fotomayorov

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

М.В. Майоров и С. И. Жученко

«Primum non nocere!»

(«Прежде всего, не вредить!», лат.)

Беременность и лактация — непременные «факты из биографии» практически каждой женщины. Вполне естественно, что возникающие в эти периоды различные заболевания, как специфически характерные, так и экстрагенитальные, требуют медикаментозного лечения.

Вопросы применения лекарств во время беременности весьма актуальны. Значительное количество осложнений при беременности, а также нередко встречающиеся экстрагенитальные заболевания, требуют соответствующей терапии, иногда многокомпонентной. Основной проблемой фармакотерапии во время беременности является правильное определение соотношения степени возможного риска с потенциальной пользой от назначения данного конкретного препарата.

К сожалению, многие врачи общей практики и узких специальностей совершенно не осведомлены о потенциальной опасности применения тех или иных препаратов для беременной женщины, плода и ребенка, находящегося на грудном вскармливании, а провизоры в аптеке не всегда уточняют — не для беременной ли женщины препарат? Последствия таких действий могут быть весьма негативными.

Непреложным правилом для врачей любой специальности и провизоров (фармацевтов) должно являться обязательное уточнение наличия или отсутствия беременности или лактации перед назначением (отпуском) любого лекарства для женщины репродуктивного возраста (Майоров М. В., 2001).

На наш взгляд, провизору вряд ли стоит прямо спрашивать покупательницу о наличии беременности или периода лактации. Гораздо этичнее и тактичнее будет вопрос: «Для кого это лекарство?» И уточнение: «А пациентка не беременна (не кормит грудью)?»

Рациональное, эффективное и безопасное применение лекарственных препаратов предполагает выполнение следующих условий:

— необходимо использовать лекарственные средства только с установленной безопасностью применения во время беременности, с известными путями метаболизма, чтобы предусмотреть возможные побочные эффекты; необходимо учитывать срок беременности. Поскольку срок окончательного завершения эмбриогенеза установить невозможно, следует (при отсутствии безальтернативных и настоятельных показаний) отложить применение лекарств до 5-го месяца беременности;

— в процессе лечения необходим тщательный контроль состояния матери и плода.

Если лечение заболевания беременной представляет определенный риск для плода, врач должен подробно разъяснить пациентке все возможные положительные и отрицательные аспекты такого лечения (Майоров М. В., 2001).

Все лекарственные вещества, применяющиеся при беременности, могут быть разделены на три группы (Карпов О.И., Зайцев А. А., 1998):

1) не проникающие через плаценту, поэтому не причиняющие непосредственного вреда плоду;

2) проникающие через плаценту, но не оказывающие вредного влияния на плод;

3) проникающие через плаценту и накапливающиеся в тканях плода, в связи с чем существует опасность повреждения последнего.

Широкое применение находит также классификация FDA:

— категория А — препараты совершенно безвредны для плода, отсутствуют какие-либо доказательства их влияния на частоту развития врожденных аномалий или повреждающего влияния на плод;

— категория В — опыты на животных не выявили вредного влияния, но нет контрольных исследований на беременных;

— категория С — исследования на животных показали тератогенное или эмбриотоксическое действие лекарственных средств на плод, но контролируемые исследования на людях не проводились;

— категория D — лекарства, вызывающие или подозреваемые в том, что они могут вызывать врожденные аномалии или необратимые повреждения плода;

— категория Х — исследования на животных и людях выявили очевидную опасность для плода, связанную с высоким риском развития врожденных аномалий или стойких повреждений плода.

В преддверии сезонного увеличения респираторно-вирусных заболеваний данная проблема весьма актуальна. Гриппом и другими острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) в Украине ежегодно болеют от 10 до 25 % населения. Грипп занимает второе место в структуре инфекционных болезней, уступая лишь суммарному количеству острых вирусных инфекций дыхательных путей (11). Вирусы гриппа поражают различные органы и системы, в 5 % случаев вызывая тяжелые гипертоксичные формы. Практически все эпидемии гриппа сопровождаются развитием осложнений в виде пневмоний, синуситов, отитов, менингитов, острой сердечно-сосудистой патологии, что приводит к повышению смертности, особенно в группах риска. Это относится и к беременным, поскольку у них чаще диагностируются тяжелые и осложненные формы ОРВИ.

Наиболее частыми заболеваниями верхних дыхательных путей у беременных являются острый ринит, ларингит, трахеит. По данным Шехтмана М. М. (2005), ОРВИ возникают в различные сроки беременности у 356 из 1000 посетительниц женских консультаций. Наибольшую потенциальную опасность для плода представляют вирусные инфекции, так как вызванные ими заболевания приводят к интоксикации, активизации латентной инфекции, поражению внутренних органов. Проникая через плаценту, вирусы могут обусловить внутриутробное инфицирование, преждевременное прерывание беременности, пороки развития и внутриутробную гибель плода. Кроме того, вирусная инфекция способствует повышению кровопотери во время родов или при прерывании беременности.

Лечение следует начинать как можно раньше — с момента контакта с больным или при появлении первых признаков заболевания.

Общие подходы к лечению:

— обязательное соблюдение постельного режима, нарушение которого может осложнить течение болезни;

— полноценное питание, обогащенное витаминами;

— строго индивидуальный подход к назначению лекарственных препаратов;

— повышение температуры следует рассматривать в качестве важной защитной реакции организма. Поэтому жаропонижающие препараты необходимо назначать строго по показаниям.

Медикаментозная терапия гриппа и ОРВИ у беременных имеет много особенностей, ибо многие лекарственные препараты противопоказаны.

Это, в частности, специфические этиотропные препараты: амантадин, ремантадин, занамивир, озельтамивир, циклоферон, ридостин, ларифан, полиоксидоний, дибазол, метилурацил, арбидол, амиксин, амизон — в I триместре беременности [11].

При тяжелых формах гриппа и ОРВИ используются иммуноглобулины, в частности, противогриппозный — внутримышечно в дозе 3–6 мл. При сохранении выраженных симптомов интоксикации указанные дозы вводят повторно через 8 час. При отсутствии противогриппозного иммуноглобулина в аналогичных дозах используется иммуноглобулин человеческий нормальный поливалентный, содержащий антитела против вируса гриппа и других возбудителей ОРВИ. Указанные препараты назначают в ранний период заболевания, поскольку их специфическое действие проявляется лишь в первые три дня болезни.

Беременным рекомендуется молочно-растительная витаминизированная диета, а также употребление большого количества теплой подкисленной жидкости (морсы, горячий чай с малиной, лимоном, напиток из шиповника, фруктовые соки). Широко применяются горячие напитки с ягодами калины, малины, настой цветков липы, бузины, листьев эвкалипта, цветков ромашки, а также горячее молоко с медом. Этим растениям присущ потогонный эффект, стимулирующий выделение токсинов и вирусов, препятствующий перегреванию организма. С целью дезинтоксикации, при отсутствии противопоказаний, количество принятой внутрь жидкости должно составлять до 2 л в сутки.

Целесообразным является применение паровых ингаляций с добавлением к аэрозолю лимонной кислоты 1:1000 или сока лимона 1:100, с настоями ромашки, календулы, мяты, шалфея, эвкалипта, сосновых почек, камфорного масла.

При сухом кашле рекомендуются противокашлевые средства, однако беременным противопоказаны кодеин и этилморфина гидрохлорид. Поэтому для торможения кашля применяется слизистый отвар корня алтея (по 1 столовой ложке 4 раза в сутки) или иммупрет, имеющий противовоспалительное, противоотечное, иммуностимулирующее и противирусное действие. Также показаны препараты, усиливающие секрецию мокроты: микстура из термопсиса (во всех сроках беременности – по 1 столовой ложке 4 раза в день), микстура из ипекакуаны (не при раннем токсикозе беременности, так как может провоцировать и усиливать тошноту), синупрет, корень солодки щелочные ингаляции. В качестве отхаркивающих средств беременным противопоказаны препараты йода.

Из муколитических препаратов при респираторно-вирусных заболеваниях наиболее часто используется бромгексин, амброксол, ацетилцистеин, мукалтин. Но бромгексин противопоказан при беременности, особенно в I триместре, а во II–ІІІ триместрах его назначение возможно только при условии, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Лазолван также противопоказан в I триместре беременности, но в исследованиях, проводившихся у женщин со сроком беременности свыше 28 недель, не выявлено отрицательного воздействия препарата на течение беременности и развитие плода. Применение же ацетилцистеина запрещено во всех сроках беременности.

Хорошо известно, что температурная реакция при гриппе и прочих ОРВИ имеет определенное компенсаторное значение. Показаниями для назначения жаропонижающих препаратов следует считать не только абсолютные цифры термометрии, но и общее состояние больной, показатели гемодинамики, состояние нервной системы. Антипиретики следует назначать при гиперпирексии выше 39 градусов, выраженных мозговых и сердечно- сосудистых нарушениях, температуру следует снижать постепенно.

Борьба с гипертермией должна проводиться дифференцированно:

– при гипертермии с гиперемией кожных покровов — физическое охлаждение (увеличение открытых участков тела, холод на магистральные сосуды шеи, паховой области (по 20 мин через 2 часа), обтирание кожных покровов теплым 0,25–0, 5 % раствором уксуса, использование вентилятора и др.), холодные очистительные клизмы;

– при гипертермии с резко выраженной бледностью кожных покровов (бледная гипертермия) — применение центральных антипиретиков, устранение спазма периферических сосудов (эуфиллин, папаверин, но-шпа), согревание больной (теплые грелки к ногам, горячее питье, растирание кожи 60-градусным спиртом).

При беременности категорически запрещено применение следующих НПВС: ацетилсалициловой кислоты, анальгина, индометацина, ибупрофена, напроксена, мефенамовой кислоты.

Оптимальной альтернативой традиционным препаратам пиразолонового ряда и салицилатам является парацетамол. Серией проведенных широкомасштабных исследований по изучению воздействия парацетамола на организм матери и плода подтверждено отсутствие генотоксических, мутагенных и канцерогенных эффектов у высокоочищенного парацетамола, что позволяет назначать данный препарат при беременности коротким курсом в терапевтических дозах.

Относительно антигистаминных препаратов, уменьшающих проницаемость капилляров, предупреждающих развитие гистамин-обусловленного отека тканей, обладающих противовоспалительным и десенсибилизирующим действием, преимущество следует отдавать цетиризину, фенкаролу, лоратадину, причем желательно их назначение после I триместра беременности. Астемизол и терфенадин противопоказаны, а безопасность фексофенадина не доказана.

Для лечения вирусного ринита целесообразно местное применение 0,25–0,5 % оксолиновой мази, для уменьшения выделений из носа используют капли нафтизин, ксилометазолин, но оксиметазолин при беременности противопоказан.

В некоторых случаях необходима антибактериальная терапия. Назначение беременным различных антибактериальных препаратов вызывает наибольшее число возражений и даже протестов. Поэтому эти рекомендации должны быть тщательно продуманными и обоснованными, памятуя советы древних римлян: «Prius quam incipias, consulto opus es» («Прежде, чем начать, обдумай») и «Graviora quadem sunt remedia periculis» («Некоторые лекарства хуже болезни», лат.).

Применение антибиотиков является обязательным при крайне тяжелом течении гриппа и ОРВИ (гипертоксическая форма с явлениями энцефалита, начинающаяся пневмония), наличии хронического очага инфекции, длительности лихорадки более 5 дней, появлении признаков присоединения бактериальной инфекции, наличии первичного или вторичного иммунодефицита).

Наиболее целесообразным является применение у беременных защищенных аминопенициллинов, макролидов (азитромицин), цефалоспоринов II–ІІІ поколения, комбинации цефалоспоринов с ингибиторами бета-лактамаз.

Абсолютно противопоказаны в любом периоде беременности:

– все тетрациклины — нарушают формирование костной ткани у плодов и обладают гепатотоксическими свойствами;

– хлорамфеникол (левомицетин) — из-за риска угнетения функции костного мозга и возможности развития смертельно опасного, так называемого «серого синдрома новорожденных»;

– фторхинолоны — оказывают повреждающее действие на межсуставные хрящи в период роста плода и новорожденного;

– ко-тримоксазол (бисептол и его аналоги) — значительно повышает риск врожденных аномалий плода;

– рифампицин, линкомицин, этионамид, хлорохин (делагил), гризеофульвин, леворин.

Акушерам-гинекологам хорошо известно, что нет ни одинаковых больных, ни одинаковых беременных. При прочих равных условиях у каждой женщины беременность протекает по-разному и требует своего подхода. Не стоит забывать: «Nocere facile est prodesse difficile» («Вредить легко, быть полезным трудно», лат.)

_________________________________________________________________

М. В. МАЙОРОВ, врач акушер-гинеколог высшей категории,

С. И. ЖУЧЕНКО, зав. женской консультацией, городская поликлиника № 5, г. Харьков

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Акушерство и гинекология / Пер с англ. под ред.: В. Бек.— 3-е изд. – М., 1997.

2. Бобев Д., Иванова И. Болезни новорожденного / Пер. с болг. — 3-е изд., – София, 1982.

3. Деримедведь Л. В., Перцев И. М., Шуванова Е. В., Зупанец И. А., Хоменко В. Н. Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии. — Х.: Мегаполис, 2002.

4. Джевесон П. Дж., Чау А. В. Фармакокинетика антимикробных препаратов во время беременности // Репродуктивное здоровье: Пер. с англ.— М., 1988. — Т. 2, с. 232–254.

5. Карпов О. И., Зайцев А. А. Риск применения лекарств при беременности и лактации. – Санкт-Петербург, 1998.

6. Кьюмерле Х. П. Клиническая фармакология при беременности: В 2 т.— М., 1987.

7. Майоров М. В. Беременность и лактация – проблемы и особенности фармакотерапии // Провизор.— 2001.— № 11.— С. 19–22.

8. Майоров М. В. Антибактериальная терапия при беременности и лактации // Провизор.— 2004.— № 1.— с. 16–18.

9. Майоров М. В. Фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: предосторожности и противопоказания // Медицинские аспекты здоровья женщины.— 2008.— № 5 (14). — С.72 –75.

10. Машковский М. Д. Лекарственные средства: В 2 т. — 13-е изд. — Харьков, 1997.

11. Приступа Л. Н. Грип та гострі респіраторні вірусні інфекції у вагітних: особливості лікування та профілактики // Медицинские аспекты здоровья женщины.— 2008.— № 5 (14).— С. 35–41.

12. Серов В.Н.. Стрижаков А. Н., Маркин С. А. Практическое акушерство.— М., 1989.

13. Тараховский М. Л., Михайленко Е. Т. Фармакотерапия в акушерстве и гинекологии.— Киев, 1985.

Журнал «ПРОВИЗОР» 2009 №20

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

В 2009 году мир столкнулся с пандемией гриппа, вызванной вирусом H1N1. По своей выраженности заболевание протекает по-разному — начиная от среднетяжелых до тяжелых форм. Сведения о влиянии гриппа, вызванного данным штаммом, на беременность отсутствуют. При зарегистрированных ранее эпидемиях и пандемиях гриппа среди беременных регистрировалась более высокая заболеваемость и смертность в сравнении с остальной популяцией женского населения. После начала пандемии в апреле 2009 года второй подтвержденный случай смертности от H1N1 гриппа в США зарегистрирован у здоровой беременной женщины. Вследствие более тяжелого течения гриппа у беременных американское агентство Центра Профилактики и Контроля Заболеваемости (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) осуществляет более тщательное наблюдение за вирусными инфекциями в данной популяции женского населения.
В представленной публикации обобщены зарегистрированные случаи заболевания гриппа при беременности, вызванные штаммом H1N1 в течение первого месяца от начала пандемии (15 апреля — 18 мая 2009 г.), а также материнской смертности, связанной с данной инфекцией, в течение первых двух месяцев пандемии (15 апреля — 16 июня 2009 г.).

Методы и ход исследования.
15 и 17 апреля 2009 г. CDC сообщило о выделении нового вируса гриппа А, передающегося от свиней, у двух детей в двух разных населенных пунктах Калифорнии. Характерно, что эти два ребенка не имели эпидемиологических контактов с заболевшими ранее и не контактировали со свиньями. С данного момента CDC осуществляет тщательное наблюдение за заболеваниями, вызванными данным вирусом гриппа А.
Штамм H1N1 идентифицируется с помощью разработанной методики исследования обратной транскриптазы с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном масштабе времени. Вначале CDC исследовало образцы биологического материала, в которых ранее в местных лабораториях было установлено наличие вируса гриппа А, не отнесенного ни к одному из известных штаммов. После идентификации типа вируса, с 18 мая, лаборатории 40 штатов сертифицированы по диагностике данного возбудителя.
CDC идентифицировал достоверные и вероятные случаи инфекции, вызванной вирусом H1N1. Достоверными считались случаи острого респираторного заболевания с лабораторным подтверждением наличия штамма вируса H1N1 с помощью ПЦР, либо культуральным методом. В качестве вероятных рассматривались случаи острого респираторного заболевания и положительных данных скринингового исследования на вирус гриппа А, но отрицательных результатах в отношении типов H1 и Н3 при определении обратной транскриптазы методом ПЦР в реальном масштабе времени. В одном из представленных отчетов отмечено, что в 96% наблюдений, где вначале не был определен конкретный тип возбудителя, впоследствии подтверждено наличие вируса гриппа H1N1.
На все случаи вероятного либо достоверного диагноза гриппа H1N1 местными органами управления здравоохранением заполнялась разработанная CDC стандартная форма объемом в 5 станиц. С целью получения необходимой информации о сочетании гриппа H1N1 и беременности 4 мая 2009 года введена дополнительная стандартная форма объемом в одну страницу. Вся информация аккумулировалась и анализировалась в CDC. Первый летальный исход вследствие гриппа H1N1 зарегистрирован 4 мая 2009 года. С данного времени CDC через местные органы управления здравоохранением получал необходимую дополнительную информацию обо всех умерших больных.
В соответствии с данными Центра Медицинской Статистики в США проживают 62097211 женщин репродуктивного возраста — от 15 до 44 лет. С целью вычисления относительных показателей рассчитывалось среднее количество беременных женщин: фертильность (69,5 на 1000 женщин репродуктивного возраста) умножалась на 9/12 от популяции женщин репродуктивного возраста, так как продолжительность нормальной беременности составляет 9 месяцев. Аналогично, частота абортов (15,0 на 1000 женщин репродуктивного возраста) умножалась на 1/6 популяции женщин репродуктивного возраста, так как в среднем прерывание беременности производится при сроке около 2 месяцев. Сумма обоих показателей позволяла рассчитать общее количество беременных. Таким образом, в США постоянное расчетное количество беременных составляет 3 392 060 женщин.
Необходимость в стационарном лечении оценивалась отдельно для трех групп: беременные, женщины репродуктивного возраста и популяция в целом. При этом частота госпитализации рассчитывалась количеством случаев на 100 000.

Результаты.
В период с 15 апреля по 18 мая 2009 года зарегистрирован 31 лабораторно подтвержденный случай заболевания гриппом H1N1 при беременности, и 3 наблюдения, где диагноз расценен как вероятный. Случаи были зарегистрированы в 13 штатах: Аризона (n=4), Калифорния (n=13), Колорадо (n=3), Делавэр (n=2), Мичиган (n=3), Техас (n=2) и по одному случаю заболевания в штатах Джорджия, Айова, Кентукки, Массачусетс, Мичиган, Оклахома, Пенсильвания, Вашингтон. Возраст беременных находился в пределах от 15 до 42 лет (медиана — 26). Немногим менее половины беременных (n=15 [44%]) относились к латиноамериканской этнической группе. Каждая пятая пациентка (n=7 [21%]) — первородящая. У 22 (65%) заболевание зарегистрировано в течение первого либо второго триместра беременности и у 9 (26%) — в третьем триместре. Дородовое наблюдение с первого триместра получили 11 (32%) пациенток.
11 (32%) беременных сообщили о наличии болезни у члена семьи либо о тесном контакте с больным пневмонией либо гриппоподобным заболеванием в течение последних 7 суток до появления первых клинических симптомов. 4 (12%) пациенток указали на поездку в Мексику незадолго до начала заболевания. В тоже время у 22 (65%) эпидемиологический анамнез в отношении гриппа H1N1 (поездки либо тесные контакты) был отрицательным. Из 34 беременных 3 были медицинскими работниками, причем ни у одной из них не было указаний на наличие контактов с больными гриппом в течение последних 7 суток. Несмотря на то, что 7 (21%) беременных страдали бронхиальной астмой, из них только лишь одна пациентка постоянно получала специфическое лечение. Еще две беременные постоянно получали лечение по поводу хронических заболеваний: одна получала инсулин по поводу сахарного диабета, вторая — в течение первого триместра до установления диагноза беременности принимала лабеталол в связи с хронической артериальной гипертензией и метимазол с целью медикаментозной коррекции гипертиреоза. Трое из 34 (9%) были привиты против сезонного гриппа в 2008 — 2009 гг.
Во всех анализируемых наблюдениях первые симптомы гриппа H1N1 появились в период с 14 апреля по 6 мая 2009 г. Клинические проявления у 33 (97%) беременных были представлены повышением температуры тела, причем у 24 — более 37,8°С. У 32 (94%) — отмечались признаки гриппоподобного заболевания в виде повышения температуры тела в сочетании с кашлем и/или болей в горле. Помимо повышения температуры тела наиболее распространенными симптомами были кашель, насморк, боли в горле, головная боль, одышка и боли в мышцах. Иногда регистрировались рвота и диарея. Таким образом, основные клинические проявления гриппа H1N1 у беременных были идентичны таковым в женской популяции при отсутствии беременности. Однако одышка у беременных регистрировалась достоверно чаще в сравнении с небеременными женщинами репродуктивного возраста (отношение рисков [ОР] -1,7; 95% доверительный интервал [ДИ] — 1,0 — 2,7) и с популяцией в целом (ОР — 2,3; 95%ДИ — 1,5 — 3,6).
17 (50%) беременных получали лечение оселтамивиром, причем у 8 (24%) терапия была начата в течение первых двух суток с момента появления первых клинических симптомов. У 2 из 17 кроме оселтамивира назначался второй противовирусный препарат (занамивир [n=1] и амантадин [n=1]). Из общего числа беременных с точно установленной датой появления первых клинических симптомов 40% (8 из 20) заболевших в период с 14 по 30 апреля получали оселтамивир. Из числа беременных, заболевших в период с 01 по 06 мая 2009 года, лечение оселтамивиром получали 73% (8 из 11) пациенток (ОР — 0,55; 95%ДИ — 0,29 — 1,05 р=0,08). 16 пациенток (47%) принимали ацетаминофен с целью снижения температуры тела. Из 34 анализируемых наблюдений трое беременных были госпитализированы в стационар менее чем на одни сутки, и 11 — более чем на одни сутки, причем среди них продолжительность госпитализации составила от 2 до 15 дней. Одна беременная в возрасте 33 лет при сроке гестации 35 недель была госпитализирована в связи с развитием тяжелых нарушений дыхания, что потребовало интубации и искусственной вентиляции легких с последующим экстренным абдоминальным родоразрешением. Впоследствии сохранялась необходимость в искусственной вентиляции, на фоне чего развилась пневмония и острый респираторный дистресс-синдром. Родильница погибла на 15-е сутки от момента госпитализации.
Достоверный либо вероятный диагноз пневмонии установлен у 6 из 34 беременных, причем у 4 диагноз верифицирован с помощью рентгенографии грудной клетки. У двух женщин отмечались клинические признаки обезвоживания. Во время госпитализации у 2 из 6 женщин произошли роды, причем в интранатальном периоде отмечалась высокая температура.
У женщины в возрасте 42 лет при беременности двойней и гестационным возрастом 34 недели при появлении клинических симптомов — кашель и повышение температуры — установлен диагноз гриппа и начато лечение оселтамивиром. Через 6 дней от начала заболевания произошло преждевременное вскрытие плодных оболочек и выполнено оперативное абдоминальное родоразрешение. При кесаревом сечении извлечены двое здоровых новорожденных.
Беременная в возрасте 34 лет при сроке гестации 9 недель доставлена в отделение экстренной помощи с жалобами на одышку, кашель и повышение температуры тела в течение последних 5 дней. В отделении экстренной помощи появились признаки маточного кровотечения. Наличие беременности подтверждено путем определения хорионического гонадотропина. Установлен диагноз самопроизвольного выкидыша при сроке беременности 9 недель на основании и данных менструального анамнеза. В дальнейшем пациентка госпитализирована в стационар, где установлено наличие обезвоживания и связанных с ним электролитных нарушений.
В целом беременные женщины составили 0,62% или 34 из 5469 случаев из общего числа заболевших гриппом H1N1 с достоверным либо вероятным диагнозом в течение первого месяца пандемии. С учетом рассчитанного постоянного количества беременных на территории страны — 3392060 — заболеваемость гриппом составила 1 случай на 100 000 беременных. Отмечено большее относительное число госпитализаций среди больных гриппом беременных в сравнении с популяцией в целом — 11 из 34 (32,4%; 95%ДИ — 17,4 — 50,5%) против 229 из 5469 (4,2%; 95%ДИ — 3,7 — 4,8%). Частота госпитализации по поводу гриппа при беременности составила 0,32 на 100 000 беременных (95%ДИ — 0,13 — 0,52), в то время как в популяции в целом данный показатель составил 0,076 на 100 000 населения (95%ДИ — 0,07 — 0,09). Таким образом, беременные при заболевании гриппом H1N1 госпитализировались в стационар в 4 раза чаще в сравнении с популяцией в целом (ОР — 4,3; 95%ДИ — 2,3 — 7,8).
В течение первых двух месяцев от начала пандемии гриппа, вызываемого вирусом H1N1 (с 15 апреля по 16 июня 2009 года), из 45 случаев смерти по причине данного заболевания 6 зарегистрированы у беременных, в том числе одно наблюдение, включенное в настоящий анализ. По одному случаю смертности зарегистрировано в I и во II триместрах, и 4 — в III триместре. До заболевания гриппом все шестеро беременных были вполне здоровы. Временной интервал от момента появления первых клинических симптомов гриппа до обращения за медицинской помощью находился в пределах от 1 до 7 суток (медиана — 3,5 суток). Две беременные были незамедлительно госпитализированы в день первичного обращения за медицинской помощью по поводу гриппа. Трое беременных обращались за медицинской помощью за 3 — 4 суток до момента госпитализации. Одна пациентка трижды осматривалась амбулаторно, ежедневно в течение трех суток, прежде чем была госпитализирована. Всем 6 беременным проводилось лечение оселтамивиром. Временной интервал от момента появления первых симптомов гриппа до начала противовирусной терапии составил от 6 до 15 суток (медиана — 9 суток), а от момента первого обращения за медицинской помощью до начала лечения — от 2 до 14 суток (медиана — 4,5 суток).
У всех 6 беременных отмечено развитие первичной вирусной пневмонии, а впоследствии — острого респираторного дистресс-синдрома, что потребовало проведения искусственной вентиляции легких. Ни у одной из пациенток не отмечено присоединения вторичной бактериальной пневмонии либо геморрагической пневмонии. 5 пациенток при наличии живого плода были родоразрешены оперативным абдоминальным путем. При этом в трех наблюдениях состояние пациентки или внутриутробного плода было нестабильным, что не позволило даже осуществить перевод беременных в акушерское отделение. Кесарево сечение в данных случаях выполнялось непосредственно в отделении интенсивной терапии и реанимации. Временной интервал с момента первичного обращения за медицинской помощью до гибели пациенток составил от 6 до 19 суток (медиана — 12 суток). У 5 детей, матери которых впоследствии погибли, не обнаружено каких-либо признаков гриппозной инфекции. Четыре ребенка выписаны домой в удовлетворительном состоянии. Пятый ребенок, рожденный при сроке беременности 27 недель, нуждался в продолжении стационарного выхаживания и получал кислородотерапию через назальные канюли и питание через назо-гастральный зонд.

Выводы.
В исследовании представлены обобщенные данные о беременных, заболевших гриппом H1N1 в первые два месяца пандемии. Продемонстрировано, что вирус представляет серьезную опасность для абсолютно здоровых беременных. До настоящего времени относительно сочетания свиного гриппа и беременности было опубликовано всего одно наблюдение более 20 лет назад.
Беременные, на основании проведенного анализа, относятся к группе повышенного риска в отношении развития осложнений во время пандемии гриппа, вызванного штаммом H1N1, и чаще нуждаются в госпитализации. Одно из обоснований необходимости стационарного лечения гриппа при беременности — высокая материнская смертность — более 10%. При анализе смертности в течение более длительного времени — от начала пандемии до 23 июня 2009 года, риск летального исхода среди беременных существенно превышает таковой в общей популяции (ОР — 7,7; 95%ДИ — 3,3 — 16,7). Безусловно, данный показатель ниже, чем при пандемиях гриппа 1918 и 1957 гг. В тоже время, в настоящее время все случаи материнской смертности зарегистрированы у практически здоровых беременных.
Во время сезонных эпидемий гриппа беременные в большей степени предрасположены к развитию осложнений, причем риск их развития увеличивается пропорционально возрастанию срока гестации и при наличии хронических заболеваний. В настоящем наблюдении каждая пятая госпитализированная пациентка страдала бронхиальной астмой, однако, только одна из них постоянно получала лечение.
Вирус гриппа H1N1 чувствителен к ингибиторам нейроминидазы. В соответствии с существующими рекомендациями противовирусное лечение должно быть начато в максимально кратчайшие сроки после появления клинических симптомов гриппа, оптимально — в течение первых 48 часов (двух суток). В представленных наблюдениях многие пациентки вообще не получали специфического противовирусного лечения. Более того, из 6 умерших ни у одной антивирусная терапия не была начата в течение 48 часов от появления первых симптомов гриппа.
Авторы указывают, что информация о безопасности противовирусных препаратов ограничена, однако, их применение имеет очевидные преимущества, превышающие вероятный риск. Дополнительная информация о безопасности противовирусной терапии может, по-видимому, быть получена при изучении национального регистра беременных.
Влияние вируса гриппа H1N1 на плод и новорожденного до настоящего времени не установлено. Практически все новорожденные от матерей, перенесших грипп H1N1, не имели признаков инфекционного процесса, в тоже время нельзя исключить какие-либо субклинические проявления инфекции. Влияние сезонных заболеваний гриппом на плод точно не установлено, причем при данных инфекциях редко развивается виремия и не отмечается трансплацентарный перенос вируса. В тоже время, например, при птичьем гриппе А (штамм H5N1), установлен переход вируса через плаценту. Помимо непосредственного воздействия вируса на плод, отрицательное влияние могут оказывать клинические проявления инфекционного процесса, например, повышение температуры тела. Последнее может приводить к увеличению частоты пороков развития центральной нервной системы при воздействии в течение первого триместра, а также ряда других осложнений. В связи с этим, как правило, рекомендуется лечение гипертермии с использованием ацетаминофена. Окончательно отрицательное воздействие нового вируса H1N1 на плод и его характер могут быть установлены на основании дополнительных исследований.
Один из важных компонентов профилактики заболеваемости новым вариантом гриппа — вакцинация по мере разработки и доступности вакцины. Принципиально, вакцинация против гриппа, несмотря на небольшое количество данных о ее безопасности, не противопоказана во время беременности, и, кроме того, обладает протективным влиянием не только в отношении матери, но и в отношении новорожденного.
Проведенный анализ имеет несколько ограничений. Во-первых, это отсутствие унифицированной лабораторной диагностики. Во-вторых, неожиданность пандемии гриппа могла привести к неадекватной регистрации случаев заболевания, в частности учету только тяжелых случаев. В-третьих, показатели, отражающие частоту госпитализации, возможно существенно выше реальной необходимости в стационарном лечении, так как медицинские работники весьма часто направляют беременных в стационар при неясных либо нетипичных симптомах. Наконец, показатели смертности вследствие гриппа H1N1 среди беременных оценивались только в течение короткого временного периода.

Источники:
1. Jamieson D.J., Honein M.A., Rasmussen S.A., et al. H1N1 2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA. Lancet 2009; 374: 451-58.
2. Mangtani P., Mak T.K., Pfeifer D. Pandemic H1N1 infection in pregnant women in the USA. Lancet 2009; 374: 429-30.

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

fotomayorov

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

М. В. МАЙОРОВ, врач акушер —  гинеколог высшей категории,

член Национального Союза журналистов Украины

(Женская консультация  городской поликлиники № 5 г. Харькова)

«Когда все-таки нужно лечить, то делать это следует

правильно, выбирая оптимальные средства» (В. И. Медведь).

По мнению В. И. Медведя (2006), нет в акушерстве темы более изученной, чем анемия. В связи с чрезвычайно высокой распространенностью эта патология всегда привлекала очень большое внимание врачей, а распространенность анемии среди беременных действительно впечатляет.  По официальным данным МЗО Украины, в 2004 году анемией страдали 36,44 % беременных. Даже в наиболее экономически развитых странах частота анемии среди беременных составляет 16 – 20 %, а в развивающихся странах она достигает 80 %.  Эти  цифры касаются только манифестной анемии, т. е. клинически явной патологии;   скрытый (латентный) железодефицит к концу беременности развивается, в зависимости от полноценности питания,  у 50 – 100 % женщин

Как известно, анемия —  это патологическое состояние,  характеризующееся  уменьшением количества эритроцитов и/или  содержания гемоглобина в единице объема крови.

Табл. 1

Классификация анемии  беременных по  степени тяжести (ВОЗ, 1991)

Степень тяжести Концентрация
гемоглобина (г/л)
Гематокрит (%)
Легкая 109 — 90 37 — 31
Средняя 89 — 70 30 — 24
Тяжелая 69 — 40 23 — 13
Очень тяжелая < 40 < 13

Подавляющее большинство случаев анемии у беременных —  железодефицитная анемия (90%); половина  из  которых имеет сочетанный  железо — и фолиево-дефицитный генез. Остальные виды анемии встречаются  при  беременности относительно редко.

Железодефицитная анемия (ЖДА)

Преконцепционная подготовка включает полноценное питание с достаточным содержанием мясных продуктов, свежих овощей и фруктов, выявление и лечение заболеваний, вызывающих ЖДА, и устранение  факторов риска, назначение препаратов железа в случае ЖДА или скрытого железодефицита, достижение удовлетворительной обеспеченности организма женщины железом ещё  до  наступления беременности.

Факторы риска: недостаточное или неполноценное питание, гиперполименорея, интервал после предыдущих родов менее 2 лет, многоплодная беременность, четверо или более родов в анамнезе, кровотечения во время беременности (маточные, носовые, желудочно — кишечные, гематурия и т. п.), геморрагические диатезы, болезни с нарушением всасывания железа (состояние после гастрэктомии или субтотальной резекции желудка,  резекции значительной части тонкого кишечника, синдром мальабсорбции, хронический энтерит, амилоидоз кишечника), постоянный прием антацидных препаратов, болезни с перераспределением железа (системные заболевания соединительной ткани, гнойно-септические болезни, хронические инфекции, туберкулез, злокачественные опухоли),  паразитарная и глистная  инвазия.

Клинические проявления: признаки анемической гипоксии (бледность кожи и слизистых оболочек, тахикардия, жалобы на общую слабость, головокружение, боли в области сердца и т. п., одышка при физических нагрузках;  признаки дефицита железа (утомляемость, ухудшение памяти, искажение вкуса,  выпадение, ломкость волос и  ногтей,  «заеды»,  голубая склера (изредка, при тяжелой анемии), сухость кожи, гипо- или антацидность.

Диагностика. Для назначения адекватного лечения выясняют генез анемии. Снижение концентрации гемоглобина   не всегда  является доказательством железодефицита, поэтому проводится  дополнительное обследование.

Лабораторные признаки железодефицита: микроцитоз эритроцитов (обычно в сочетании с анизо- и пойкилоцитозом), гипохромия эритроцитов (цветовой показатель < 0,86), снижение среднего содержания гемоглобина в эритроците (< 27 пг), снижение средней концентрации гемоглобина в эритроците (< 33 %),  снижение среднего объема эритроцитов (< 80 куб. мкм),  снижение сывороточного железа (< 12,5 мкмоль/л); уменьшение концентрации ферритина сыворотки (< 13 мкг/л),  повышение общей железосвязывающей  способности сыворотки (> 85 мкмоль/л),  снижение насыщения трансферрина  железом (< 15%), повышение содержания протопорфиринов в эритроцитах (< 90 мкмоль/л).  В зависимости от возможностей лаборатории  учреждения  здравоохранения, в котором наблюдается беременная, дополнительное обследование для диагностики   железодефицита может включать от двух до десяти из вышеперечисленных тестов. Обязательными являются определение цветового показателя и выявление микроцитоза в мазке крови (наиболее  простые и доступные  для каждой лаборатории методы). Желательно также определение  концентрации сывороточного железа.

Основным источником железа для беременной женщины является мясо. С целью улучшения всасывания железа в рацион питания полезно включать фрукты, ягоды, зеленые овощи, соки и морс, мед (темные сорта). Употребление мяса и продуктов,  способствующих   наиболее  полному всасыванию железа, следует разделить по времени с чаем, кофе, консервированными продуктами, зерновыми, молоком и молочными продуктами, которые содержат соединения,  замедляющие  абсорбцию железа. При наличии анемии, рекомендуются  отвары или настои плодов шиповника, бузины, черной смородины, листьев земляники, крапивы.

Лечение. Основой лечения ЖДА является назначение препаратов железа. Показаниями  к назначению препаратов железа во время беременности  — средняя, тяжелая и очень тяжелая степени анемии. Задачей лечения является устранение (по возможности) причины железодефицита (кровотечения желудочные, кишечные, носовые, из родовых путей, гематурия, нарушения свёртывающей  системы крови и т. п.). Препараты железа, независимо от степени тяжести анемии, назначаются внутрь. Исключение составляют лишь случаи, когда внутреннее употребление железосодержащих  препаратов  противопоказано (непереносимость железа (постоянная тошнота, рвота, диарея), состояния после резекции тонкого кишечника энтерит, синдром мальабсорбции,  обострение  язвенной болезни, неспецифического язвенного колита или болезни Крона.

Пероральные препараты железа подразделяются на ионные и неионные. Среди ионных  преимуществом обладают препараты,   содержащие  двухвалентное железо, биодоступность которого значительно выше, чем трехвалентного. Среди соединений двухвалентного железа лучше  всего всасываются (в порядке убывания): сульфат, глюконат, хлорид, фумарат Лечебная суточная доза  элементарного железа  при пероральном применении должна составлять 2 мг/кг массы тела (в среднем, 100 — 200 мг/сут.). Целесообразно применять препараты с высоким содержанием железа и замедленным его высвобождением (ретардные  формы, slow release), что позволяет стабильно поддерживать достаточную концентрацию железа сыворотки, а также  уменьшить количество возможных  гастроинтестинальных побочных эффектов. Рекомендуется   использовать  комбинированные препараты, дополнительные компоненты которых препятствуют окислению двухвалентного железа в трехвалентное (аскорбиновая, янтарная, щавелевая кислоты), способствуют всасыванию железа в кишечнике (аминокислоты, полипептиды, фруктоза), предупреждают  раздражающее  действие ионов железа на слизистую оболочку пищеварительного тракта (мукопротеоза), уменьшают прооксидантное  действие двухвалентного железа в организме (аскорбиновая кислота, другие антиоксиданты), поддерживают  ворсиночную  кайму слизистой оболочки тонкого кишечника в активном состоянии (фолиевая кислота).

При наличии противопоказаний к приему железа  внутрь  назначают парентеральные препараты,  содержащие  трехвалентное железо. В  случае парентерального применения суточная доза  элементарного железа  не должна превышать 100 мг. При проведении ферротерапии, особенно парентеральными препаратами, следует тщательным образом следить за возможными побочными эффектами.

Побочными  эффектами применения пероральных препаратов железа является тошнота, боль в эпигастральной области,  диарея,  запоры,  нетяжелые аллергические реакции (кожные сыпи и т. п.). Побочное  действие парентеральных препаратов железа: артериальная гипотензия, артралгии, увеличение лимфатических узлов,  лихорадка,  головная боль,  головокружение, инфильтраты  в  месте внутримышечных  инъекций, анафилактоидные  реакции, анафилактический шок.

В случаях  ЖДА, резистентной к монотерапии железом,  дополнительно назначают человеческий рекомбинантний эритропоэтин. Если при    сроке беременности более  37 недель  имеет место тяжелая симптоматическая анемия,  необходимо рассмотреть  вопрос о гемотрансфузии   (эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов).

Следует отметить, что  наличие  ЖДА не оказывает  влияния  на тактику ведения беременности и родов. На протяжении последнего десятилетия на основании результатов крупных  контролируемых клинических исследований, проведённых с соблюдением требований и принципов доказательной медицины, существенным образом пересмотрено клиническое значение ЖДА у беременных, а также отношение  к предупреждению и лечению этой патологии.

Так, умеренное снижение концентрации гемоглобина ассоциируется с лучшими последствиями родов для плода, по  сравнению с нормальным уровнем гемоглобина (110 г/л). Дополнительное   назначение железа беременным  приводит  к повышению уровня ферритина и сывороточного железа, снижению частоты анемии в поздние сроки беременности, но не  оказывает влияния  на  течение беременности и родов, состояние плода и новорожденного (но не изменяется частота развития преэклампсии, кровотечений во время беременности и после родов, преждевременных родов, инфекционно — воспалительных осложнений у матери, частота рождения детей с низкой массой, мертворождений, неонатальной заболеваемости и смертности).

В  настоящее время не доказан  вред рутинного дополнительного приема железа беременными, получающими  полноценное питание, однако отсутствие существенной пользы является несомненным. Анемия легкой и средней степени обычно не вызывает ухудшения состояния беременной, а повышение концентрации гемоглобина в результате приема железа не ведет к субъективному улучшению самочувствия.

Тяжелая анемия (Hb < 70 г/л)  весьма  негативно влияет на состояние матери и плода, приводит к нарушению функций нервной, сердечно-сосудистой, иммунной и других систем организма,  к увеличению частоты преждевременных родов, послеродовых инфекционно — воспалительных заболеваний, задержке роста плода, асфиксии новорожденных и родовой травме,  в связи с чем  нуждается в лечении. Снижение концентрации гемоглобина ниже нормального уровня (< 110 г/л) не может считаться доказательством дефицита железа в организме беременной и быть единственным  основанием для назначения лечения. Выяснение наличия железодефицита требует дополнительного обследования (сывороточное железо, железосвязывающая  способность сыворотки, содержание ферритина, микроциты в мазке крови и т. п.

Фолиеводефицитная  анемия (ФДА).

Преконцепционная  подготовка включает полноценное питание с достаточным содержанием зеленых овощей,  назначение женщине,  планирующей  беременность, фолиевой кислоты 0,4 мг/сутки  во второй половине каждого менструального цикла. Факторами   риска ФДА  является гемолиз  любого происхождения  в анамнезе, многоплодие, постоянный прием противосудорожных препаратов, состояние после резекции значительной части тонкого кишечника. Профилактика ФДА: дополнительный прием фолиевой кислоты по 0,4 мг/сутки показан всем беременным, начиная с  самых  ранних сроков, употребление достаточного количества фруктов и овощей, богатых  фолиевой  кислотой (шпинат, спаржа, салат, брокколи, капуста, картофель, дыня и  т. п.) в сыром виде (поскольку во время термической обработки большая часть фолатов теряется). Прием большой дозы фолиевой кислоты (3 — 5 мг/сут)  осуществляется на протяжении всей беременности, если женщина постоянно принимает антиконвульсанты или другие антифолиевые средства (сульфасалазин, триамтерен, зидовудин и  др.).

Диагностика — выявление макроцитов, анизо- и пойкилоцитоза в мазке крови,           определение  дефицита фолиевой кислоты в эритроцитах. Лечение заключается в назначении фолиевой кислоты 1 — 5 мг/сут. В настоящее время установлено, что потребность в фолиевой кислоте с  самого начала беременности возрастает  в 2,5 — 3 раза и  составляет  0,6 — 0,8 мг/сут. Дополнительный прием фолиевой кислоты во время беременности уменьшает частоту дефицита фолатов и анемии, но не влияет на ход беременности, родов, состояние плода и новорожденного. Прием фолиевой кислоты женщинами в преконцепцепционном  периоде и в 1-м  триместре беременности ведет к снижению частоты врожденных пороков развития ЦНС в 3,5 раза по  сравнении с  общепопуляционной. Прием препарата, начатый после 7 недель беременности, не влияет на частоту дефектов невральной трубки.

Прочие  виды анемий

В12 -дефицитная  анемия. Причина    —   недостаточность   синтеза   внутреннего   фактора Касла,   необходимого    для    всасывания    витамина      В12 (наблюдается    после    резекции    или    удаления   желудка,   при аутоиммунном   гастрите),   нарушении процессов    всасывания    в подвздошной   кишке   (неспецифический   язвенный колит,   болезнь Крона, гельминтозы,   состояние после   резекции   подвздошной   кишки),   недостаточным содержанием   витамина   В12 в   пище    (отказ от животных продуктов). В 12 — дефицитная    анемия   обычно    бывает       макроцитарной,      гиперхромной      и сопровождается неврологической симптоматикой. Диагностика базируется на определении   содержания   витамина   В12 (снижается до 50 пг/мл и ниже) при наличии в крови гиперхромных макроцитов. Лечение заключается в назначении цианокобаламина (раствор витамина В12)  по  1000 мкг  внутримышечно  1 раз в неделю  — на протяжении 5 — 6 недель.

Талассемия. Наследственно обусловленная (аутосомно — рецессивный тип) количественная недостаточность синтеза альфа — или бета — цепи молекулы гемоглобина. В Украине встречается чрезвычайно редко.В случае легкой формы альфа — талассемии беременность протекает  без осложнений, лечение  не проводится. Тяжелые формы требуют назначения препаратов железа  внутрь, нередко —  трансфузии эритроцитарной массы. Особая форма альфа  — талассемии,  развивающаяся при условии мутации всех четырех альфа  — глобиновых генов, почти всегда приводит к водянке плода и, в конечном итоге, к его внутриутробной  гибели. Эта форма также ассоциируется с частым развитием преэклампсии.Если альфа-талассемия сопровождается спленомегалией, родоразрешение  проводится путем кесарева сечения, в остальных  случаях — через естественные родовые пути.Легкие формы бета — талассемии обычно не препятствуют вынашиванию беременности, которая  обычно протекает   без осложнений. Лечение предусматривает назначение фолиевой кислоты; иногда возникает необходимость в трансфузии эритроцитарной массы. Больные с тяжелой бета — талассемией, как правило,  не доживают до детородного возраста.

Гемолитические анемии обусловлены усиленным разрушением эритроцитов, которое не компенсируется активацией эритропоэза. К ним относятся серповидно -клеточная  анемия,  являющаяся  проявлением наследственно обусловленной структурной аномалии бета — цепи молекулы гемоглобина; наследственный микросфероцитоз — аномалия структурного белка мембран эритроцитов — спектрина; анемии, обусловленные врожденными ферментативными нарушениями, чаще всего,  недостаточностью глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы эритроцитов.Беременные с гемолитическими анемиями во всех случаях нуждаются в квалифицированном наблюдении  специалиста – гематолога, с которым также  решаются  вопросы   возможности вынашивания беременности, характера лечения, срока и способа родоразрешения.  Следует помнить, что назначение препаратов железа  при гемолитических анемиях противопоказано.

Апластическая  анемия встречается у беременных достаточно редко, причина,  в большинстве случаев,  неизвестна. Диагноз устанавливают на основании морфологического исследования  пунктата костного мозга. Беременность противопоказана и подлежит прерыванию как в раннем, так и в позднем сроке. В случае развития или выявления апластической  анемии после 22 недель беременности показано досрочное родоразрешение. Пациентки составляют группу высокого риска относительно геморрагических и септических осложнений. Высокой является материнская смертность, очень часты случаи  антенатальной  гибели  плода.

Квалифицированное наблюдение  и лечение беременных с анемиями различного генеза, осуществляемое   в  полном соответствии с рекомендациями доказательной медицины, позволит значительно улучшить  перинатальные показатели.

Л   И   Т   Е   Р   А   Т  У   Р   А

 

  1. Абрамченко В. В. Фармакотерапия беременности, родов и послеродового периода, Санкт-Петербург, СОТИС, 2003, 384 с.
  2. Гайдукова С.М., Видиборець С.В., Колесник І.В. Залізодефіцитна анемія. – К., Науковий світ, 2001. – 131 с.
  3. Гилязутдинова З. Ш. (ред.) Экстрагенитальная патология и беременность. Практическое руководство., Москва, МЕДпресс, 1998, 448 с.
  4. Грищенко  В. И., Щербина Н. А.,  Липко О. П., Моргулян В. Б.,  Козуб Н. И.  Течение беременности и родов при экстрагенитальных заболеваниях, Харьков, 1992,  191 с.
  5. Деримедведь Л. В., Перцев И. М., Шуванова  Е. В., Зупанец  И. А.,  Хоменко В. Н., Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии,  Мегаполис, Харьков.
  6. Карпов О. И., Зайцев А. А. Риск применения лекарств при беременности и лактации. Справочное руководство, БХВ – Санкт-Петербург, 1998, 352 с.
  7. Клінічні протоколи надання медичної допомоги. Акушерство, гінекологія, неонатологія. Збірник нормативних документів,  Київ, Медінформ, 2007,  456 с.
  8. Кьюмерле К. П., Брендел К. (ред.) Клиническая фармакология при беременности в двух томах, пер. с англ., Москва, 1987.
  9. Майоров М. В. Беременность и лактация — проблемы и особенности фармакотерапии // Провизор, 2001, № 11, июнь, с. 19-22.
  10. Майоров М. В. Беременность без проблем. Профилактическая и лечебная фармакотерапия беременных.  Вопросы целесообразности и безопасности, //Линия здоровья, Фармитэк, Харьков, 2005, с. 45 – 52.
  11. Майоров М. В. Негинекологические лекарствав практике акушера-гинеколога // Новости медицины  и фармации, 2006, № 7(189), апрель, с. 26.
  12. Майоров М. В.  Предосторожности и противопоказания (некоторые особенности фармакотерапии в  акушерстве и гинекологии // Провизор, 2007, № 10, с. 12 — 15.
  13. Майоров М. В. Витамины в акушерстве и гинекологии» // Провизор, 2007, №  23, с. 42 — 46.
  14. Медведь В. И. Введение в клинику экстрагенитальной патологии  беременных, Киев, Авиценна, 2004,  168  с.
  15. Медведь В. И. Ещё раз про анемию беременных // Лікування та діагностика, 2002, № 2, с.53-57.
  16. Медведь В. И. Анемия беременных: что изменилось // Медицинские аспекты здоровья женщины, 2006, № 1.
  17. Михайлов И. Б., Ярославский В. К. Основы фармакотерапии в акушерстве и гинекологии. Руководство для врачей, Санкт-Петербург, Фолиант, 2001, 256 с.
  18. Нисвандер К., Эванс А. (ред.) Акушерство. Справочник Калифорнийского университета, пер.  с англ.,  Москва, Практика, 1999, 703 с.
  19. Резніченко Ю.Г., Резніченко Г.І., Павлюченко Н.П. Аліментарна анемія у вагітних і дітей, Киев, 2004, 136 с.
  20. Шехтман М. М. Руководство по  экстрагенитальной патологии  у беременных, Москва, Триада-Х, 2003, 816 с.
  21. Шехтман М. М., Бурдули Г. М.  Болезни органов пищеварения и крови у беременных, Москва, Триада-Х, 1997, 302 с.
  22. Aleen L. Anemia and Iron Deficiency, Effects of Pregnancy Outcomes // Am J Clin Nutr. – 2000. – V. 71. – P. 1280S-1284S.
  23. Cuervo L.G., Mahomed K. Treatments for iron deficiency anemia in pregnancy (Cochrane Review). In: Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford: Update Software.
  24. Hercberg S. et al. Conseguences of Iron Deficiency in Pregnant Women // Clin Drug Invest. – 2000. – V. 19 (Suppl. 1). – P. 1-7.
  25. Lozoff B., Jimenez E., Wolf A. Long – term development outcome of infants with iron deficiency // N Engl J Med. – 1991. – V. 325. – P. 678-680.
  26. Mahomed K. Folate supplementation in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2 2003. Oxford: Update Software.
  27. Mahomed K. Iron and folate supplementation in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2 2003. Oxford: Update Software.
  28. Schorr T.O., Hediher M.H. Anemia and iron – deficiency anemia: complication of data pregnancy outcome // Am J Clin Nutr. – 1994. – V. 59 (Suppl.). – P. 492-501.
  29. WHO/NHD. Iron Deficiency Anaemia. Assessment, Prevention and Control: A guide for programme managers. – 2001. – 114 p.
  30. WHO/UNICEF. Guidelines for iron supplements to prevent and treat iron deficiency anemia. – Report of International Nutritional Anaemia Consultative Group, 1998.
  31. Viteri F.E. Conseguences of Iron Deficiency and Anaemia  in Pregnancy on Maternal Health and Fetus and the Infant // SCN News. – 1997. – V. 11. – P. 14-18.
  32. Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/
 

О проекте

Сайт, созданный фанатами своей любимой профессии - акушерства и гинекологии. Для пациенток, врачей и всех кто интересуется.

Прочее