственный аборт: Доклад научной группы ВОЗ. –М., 1995, с. 11-12.
6. Майоров М. В. Экстренная контрацепция: показания, методы, препараты // Провизор,
2001, апрель, № 7, с. 37-38.
7. Наказ Міністерства охорони здоров’я України № 192 від 5 травня 2003 р. «Про
затвердження Інструкціі про порядок проведення медикаментозного штучного
переривання вагітності ранніх строків шляхом застосування препаратів
міфепристону та мізопростолу і інших зареєстрованих в Україні препаратів аналогічноі
діі», Київ, 2003.
8. Петросян А. С., Гусаков Н. С., Макацария А. Д. Применение мифегина (мифепристона) в акушерско-гинекологической практике // Акушерство и гинекология (Россия), 2000, № 2.
9. Сольський Я. П., Саркісян А. А., Татарчук Т. Ф. Аборт як причина гнійно-запалювальних захворювань придатків матки // Педіатрія, акушерство та гінекологія, 1996, № 1, с. 55-56.
10. Хомасуридзе А, Шакаришвили А. (ред. русского изд.) Руководство по контрацепции, пер. с англ., США-Грузия, 1993.
11. Ashok P.W., Penney G. C., Flett G. M., Templeton A. An effective regimen for early medical abortion: a report of 2000 consecutive cases., Hum. Reprod., 1998; 13, 10: 2962-2965.
12. Ewart W. R., Winikoff B. Toward safe and effective medical abortion., Science, 1998; 24, 281: 520-521.
13. Mahajan D. K. Mifepristone (RU-486): a review., Fertil. & Steril., 1997; 68, 6: 967-976.
14. Randel J., French L. Mifepristone and misoprostol for termination of early pregnancy., J. Fam. Pract., 1998; 47, 2: 96-97.

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Перечень услуг

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Гинекологическая стационарная помощь:

1. Оперативные вмешательства абдоминальным доступом (через разрез на животе) любой сложности при всевозможной гинекологической патологии, включая удаление отдельных миоматозных узлов любой локализации у женщин, желающих сохранить репродуктивную функцию

2. Оперативные вмешательства лапароскопическим доступом (хирургия «без разрезов»)  при  всевозможной гинекологической патологии

3. Оперативные вмешательства влагалищным доступом при различной гинекологической патологии, включая операции с использованием современных синтетических эндопротезов (Prolift, Gynemesh) при опущении половых органов

4. Урогинекология. Оперативные вмешательства при недержании мочи у женщин (TVT-o, TVT-s)

5. Эстетическая хирургия в гинекологии (уменьшение размеров половых губ, крайней плоти клитора, восстановление девственной плевы)

6. Эмболизация маточных артерий (ЭМА) при миоме матки

7. Мелкие гинекологические вмешательства и гистероскопия

Акушерская стационарная помощь:

1. Оказание помощи в родах

2. Все виды акушерских операций

Амбулаторная помощь:

1. Консультирование и уточнение диагноза в сложных и спорных случаях при различных ситуациях в акушерстве и гинекологии

2. Решение проблем  бесплодия

3. Эндокринная гинекология

4. Диагностика и лечение инфекций женской репродуктивной системы

5. Диагностика и лечение патологии шейки матки

6. Определение показаний к оперативным методам лечения в акушерстве и гинекологии

7. Консультирование по сложным вопросам, возникающим во время беременности, выбор метода родоразрешения

8. Консервативное лечение миомы, эндометриоза и другой доброкачественной патологии

9. Проблемы менопаузы (климактерического периода)

10. Планирование семьи. Выбор метода контрацепции и помощь в его использовании

По электронной почте:

email

или по телефону: 067-737-81-17

Михаил Владимирович

Также Вы можете обратиться, заполнив форму:

Ваше имя (обязательно)

Ваш E-Mail (обязательно)

Тема

Сообщение

captcha

 

О проекте

Сайт, созданный фанатами своей любимой профессии - акушерства и гинекологии. Для пациенток, врачей и всех кто интересуется.

Прочее