ВВЕДЕНИЕ — Эндометриоз относится к присутствию эндометриальных желез и стромы эндометрия вне полости матки и мускулатуры. Эти эктопические эндометрия имплантаты, как правило расположены в малом тазу, но может произойти практически в любом месте в организме. Заболевание может быть связан со многими тревогу и изнурительных симптомов , или это может быть бессимптомным. Несмотря на многочисленные исследования , значительная полемика остается относительно заболеваемости , патогенеза, естественной истории, и оптимального лечения этого расстройства .

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Еще… »

Гематокольпос при неперфорированной девственной плеве (МРТ)

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

 

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Кандидоз у девочки

Выраженное кандидозное поражение у девочки, получающей антибиотикотерапию.

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Гипоплазия (инфантилизм) матки

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Гипоплазия матки — это тяжёлая патология, состоящая в недоразвитии матки. У женщин с гипоплазией матка имеет малые размеры, которые будут мешать ей забеременеть. Признаками гипоплазии являются недоразвитие или отсутствие половых признаков, редкие менструации или их отсутствие в возрасте 15 лет и старше.

Гипоплазия матки может быть врожденной.  Бывает, что яичники и матка у женщины сформированы правильно, но фолликулы не развиваются, и поэтому овуляции не происходит. Причин у гипоплазии может быть несколько – например, генетическая патология, гормональные нарушения.

Одной из причин развития гипоплазии могут стать изнурительные диеты, которые некоторые впечатлительные девушки-подростки соблюдают, подражая своим анорексичным кумирам из глянцевых журналов. В период полового созревания снижение веса может привести к уменьшению матки и прекращению развития молочных желез.

Распространённой причиной этого заболевания являются инфекции, перенесенные девушкой в детстве (тонзиллит, частые ОРВИ), изменяющие регуляцию репродуктивной системы. Действие многих токсических веществ, в том числе – и  наркотических, оказывает сходное воздействие на неокрепший организм.

Существует также и довольно редкая форма гипоплазии матки — яичниковая, при которой яичники не отзываются на обычное воздействие гормонов (синдром резистентных яичников).

Лечение у этого заболевания очень сложное и длительное, оно бывает направлено на восстановление нервной и гормональной регуляции организма.

Беременность  у женщин, страдающих гипоплазией, не наступает вообще или в более позднем возрасте. Это явление называется первичным бесплодием на почве генитального инфантилизма.

Лечение генитального инфантилизма, как часто называют гипоплазию матки,  зависит от степени его выраженности. Женщинам с подозрением на это заболевание необходимо обратиться к врачу акушеру-гинекологу, который после полного обследования и уточнения диагноза назначит необходимое лечение.

Обычно при гипоплазии матки назначают только гормональные препараты.

Нарушение полового развития

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

НАРУШЕНИЕ полового развития включает преждевременное половое развитие и задержку полового развития.

Преждевременное половое развитие (ППР) — это появление всех или некоторых вторичных половых признаков (а в некоторых случаях — и менархе) у девочек младше 8 лет.В настоящее время принято выделять две большие группы заболеваний, сопровождающихся синдромом ППР. Первая группа включает заболевания, обусловленные преждевременной активацией гипоталамо-гипофизарной системы и повышенной секрецией гонадотропных гормонов, стимулирующих деятельность гонад. Эти заболевания объединяются термином «истинное ППР». Вторая группа заболеваний возникает вследствие воздействия на организм большого количества половых гормонов из-за первичного поражения (чаще опухолевого) половых желез и надпочечников. Гипоталамо-гипофизарная система при этом остается интактной. Заболевания этой группы называются ложным ППР (Жуковский М.А. и соавт., 1989).

Кроме того, выделяют неполные формы ППР, когда имеется преимущественное развитие лишь какого-либо одного вторичного полового признака (полового оволосения, молочных желез или менструации).

Классификация преждевременного полового развития (Ли П., 1999)

I.     Истинное преждевременное половое развитие.

1. Идиопатическое (связанное с преждевременной импульсной секрецией гонадолиберина).

2. Заболевания ЦНС, приводящие к гиперсекреции гонадолиберина или гонадотропных гормонов или к нарушениям регуляции в гипоталамо-гипофизарной системе:

а) опухоли головного мозга;

б) травмы головного мозга;

в) пороки развития ЦНС и врождённые неврологические нарушения.

3. Позднее лечение адреногенитального синдрома глюкокортикоидами.

II.    Ложное преждевременное половое развитие.

1.    Изосексуальное:

а) эстрогенсекретирущие опухоли яичников;

б) эстрогенсекретирующие опухоли надпочечников;

в) ятрогенное (приём гормонов).

2.    Гетеросексуальное:

а) адреногенитальный синдром (АГС);

б) андрогенсекретирующие опухоли яичников;

в) андрогенсекретирующие опухоли надпочечников.

III.  Неполное преждевременное половое развитие:

1.    Изолированное преждевременное телархе.

2.    Изолированное преждевременное адренархе.

IV.   Заболевания, сопровождающиеся преждевременным половым развитием.

1.    Кисты яичников.

2.    Первичный гипотиреоз.

3.    Синдром Мак-Кьюна-Олбрайта-Брайцева.

4.    Синдром Рассела-Сильвера.

Истинное преждевременное половое развитие

Этиология и патогенез. Истинное преждевременное половое разви-тие всегда обусловлено ранней активацией гипоталамо-гипофизарной системы.

Причинами активации гипоталамо-гипофизарной системы могут быть:

1. Спонтанное усиление секреции гонадолиберина или ЛГ и ФСГ, не связанное с врожденными аномалиями или заболеваниями ЦНС;

2. Гипертрофия или гамартома гипоталамуса;

3. Опухоли и другие заболевания ЦНС, нарушающие равновесие между стимуляцией и торможением секреции гонадотропных гормонов, свойственные препубертатному периоду;

4. Поздно начатое лечение вирилизирующей формы адреногенитального синдрома.

При этой патологии высокий уровень надпочечниковых андрогенов до лечения стимулирует преждевременное созревание гипоталамо-гипофизарной системы. В то же время избыток андрогенов подавляет секрецию гонадолиберина и гонадотропных гормонов по принципу отрицательной обратной связи. Когда начинают лечение глюкокортикоидами, уровень андрогенов падает и в результате резко усиливается секреция гонадолиберина и гонадотропных гормонов.

5. Лучевая терапия злокачественных новообразований головного мозга. У таких больных избыток гонадотропных гормонов может сопровождаться дефицитом других гормонов аденогипофиза, например, соматотропного гормона (СТГ).

Механизмы возникновения истинного ППР до настоящего времени недостаточно изучены. Существует предположение, что те или иные поражения ЦНС, подкорковых ядер или гипоталамуса затрагивают центры, временно ингибирующие пубертат, в результате чего происходит преждевременное растормаживание системы гипоталамус-гипофиз-гонады. С наибольшей вероятностью предполагают, что эти центры расположены в заднем гипоталамусе, где наиболее часто выявляются органические поражения мозга, сопровождающие ППР. Локализация церебральных повреждений, приводящих к ППР, затрагивает область позади срединного возвышения, мамиллярные тела, дно III желудочка, эпифиз. Поражение других отделов ЦНС (перекрест зрительных нервов, инфундибула, передний гипоталамус) приводит, как правило, к задержке пубертата (Жуковский М.А. и соавт., 1989).

Значительный интерес представляют опухоли эпифиза: непаренхиматозные опухоли (тератомы, глиомы, астроцитомы) приводят к деструкции ткани эпифиза, что сопровождается ППР; паренхиматозные опухоли приводят к гипогонадизму. Эти клинические наблюдения согласуются с экспериментальными данными, указывающими на физиологическую роль эпифиза — ингибитора гонадотропной функции в допубертатный период.

Многие опухоли ЦНС (астроцитома, нейрофиброма, эпиндимомы, кисты III желудочка) приводят к ППР. Наиболее часто встречается гемартома серого бугра — опухоль, секретирующая нейрогормон люлиберин.

Кроме опухолей, частой причиной ППР становится компрессия гипоталамических и экстрагипоталамических структур вследствие повышенного внутричерепного давления. Гидроцефалия может быть результатом антенатальной патологии, родовой травмы, перенесенных нейроифекций, черепных травм (Жуковский М.А. и соавт., 1989).

Более чем в 90% случаев преждевременное половое развитие у девочек -истинное.

Клиническая картина. Важнейшими особенностями истинного преждевременного полового развития является то, что оно всегда изосексуальное (соответствует генетическому и гонадному женскому полу); всегда полное, т.е. включает телархе (увеличение молочных желез), адренархе (лобковое и подмышечное оволосение) и ускорение роста; всегда завершенное (преждевременно наступает менархе) (Ли П., 1999).

При истинном преждевременном половом развитии последовательность событий не отличается от нормальной: сначала наступает телархе, затем адренархе, затем ускорение роста и, наконец, менархе. Однако у некоторых больных телархе и менархе могут наступить задолго до адренархе, тогда как в норме менархе наступает не раньше, чем через 2 года после начала развития вторичных половых признаков. При истинном преждевременном половом развитии менархе может наступить уже через 0,5-1 год после начала заболевания.

Темпы развития вторичных половых признаков при полной форме ППР тоже значительно опережают темпы их развития при своевременном половом развитии, при этом отмечается и ускорение физического развития. Девочки растут быстро вследствие ускоренного роста костей. При этом темп созревания — окостенение зон роста трубчатых костей — опережает темп их роста. У девочек с полной формой ППР в первое десятилетие жизни длина тела достигает 150-155 см, и далее они не растут. Телосложение их по достижении возраста 14-15 лет имеет специфические черты: относительно короткие руки и ноги при длинном туловище, поскольку закрытие зон роста трубчатых костей осуществляется раньше, чем прекращается рост позвоночного столба.

Ложное преждевременное половое развитие

Ложное преждевременное половое развитие обусловлено автономной избыточной секрецией эстрогенов в надпочечниках или яичниках либо приемом эстрогенов или гонадотропных гормонов. Ложное преждевременное половое развитие так же, как и истинное, сопровождается ускорением роста (Bailey P.E., 1997).

В отличие от истинного, ложное преждевременное половое развитие всегда незавершенное (преждевременное менархе не наступает) и может быть как изосексуальным, так и гетеросексуальным.

Изосексуальное ложное преждевременное половое развитие

Этиология. Чаще всего источником избыточного поступления эндогенных эстрогенов бывают опухоли. Среди других причин: первичный гипотиреоз, постоянная активация яичников при синдроме Мак-Кьюна-Олбрайта-Брайцева, синдром Рассела-Сильвера (Meyers-Seifer C.H., Seifer D.B., 1997).

Клиническая картина. Симптомы такие же, как при истинном преждевременном половом развитии: телархе, ускорение роста, адренархе.

При гормональноактивных опухолях яичников в клинической картине происходит нарушение последовательности развития признаков полового созревания — первым симптомом ложного ППР обычно являются менструальноподобные выделения ациклического характера при слабо развитых вторичных половых признаках. Как правило, появление менструаций у девочек в возрасте до 8 лет является причиной раннего обращения родителей за медицинской помощью, поэтому от начала гормональной секреции опухолевой тканью до обращения к врачу проходит мало времени, и вторичные половые признаки не успевают развиться.

Причиной ложного ППР могут быть также фолликулярные кисты яичников. Размеры этих кист незначительны и достигают 3-4 см в диаметре. Кисты могут подвергаться самостоятельному обратному развитию в течение 1,5-2 месяцев, при этом исчезают признаки ППР. Для клинических проявлений ППР на фоне фолликулярных кист характерны скудные сукровичные выделения из половых путей, проявления эстрогенного влияния на состояние половых органов: утолщение кожи вульвы, увеличение складчатости влагалища, однако размеры матки не увеличиваются. Отмечаются начальные стадии развития молочных желез (набухание сосков) и полового оволосения, но ускорения физического развития не происходит. Эту форму ППР называют транзиторной, поскольку эти явления исчезают после самостоятельного обратного развития фолликулярной кисты (Kulin H.E., Muller J., 1996).

Диагностика. Тщательное обследование девочек включает: гинекологическое исследование с подробной регистрацией состояния вульвы, шейки матки, симптома «зрачка», натяжения шеечной слизи, кольпоцитологии. Важное значение для диагностики имеют данные о динамике полового развития.

К числу обязательных методов обследования девочек с ППР относятся:

1)    ультразвуковое исследование органов малого таза;

2)    лапароскопия при сомнительных данных ультразвукового исследования;

3)    неврологическое исследование с применением ЭЭГ и РЭГ;

4)    определение уровня половых гормонов в плазме крови;

5)    изучение тестов функциональной диагностики в динамике обследования;

6)    определение костного возраста (рентгенограмма кистей рук и черепа).

Имеет большую ценность проведение пробы с аналогом гонадотропного рилизинг-гормона (ЛГ-РГ), позволяющей выявить степень чувствительности ЛГ-секретирующих клеток гипофиза к стимулирующему воздействию люлиберина. Средний уровень пикового ответа ЛГ у больных ППС значительно превышает допубертатные и соответствует пубертатным значениям здоровых девочек. Средний уровень ФСГ-ответа значительно ниже и достоверно не отличается от его допубертатных значений, в связи с чем соотношение ЛГ/ФСГ на высоте пиковых реакций всегда превышает 1. Подобная изолированная гиперергическая реакция ЛГ на введение Гн-РГ, по мнению большинства авторов, характерна для ППС и говорит о постоянной активации гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы (Wang C. et al., 1990).

Алгоритм обследования девочек с преждевременным половым развитием представлен на рисунке 1.

Гетеросексуальное ложное преждевременное половое развитие

Эта форма преждевременного полового развития характеризуется появлением мужских вторичных половых признаков у девочек в первом десятилетии жизни.

Этиология. Самая распространенная причина — легкая вирилизирующая форма адреногенитального синдрома (АГС), в частности, недостаточность 21-гидроксилазы. Другие причины очень редки и включают андрогенсекретирующие опухоли. АГС является следствием врожденного дефицита ферментных систем, участвующих в синтезе стероидных гормонов надпочечников. Этот генетический дефект имеет рецессивный путь наследования, носителями дефектного гена могут быть и мужчины и женщины (Манухин И.Б. и соавт., 2001).

Гиперпродукция андрогенов в коре надпочечников при врожденном АГС является следствием мутации гена, врожденного генетически обусловленного дефицита ферментной системы. При этом нарушается синтез кортизола — основного глюкокортикоидного гормона коры надпочечников, образование которого уменьшается. При этом по принципу обратной связи возрастает образование адренокортикотропного гормона (АКТГ) в передней доле гипофиза и усиливается синтез предшественников кортизола, из которых вследствие дефицита фермента образуются андрогены. В физиологических условиях андрогены синтезируются в женском организме в небольшом количестве (Morel J., Miiller W.L., 1991).

В зависимости от характера дефицита ферментных систем АГС делится на 3 формы, общим симптомом которых является вирилизация (Bose H.S. еt al., 1996).

-дегидрогеназы приводит к резкомуbАГС с синдромом потери соли: дефицит 3 уменьшению образования кортизола, вследствие чего развивается частая рвота, обезвоживание организма с нарушением сердечной деятельности.

-гидроксилазы приводит к накоплениюbАГС с гипертензией: дефицит 11 кортикостерона и, как следствие, к развитию гипертензии на фоне нарушения водного и электролитного обмена.

АГС простая вирилизирующая форма: дефицит С21-гидроксилазы вызывает увеличение образования андрогенов и развитие симптомов гиперандрогении без существенного снижения синтеза кортизола. Эта форма АГС наиболее частая.

АГС с потерей соли и гипертензией встречается редко: 1 на 20000-30000 родившихся. Обе эти формы нарушают не только половое развитие, но и функцию сердечно-сосудистой, пищеварительной и других систем организма. Симптомы АГС с потерей соли проявляются в первые часы после рождения, а гипертензивной формы — в первое десятилетие жизни. Эти больные составляют контингент общих эндокринологов и педиатров. Что касается простой вирилизирующей формы АГС, то она не сопровождается соматическими нарушениями развития.

Дефицит С21-гидроксилазы, несмотря на врожденный характер, может проявляться в различные периоды жизни; в зависимости от этого выделяют врожденную, пубертатную и постпубертатную формы. При врожденном адреногенитальном синдроме нарушение функции надпочечников начинается внутриутробно, почти одновременно с началом их функционирования как эндокринной железы. Эта форма характеризуется вирилизацией наружных половых органов: увеличением клитора (вплоть до пенисообразного), слиянием больших половых губ и персистенцией урогенитального синуса, представляющего собой слияние нижних двух третей влагалища и уретры и открывающегося под увеличенным клитором. При рождении ребенка нередко ошибаются в определении его пола — девочку с врожденным АГС принимают за мальчика с гипоспадией и крипторхизмом. Следует отметить, что даже при выраженном врожденном АГС яичники и матка развиты правильно, хромосомный набор женский (46 ХХ), так как внутриутробная гиперпродукция андрогенов начинается в тот период, когда наружные половые органы еще не завершили половую дифференцировку.

Для этой формы АГС характерна гиперплазия коры надпочечников, в которой синтезируются андрогены. Поэтому второе ее название — врожденная гиперплазия коры надпочечников. В случае выраженной вирилизации наружных половых органов, отмечаемой при рождении, эту форму называют ложным женским гермафродитизмом. Это самая частая у женщин форма гермафродитизма среди нарушений половой дифференцировки (Federman D.D., Donohoe P.K., 1995).

В первом десятилетии жизни у девочек с врожденной формой АГС развивается картина преждевременного полового развития по гетеросексуальному типу.

В возрасте 3-5 лет у девочек под влиянием продолжающейся гиперандрогении развивается картина ППР по мужскому типу: начинается и прогрессирует вирильный гипертрихоз, в 8-10 лет появляются стержневые волосы на верхней губе и подбородке, «бакенбарды».

Гиперандрогения благодаря выраженному анаболическому действию андрогенов стимулирует развитие мышечной и костной тканей, происходит быстрый рост трубчатых костей в длину, телосложение, распределение мышечной и жировой тканей приобретает мужской тип. У девочек с врожденным АГС к 10-12 годам длина тела достигает 150-155 см, дети уже не растут более, т.к. происходит окостенение зон роста костей. Костный возраст детей в это время соответствует 20 годам (Zajac J.D., Warne G.L.,1995).

Диагностика. Объективным диагностическим методом является ультразвуковое исследование надпочечников и магнитно-резонансная томография надпочечников.

Гормональными признаками является повышение уровня в крови 17-ОКП, а также ДГЭА и ДГЭА-С — предшественников тестостерона. В целях диагностики может быть использовано определение метаболитов андрогенов в моче (17-КС).

Самым информативным является повышение уровня 17-ОКП и ДГЭА-С в крови, что используется для дифференциальной диагностики с другими эндокринными нарушениями, проявляющимися симптомами гиперандрогении. Определение 17-ОКП, Т, ДГЭА, ДГЭА-С в крови и 17-КС в моче проводится до и после пробы с глюкокортикоидами. Снижение уровня указанных стероидов в крови и в моче на 70-75% указывает на надпочечниковое происхождение андрогенов (Meyers-Seifer C.H., Seifer D.B., 1997).

Также диагностическое значение имеет и УЗИ яичников (при АГС имеет место ановуляция, при эхоскопии отмечают наличие фолликулов различной степени зрелости, не достигающих преовуляторных размеров — мультифолликулярные яичники). В отличие от яичников при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ), в них не увеличен объем стромы и нет расположения мелких фолликулов в виде «ожерелья» под капсулой, типичного для этой патологии (Мартыш Н.С, 1996).

При измерении базальной температуры характерна растянутая первая фаза цикла и укороченная вторая фаза цикла (недостаточность желтого тела).

Дифференциальная диагностика проводится с СПКЯ, для которого характерны олигоменорея с периода менархе, хроническая ановуляция, ожирение, увеличенные в объеме яичники и отрицательные пробы с глюкокортикоидами и АКТГ (табл. 1).

Для диагностики АГС при наличии гиперандрогении целесообразно использовать алгоритм, представленный на рисунке 2.

Дифференцировать АГС необходимо также с гормональноактивными опухолями яичников и надпочечников.

Неполное преждевременное ложное половое развитие

Неполное преждевременное половое развитие может быть обусловлено как избытком гонадотропных гормонов, так и половых гормонов и обычно не сопровождается ускорением роста.

Изолированное преждевременное телархе (ПТ)

Этиология. Основной причиной преждевременного телархе является постоянно повышенная секреторная активность яичников. Среди других причин могут быть периодические выбросы эстрогенов либо повышенная чувствительность молочных желез к эстрогенам (Ли П., 1999).

Клиническая картина. Преждевременное телархе чаще всего встречается у девочек младше 2 лет, но может возникать и позже, особенно после 6 лет. При осмотре и пальпации определяются увеличенные молочные железы (даже у новорожденных). Обычно молочные железы уменьшаются до нормальных размеров в течение года, но в некоторых случаях остаются увеличенными до пубертатного периода.

Тщательный анализ данных клинико-анамнестического и лабораторных методов исследования девочек с изолированным ПТвыявляет ряд особенностей, которые позволяют отличить эту патологию от ПТ, являющегося начальной стадией развития ППС.

При изолированном ПТне обнаруживают грубой органической патологии ЦНС, не выявляется отклонений от возрастных нормативов в росте и других показателях физического развития. Опережение костного возраста у этого контингента девочек может иметь место, однако оно является непостоянным признаком и бывает очень незначительным (не более чем на 2 года при отсутствии его дальнейшего прогрессирования).

По данным осмотра наблюдается как одностороннее, так и двустороннее увеличение молочных желез с наличием определяемой на УЗИ железистой ткани. Признаки эстрогенизации наружных гениталий имеют место у 1/3 всех девочек, у остальных развитие наружных половых органов соответствует возрастной норме; размеры и степень зрелости матки при УЗИ соответствуют возрастной допубертатной норме, что резко отличает их от девочек с ППС.

Прогноз при изолированном преждевременном телархе благоприятный, лечение не требуется, но поскольку телархе может оказаться первым симптомом истинного или ложного преждевременного полового развития, всех девочек с ПТ необходимо повторно обследовать два раза в год (Zajac J.D., Warne G.L., 1995).

Изолированное преждевременное адренархе

Этиология. Раннее лобковое и подмышечное оволосение у девочек обусловлено повышенной секрецией надпочечниковых андрогенов в препубертатном периоде. При изолированном преждевременном адренархе гиперсекреция андрогенов имеет преходящий характер, поэтому прогноз благоприятный.

Адренархе может быть первым симптомом изосексуального преждевременного полового развития (вызванного избытком гонадотропных гормонов либо эстрогенов) или гетеросексуального преждевременного полового развития (вызванного вирилизирующим заболеванием, например, АГС). Чтобы отличить изолированное преждевременное адренархе от истинного или ложного преждевременного полового развития, надо оценить скорость роста ребенка и костный возраст. При преждевременном половом развитии рост значительно ускорен, а костный возраст опережает паспортный. При изолированном преждевременном адренархе костный возраст почти всегда соответствует паспортному.

Заболевания, сопровождающиеся преждевременным половым развитием

Кисты яичников

Кисты яичников могут быть причиной истинного преждевременного полового развития и преждевременного телархе. Кисты яичников нередко обнаруживают и у здоровых девочек препубертатного возраста.

Этиология. Киста развивается из незрелого фолликула. В норме фолликул сначала увеличивается в размерах, а затем атрофируется. Если фолликул продолжает расти, формируется киста. Формирование кисты обусловлено выбросами гонадотропных гормонов. Эти выбросы происходят как в норме, так и при нарушениях полового развития. Поэтому наличие кисты яичника само по себе не является признаком патологии и не указывает на ее причину.

Диагностика. Кисты яичника обнаруживают при УЗИ малого таза. В большинстве случаев кисты самопроизвольно регрессируют, даже при истинном преждевременном половом развитии. Обычно при повторном УЗИ (через 2-3 мес) выясняется, что киста уменьшилась и не требует лечения.

Первичный гипотиреоз

Этиология и патогенез точно не установлены. Существует предположение, что при дефиците тиреоидных гормонов стимулируется секреция не только тиролиберина, но и гонадолиберина. Поэтому усиление секреции ТТГ сопровождается усилением секреции гонадотропных гормонов (Bailey P.E., 1997).

Клиническая картина. При первичном гипотиреозе преждевременное половое развитие проявляется только увеличением молочных желез и изредка — галактореей. Преждевременное адренархе и ускорение роста отсутствуют. Часто выявляют поликистозные яичники.

Синдром Мак-Кьюна-Олбрайта-Брайцева

Этиология. Эндокринные нарушения при синдроме Мак-Кьюна- Олбрайта-Брайцева вызваны мутациями белка GSa, сопрягающего рецепторы ЛГ и ФСГ с аденилатциклазой в клетках яичников. Мутантный белок постоянно активизирует аденилатциклазу, внутриклеточный уровень аденозинциклофосфата повышается и секреция эстрогенов повышается при отсутствии гонадотропных гормонов (Ли П., 1999).

Клиническая картина. Главные компоненты синдрома: преждевременное половое развитие; светло-коричневая пятнистая пигментация кожи, напоминающая географическую карту; полиоссальная фиброзная остеодисплазия. Могут встречаться и другие эндокринные заболевания: тиреотоксикоз, синдром Кушинга, акромегалия. Преждевременное половое развитие при синдроме Мак-Кьюна-Олбрайта-Брайцева начинается позже и протекает медленнее, чем другие формы преждевременного полового развития. Как правило, первым проявлением оказываются маточные кровотечения. Они появляются задолго до наступления телархе и адренархе. Маточные кровотечения вызваны кратковременным повышением уровней эстрогенов. У некоторых больных повышены уровни гонадотропных гормонов. В таких случаях наблюдается истинное преждевременное половое развитие.

Синдром Рассела-Сильвера

Это врождённое заболевание, характеризующееся внутриутробной задержкой развития, поздним закрытием большого родничка и нарушением формирования скелета в раннем детском возрасте.

Главной причиной преждевременного полового созревания при этом заболевании является избыток гонадотропных гормонов (Ли П., 1999).

У больных своеобразное треугольное лицо, рост не превышает 155 см, нередко наблюдается асимметрия туловища и конечностей.

Лечение. Вопросы терапии ППР имеют два аспекта: лечение патологии, вызвавшей ППР, и торможение процесса ППР.

При изосексуальном преждевременном половом развитии основными направлениями лечения являются: задержать половое созревание, остановить менархе и добиться обратного развития вторичных половых признаков.

При церебральной форме ППР, обусловленной последствиями нейроинфекции, родовой травмы, асфиксии, лечение представляет чрезвычайно сложную задачу. Большая роль отводится профилактике асфиксии и родовой травмы. Правильное ведение беременности и родов предотвращает нарушения ЦНС.

Дети могут быть травмированы своим необычным для данного возраста видом и особым отношением сверстников и взрослых, поэтому нуждаются в психологической помощи, а иногда даже временной изоляции от детского коллектива.

Медикаментозное лечение истинного преждевременного полового развития должно быть направлено на подавление импульсной секреции гонадотропных гормонов. Ранее с этой целью использовали оксипрогестерона ацетат, даназол и ципротерона ацетат. С помощью этих препаратов удавалось прекратить менструации, но не удавалось нормализовать рост и вызвать обратное развитие вторичных половых признаков. Поэтому в последнее время для лечения истинного ППР все шире применяют аналоги гонадолиберина, которые подавляют импульсную секрецию ЛГ и ФСГ. В результате снижается секреция эстрогенов в яичниках, рост и половое развитие приостанавливаются. Скорость роста снижается до величины, характерной для препубертатного периода, т.е. приходит в соответствие с низкими уровнями половых гормонов. Менструации прекращаются, вторичные половые признаки не прогрессируют или подвергаются обратному развитию. Вскоре после отмены лечения половое развитие возобновляется. Пока не установлено, как аналоги гонадолиберина влияют на окончательный рост.

Для оценки эффективности лечения измеряют уровни гонадотропных и стероидных гормонов, проводят пробу с гонадолиберином. Оценивают скорость роста, костный возраст, первичные и вторичные половые признаки. Если лечение правильное, уровни ЛГ и ФСГ после стимуляции гонадолиберином не превышают нижней границы нормы, соответствующей препубертатному периоду. Уровень эстрадиола также должен снизиться до препубертатных значений (Wang C. et al., 1990).

Этиологическое лечение ложного преждевременного полового развития. С целью лечения производится удаление гормональноактивных опухолей ЦНС, яичников или надпочечников, а также эктопических ЛГ- или ФСГ-секретирующих опухолей.

Фолликулярные кисты яичников, вызвавшие симптомы ППР, по современным представлениям, удалять не рекомендуется, так как они самостоятельно подвергаются обратному развитию, поэтому их удаляют только при разрыве или перекруте ножки. Если кисты яичников не рассасываются самопроизвольно, показано лечение синтетическими прогестинами.

Если причиной ППР является прием гонадотропных или стероидных гормонов, их отменяют.

При первичном гипотиреозе заместительная терапия тиреоидными гормонами подавляет избыточную секрецию тиролиберина и ТТГ, одновременно замедляется половое развитие, а его симптомы исчезают.

При преждевременном адренархе медикаментозное лечение не требуется. Необходимы только повторные осмотры на протяжении 1-2 лет. Периодичность осмотров — 4-8 месяцев.

Лечение врожденного АГС состоит в применении глюкокортикоидных препаратов. Доза зависит от возраста, массы тела ребенка и степени гиперандрогении, которая четко коррелирует с уровнем тестостерона в крови или 17-КС и ДГЭА в моче.

Терапию проводят длительно, так как дефицит ферментной системы имеет врожденный характер. Отмена лечения приводит к подъему уровня андрогенов в крови и возврату всех признаков вирилизации. У нелеченных девочек половое развитие по женскому типу не наступает: молочные железы не развиваются, телосложение носит вирильные черты, отмечается первичная аменорея. При своевременном начале лечения у девочек удается нормализовать процесс полового развития, менархе наступает своевременно, менструации имеют овуляторный характер, развиваются молочные железы; в дальнейшем возможны беременность и роды.

В настоящее время назначают дексаметазон в дозе 0,5-0,25 мг в день под контролем андрогенов крови и их метаболитов в моче. Об эффективности терапии свидетельствуют нормализация менструального цикла, появление овуляторных циклов, что регистрируется измерением базальной температуры, данными эхоскопии эндометрия и яичников в середине цикла, наступлением беременности. В последнем случае терапия глюкокортикоидами продолжается во избежание прерывания беременности до 13-й недели (Манухин И.Б. и соавт., 2001).

В тех случаях, когда женщина не заинтересована в беременности, а основной жалобой являются избыточное оволосение, гнойничковые высыпания на коже или нерегулярные менструации, рекомендуется терапия препаратами, содержащими эстрогены и антиандрогены.

Следует также отметить, что применение глюкокортикоидов, нормализующих функцию яичников, мало влияет на уменьшение гирсутизма. Антиандрогенным действием обладают оральные контрацептивы, в состав которых входят прогестины последнего поколения (дезогестрел, гестоден, норгестимат). Из негормональных препаратов эффективен верошпирон, который в дозе 100 мг в день в течение 6 месяцев и более уменьшает гирсутизм.

При грубой вирилизации наружных половых органов производится пластическая корригирующая операция — удаление пенисообразного клитора, рассечение передней стенки урогенитального синуса и формирование входа во влагалище.

Если вирилизация вызвана опухолью надпочечника или яичника, показано хирургическое вмешательство.

Задержка полового развития

ЗПР — это недоразвитие вторичных половых признаков к 13 годам и отсутствие менархе к 15 годам и старше.

Если половое развитие начинается своевременно, но в течение 5 лет менструации не наступают, говорят об изолированной задержке менархе. Кроме того, выделяют неполное половое развитие. Оно характеризуется своевременным появлением одних и отставанием других вторичных половых признаков и, как правило, задержкой менархе. Задержка полового развития обусловлена дефицитом половых гормонов — гипогонадизмом.

Классификация и этиология задержки полового развития у девочек (по Ли П., 1999)

I.Задержка полового развития и неполное половое развитие.

А. Первичный (гипергонадотропный) гипогонадизм.

1. Врожденные аномалии яичников:

а) типичная дисгенезия гонад при синдроме Тернера (45,Х) или мозаицизм (45,Х/46,ХХ);

б) стёртая дисгенезия гонад 46,ХХ;

в) чистая дисгенезия гонад 46,XY;

г) смешанная дисгенезия гонад 45Х/46,XY;

д) генетические дефекты ферментов стероидогенеза:

—   20,22-десмолазы;

-гидроксистероиддегидрогеназы;b-   17

-гидроксистероиддегидрогеназы;b-   3

—   ароматазы.

2. Приобретенная яичниковая недостаточность:

а) аутоиммунное заболевание;

б) инфекции, воспаления;

в) хирургическое вмешательство;

г) лучевая или химиотерапия;

е) удаление яичников.

Б. Вторичный (гипогонадотропный) гипогонадизм.

1. Преходящий дефицит ЛГ и ФСГ:

а) недоедание или нарушения всасывания;

б) хронические заболевания;

в) стресс;

г) чрезмерная физическая нагрузка;

д) конституциональная задержка полового развития (вариант нормы);

е) психические заболевания;

ж) гипопитуитаризм, вызванный стрессом;

з) эндокринные болезни (сахарный диабет, синдром Кушинга, гипопитуитаризм, апитуитаризм, вторичный гипотиреоз, изолированный дефицит СТГ).

2. Хронический дефицит ЛГ и ФСГ (заболевания гипоталамуса или гипофиза):

а) изолированный дефицит гонадотропных гормонов;

б) дефицит нескольких гипофизарных гормонов;

в) Синдром Лоренса-Муна-Бидля (пигментная дегенерация сетчатки, карликовость, умственная отсталость, полидактилия, ожирение);

г) Синдром Прадера-Вилли (мышечная гипотония у новорожденных, умственная отсталость, низкорослость, ожирение);

д) гипогонадизм и ожирение, обусловленные разными причинами.

II. Изолированная задержка менархе (изолированная первичная аменорея).

А. Первичный (гипергонадотропный) гипогонадизм.

1. Приобретенные нарушения (см. п. I.А.).

2. Синдром резистентных яичников.

3. Тестикулярная феминизация (кариотип 46,XY).

4. Синдром поликистозных яичников.

Б. Вторичный (гипогонадотропный) гипогонадизм.

1. Преходящий и хронический дефицит ЛГ и ФСГ (см. п. I.Б), проявляющиеся в пубертатном периоде.

2. Асинхронность созревания гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы.

В. Анатомические аномалии.

1.    Агенезия влагалища или матки.

2.    Препятствия оттоку крови из матки и влагалища (например, инородное тело).

Первичный (гипергонадотропный) гипогонадизм

Этиология и патогенез. Первичный гипогонадизм вызван врожденными или приобретенными заболеваниями яичников.

Отличительный признак первичного гипогонадизма — повышенный уровень ЛГ и ФСГ.

Типичная дисгенезия гонад (Синдром Тернера) — самая частая причина первичного гипогонадизма. Встречается только у девочек. В 60% случаев синдром обусловлен полной моносомией Х-хромосомы (кариотип 45,Х); в 20% случаев — мозаицизмом (например, 45,Х/46,ХХ) и в остальных случаях — аберрацией одной из Х-хромосом. Иногда наблюдаются транслокации между Х-хромосомой и аутосомами (Bryman I., 1998).

Синдром характеризуется множественными пороками развития скелета и внутренних органов. Важнейшие признаки: низкорослость, дисгенезия или полное отсутствие яичников. Другие признаки: короткая шея с крыловидными складками; характерное «старушечье» лицо; микрогнатия; оттопыренные, низко расположенные уши; готическое нёбо; низкая линия роста волос на затылке; бочкообразная или плоская грудная клетка; широко расставленные, недоразвитые соски; непропорционально маленькие ноги; О-образное искривление рук (деформация локтевых суставов); Х-образное искривление ног; лимфатические отеки кистей и стоп; множественные пигментные невусы; уплощенные ногти на руках. У 38% больных встречаются аномалии развития почек и мочеточников, у 16% — пороки развития сердечно-сосудистой системы (Albanese A., Stanhope R., 1995).

Наружные половые органы, так же как и внутренние, гипопластичны, имеется выраженный половой инфантилизм. По данным УЗИ, гонады представляют собой тонкие (шириной около 0,3-0,5 см) соединительнотканные тяжи.

Гормональные изменения: уровни ЛГ и ФСГ значительно повышены в первые 3-4 года жизни, к 5-8 годам они снижатся до возрастной нормы, а позже вновь возрастают (сначала ФСГ, затем ЛГ).

Диагностика. Типичные признаки синдрома Шерешевского-Тернера имеются при рождении. Дети, родившиеся в срок, отличаются малой массой тела (до 2600-2800 г), своеобразными отеками рук и ног, которые вскоре проходят без лечения. У детей, подростков и взрослых диагноз ставится на основании внешнего вида пациентов, отсутствия полового хроматина.

Дифференциальная диагностика. Синдром Тернера нужно отличать от смешанной дисгенезии гонад, чистой дисгенезии гонад 46,ХХ и 46,XY и синдрома Нунан:

а) при смешанной дисгенезии гонад с одной стороны выявляется яичко, а с другой — тяжевидная гонада;

б) при чистой дисгенезии гонад с двух сторон выявляются тяжевидные гонады, но кариотип нормальный: 46,ХХ либо 46,XY;

в) синдром Нунан, в отличие от синдрома Тернера, встречается у обоих полов. Это моногенное заболевание с аутосомно-доминантным наследованием; при цитогенетическом исследовании аномалии кариотипа не выявляются. У девочек с синдромом Нунан функция яичников, как правило, не нарушена; иногда снижены уровни гонадотропных гормонов.

Стёртая дисгенезия гонад

Само название свидетельствует о значительной вариабельности клинических проявлений этой формы. Причиной заболевания является также наличие хромосомной аномалии. Наиболее часто при этом типе дисгенезии гонад имеет мозаичный характер 45,Х/46,ХХ. Как правило, тяжесть клинических проявлений зависит от процентного соотношения нормального и аберрантного клеточных клонов. Чем выше процент клона 45,Х, тем ближе больные по внешнему виду и клинической картине заболевания к больным с синдромом Шерешевского-Тернера. Превалирование нормального клеточного клона 46,ХХ сглаживает соматические признаки типичной формы дисгенезии гонад. У больных реже отмечается низкий рост, может наблюдаться недостаточное, но спонтанное развитие вторичных половых признаков при наличии первичной аменореи; у 20% больных в нормальные сроки наступает менархе, а у 10% больных отмечаются относительно регулярные менструации в течение до 10 лет после менархе, которые затем переходят в олигоменорею и вторичную аменорею. Наружные и внутренние половые органы гипопластичны (Albanese A., Stanhope R., 1995).

Чистая дисгенезия гонад

Для этой формы дисгенезии гонад характерны нормальный рост, отсутствие соматических пороков развития, недоразвитые вторичные половые признаки и выраженный половой инфантилизм. Телосложение варьирует от евнухоидного до интерсексуального. Кариотип больных чаще всего 46,ХХ или 46,ХУ (синдром Свайера). Гонады представляют собой фиброзные тяжи, в которых иногда имеются элементы стромы (Meyers-Seifer C.H., Seifer D.B., 1997).

Причины возникновения чистой формы дисгенезии гонад с кариотипом 46,ХХ неясны до сих пор.

Диагноз ставят на основании клинической картины заболевания, эхоскопии органов малого таза, определении кариотипа и полового хроматина, лапароскопии.

При кариотипе 46,ХУ отмечается повышенная частота возникновения гормональноактивных опухолей в дисгенетических гонадах. В связи с этим необходимо обязательное удаление дисгенетических гонад при кариотипе 46,ХУ и отсутствии полового хроматина.

Смешанная дисгенезия гонад

Для больных этой формы характерна нормальная длина тела, интерсексуальное телосложение и элементы вирилизации наружных половых органов: незначительное увеличение клитора, редко — слияние нижней трети влагалища и мочеиспускательного канала. У них отмечаются соматические аномалии развития, характерные для синдрома Шерешевского-Тернера.

В кариотипе этих больных при большом разнообразии мозаичных наборов обязательно присутствует У-хромосома или ее участок. Наиболее часто встречается кариотип 45,Х/46,ХУ. Гонады у этих пациенток имеют смешанное строение. Как правило, у таких пациенток при лапаротомии обнаруживают с одной стороны фиброзный тяж, с другой — недоразвитое яичко. У этих больных в пубертатном возрасте нередко развиваются опухоли гонад. К 20-25 годам жизни опухоли развиваются у 75% больных со смешанной формой дисгенезии гонад (Meyers-Seifer C.H., Seifer D.B., 1995).

При диагностике большое значение имеют анамнестические данные и осмотр больных. Обязательными являются определение кариотипа, ультразвуковое исследование половых органов и лапароскопия с биопсией гонад.

Вторичный (гипогонадотропный) гипогонадизм

Преходящий дефицит наблюдается при конституциональной задержке полового развития, недоедании и после тяжелых заболеваний. Хронический дефицит обусловлен врожденными и приобретенными заболеваниями гипоталамо-гипофизарной системы (Ли П., 1999).

Изолированный дефицит гонадотропных гормонов. Под этим названием объединяют группу заболеваний, которые характеризуются пониженными уровнями ЛГ и ФСГ в сыворотке, нормальными уровнями других гормонов аденогипофиза и проявляются гипогонадизмом. Почти всегда причиной изолированного дефицита гонадотропных гормонов является патология гипоталамуса и лишь в редких случаях — патология аденогипофиза. Врожденный изолированный дефицит гонадотропных гормонов гипоталамической природы может быть самостоятельным заболеванием, но чаще сочетается с другими аномалиями развития: голопрозэнцефалией, односторонней агенезией почки, нейросенсорной тугоухостью (Ли П., 1999).

Самым распространенным вариантом изолированного дефицита гонадотропных гормонов и самой частой причиной врожденного вторичного гипогонадизма является Синдром Кальмана. Этот синдром обусловлен пороками развития переднего мозга, в частности, нарушением миграции гонадолиберинсекретирующих нейронов в обонятельные луковицы и впоследствии в гипоталамус. Эти анатомические аномалии приводят к дефициту гонадолиберина или к нарушению ритма его секреции. В результате нарушается секреция эстрогенов. Наследование Х-сцепленное рецессивное или аутосомно-доминантное (Albanese A., Stanhope R., 1995).

Клинические проявления. Задержка полового развития или изолированная задержка менархе, нарушения обоняния (аносмия или гипоосмия). У некоторых больных наблюдаются тяжелые аномалии головного мозга и черепа по средней линии, например, расщелины твердого неба. Гормональные изменения: сниженные уровни ЛГ и ФСГ.

Изолированная задержка менархе

Изолированная задержка менархе может быть вызвана как первичным, так и вторичным гипогонадизмом. Наиболее распространенная причина изолированной задержки менархе — тестикулярная феминизация.

Тестикулярная феминизация — это заболевание, называемое также синдромом полной резистентности к андрогенам, обусловленное нарушением действия тестостерона.

Этиология и патогенез — отсутствие или структурные дефекты рецепторов андрогенов в клетках-мишенях. Кариотип при тестикулярной феминизации мужской (46,XY), но фенотип женский, поскольку во внутриутробном периоде не развиваются наружные мужские половые органы, а в пубертатном периоде — вторичные мужские половые признаки. У взрослых больных лобковое и подмышечное оволосение скудное или отсутствует; молочные железы сформированы по женскому типу и обычно хорошо развиты, что обусловлено превращением андрогенов в эстрогены в периферических тканях (Zajac J.D., Warne G.L., 1995).

Диагноз устанавливают, как правило, в грудном или раннем детском возрасте, когда в паховой грыже у девочки обнаруживают яичко. Яички могут находиться в паховых каналах или в половых губах. Влагалище оканчивается слепо, внутренние половые протоки (матка, маточные трубы, семявыносящий и семявыбрасывающий протоки) не развиваются. Отсутствие внутренних половых протоков объясняется тем, что в эмбриогенезе фактор регрессии мюллеровых протоков вырабатывается клетками Сертоли в нормальных количествах, но резистентность к андрогенам препятствует формированию вольфовых протоков (Federman D.D., Donohoe P.K., 1995). В пубертатном возрасте уровни ЛГ и ФСГ в сыворотке нормальные или повышены, уровень тестостерона в сыворотке повышен. Уровни эстрогенов несколько выше, чем у здоровых мальчиков. В пубертатном периоде возможен рак яичка, поэтому показана профилактическая орхиэктомия.

Неполное половое развитие

При неполном половом развитии появляются отдельные вторичные половые признаки, но затем их формирование замедляется. Удлиняется период между началом полового созревания и наступлением менархе. Неполное половое развитие чаще конституциональное (вариант нормы), но может быть вызвано первичным или вторичным гипогонадизмом. Неполное половое развитие следует отличать от позднего наступления менархе (вариант нормы). Даже у здоровых девочек менархе может наступить через 5 лет после начала полового развития и даже позже, причем фертильность в зрелом возрасте не нарушается. Вариантом нормы считаются и нерегулярные или редкие менструации и ановуляторные циклы в течение трех и более лет после наступления менархе (Rosenfield R.L., 1990).

Диагностика. Алгоритм диагностики задержки полового развития представлен на рисунке 3.

1. Определяют скорость роста и прибавку в весе, перенесенные и сопутствующие хронические заболевания.

2. Выясняют прием лекарственных средств, перенесенные хирургические вмешательства, лучевую и химиотерапию.

3. Семейный анамнез (особенности роста и полового развития родителей).

4. Нарушения обоняния.

5. Физикальное исследование. Оценка общего состояния, полового развития, роста, соотношения длины верхней и нижней частей тела, осмотр глазного дна, исследование полей зрения и обоняния.

6. Лабораторная и инструментальная диагностика.

Исходным является измерение базальных уровней ЛГ и ФСГ. Базальные уровни ЛГ и ФСГ ниже возрастной нормы — это признак вторичного гипогонадизма.

При исключении причин, при которых возможно временное снижение ЛГ и ФСГ (чрезмерных физических нагрузках, стрессе, голодании и тяжелых сопутствующих заболеваниях), необходимо выяснение причины вторичного гипогонадизма: функциональная незрелость гипоталамо-гипофизарной системы или заболевание гипоталамуса или гипофиза.

Базальные уровни ЛГ и ФСГ выше возрастной нормы указывают на первичный гипогонадизм.

Проба с гонадолиберином показана в тех случаях, когда уровни ЛГ и ФСГ незначительно превышают возрастную норму или находятся на ее верхней границе. Даже при легком избытке ЛГ и ФСГ секреторная реакция выражена гораздо сильнее, чем в норме.

Уровни кортикостероидов определяют у больных с симптомами АГС. При АГС стероидогенез нарушен как в надпочечниках, так и в яичниках, однако дефицит кортикостероидов проявляется тяжелыми метаболическими нарушениями уже в грудном или младшем детском возрасте, а дефицит яичниковых эстрогенов проявляется задержкой полового развития только в пубертатном периоде.

7. Определение костного возраста по рентгенограммам левой кисти и запястья позволяет оценить зрелость гипоталамо-гипофизарной системы:

а) если костный возраст 13 и более лет (соответствует пубертатному периоду), необходимо определение уровней ЛГ и ФСГ. Снижение ЛГ и ФСГ может быть обусловлено заболеванием гипоталамуса или гипофиза, поэтому для уточнения диагноза показаны КТ или МРТ головы. При отсутствии анатомических аномалий гипоталамуса и гипофиза целесообразно проведение пробы с гонадолиберином. Отсутствие повышения уровней ЛГ и ФСГ в ответ на введение гонадолиберина указывает на гипопитуитаризм или апитуитаризм. Гипопитуитаризм может быть обусловлен опухолью, апитуитаризм чаще всего бывает следствием аплазии или разрушения гипофиза. Повышение уровней ЛГ и ФСГ в ответ на введение гонадолиберина свидетельствует о способности гипофиза реагировать на стимуляцию, но не позволяет различить функциональную незрелость и заболевания гипоталамуса;

б) костный возраст, значительно отстающий от паспортного, свидетельствует о том, что снижение уровней ЛГ и ФСГ обусловлено заболеванием гипоталамуса или гипопитуитаризмом. Для уточнения диагноза показано определение уровней СТГ, ТТГ, АКТГ, пролактина, АДГ, гормонов гипоталамуса;

в) костный возраст меньше 10-11 лет (соответствует препубертатному периоду) не дает возможности отличить незрелость гипоталамо-гипофизарной системы от заболевания гипоталамуса или гипофиза.

Если причина первичного гипогонадизма известна (удалены яичники, проводилась лучевая или химиотерапия опухоли яичника), дальнейшее обследование не требуется.

Цитогенетическое исследование проводят для исключения чистой дисгенезии гонад 46,XY и вариантов синдрома Тернера с минимальными клиническими проявлениями.

Определение аутоантител к антигенам яичников показано при подозрении на аутоиммунную природу яичниковой недостаточности.

Дополнительные исследования при изолированной задержке менархе. Проводят влагалищное или ректальное исследование и УЗИ для выявления аномалий влагалища, матки и яичников.

Если матка отсутствует, для исключения тестикулярной феминизации исследуют кариотип.

Если при высоком уровне ЛГ и нормальном или умеренно повышенном уровне ФСГ исключены беременность и тестикулярная феминизация, следует заподозрить первичную яичниковую недостаточность (первичный гипогонадизм) или синдром поликистозных яичников.

Если обнаружена матка, уровни эстрогенов в сыворотке нормальные и при цитологическом исследовании слизистой влагалища подтвержден эффект эстрогенов, показана проба с прогестероном:

— кровотечение через 3-10 суток после начала приема прогестерона свидетельствует о том, что эндометрий реагирует на эстрогены. Это означает, что уровень ЛГ и ФСГ достаточен для нормальной секреции эстрогенов, и аменорея обусловлена нарушением овуляции и образования желтого тела;

— отсутствие кровотечения предполагает либо дефицит ЛГ и ФСГ, либо гипоплазию эндометрия. Чтобы исключить гипоплазию эндометрия, проводят пробу с эстрогенами и прогестагенами: после приема эстрогенов в комбинации с прогестагенами у девочек с нормальным эндометрием наступает кровотечение.

Лечение. 1. Преходящий дефицит гонадотропных гормонов, вызванный чрезмерной физической нагрузкой, стрессом или сопутствующими заболеваниями, не требует заместительной терапии. Необходимо устранить причину преходящего дефицита ЛГ и ФСГ.

2. Первичный и вторичный гипогонадизм лечат одинаково. Половое развитие индуцируют и поддерживают с помощью половых гормонов. При планировании медикаментозного лечения принимают во внимание сопутствующие эндокринные заболевания, учитывают все социальные и психологические трудности и прогнозируют окончательный рост больной. Врач должен обсудить план лечения с больной и ее родителями.

Начало лечения: этинилэстрадиол 0,02-0,1 мг/сут, или конъюгированные эстрогены, 0,3-1,25 мг/сут, назначают внутрь. Лучше начинать с минимальных доз эстрогенов. Чем меньше начальная доза, тем медленнее наступает эффект и тем легче его регулировать. Правильность подбора доз эстрогенов контролируют по уровням ЛГ и ФСГ. Такой контроль невозможен у больных с первичным гипогонадизмом, так как у них нарушена регуляция секреции ЛГ и ФСГ по принципу отрицательной обратной связи (Гоготадзе И.Н. и соавт., 1997).

Не позднее, чем через год переходят к заместительной циклической терапии эстрогенами и прогестагенами. Первоначальное лечение эстрогенами и последующее добавление прогестагенов имитируют естественную последовательность событий пубертатного периода. В результате ускоряется наступление вторичных половых признаков и менархе. Если на фоне ежедневного приема эстрогенов появляются маточные кровотечения, циклическую терапию начинают раньше, чем через год.

Схема циклической терапии: эстрогены принимают ежедневно с 1-го по 21-е число каждого календарного месяца. С 12-го или с 15-го числа по 21-е добавляют прогестагены 5-10 мг/сут внутрь. С 22-го числа до конца месяца прием всех препаратов прекращают, а с 1-го числа следующего календарного месяца цикл лечения повторяют. Вместо отдельных препаратов эстрогенов и прогестагенов можно применять пероральные контрацептивы с низким содержанием эстрогенов. После наступления менархе для поддержания регулярных менструаций переходят на минимальные дозы эстрогенов (Кузнецов С.Ю., 1993).

При неполном половом развитии и при позднем наступлении менархе лечение половыми гормонами не показано. Однако по желанию девочки или ее родителей эти препараты можно назначить для ускорения развития вторичных половых признаков.

Больные с функционально зрелыми яичниками и маткой способны к зачатию после индукции овуляции. Бесплодным больным с яичниковой недостаточностью, но с нормальной маткой рекомендуют экстракорпоральное оплодотворение.

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

О.В. Большова, керівник відділу дитячої ендокринної патології Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України, м. Київ

Передчасний статевий розвиток (pubertas praecox) – симптомокомплекс, що характеризується появою вторинних статевих ознак до 9 років у хлопчиків та до 8 років у дівчаток.
Розрізняють істинний (церебральний) та хибний (периферичний) передчасний статевий розвиток.

Класифікація передчасного статевого розвитку (І.І. Дєдов, Т.В. Семічева, 2006)
1. Істинний передчасний статевий розвиток
· Ідіопатичний
· Церебральний:
– пухлини ЦНС (гамартоми гіпоталамуса, гліоми зорового тракту та третього шлуночка, пінеаломи);
– ураження ЦНС непухлинного генезу (арахноїдальні кісти третього шлуночка, гідроцефалія, пологова травма, енцефаліт, менінгіт, токсоплазмоз, опромінення ЦНС, хірургічне втручання).
· Вроджені синдроми:
– нейрофіброматоз 1 типу;
– туберозний склероз;
– синдром Рассела-Сільвера;
– синдром ВанВайк-Грумбаха (у разі некомпенсованого первинного гіпотиреозу).
· Істинний статевий розвиток за довготривалої дії статевих стероїдів (пізнє лікування ВДКН, після видалення стероїдних пухлин).
2. Хибний передчасний статевий розвиток
У хлопчиків:
· Пухлини краніальної та екстракраніальної локалізації, секретуючі ХГЛ.
· Пухлини яєчок (лейдігоми).
· Пухлини наднирників (андростероми).
· Вроджена дисфункція кори наднирників (дефіцит 21b- та 11b-гідроксилази).
У дівчаток:
· Пухлини яєчників (гранульозоклітинні, оваріальні карциноми).
· Пухлини наднирників (кортикоестроми).
· Оваріальні фолікулярні кісти.
3. Гонадотропіннезалежні форми
· Синдром Мак-К’юна-Олбрайта-Брайцева.
· Тестотоксикоз.
4. Неповні форми передчасного статевого розвитку
· Прискорене пубархе.
· Прискорене телархе.

Істинний передчасний статевий розвиток (ПСР) зумовлений передчасною активацією імпульсної секреції гіпоталамічного пульсового генератора гонадотропін-рилізинг гормону (гонадотропін-РГ), що збільшує секрецію гонадотропних гормонів – лютеїнізуючого (ЛГ) та фолікулстимулюючого (ФСГ). Істинна (церебральна) форма спостерігається у 90% дівчаток і 47% хлопчиків з ПСР.
Хибні форми ПСР виникають унаслідок наявності стероїдсекретуючої пухлини статевих чи надниркових залоз або є результатом вроджених ферментативних дефектів надниркового стероїдогенеза. Якщо пухлина секретує гормони, відповідні статі дитини, статевий розвиток іде за ізосексуальним типом; гетеросексуальний тип статевого розвитку відмічається, якщо пухлина продукує гормони, характерні для протилежної статі.
До хибного ПСР відносять стан, що виникає у разі пухлин, секретуючих хоріонічний гонадотропін людини (ХГЛ), який зустрічається переважно у хлопчиків (хоріонепітеліома, гепатома, тератома, гермінома).
Окремо виділяють гонадотропіннезалежні форми ПСР, за яких автономна активація функції статевих залоз зумовлена генетичними порушеннями.
Істинний ПСР зумовлений ураженням ЦНС та гіпоталамо-гіпофізарної системи (черепно-мозкові травми під час пологів, менінгоенцефаліт, токсикоінфекція, пухлинний процес – пухлина заднього відділу діенцефальної ділянки, пухлина епіфіза; гідроцефалія). У 50-75% випадків у хворих з істинним ПСР виявляють пухлини або доброякісні вроджені об’ємні утворення ЦНС. Найбільш характерні пухлини, що локалізуються в ділянці заднього гіпофіза, дна третього шлуночка, сірого горба. У дітей у віці до трьох років причиною ПСР найчастіше є гіпоталамічні гамартоми (варіант вродженої вади порушення формування мозку – ектопія гіпоталамічної тканини, яка містить нейрони, що секретують рилізинг-гормон гонадотропних гормонів). Пухлинний генез захворювання зустрічається приблизно однаково часто у дівчаток і хлопчиків.
У 80-90% дітей навіть за повного клінічного обстеження не вдається знайти чинник захворювання та якого-небудь ураження гіпоталамуса або гіпофіза. У таких випадках говорять про ідіопатичну форму передчасного статевого розвитку. У дівчат така форма захворювання зустрічається у 7-8 разів частіше, ніж у хлопців.
Основну роль у патогенезі церебрального передчасного статевого розвитку відіграє передчасна зупинка гальмуючого впливу гіпоталамуса на аденогіпофіз, що веде до посилення секреції гонадотропінів та подальшої активації статевих залоз. 75% хворих з істинним (гонадотропінзалежним) ПСР становлять дівчата. Припускають, що це повя’зано з тим, що у дівчат для стимуляції гормоногенеза оваріальним фолікуліном достатньо невеликої спільної дії ЛГ та ФСГ, у той же час для виникнення гормональної відповіді у клітинах Лейдіга необхідна значно сильніша та більш тривала стимуляція ЛГ. Крім того, у дівчат секреція ЛГ-РГ гіпоталамусом у перші роки життя має незрілий характер, що може призводити до частіших порушень у гіпоталамо-гіпофізарній системі.
Гамартома гіпоталамуса – найбільш часта причина виникнення істинного ПСР пухлинного генезу. У разі гамартоми гіпоталамуса має місце патологія міграції у ранньому ембріогенезі нейронів, які секретують гонадотропін-РГ. Ці нейрони знаходяться поза межами гіпоталамуса, не підпадають під вплив фізіологічних факторів, інгібуючих секрецію гонадотропін-РГ у допубертатний період, тому функціонують як ектопічний генератор імпульсної секреції гонадотропін-РГ. Унаслідок цього виникає передчасна активація секреції гонадотропних і статевих гормонів та розвивається клінічна картина істинного ПСР. Характерною ознакою для гамартоми є відсутність швидкого росту та стиснення прилеглих тканин.
Оптичні гліоми невеликих розмірів маніфестують тільки симптомами ПСР, великі пухлини супроводжуються явищами нецукрового діабету, дефіциту гормону росту, зоровими порушеннями, загальномозковими симптомами, що пов’язані з підвищенням внутрішньочерепного тиску. Гліоми оптичного тракту – також один з проявів нейрофіброматозу 1 типу (хвороба Реклінгаузена) – захворювання, зумовленого мутацією гена, який кодує синтез нейрофіброміну (білок, що супресує проліферацію клітин). Можливий регрес пухлини у хворих віком до 6 років.
Треба підкреслити, що гліоми та арахноїдальні кісти супроводжуються симптомами істинного ПСР тільки в разі однотипової локалізації в ділянці третього шлуночка та хіазмально-оптичній ділянці. Патогенетичні механізми ПСР можуть бути реалізовані через механічне подразнення ядер заднього гіпоталамуса цими утвореннями, а також через вплив на гіпоталамічні ядра внутрішньочерепної гіпертензії. Сьогодні існує теорія про первинну роль астрогліальних клітин у розвитку ПСР – стимуляція або подразнення клітин астроглії здатна значно підвищити секрецію проліферативного пептиду – трансформуючого ростового фактора a (ТРФa). ТРФa, у свою чергу, має здатність стимулювати нейрони преоптичних ядер гіпоталамуса, секретуючі гонадотропін-РГ. Однак патогенетичні механізми центральних форм ПСР до кінця не вивчені.
Першим клінічним симптомом захворювання є прискорений ріст дитини – за фізичним розвитком пацієнт випереджає однолітків. Однак до лікаря звертаються тільки у разі появи ознак раннього статевого дозрівання – вторинного статевого оволосіння, акне, менструацій, частих ерекцій та збільшення статевих органів у хлопчиків.
Зазвичай істинний ПСР маніфестує у віці 3-5 років, у разі гамартоми гіпоталамуса – до трирічного віку, астроцитоми або субарахноїдальної кісти – у 6-7 років. У дітей обох статей прискорюється швидкість росту (10-15 см на рік), за 6-12 місяців з’являється вторинне оволосіння. Значно прискорюється диференціація кісткової тканини (рентгенівський вік випереджає хронологічний), відбувається передчасне закриття зон росту, тому кінцевий ріст пацієнта низький (у дівчат не більше 146-150 см, у хлопчиків – 150-156 см). У багатьох пацієнтів порушена послідовність виникнення ознак статевого дозрівання, прискорений пубертатний період.
У хлопчиків збільшуються статеві органи, виникають ерекції, відмічається специфічне потовиділення, збільшується м’язова маса, грубіє голос, швидко прогресують вторинні статеві ознаки, збільшується об’єм яєчок. У дівчат з’являються надмірні слизові або геморагічні виділення з вагіни, збільшуються молочні залози. Менструації можуть мати регулярний характер. За наявності гамартоми характерним є ранній початок менструацій. Андрогензалежні симптоми (акне, себорея, пітливість та ін.) у дівчат з ПСР з’являються після 6-7 років (під час фізіологічної активації андрогенової функції наднирників).
Характер відповіді ЛГ на стимуляцію екзогенним ЛГ-РГ відповідає пубертатному та післяпубертатному віку. Інколи спостерігається зниження секреції соматотропного гормону, зокрема за супраселярної локалізації новоутворення.
Психологічний стан дитини порушений, спостерігається органічний психосиндром (рухлива та емоційна розгальмованість, ейфоричність, агресивність, афективна поведінка). Загальний рівень інтелекту не страждає.
Психоневрологічні порушення спостерігаються за умов органічного ураження ЦНС – характерні зміни на електроенцефалограмі, підвищення внутрішньочерепного тиску, порушення функції зорових нервів, з боку рефлекторної та моторної сфери, зміни поведінки та психіки дитини, різні невротичні та неврологічні реакції. Спостерігаються пароксизмальні стани так званого вимушеного сміху, приступи якого фіксуються від 2-3 разів на тиждень до кількох разів на добу (за наявності гіпоталамічної гамартоми). Пухлина гіпоталамуса, що росте, супроводжується неврологічною симптоматикою, поліурією, полідипсією, порушенням терморегуляції, булімією та ін. Неврологічна симптоматика більш притаманна для хворих з субарахноїдальними кістами та астроцитомою (головний біль, нудота, блювота, судоми, сонливість, ністагм, зниження гостроти зору).
ПСР центрального непухлинного генезу в 10 разів частіше зустрічається у дівчаток, виникає у віці 8 міс-8 років та характеризується гетерогенністю клінічних проявів. Загальною ознакою всіх варіантів ПСР центрального непухлинного генезу у дівчат є незалежність процесів дозрівання систем гонадархе та адренархе (Т.В. Семічева, 2001).
Процеси дозрівання кісткової тканини випереджають процеси прискорення лінійного росту, внаслідок чого ріст дітей залишається низьким. У багатьох дівчат телархе може бути єдиним проявом захворювання, але супроводжується значним зростанням кісткового віку та збільшенням об’єму яєчників.
Неповні форми ПСР можуть проявлятися як ізольоване телархе (збільшення молочних залоз у дівчаток раніше за 7 років без інших ознак ПСР), ізольоване адренархе/пубархе (рання поява лише вторинного статевого оволосіння у дівчат раніше за 8 років, у хлопчиків – до 9 років, без інших ознак ПСР).
Окрема форма ПСР – це передчасний статевий розвиток у дитини з пізно діагностованим нелікованим первинним гіпотиреозом (синдром Ван-Вайк-Грумбаха). У дівчат збільшуються молочні залози, з’являється лакторея, виявляються збільшені кістозно змінені яєчники. Статеве оволосіння відсутнє. Перші менструації з’являються раніше звичайних термінів, але регулярний менструальний цикл не встановлюється. У хлопчиків відсутні або слабо визначені ознаки андрогенізації, яєчки збільшені. Кістковий вік у дітей обох статей затриманий. Рівні тиреотропного гормону, пролактину, ЛГ та ФСГ значно підвищені. Проведення тесту з ЛГ-РГ не виявляє підвищення рівня гонадотропінів. Призначення адекватної терапії препаратами тиреоїдних гормонів призводить до зниження рівня ТТГ та регресу вторинних статевих ознак.
Передчасний статевий розвиток спостерігається у 15% хворих на синдром Бурневіля (туберозний склероз), патогномонічною ознакою якого є численні гамартоми головного мозку, сітківки та внутрішньошлуночкова гігантська астроцитома, яка розташована субепідермально в ділянці міжшлуночкового отвору, що викликає обструктивний тип гідроцефалії. Клінічно на перший план виступають неврологічні симптоми (численні поліморфні епілептичні припадки, різке зниження інтелекту).
Гонадотропінзалежний передчасний статевий розвиток є одним з симптомів синдрому Рассела-Сільвера (внутрішньоутробна та постнатальна затримка росту, порушення формування скелета).
До розвитку істинного ПСР може призвести пізній початок лікування вродженої дисфункції кори наднирників та стан після видалення стероїдпродукуючої пухлини наднирників та гонад, блокада андрогенової продукції при тестотоксикозі (за досягнення кісткового віку 11-12 років у дівчат та 13-19,5 у хлопчиків).
Обов’язкова оцінка статевого розвитку (по Tanner). У дівчат оцінюють ступінь розвитку молочних залоз та аксилярного і лобкового оволосіння, тип тілобудови, стан зовнішніх геніталій, менструальну функцію. У хлопчиків визначають об’єм яєчок, їх консистенцію, розмір статевого члена, наявність та частоту ерекцій, ступінь розвитку м’язів, зміни голосу, наявність acne vulgaris, ступінь розвитку аксилярного та лобкового оволосіння.
Визначають показники росту та маси тіла, коефіцієнт стандартного відхилення (SDS) росту, динаміку швидкості росту.

Основними лабораторними та інструментальними критеріями діагностики ПСР є:
· У дівчаток
– ЛГ, ФСГ;
– естрогени, прогестерон;
– ТТГ, Т4;
– рентгенографія скелета та черепа;
– МРТ/КТ головного мозку;
– андрогени (за гетеросексуального ПСР).
· У хлопчиків
– ЛГ, ФСГ;
– тестостерон, дигідроепіандростерона сульфат (ДГЕА-С), андростендіол;
– 17-дигідроксипрогестерон;
– рентгенографія скелета та черепа;
– МРТ/КТ головного мозку;
– естрогени (за гетеросексуального ПСР).
Визначення кісткового віку є важливим критерієм оцінки стану хворого з ПСР, оскільки відображає ступінь впливу статевих стероїдів на кісткову тканину.
Необхідне визначення рівнів ЛГ та ФСГ у крові (базальні значення та на тлі стимуляційних тестів). Найбільш інформативним є проведення тесту з ЛГ-РГ – у разі введення ЛГ-РГ відмічається чітке підвищення рівнів ЛГ та ФСГ до пубертатних значень. Головним гормональним маркером ПСР є характер відповіді ЛГ на стимуляцію ЛГ-РГ. У випадку істинного ПСР стимульований рівень ЛГ перевищує 10 мОД/мл.
Для проведення тесту використовують препарат природного люліберину (ЛГ-РГ) у вигляді одноразового внутрішньовенного введення в дозі 50-100 мкг або недовгоживучі аналоги люліберину. Зразки крові беруть до та через 30-60-90-120 хв після введення препарату. Максимальний підйом ЛГ фіксується на 30-й хв, ФСГ- на 60-90-й хв тесту. Якщо використовується аналог ЛГ-РГ, зразки крові беруть до та через 1 та 4 год після введення препарату. У більшості пацієнтів підйом ЛГ та ФСГ відбувається через 1 год.
Також необхідне визначення рівня тестостерону та естрадіолу у крові (підвищені відносно хронологічного віку); ДГЕА та ДГЕА-С (при істинному ПСР до 7-8-річного віку відповідає хронологічному віку, у старшому віці – відповідність рівнів адреналових андрогенів кістковому віку). У разі підозри на ХГЛ-секретуючу пухлину – визначення рівнів ХГЛ (підвищується в десятки разів) та ЛГ, що не змінюється на тлі стимуляційного тесту.
Ультразвукове дослідження дозволяє оцінити ступінь збільшення матки та яєчників, виявити великі фолікулярні кісти та пухлини яєчників у дівчат; у хлопчиків – пухлини яєчка, аденоматоз.
Комп’ютерна томографія (КТ) та магнітно-резонансна томографія (МРТ) обов’язкові для виключення об’ємних утворень ЦНС. Гіпоталамічні гамартоми візуалізуються тільки у разі застосування МРТ. Для ХГЛ-секретуючих герміном характерне значне накопичення контрастуючих речовин.
Усі хворі потребують консультації невролога, гінеколога, нейрохірурга, офтальмолога, у разі потреби – генетика (з визначенням статевого хроматину, каріотипу), психолога.
Загальні принципи диференційної діагностики ПСР: визначення форми захворювання (повна, неповна); характеру активації гонадної функції (гонадотропінзалежне або гонадотропіннезалежне); джерела підвищенної секреції гонадотропних та статевих гормонів (табл. 1, 2).

Вірогідні причини виникнення кров’янистих виділень з піхви:
· Кров’янисті виділення з піхви притаманні всім формам передчасного статевого розвитку та з’являються на тлі пубертатного прискорення росту, розвитку молочних залоз та лобкового оволосіння.
· Інфекційний вагініт (стрептококи, гонококи, Shigella spp., Candida spp.).
· Гельмінтози.
· Травма (стороннє тіло, згвалтування та ін.).
· Випадіння уретри, піхви.
· Пухлини (аденокарцинома піхви, шийки матки, рабдоміосаркома).
· Ендокринні порушення: синдром Мак-К’юна-Олбрайта, ідіопатичний ПСР, ураження ЦНС, вроджена гіперплазія кори наднирників, естрогенсекретуючі пухлини яєчників або наднирників, екзогенні естрогени.

Найбільш оптимальним для лікування гонадотропінзалежного ПСР є застосування депонованих аналогів ЛГ-РГ, зокрема триптореліну (синтетичний аналог, у якому в позиції 6 амінокислота L-гліцин замінена на D-триптофан). Отримана молекула у 100 разів активніша, ніж натуральний пептид, та діє тривалий час. Лікарська форма препарату (мікросфери) забезпечує повільні вивільнення триптореліну та підтримку його постійної концентрації протягом 4 тижнів. Диферелін вводять в/м 1 раз на 28 днів у середній дозі 100 мкг/кг. Дітям з масою тіла до 30 кг призначають трипторелін у дозі 1,8 мг; за маси тіла більше 30 кг – 3,75 мг.
Критерії призначення агоністів ЛГ-РГ (Т.В. Семічева, 2001):
· підтвердження гонадотропінзалежної форми ПСР (викид ЛГ на тлі стимуляційного тесту з ЛГ-РГ > 10 ОД/л);
· швидке прогресування клінічних проявів захворювання (збільшення кісткового віку, який випереджає паспортний на 2 роки і більше; прискорення щвидкості росту >2SD за попередній рік);
· наявність повторних менструацій у дівчат до 7 років та збільшення об’єму яєчок >8 мл до 8 років у хлопчиків.
Форми ПСР, що прогресують повільно, у дівчат у віці після 5-6 років лікування не потребують.
Вірогідне зниження рівнів ЛГ та ФСГ підтверджується результатами тесту з недовгоживучими аналогами ЛГ-РГ (зниження рівнів ЛГ та ФСГ у крові порівняно з вихідними показниками). Дуже важливим є швидка зворотність гонадотропної супресії та відновлення процесів статевого дозрівання через 3-12 міс після зупинки терапії.
Препарат переноситься добре, але інколи спостерігаються вегетативні прояви («припливи»), які проходять через 2-3 міс лікування, збільшення маси тіла, зниження щільності кісткової тканини (у таких випадках призначають препарати кальцію та вітаміну D3).
З метою гальмування симптомів ПСР для всіх типів гліом показане призначення триптореліну.
У разі виражених неврологічних симптомів, судом та інтрагіпоталамічної локалізації новоутворення застосовують високотехнологічні методи (радіохірургічний, стереотаксичної радіочастотної термокоагуляції).
Хірургічне та променеве лікування гліом хіазмально-оптичної ділянки та дна третього шлуночка проводять за нейрохірургічними показаннями.
При гермінативно-клітинних пухлинах будь-якої локалізації ефективним є застосування променевої терапії. Опромінення інтракраніальної пухлини деколи призводить до розвитку гіпофізарної недостатності, яка потребує відповідної медикаментозної корекції.
Повільно прогресуючі форми істинного ПСР у дівчат у віці після 5-6 років не потребують медикаментозного лікування.
Критерії ефективності лікування: стабілізація та регрес статевого розвитку; стабілізація або мінімальний прогрес диференціювання кісток скелета; зниження швидкості росту (до відповідних фізіологічних норм), нормалізація рівнів гонадотропних та статевих гормонів у крові, нормалізація неврологічного та психологічного стану хворого.
Дитина потребує регулярного нагляду ендокринолога та гінеколога (1 раз на 6-12 міс), у разі пухлинного процесу – контроль з боку нейрохірурга, окуліста, невролога за показаннями. Проводяться гормональне та інструментальне дослідження: визначення рівнів ЛГ, ФСГ, пролактину, естрадіолу/тестостерону,17-ОПГ – на тлі лікування – 1 раз на 3-6 міс, за стабілізації процесу – 1 раз на рік; МРТ/КТ головного мозку, ЕЕГ, ЕхоЕЕГ, рентгенографія кисті (кістковий вік), УЗД органів малого тазу та надниркових залоз, клінічний аналіз крові, сечі, печінкові проби – 1 раз на рік.
Пацієнти з ідіопатичними формами ПСР та гліомами гіпоталамуса у переважній більшості випадків за адекватної терапії не мають гормональних та репродуктивних порушень, добре адаптовані в суспільстві. За своєчасної (рентгенівський вік не перевищує 12 років) та адекватної терапії прогноз для росту також сприятливий.
Хірургічне видалення гліальної пухлини третього шлуночка та променева терапія у багатьох випадках призводять до випадіння низки гіпофізарних функцій, що потребує призначення відповідної замісної терапії.

статья размещена в номере 20/1 за ноябрь 2008 года, на стр. 54-55

Детская гинекология

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Детская гинекология

М. Крейгхилл

При физикальном исследовании всем девочкам необходимо осматривать наружные половые органы. Полное гинекологическое исследование показано девушкам, живущим половой жизнью. Желательно, чтобы его проводил врач, к которому обратилась девушка, поскольку при направлении к другому специалисту она может уклониться от обследования. Каждый педиатр должен уметь провести гинекологическое исследование и лечить гинекологические болезни, поскольку девочки-подростки часто беременеют, у них распространены венерические и гинекологические болезни.

Скачать книгу полностью

 

О проекте

Сайт, созданный фанатами своей любимой профессии - акушерства и гинекологии. Для пациенток, врачей и всех кто интересуется.

Прочее