Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://medvedev.ua/

Все привыкли лечить вагинит антибиотиками и антисептиками. Но, мы часто забываем о том, что существует огромное количество неинфекционных причин у симптомов вагинита. Об этом мое выступление.

Кондиломы Бушке-Левенштейна

Видео операции по удалению распространенных кондилом вульвы и перианальной области.

Послеродовые инфекционные заболевания

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

INFLAMMATORY DISEASES OF THE FEMALE SEX ORGANS

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Postpartum septic disease

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

 

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Кандидоз у девочки

Выраженное кандидозное поражение у девочки, получающей антибиотикотерапию.

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Контагиозный моллюск — инфекционное заболевание, характеризующееся появлением мелких, плотных, слегка блестящих эритематозных узелков внизу живота, на половых органах, лобке, внутренней поверхности бедер.

Контагиозный моллюск — инфекционное заболевание, характеризующееся появлением мелких, плотных, слегка блестящих эритематозных узелков внизу живота, на половых органах, лобке, внутренней поверхности бедер.

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

fotomayorov Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

М. В. МАЙОРОВ, врач акушер — гинеколог высшей категории, член Национального союза журналистов Украины (Женская консультация городской поликлиники № 5 г. Харькова)

 

«Sapiens nil affirmat, quod non probet»

(«Умный ничего не утверждает без доказательств», лат. ).

Антибактериальные препараты  занимают важное место среди  лекарственных препаратов, наиболее  применяемых в  медицине. В настоящее время, благодаря  высокой частоте использования в лечебной практике  и существенной  роли в терапии инфекционных процессов,  в первых рядах  «борцов с микробами»  по праву находятся фторхинолоны (ФХ).

Во многих публикациях  представители данной  фармакологической группы   именуются  антибиотиками, что   неверно — «Vel sapientissimus errare potest» («Даже самый умный может ошибаться», лат.). Попробуем  сие   обосновать. «Антибактериальные средства и антибиотики – не одно и то же… Антибиотики – это вещества, которые одни микроорганизмы вырабатывают для уничтожения других микроорганизмов» (Комаровский  Е. О., 1999).

Немного истории.  В   60-е годы прошлого столетия,  учитывая не только  высокую антибактериальную эффективность  производных 8-оксихинолина, но  также и  присущее им побочное действие, был исследован ряд близких по составу  химических соединений (Машковский М. Д., 1997). Вскоре  обнаружилась  химиотерапевтическая активность некоторых родственных оксихинолинам производных нафтиридина; весьма перспективной  оказалась налидиксовая кислота (невиграмон, неграм). Затем было получено новое  производное хинолина  — оксолиниевая кислота (грамурин, диоксацин), близкая по спектру действия к налидиксовой кислоте, но более активная (in vitro в 2 — 4 раза).

В продолжение этих работ осуществлён  синтез целого ряда производных 4-хинолона. Соединения данной  группы оказались весьма  активными антибактериальными средствами, причём,  особенно,  соединения, содержащие в положении 7 хинолонового  ядра незамещённый или замещённый пиперазиновый цикл, а в положении 6 – атом фтора. Упомянутые  соединения (хинолоны второго поколения), естественно, не являющиеся антибиотиками,  и названы фторхинолонами. «Quod erat demonstrandum» («Что и требовалось доказать», лат.)

Хинолоны, вообще, а ФХ – в частности,  не имеют аналогов  в природной среде, что обеспечивает их высокую активность относительно полирезистентных штаммов микроорганизмов. Также не описаны случаи формирования резистентности микроорганизмов после их длительного применения  (17).

Механизм  действия ФХ заключается в ингибировании ДНК — гиразы,  приводящем к блокированию репликации ДНК и синтеза белка микроорганизма, обеспечивая быстрое бактерицидное действие. Резистентность к ФХ  возникает очень редко, лишь вследствие хромосомных мутаций бактерий. Не наблюдается резистентности, обусловленной плазмидами, энзиматической инактивации этих препаратов бактериями. Для ФХ не характерны перекрёстные реакции с другими классами антибактериальных средств. ФХ третьего и четвёртого поколения, в отличие от ФХ второго поколения, блокируют ещё одну «мишень»  в оболочке бактерий – топоизомеразу 4. Доказано, что именно этот фермент  блокируется преимущественно у грам-положительных бактерий, тогда как ДНК-гираза, преимущественно, блокируется у грам-отрицательных бактерий. ДНК-гираза и топоизомераза 4 относятся ко 2-му типу топоизомераз, причём ДНК-гираза состоит из двух субъединиц: Gyr A  и  Gyr B, которые кодируются   gyr А и   gyr В генами. Субъединица  Gyr A  обусловливает соединение и разъединение цепей ДНК, а Gyr B поддерживает активность АТФ-азы бактериальной клетки.

Основные стадии бактерицидного действия ФХ (на примере офлоксацина) можно представить в следующей последовательности (11):

  1. Проникновение в клетку через внешнюю мембрану.
  2. Ингибирование фермента ДНК-гиразы (топоизомеразы II типа), формирование комплекса препарата с комплексом ДНК+ДНК-гираза (субъединица А). Возможно ингибирование фермента топоизомеразы  IV типа (фермент менее чувствителен к ФХ, чем ДНК-гираза).
  3. Нарушение биосинтеза ДНК.
  4. Индукция белка SOS-ответа, нарушение процесса деления клетки.
  5. Глубокие структурные изменения в клеточной стенке, цитоплазме и нуклеоиде.
  6. Гибель клетки (бактерицидный эффект).

Множество нижеследующих  весьма полезных свойств ФХ позволяет им занять ведущие позиции в арсенале современных антибактериальных средств (18):

  1. Уникальный для антимикробных средств механизм действия – ингибирование фермента бактериальной клетки – ДНК-гиразы.
  2. Высокая степень антибактериальной активности.
  3. Широкий спектр антимикробного действия, включающий грам-отрицательные и грам — положительные аэробные бактерии (некоторые препараты ФХ активны  также и  против анаэробов), микобактерии, хламидии, микоплазмы.
  4. Невысокая частота резистентности к ним микроорганизмов.
  5. Высокая биодоступность при  приёме внутрь.
  6. Хорошее проникновение в ткани и клетки макроорганизма, где создаются концентрации, близкие к сывороточным,  или даже их превышающие.
  7. Длительный период полувыведения и наличие постантибиотического эффекта, что определяет удобное дозирование – 1-2 раза в сутки.
  8. Возможность сочетанного применения с другими группами антибактериальных средств (β-лактамами, аминогликозидами, макролидами, гликопептидами, линкозамидами, нитроимидазолами).
  9. Доказанная (в контролируемых клинических исследованиях)  высокая эффективность во время лечения внебольничных и госпитальных инфекций практически любой локализации (верхних и нижних дыхательных путей, мочевыделительной системы, кожи и мягких тканей, костей и суставов, интраабдоминальной, печени и жёлчевыводящих путей, пищевого тракта, гинекологической, глазной, центральной нервной системы, инфекций, передаваемых    половым путём).

10.    Возможность   применения   для      эмпирической  терапии,   в  том    числе  в

качестве монотерапии,  при    тяжёлых   инфекциях  в стационаре.

11.    Удовлетворительная    переносимость   препаратов, невысокая  частота

побочных эффектов.

Табл. 1 Основные группы и препараты хинолонов

Поколение хинолонов Препараты
I поколение (нефторированные хинолоны) Налидиксовая кислота (неграм, невиграмон)Оксолиновая кислота (грамурин, диоксацин)

Пипемедиевая кислота (палин, пимидель)

II поколение (монофторхинолоны) Норфлоксацин (нолицин, норбактин, норилет)Ципрофлоксацин (цифран, ципринол, ципробай, ципробид, ципронат,  ифиципро, ципролет)

Эноксацин

Офлоксацин (таривид, заноцин, офлоксин, офлокс,  джеофлокс, зофлокс)

Пефлоксацин (абактал, пелокс 400)

Флероксацин

Ломефлоксацин (максавин, ломадей, окацин)

III поколение (дифторхинолоны) Левофлоксацин (локсоф, таваник)Спарфлоксацин

Грепафлоксацин

IV поколение (трифторхинолоны) Моксифлоксацин (авелокс)Гатифлоксацин (тебрис, зиквин, гафлокс, озерлик)

Гемифлоксацин

Тровафлоксацин

Клинафлоксацин

Ситафлоксацин

Интенсивные исследования  в области фармакохимии позволили синтезировать молекулы четвёртого поколения путём устранения фтора в шестом положении; такие препараты были названы дезфторхинолонами (18). Первым представителем  был гареноксацин, однако, появились отдельные сообщения о довольно  высокой частоте аллергических реакций на этот препарат   (до 20 %). Поэтому   «светлое терапевтическое будущее»  данного средства  пока ещё  сомнительно.

Спектр действия ФХ весьма широк. Наибольшую эффективность (сравнимую с эффективностью цефалоспоринов  III — IV-го  поколений) ФХ проявляют к грам-отрицательным бактериям, прежде всего,  Enterobacteriaceae. Высокую чувствительность к ФХ имеют гонококки  и менингококки, а также прочие грам-отрицательные возбудители —    Campylobacter jejuni, M. Catarrhalis,  Legionella,  H. influenzae, в том числе, штаммы, продуцирующие β-лактамазы.

Наибольшую  активность относительно грам — отрицательных возбудителей имеют ципрофлоксацин и офлоксацин. Синегнойная палочка умеренно чувствительна к ФХ, наиболее – к ципрофлоксацину. Активность препаратов  II-го  поколения, сравнительно с  III и  IV,  относительно грам — положительной флоры, прежде всего, пневмококков, проявляется в меньшей степени.

ФХ  III  и  IV-го  поколения  имеют высокую антипневмококковую активность, в связи с чем иногда именуются «респираторными ФХ». Некоторые препараты   IV- го   поколения (тровафлоксацин, моксифлоксацин, клинафлоксацин) активны относительно анаэробов, в частности, Clostridium spp.,    Bacteroides spp.  и метициллин-резистентных штаммов стафилококков   (MRSA).  Это даёт возможность применять их в случаях смешанных инфекций для монотерапии.

Прочие ФХ, не имеющие антианаэробной активности, во время лечения больных со смешанной аэробно-анаэробной инфекцией, следует непременно сочетать с  соответствующими  препаратами, в частности,  с линкозаминами или нитроимидазолами.     В  последнее время появилось немало комбинированных  антибактериальных препаратов, сочетающих в одной таблетке ФХ (норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин) с представителем  группы 5 — нитроимидазолов (тинидазол, орнидазол). ФХ проявляют  активность в отношение хламидий и микоплазм, а также при воспалительных процессах, вызванных   U. urealyticum.

Немаловажным является  и тот факт, что  некоторые ФХ (ципрофлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин, эноксацин, моксифлоксацин), наряду с приёмом внутрь, могут  применяться парентерально (внутривенно); это  нередко показано для терапии  осложнённых, в частности, внутрибрюшных инфекций.  Эффективной и удобной  является так называемая «ступенчатая терапия» тяжёлых инфекций: в начале лечения препараты назначают парентерально, после улучшения состояния больного переходят на пероральное назначения данного (или  подобного) лекарственного средства.

Исходя из вышеизложенного,  клинические показания к применению ФХ, особенно последних поколений,   в настоящее время весьма  расширились и  используются   при наличии инфекций почти во всех частях организма (табл. 1)

 

Табл. 1 Клинические показания к применению фторхинолонов (18)

П   о   к   а   з   а   н   и   я
1 Инфекции дыхательных путей (обострение хронического бронхита, пневмония, муковисцидоз)
2 Инфекции в отделениях интенсивной терапии
3 Инфекции кожи и мягких тканей
4 Остеомиелит
5 Абдоминальные инфекции
6 Кишечные инфекции
7 Инфекции мочевыводящих путей
8 Заболевания, передающиеся половым путём
9 Менингит

Широкое применение находят ФХ в гинекологии. Как известно, воспалительные заболевания органов таза (ВЗОТ) вызываются различными микроорганизмами, попадающими восходящим путём из  нижних половых путей  в верхние половые пути. Основными патогенами являются  Chlamydia trachomatis, Mycoplasma spp., Ureaplasma urealyticum, Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus spp., Escherichia coli, Haemophilus influenzae и др., а  также анаэробы, такие как    Prevotella spp. и     Peptostreptococcus.  Точная этиотропная диагностика достаточно сложна и  занимает немало времени, поэтому во многих случаях лечение проводится эмпирически. Посему оно должно «покрывать»  большинство вероятных патогенных микроорганизмов.

Истинное ars medica  («искусство врачевания», лат.)   заключается в  индивидуальном  —  конкретно для данного пациента, подборе лекарственного препарата. Следует учитывать немало различных факторов, дабы назначенная медикаментозная терапия была действительно индивидуализированной  и, следовательно, оказывала  максимально положительный эффект. Необходимо  иметь в виду   различную степень выделения ФХ из организма.  Например, период полувыведения  (Т 1/2)   для   ципрофлоксацина    составляет  3 — 5 час., офлоксацина и ломефлоксацина – 5 — 7 часов, пефлоксацина – 6 — 10 час,  фторхинолонов   III – IV поколений – 10 — 12 час. (19). Длительный период полувыведения и наличие постантибиотического эффекта позволяют назначать ФХ 1 — 2 раза в сутки, это немало способствует положительному комплайенсу. Следует помнить, что офлоксацин, ломефлоксацин  и    левофлоксацин    выделяются   через   почки (последний более, чем на  70 %), пефлоксацин – через печень, норфлоксацин, ципрофлоксацин, эноксацин, моксифлоксацин, флероксацин —  через   почки   и        печень (Буш В. и соавт., 1993). Степень выделения препаратов с мочой, в частности, для ципрофлоксацина и моксифлоксацина, составляет соответственно 40 и 20 %. Поэтому при почечной недостаточности следует корригировать дозу офлоксацина, ломефлоксацина и левофлоксацина, при нарушении функции печени – пефлоксацина  (13.)

Приём ФХ  рекомендуется осуществлять натощак, запивая стаканом воды (ципрофлоксацин и ломефлоксацин можно запивать молоком), хотя вполне допустим приём и после еды.

ФХ хорошо переносятся больными, частота нежелательных реакций во время их применения колеблется в пределах от 3 до 20 %. По данным   И. Г. Березнякова  (2),  выраженные   побочные реакции, требовавшие  отмены препарата, зарегистрированы   лишь  у  2,5 % больных. Нежелательные реакции при применении ФХ: жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта (изжога, боли в эпигастральной области, нарушение аппетита, тошнота, рвота, диарея), ЦНС (ототоксичность, сонливость, бессонница, головная боль, головокружение, расстройства сна,  изменения настроения (возбуждение, тревога, депрессия), нарушения зрения, парестезии, тремор, судороги), кожные аллергические реакции (сыпь, зуд, экзема, ангионевротический отёк), прочие аллергические реакции, фотосенсибилизация, артропатии, артралгии, миалгии, тендиниты, тендовагиниты, разрывы сухожилий, кристаллурия, транзиторный нефрит, холестатическая желтуха, гепатит.

Практически все руководства и инструкции по антибиотикотерапии не рекомендуют применять ФХ  у детей, а также при беременности, во время родов и в период лактации из-за угрозы  осложнений у плода (новорожденного).   Лещинский П. Т. и соавт. (2001)  вполне  аргументировано утверждают, что фторхинолоны с учётом их побочного действия на мать, плод и новорожденного относятся к группе I – препаратов, противопоказанных во время беременности.  В эту группу также  входят  тетрациклины и хлорамфеникол (левомицетин).

Однако,  Сандуляк Т. В.  и соавт. (14),  отмечая, что   «такая угроза существует в случае применения ФХ», всё же  считают:  «даже она несоизмерима с тяжестью последующих септических процессов, угрозой перитонита у матери и регулярным развитием тяжёлых менингоэнцефалитов у детей с последующей инвалидностью». По  их мнению,  при имеющихся   настоятельных показаниях назначение беременной  (начиная с 22 — 24 недели гестации) короткого курса макролидов и ципрофлоксацина (или родильнице  — офлоксацина) «способствует эффективной санации и предупреждению терминальных  осложнений у плода (новорожденного) и матери, сокращению срока пребывания больных в стационаре наполовину».

Актуальными  в практической деятельности  являются данные о взаимодействии ФХ  с другими лекарственными  средствами  (табл. 2), а также с   пищевыми и прочими веществами (табл. 3).

Табл. 2 Взаимодействие фторхинолонов с  другими лекарственными препаратами (13)

ФТОРХИНОЛОН (А)
Ципро-флок-сацин Левофлоксацин Ломе-флок-сацин Мокси-флок-

сацин*

Офлок-сацин Прочий препарат (В) Эффект Значимость
+ Противоаритмическиесредства (новокаин-амид, амиодарон) ­ Q — T интервала, аритмогенной активности ++
+ + Инсулин, оральные гипогликемические средства ­ или ¯ сахара крови +
+ Кофеин ­ уровня В +
+ + + Циметидин ­ уровня А +
+ + + + + Диданозин ¯ абсорбции А ++
+ + + + + Катионы: Al 3+, Ca 2+,  Fe 2+, Mg 2+, Zn 2+ ¯ абсорбции А ++
+ Фоскарнет ­  риска судорог ++
+ + + + Нестероидные про-тивовоспалительные средства ­   рискастимуляции ЦНС/ судорог ++
+ Дифенин ­ или ¯ уровня  В +
+ + + Пробеницид ¯  почечного клиренса  А +
+ + + + Сукралфтат ¯   абсорбции А ++
+ Теофиллин ­   уровня В ++
+ + + + Непрямые антикоагулянты ­  протром—бинового времени +

 

Примечание* —  отсутствует взаимодействие с Са 2+

 

Табл. 3

Взаимодействие фторхинолонов с алкоголем, пищей, наркотическими веществами

(Гриффит Х. В., 1996)

 

Торговое название  лекарственного препарата Взаимодействующий агент Последствия взаимодействия
Ципро, Ципрофлоксацин, Эноксацин, Флоксин, Ломефлоксацин, Максавин, Норфлоксацин, Нороксин, Офлоксацин, Пенетрекс Пищевые продуктыАлкоголь

Напитки

Кокаин

Марихуана

Табакокурение

Не  отмечаются                             Увеличивается возможность развития побочных  явлений со стороны ЦНСНе отмечаются

Увеличивается возможность развития побочных явлений со стороны ЦНС

———«——-

——-«———

 

Нижеследующие сведения о  некоторых  препаратах позволят осуществить выбор   в  каждом   данном конкретном случае,  и назначить  адекватную схему лечения.

Ципрофлоксацин.

Является «золотым стандартом» среди фторхинолонов. Хорошо всасывается в ЖКТ, биодоступность — 80%.  T1/2 – 4 — 6 ч. Показания: инфекции  нижних дыхательных путей (НДП)  — обострение хронического бронхита, нозокомиальная пневмония, инфекции  мочевыводящих путей (МВП), простатит, интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с антианаэробными препаратами), кишечные инфекции (шигеллез, сальмонеллез),  тяжёлые инфекции кожи, мягких тканей, костей, суставов, сепсис, гонорея,  туберкулёз (препарат II-го ряда), сибирская язва (лечение и профилактика).

Дозировка. Взрослые: внутрь — по 0,5 — 0,75 г каждые 12 ч независимо от еды; при инфекциях МВП — 0,25 — 0,5 г каждые 12 ч; при острой гонорее — 0,5 г однократно. Внутривенно капельно по 0,4 — 0,6 г каждые 12 ч (нельзя вводить струйно!). Для лечения сибирской язвы — по 0,4 г каждые 12 ч, внутривенно; для профилактики — по 0,5 г каждые 12 ч внутрь в течение 1 — 2 мес. Дети (по жизненным показаниям): внутрь — 10-15 мг/кг/сут в 2 приёма (не более 1,5 г/сут), независимо от еды; внутривенно капельно — 7,5 — 10 мг/кг/сут в 2 введения (не более 800 мг/сут). Для профилактики сибирской язвы – 10 — 15 мг/кг/сут в 2 приёма в течение 1-2 мес. Формы выпуска: таблетки по 0,25 г, 0,5 г и 0,75 г; флаконы (ампулы) с раствором для инфузий по 0,2 г и 0,4 г; глазные капли 0,3%.

Норфлоксацин

В отличие от других фторхинолонов,  создает высокие концентрации только в ЖКТ и мочеполовых путях. Биодоступность — 70%. T1/2 – 3 — 4 ч.  Показания: инфекции МВП, простатит, кишечные инфекции (шигеллез, сальмонеллез), гонорея. Дозировка. Взрослые: внутрь — по 0,4 г каждые 12 ч, при острой гонорее — 0,8 г однократно.  Дети (по жизненным показаниям): внутрь — 10 мг/кг/сут в 2 приёма. Назначается за 1 ч до еды или через 2 ч после еды. Формы выпуска: таблетки по 0,4 г и 0,8 г; глазные капли 0,3%.

Офлоксацин

Самый активный среди хинолонов II-го поколения, особенно,   против пневмококков и хламидий. Хуже, чем ципрофлоксацин, действует на P. aeruginosa. Практически полностью всасывается в ЖКТ, биодоступность – 95 -100%. T1/2 – 5 — 7 ч. Показания: нфекции НДП (обострение хронического бронхита, нозокомиальная пневмония), инфекции МВП, простатит, интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с антианаэробными препаратами), кишечные инфекции (шигеллез, сальмонеллез), тяжёлые инфекции кожи, мягких тканей, костей, суставов, гонорея, туберкулёз (препарат II-го ряда).Дозировка: взрослые: по 0,4 г каждые 12 ч внутрь независимо от еды или внутривенно капельно. При инфекциях МВП — 0,2 г каждые 12 ч. При острой гонорее — 0,4 г однократно. Для лечения сибирской язвы — по 0,4 г каждые 12 ч внутривенно, для профилактики — по 0,4 г каждые 12 ч внутрь в мечение 1 — 2 мес. Дети (по жизненным показаниям): внутрь — 7,5 мг/кг/сут в 2 приёма,  независимо от еды, внутривенно капельно — 5 мг/кг/сут в 2 введения. Формы выпуска: таблетки по 0,2 г; флаконы с раствором для инфузий по 0,2 г.

Пефлоксацин

По активности несколько уступает ципрофлоксацину и офлоксацину. Всасывается в ЖКТ почти на 100%. Лучше других фторхинолонов проникает через ГЭБ. T1/2 – 9 — 13 ч. Чаще, чем другие фторхинолоны, может вызывать тендиниты.  Показания: инфекции НДП (обострение хронического бронхита, нозокомиальная пневмония), нфекции МВП, простатит, интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с антианаэробными препаратами), кишечные инфекции (шигеллез, сальмонеллез), тяжёлые инфекции кожи, мягких тканей, костей, суставов, вторичный бактериальный менингит в нейрохирургии, гонорея. Дозировкавзрослые: первая доза — 0,8 г, далее по 0,4 г каждые 12 ч внутрь независимо от еды или внутривенно капельно (только на 5% глюкозе); при инфекциях МВП — 0,4 г каждые 24 ч; при острой гонорее — 0,8 г однократно. Формы выпуска: таблетки по 0,4 г; ампулы с раствором, содержащим 0,4 г пефлоксацина.

Ломефлоксацин

Обладает меньшей антимикробной активностью, чем другие фторхинолоны, особенно,  в отношении пневмококков. Не действует на P. aeruginosa. Имеет высокую биодоступность при приеме внутрь (около 100%). Т1/2 – 7 — 8 ч. Переносится несколько хуже, чем другие фторхинолоны. В  частности, чаще вызывает фотосенсибизацию. Показания: инфекции НДП (обострение хронического бронхита не пневмококковой этиологии), инфекции МВП. Дозировка: взрослые: внутрь — 0,4 — 0,8 г/сут в один прием, независимо от еды. Формы выпуска: таблетки по 0,4 г; глазные капли.

Левофлоксацин

Представляет собой левовращающий изомер офлоксацина. Является основным представителем хинолонов III — го поколения — так называемых «респираторных» хинолонов, отличительным свойством которых является более высокая, чем у хинолонов II – го  поколения, активность против пневмококков (включая пенициллинорезистентные штаммы), микоплазм и хламидий. Имеет высокую биодоступность при приёме внутрь — около 100%. Т1/2 – 6 — 8 ч.  Показания: инфекции верхних дыхательных путей  (ВДП) (острый синусит), инфекции НДП (обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония), инфекции МВП, инфекции кожи и мягких тканей, сибирская язва (лечение и профилактика). Дозировка: Взрослые: внутрь и внутривенно (медленно) — 0,5 г один раз в день, независимо от еды; при остром цистите — 0,25 г один раз в день в течение 3 дней. Для лечения сибирской язвы — по 0,5 г каждые 12 ч внутривенно, для профилактики — по 0,5 г каждые 12 ч внутрь в течение 1 — 2 мес. Формы выпуска: таблетки по 0,25 г и 0,5 г; флаконы с раствором для инфузий по 0,5 г.

Моксифлоксацин

Превосходит хинолоны II-го  поколения по активности против пневмококков (включая штаммы, устойчивые к пенициллину и макролидам) и атипичных патогенов (хламидии, микоплазмы). В отличие от всех других фторхинолонов, хорошо действует на неспорообразующие анаэробы, в том числе на B. fragilis. Несколько уступает ципрофлоксацину по активности в отношении грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriaceae и синегнойной палочки. Биодоступность при приеме внутрь — 90%. Т1/2 – 12 — 13 ч. Показания: инфекции ВДП (острый синусит), инфекции НДП (обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония), инфекции кожи и мягких тканей. Дозировка: взрослые: внутрь — 0,4 г один раз в день независимо от приёма пищи. Форма выпуска: таблетки по 0,4 г.

Исходя из  вышеизложенного, применение фторхинолонов  в практической гинекологии является чрезвычайно эффективным.  При  непременном учёте всех нюансов  их химиотерапевтического действия и взаимодействия с другими препаратами,  вероятности возможных побочных эффектов, а также  при  внимательном отношении к оценке  соотношения «польза — риск»,  лечение ФХ  весьма результативно и достаточно безопасно. Только  «Ubi concordia, ibi victoria» («Где согласие, там победа», лат.).

 

 

Л   И   Т   Е   Р   А   Т   У   Р   А

 

  1. Березняков И. Г. Резистентность к антибиотикам: причины, механизмы, пути преодоления // Клиническая антибиотикотерапия, 2001, № 4 (12), с. 18 — 22.
  2. Березняков И. Г. Фторхинолоны – уникальный класс антибактериальных средств // Клиническая антибиотикотерапия, 2001, № 4 (12), с. 14 -17.
  3. Вдовиченко Ю. П., Щербинская Е. С. Профилактика и лечение инфекционно- воспалительных процессов после лечебно-диагностического выскабливания // Репродуктивное здоровье женщины, 2003, № 3, с. 24 – 26.
  4. Деримедведь Л. В., Перцев И. М., Шуванова Е. В., Зупанец  И. А., Хоменко В. Н. Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии,  Мегаполис, Харьков, 2002.
  5. Іванюта Л. І., Іванюта С. О., Беліс Н. І. Сучасні підходи до лікування запальних захворювань геніталій // Журнал практичного лікаря, 2000, № 4, с. 17 — 22.
  6. Кулаков В.И. Современные  принципы антибактериальной терапии в акушерстве, гинекологии и неонатологии // Акушерство и гинекология, 2002, № 4, с. 3 — 6.
  7. Майоров М. В. Антибактериальная терапия в гинекологии и акушерстве //  «Линия здоровья», Фармитэк, Харьков, 2005, с. 40-44.
  8. Майоров М. В. Урогенитальный хламидиоз  в амбулаторной гинекологии // Провизор, 2004, май, № 10, с. 40-43.
  9. Майоров М. В. Применение фторхинолонов в практике амбулаторной гинекологии // Провизор, 2000, май, № 10, с. 38-39.
  10. Нетяженко В. З., Плєнова О. М.. Мальчевська Т. Й. Особливості застосування антибіотиків  в сучасних  умовах та засади раціональної антибіотикотерапії // Мистецтво лікування, 2003, № 5, с. 38 – 45.
  11. Падейская Е. Н. Антимикробные препараты группы фторхинолонов // Русский медицинский журнал, 1999, № 10 (92), с. 470-476.
  12. Подольский В. В., Дронова В. Л. Хронические воспалительные заболевания половых органов – основная угроза репродуктивному здоровью // Доктор, 20001, № 5, с. 18-20.
  13. Посохова К., Вікторов О., Мальцев В., Шараєва М. Фторхінолони: основи ефективного та безпечного застосування // Ліки України, 2004, № 1 (78), с. 14 – 23.
  14. Сандуляк Т. В., Чирва М. Р., Литкевич А. А. Опыт целенаправленной антибиотикотерапии перинатальных инфекций // Клиническая антибиотикотерапия, 2003, № 4(24), с. 13 – 18.
  15. Страчунский  Л. С. (ред.)  Антибактериальная терапия. Практическое  руководство, 2000.
  16. Халдин А. А. Негонококковые урогенитальные инфекции и заболевания репродуктивной системы // Репродуктивное здоровье женщины, 2004, № 2 (18), с. 135-138.
  17. Чоп’як В. В., Федоров Ю . В. Особливості застосування фторхінолонів у клінічній практиці» // Новости медицины и фармации, 2005, май,  № 10, с. 16.
  18. Юрочко Ф. Современные  аспекты применения моксифлоксацина. Обзор. //  Медицина світу, 2005, июль, том XIX,  номер 1, с. 53 – 66.
  19. Яковлев С. В. Место фторхинолонов в лечении бактериальных инфекций // Антибиотики и химиотерапия, 1999, Т. 44, № 7, с. 38-44.
  20. Ball P., Tilloston G. Tolerability of fluoroquinolone antibiotics: past, present, future  // Drug. Saf. — 1995. Vol. 13. – P. 313-358
  21. Berkovitch M., Postuszak A., Gazarian M., Lewis M., Koren G.     Безопасность новых хинолонов при беременности // Obstet.- Gynecol., 1994; 84 (4): 535-8 (цит. по Сандуляк Т. В. и соавт., 2003).

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

М. В. МАЙОРОВ, врач акушер — гинеколог высшей категории, член Национального союза журналистов Украины (Женская консультация городской поликлиники № 5  г. Харькова)

 

«Nomina sunt mutabilia, res autem immobiles» («Имена изменчивы, но сами вещи не меняются», лат.).

Трудно найти иной   диагноз, столь часто повторяющийся в медицинской документации врачей акушеров – гинекологов,  и служащий актуальным предметом  обсуждения среди представительниц прекрасного пола. «Ах, опять эта несносная молочница!» — восклицают многие женщины, обнаружив  у себя,    хорошо знакомые  и  весьма  неприятные симптомы заболевания, описанного ещё  отцом медицины Гиппократом.               По данным ряда авторов, около 75 % женщин в течение жизни перенесли минимум один эпизод  вульвовагинального кандидоза (ВВК), а   у половины из них  заболевание  часто рецидивирует, нарушая не только качество жизни, но  и состояние здоровья.  У 5 – 8 % взрослых женщин наблюдается  часто рецидивирующий ВВК, определяемый как четыре или более  эпизода ежегодно (20).    Наблюдаемый в последнее время рост заболеваемости (в  2  раза за последние 10 лет),  во многом связанный с рядом  различных внешних факторов, позволяет  присвоить  ВВК   модный нынче ярлык   «болезни цивилизации» (11).

Клинические проявления ВВК общеизвестны: бели и зуд, нередко дизурические расстройства.  Бели могут быть жидкими, профузными,  с примесью творожисто — крошковатых включений, густыми, мазеподобными, жёлтого и зеленовато-белого цвета. Обычно отмечается зависимость между степенью распространённости процесса и количеством выделений из влагалища. Весьма частым симптомом ВВК  является зуд, особенно сильный при наличии вульвита, постоянный или беспокоящий во второй половине дня, вечером или ночью. Это ведёт к бессоннице и  связанным с ней расстройствам нервной системы. Зуд усиливается после физической нагрузки и во время менструации. Характерным признаком ВВК являются серовато-белые налёты на слизистой оболочке влагалища и шейки матки. Эти налёты могут быть точечными или до 3 — 5 мм в диаметре, имеют округлые или неправильные очертания, расположены изолированно или сливаются друг с другом, состоят из псевдомицелий гриба, слущившихся клеток эпителия и лейкоцитов; в острой стадии снимаются с трудом, в дальнейшем  —  легко. Слизистая оболочка в острой стадии ВВК  гиперемирована, отёчна; наблюдаются явления цервицита и эктопии шейки матки. Воспалительные изменения  локализуются и в области наружных гениталий, а также отмечается поражение  кожи крупных складок (перианальная область и бёдра).  В хронической стадии  указанные симптомы выражены менее значительно, слизистая  имеет обычную окраску.

Результаты некоторых исследований указывают на ненадёжность самодиагностики ВВК  пациентками (20). Так, например, Ferris et al. (2002) обнаружили, что только у 34 % женщин, которые приобрели безрецептурные противогрибковые средства для борьбы с предполагаемым ВВК, действительно имелась эта инфекция.

Леуш С. С.   и    соавт. (8) выделяют   следующие      варианты клинического течения ВВК:

1. бессимптомное носительство – Candida  отмечается у 15-20 % небеременных женщин репродуктивного и перименопаузального возраста, наблюдается бессимптомное течение – отсутствуют  клинические признаки заболевания, в вагинальном секрете преобладают лактобациллы   и присутствуют кандиды в низком титре; 2. истинный кандидоз – кандиды являются моновозбудителем, вызывают клинически выраженную картину  вагинального кандидоза, при этом     в вагинальном биоценозе присутствуют грибы   Candida   и лактобациллы в высоком титре; 3. рецидивы ВВК (5 — 25 % пациенток) обусловлены особенностями макроорганизма  и особенностями возбудителя. Однако, в последнее время,  некоторые авторы считают рациональным рассматривать  Candida  как патогенную микрофлору даже при отсутствии клинических проявлений  ВВК.

Из более   100 видов дрожжеподобных грибов рода  Candida  в клинической практике наиболее часто встречаются: Candida albicans – в 85-90 % случаев, Candida parapsilosis, tropicans – в 5-10 % случаев, Candida glabrata – в 1-3 % случаев.

Клетки грибов Candida  имеют  округлую вытянутую розеткообразную, иногда неправильную форму. При соприкосновении узких оснований удлиняющихся клеток друг с другом образуются  цепочки — псевдомицелии.  Размножение  осуществляется  путём многополюсного почкования. Грибы Candida – аэробы, относящиеся к условно-патогенным возбудителям, нередко являются сапрофитами слизистых оболочек (рта, кишечника, влагалища) и кожи.

Диагностика  ВВК обычно не представляет сложности и основана на жалобах пациентки, характерных клинических признаках  и данных  лабораторных методов: микроскопия в неокрашенном или окрашенном (по Граму, Цилю-Нильсену, Романовскому — Гимзе) препаратах, культуральная диагностика, серологические методы (РА, РСК), иногда ДНК-методы  (ПЦР — полимеразная цепная реакция).

По мнению  В. В.  Аковбяна   (2000), группами риска по возникновению ВВК являются: больные с  заболеваниями крови (например,  различные анемии), эндокринные нарушения (сахарный диабет), туберкулёз, тяжёлые гнойные процессы, длительная терапия антибиотиками, гормонами, иммунодепрессантами, пациентки, получающие  лучевую терапию, работницы заводов по переработке фруктов, овощей, кондитерских изделий, по производству антибиотиков, белково-витаминных концентратов и других биологически активных веществ, медицинские работники

Провоцирующими факторами развития ВВК могут быть: антибиотикотерапия, применение оральных контрацептивов – длительно или с высоким содержанием эстрогенов, вагинальные спринцевания и применение спермицидов, диабет, неконтролируемые нарушения углеводного обмена, острая респираторная инфекция, различные гинекологические манипуляции (введение ВМС, гистероскопия, гистеросальпингография и др.), беременность.

Очевидным фактом является  значительно  более высокая заболеваемость ВВК у беременных (в 2 — 3 раза), обусловленная сдвигом  pH  вагинальных выделений в кислую сторону, что  связано с гормональной перестройкой организма, вызывающей изменения клеточного иммунитета и изменение активности лейкоцитов (Кира Е. Ф., 2000). Высокие концентрации половых гормонов, повышающих содержание гликогена в тканях влагалища, обеспечивают наличие источника углерода для грибов Candida.  Эстрогены также улучшают адгезию дрожжеподобных грибов к клеткам влагалищного  эпителия.

Одной из основных особенностей течения ВВК является способность сочетания кандидозной инфекции с  прочей условно патогенной бактериальной флорой, имеющей высокую ферментативную и лизирующую активность, что способствует пенетрации кандид в  слизистую оболочку гениталий (8).

Особенностями ВВК на современной этапе  является способность к распространению, хроническому и рецидивирующему течению, а также частому развитию у грибов типа Сandida   резистентности ко многим лекарственным препаратам. По мнению Pollak J.  et  al., 1994), хронический рецидивирующий ВВК является формой осложнённого течения  ВВК, который характеризуется наличием четырёх или более эпизодов доказанной инфекции за год.

При наличии хронического рецидивирующего ВВК нередко наблюдаются нарушения в системе клеточного иммунитета, которые проявляются в виде приобретённой, иногда транзиторной, неполноценности антиген — специфической функции Т — лифоцитов, что, в определённой степени, способствует бесконтрольной пролиферации и размножению дрожжеподобных грибов (16).  Основное значение в структуре причин развития хронического рецидивирующего ВВК имеет состояние макроорганизма, его защитных сил и, следовательно, его восприимчивость к инвазии дрожжеподобных грибов.

Исследования последних лет установили, что рецидивирующий ВГК не является результатом реинфицирования  половых путей кандидами,    а обусловлен         ослаблением иммунного статуса макроорганизма, повышением вирулентности микроорганизмов и приобретённой резистентностью к полиеновым или имидазольным препаратам (Fidel P.J., Sobel J. D.,1996).

В научной литературе имеется немало неоднозначных данных о состоянии эндокринной системы при хроническом ВВК. Известно, что частота ВВК возрастает от периода полового созревания и достигает максимума у женщин детородного возраста, увеличивается при сахарном диабете и гипотиреозе; в периоде менопаузы частота ВВК уменьшается. Доказано, что глюкокортикоиды, андрогены, эстрогены и прогестерон угнетают иммунный реакции, а гормон роста, тироксин и инсулин их стимулирует. Однако,  их действие зависит от концентрации: высокие оказывают иммуносупрессивное, низкие – напротив, иммуностимулирующее действие. Так, например, высокие дозы эстрогенов в высокодозированных комбинированных оральных контрацептивах (КОК) могут повышать риск развития ВВК за счёт насыщения гликогеном тканей  наружных гениталий, увеличения рН и  количества рецепторов к кандидам. Введение же медроксипрогестерона ацетата (депо — провера), по мнению некоторых исследователей, в определённой мере, защищает от кандидозной инфекции.

По мнению Татарчук Т. Ф. и соавт., (16), следует рассматривать изменения на уровне микробиоценоза, нарушения иммунного и гормонального статуса не только как причину  развития хронического ВВК, но  и как его возможные последствия. Нарушения нормальной функции нейроэндокринной и иммунной систем могут обусловливать возникновение хронического рецидивирующего ВВК, а расстройства функционирования этих систем могут возникать вследствие наличия хронической кандидозной инфекции.

Нарушения иммунной системы, развивающиеся вследствие кандидозной инфекции, не только могут обусловливать  риск развития эндокринных аутоиммунных заболеваний, но и могут влиять на метаболизм гормонов, их биоактивность, синтез нейромедиаторов и нейротрансмиттеров в ЦНС (Заболотная В. И. и  соавт., 2000; Sobel J.D.,1994).

Таким образом, нарушения иммунного статуса  являются  основой, на которой развивается хронический кандидоз, который, в свою очередь, вызывает дальнейшие расстройства иммунной системы и нейроэндокринной регуляции, описанные   Ginsburg K.A. (1995) как синдром кандидозной полиэндокринопатии. Подтверждением неблагоприятноговоздействия кандидозной инфекции на гормональный гомеостаз является выявление  у 75 % (!)  женщин с  хроническим рецидивирующим  ВВК патологических состояний, связанных с дисфункцией яичников. Исследованиями  Татарчук Т. Ф. и соавт.(1999) показано, что наличие хронического рецидивирующего УГК является фактором высокого риска развития предменструального синдрома (ПМС), а системное лечение  кандидоза  способствует положительной динамике клинических проявлений ПМС  (Венцковская И. Б. и соавт., 2001).

Лечение ВВК является довольно сложной задачей ввиду отмечающегося в последнее время  значительного снижения чувствительности кандид  к большинству лекарственных препаратов. Вопрос о том, нужно ли лечить лиц с бессимптомным кандидоносительством, является спорным. Женщинам, здоровым в остальных отношениях, проведение противогрибковой терапии не рекомендуется (20).

Широко практикуемое  местное лечение как монотерапия может применяться только  при остром,  впервые выявленном,  ВВК. Применению различных вагинальных свечей, таблеток и проч., как правило, должно предшествовать спринцевание 0,5 – 1 – 2 % раствором гидрокарбоната натрия (пищевой соды). Необходимо иметь в виду следующие особенности местной терапии: введение  вагинальных свечей продолжается и во время менструации (без предшествующего спринцевания), не следует  одновременно  пользоваться тампонами, многие суппозитории содержат растительные масла, которые могут размягчать латекс   презервативов.

При обострениях хронического ВВК  необходимо назначение препаратов системного действия, а также применение витаминов, эубиотиков, метаболической и иммунокорригирующей терапии (желательно, после оценки иммунного статуса пациентки). В настоящее время  наибольшей эффективностью обладают  производные    азола  (табл. 1). Отмечается  растущая тенденция к использованию более коротких курсов лечения препаратами для местного и перорального применения. Монодозовая терапия при любом и пути введения эффективна при лёгкой и умеренной тяжести заболевания. Клотримазол для интравагинального введения (суппозитории по 500 мг), бутоконазол          в лекарственной форме с биоадгезивной системой для местного применения и флуконазол для перорального применения (150 мг) обладают фармакокинетическими свойствами, позволяющими поддерживать их терапевтическую концентрацию во влагалище в течение 5 дней после введения однократной дозы. Местное применение препаратов азольных производных в период беременности более эффективно, чем применение нистатина, и  позволяет достичь приемлемой частоты случае излечения; тем не менее, иногда может возникнуть необходимость в 7 — дневном лечении (20).

По некоторым данным, пациентки с ВВК с жалобами на постоянный зуд, получающие флуконазол,  испытывали облегчение при включении в терапию антигистаминных препаратов (Carvalho L. P. еt al., 2002). Также было  показано, что лечение мужчин – сексуальных партнёров пациенток, не приносит дополнительных преимуществ  (Hilton E. еt al.,1992).  Не зря сказано: «Inutilis labor stultus» («Бесполезный труд – глупость», лат.).

При резистентных формах ВВК, вызванного C. glabrata,   в 70 % случаев эффективно интравагинальное применение борной кислоты (600 мг в сутки) в желатиновых капсулах в течение 14 дней или амфотерицина В  в форме суппозиториев.

Табл. 1

Лечение вульвовагинального кандидоза азольными производными (20).

 

ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО ФОРМА ВЫПУСКА СХЕМА        ЛЕЧЕНИЯ
Бутоконазол 2 % крем 5 г в сутки на протяжении 3 дней
Бутоконазол 2 % крем (биоадгезивный) Однократная доза
Клотримазол 1 % крем 5 г в сутки на протяжении 7 – 14 дней
Клотримазол 10 % крем Однократная аппликация
Клотримазол 100 мг, вагинальные таблетки 1 таблетка в сутки на протяжении 7 дней; 2 таблетки в сутки на протяжении 3 дней
Клотримазол 500 мг, вагинальные таблетки 1 таблетка однократно
Миконазол 2 % крем 5 г в сутки на протяжении 7 дней
Миконазол 100 мг, вагинальные суппозитории 1 суппозиторий в сутки на протяжении7 дней
Миконазол 200 мг, вагинальные суппозитории 1 суппозиторий в сутки на протяжении3 дней
Миконазол 1200 мг, вагинальные суппозитории 1 суппозиторий однократно
Эконазол 150 мг, вагинальные таблетки 1 таблетка в сутки на протяжении 3 дней
Эконазол 150 мг, вагинальные суппозитории Однократная доза
Фентиконазол 2 % крем 5 г в сутки на протяжении 7 дней
Сертаконазол 300 мг, суппозитории Однократная доза
Тиконазол (вагистат) 2 % крем 5 г в сутки на протяжении 3 дней
Тиконазол (вагистат) 6,5 %  крем 5 г однократная аппликация
Терконазол (теразол) 0,4 % крем 5 г в сутки на протяжении 7 дней
Терконазол (теразол) 0,8 % крем 5 г в сутки на протяжении 3 дней
Терконазол (теразол) 80 мг, вагинальные суппозитории 1 суппозиторий в сутки на протяжении3 дней
Флуконазол 150 мг, таблетки Однократная доза (приём внутрь)
Кетоконазол 200 мг, таблетки 2 таблетки в сутки на протяжении 5 дней
Итраконазол 100 мг, таблетки 2 таблетки в сутки на протяжении 3 дней

Развитие ВВК после антибиотикотерапии является достаточно актуальной проблемой. По мнению Pirotta et al. (2006), ни пероральное, ни интравагинальное применение лактобацилл (в виде пробиотиков) не предотвращает развития ВВК после лечения антибиотиками. Многие практические врачи рекомендуют профилактический пероральный приём флуконазола в дозе 150 мг – один раз перед началом антибиотикотерапии,  и один раз после её окончания.

Грамотная диагностика   и квалифицированное  лечение столь распространённой патологии, как вульвовагинальный кандидоз,  будут всемерно способствовать  излечению и повышению качества жизни наших пациенток. «Ea maxime conducunt, quae sunt rectissima» («Наиболее полезно то, что наиболее справедливо», лат.). Так считал Цицерон.

Л И Т Е Р А Т У Р А

  1. Байрамова Г. Р. Кандидозный вульвовагинит // Гинекологические заболевания и  вопросы репродукции, 1999, № 1(2), с. 15 — 21.
  2. Белобородова Н. В.  Кандидоз и этиотропная терапия // Микробиолог и клиницист, 2000, № 3, с. 1 — 15.
  3. Бодяжина В. И., Сметник В. П., Тумилович Л. Г. Неоперативная гинекология,  Медицина, 1990.
  4. Вдовиченко Ю. П., Щербинская  Е. С., Максимова В. В. Сравнительные аспекты  терапии вагинальных кандидозов // Здоровье женщины, № 4(8), 2001, с. 4 — 8.
  5. Грищенко О. В., Шевченко О. И., Сторчак А. В.,  Дудко Л. В.  Современные подходы к лечению хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза //    Репродуктивное здоровье женщины, 2008, № 1 (35), с. 123 —  128.
  6. Деримедведь Л. В., Перцев И. М., Шуванова Е. В., Зупанец И. А., Хоменко В. Н. Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии. Мегаполис, Харьков, 2002.
  7. Кисина В. И., Брагина Е. Е. Особенности клинических проявлений и терапии   урогенитального кандидоза у женщин репродуктивного возраста, Вестник  дерматологии и венерологии, 1999, № 6, с. 51 — 55.
  8. Леуш С. С., Рощина Г. Ф., Полтавцева О. Ф., Мацидонская И. В., Ткач Л. С. Особенности клинического течения и лечения различных форм урогенитального кандидоза  //  Новости медицины и фармации, № 4 (132), апрель, 2003. Мавров  И. И. (ред.) Контактные инфекции, передающиеся половым путём. Киев,  Здоров’я, 1989.
  9. Майоров М. В.  Урогенитальный кандидоз и гормональная контрацепция // Провизор,  2005, июль, № 14,  с. 38 — 39.
  10. Майоров М. В. Урогенитальный кандидоз  в акушерско-гинекологической практике //Провизор, 2003,  август, № 16, с. 18 — 22.
  11. Майоров М. В. Местное лечение инфекционно-воспалительных заболеваний в практике амбулаторной гинекологии // Провизор, 2001, август, № 16, с. 36 — 37.
  12. Малевич К. И., Русакевич П. С., Лечение и реабилитация при гинекологических заболеваниях, Минск, 1994.
  13. Прилепская В. Н.,  Байрамова Г.Р. Современные представления о  вагинальном  кандидозе // Репродуктивное здоровье женщины,  2002, № 1(10), с. 56 — 60.
  14. Татарчук Т. Ф., Лисяная Т. А., Бурлака Е. В. Местная терапия  острых вагинальных кандидозов //  Здоров’я України, № 4, апрель 2001,   с. 30 — 31.
  15. Татарчук Т. Ф., Сольский Я. П. Эндокринная гинекология (клинические очерки),  часть 1, Киев, 2003.
  16. Geiger U.M., Foxman  B., Sobel J. D. Chronic vulvovaginal candidisiasis. Cenitourin Medicine, 1995;71: 304 — 307.
  17. Odds F. C. Candida and candidisiasis. Baltimore: Universiti  Park Press, 1997: 102 — 110.
  18. Sobel J. D. Management of recurrent vulvovaginal candidisiasis. Am.  J. Obstet. Gynaecol. 1998;  2: 203 — 211.
  19. Sobel Jack D.  Вульвовагинальный кандидоз, пер. с  англ. // Therapia, 2008, № 3, с. 16 — 26.

Загадочный Atopobium vaginae…

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Название микроорганизма Atopobium vaginae

Систематика

Надцарство Прокариоты

Царство Бактерии

Отд.  Actinobacteria

Класс Actinobacteria

пор. Coriobacteriales

сем. Coriobacteriaceae

род  Atopobium

Схема филогенетического родства видов рода Atopobium (Angelakis Emmanouil, Roux Véronique, Raoult Didier, and Drancourt Michel, 2009) .

  1. История открытия и описание Род Atopobium был впервые описан группой авторов (Collins & Wallbanks, 1992). Основанием для его выделения в отдельный род послужили результаты секвенирования гена 16S РНК. Микроорганизм представляет собой несколько вытянутые грам-положительные факультатовно-анаэробные кокки (некоторые исследователи считают эту форму палочками) (Mar Rodriguez Jovita,  Matthew D. Collins,  Berit Sjoden and Enevold FaIsen, 1999).

 

  1. Важность выявления (проблемы, которые вызывает), симтоматика заболеваний

Маркер бактериального вагиноза

Многие авторы считают вагинальный атопобиум высокоспецифичным маркером (специфическим признаком) бактериального вагиноза (Haggerty CL, Totten PA, Ferris M, Martin DH, Hoferka S, Astete SG, Ondondo R, Norori J, Ness RB. 2009, Celeste J. Brown et al., 2007, Bradshaw CS et al, 2006, Плахова К.И. И др.,2007 ), особенно в ассоциации с гарднереллой вагиналис , и его присутствие может свидетельствовать о наличии у женщины бактериального вагиноза.

Есть данные о встречаемости вагинального атопобиума во влагалище у здоровых женщин (Mar Rodriguez Jovita,  Matthew D. Collins,  Berit Sjoden and Enevold FaIsen, 1999, Xia Zhou et al, 2004).

Воспалительные заболевания малого таза

Практически доказана роль вагинального атопобиума в развитии рецидивирующих форм бактериального вагиноза и воспалительных заболеваний малого таза. Идентификация A.vaginae у пациенток с выделениями из влагалища является дополнительным критерием БВ и прогностическим фактором длительного рецидивирующего течение заболевания (Плахова К.И., 2007).

Есть публикации, свидетельствующие о том, что БВ  ассоциирован с инфекцией уретрального тракта, цервицитами (Анкирская А.С. с соавт.; 2001).

БВ является фактором риска заражения ИППП и ВИЧ-инфекцией. В условиях высоких значений рН возникают благоприятные условия для колонизации мочеполовой системы патогенными микроорганизмами, а также обострению скрыто протекающей вирусной инфекции урогенитального тракта. Смешанные инфекции или инфекции, развившиеся на фоне выраженного дисбаланса состава микроценоза влагалища, наблюдаются в 20-30% случаев клинически выраженных инфекций влагалища (Анкирская А.С. с соавт., 2001; СDC, 2000;  Hashemi F. B.etc., 1999).

Устойчивость к нитроимидазолам

Особенностью A. vaginae является высокая устойчивость к метронидазолу — традиционному средству для лечения бактериального вагиноза. Обнаружение вагинального атопобиума позволяет избегать неэффективного лечения и вовремя назначить специфическое лечение.

Некоторыми авторами дискутируется устойчивость микроорганизма к метронидазолу,  проведено исследование 9 штаммов A. vaginae, не все из них оказались устойчивы в равной степени (показатель колебался в пределах от 2 до 256 мг/мл)  (De Backer E, Verhelst R, Verstraelen H, Claeys G, Verschraegen G, Temmerman M, Vaneechoutte M., 2006).

 

Возможная патогенность для мужчин

Изучается патогенность вагинального атопобиума у мужчин, и рассматривается возможность временного или стойкого его носительства мужчинами,что важно в понимании инфицирования вагинальным атопобиумом половых партнеров. Возможно, вагинальный атопобиум играет значимую роль в развитии анаэробных баланопоститов у мужчин (http://www.diagnostica.su/atopobium.php).

  1. Частота встречаемости Atopobium vaginae
  2. У женщин, не живущих половой жизнью 7%, у женщин с жалобами на выделения из влагалища — до 75%.

 

Методы диагностики

Atopobium vaginae не имеет специфических микроскопических признаков и выглядит под микроскопом как обычная коринобактерия. В силу того, что Atopobium vaginae является строгим анаэробным микроорганизмом, возникают трудности при его культивировании. Поэтому основным методом диагностики вагинального атопобиума в настоящее время принято считать полимеразную цепную реакцию (формат стандартной ПЦР или биочипов).

Список использованной литературы и сайтов:

  1. Анкирская  А.С.,  Муравьева  В.В.  Опыт  микробиологической  диагностики оппортунистических  инфекций  влагалища.  Клиническая  микробиология  и антимикробная химиотерпия., 2001, т.3, №2, с.190-194.
  2. Ворошилина Е.С., Кротова А.А., Хаютин Л.В. КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА  БИОЦЕНОЗА ВЛАГАЛИЩА У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН МЕТОДОМ ПЦР В РЕАЛЬНОМ ВРЕМЕНИ. Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России, Москва, 2008. с.45-46.
  3. Плахова К.И., Гомберг М.А., Атрошкина М.Е., Ильина Е.Н., Говорун В.М. Идентификация микробного состава выделений из влагалища методами генодиагностики.- Вестник дерматологии и венерологии, №6. — 2007.
  4. Плахова К.И. Особенности терапии бактериального вагиноза, ассоциированного с Atopobium vaginae, и характеристика  выделений из влагалища с использованием ДНК-чипов (клинико-лабораторное исследование) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, М. 2007.
  5. Angelakis Emmanouil, Roux Véronique, Raoult Didier, and Drancourt Michel. Human Case of Atopobium rimae Bacteremia.  Author affiliation: Université de la Méditerranée, Marseille, France Vol. 15, No. 2, February 2009
  6. Bradshaw CS, Tabrizi SN, Fairley CK, Morton AN, Rudland E, Garland SM. The association of Atopobium vaginae and Gardnerella vaginalis with bacterial vaginosis and recurrence after oral metronidazole therapy. J Infect Dis. 2006 Sep 15;194(6):828-36. Epub 2006 Aug 16.
  7. Burton J. P., Devillard E., Cadieux P.A., Hammond J., and Reid G. Detection of Atopobium vaginae in Postmenopausal Women by Cultivation-Independent Methods Warrants Further Investigation J. Clin. Microbiol., April 1, 2004; 42(4): 1829 — 1831.
  8. Celeste J. Brown, Mayee Wong, Catherine C. Davis, Amita Kanti, Xia Zhou, and Larry J. Forney Preliminary characterization of the normal microbiota of the human vulva using cultivation-independent methods J. Med. Microbiol., Feb 2007; 56: 271 — 276.
  9. Collins,  M. D.  81 Wallbanks,  S.  (1992).  Comparative  sequence analysis  of  the  16s  rRNA  genes  of  Lactobacillus  minutus, Lactobacillus  rimae  and  Streptococcus parvulus : proposal  for the creation of a new genus Atopobium. FEMS Microbiol Lett 95, 235-240.

10.  De Backer E, Verhelst R, Verstraelen H, Claeys G, Verschraegen G, Temmerman M, Vaneechoutte M. Антибиотикочувствительность Atopobium vaginae. BMC Infect Dis. 2006 Mar 16;6:51.

11.  Jovita Mar Rodriguez,  Collins Matthew D.,  Sjoden Berit and FaIsen Enevold. Characterization of a novel Atopobium isolate from the human vagina: description of Atopobium vaginae sp. Nov. International Journal of Systematic Bacteriology  (1  999),  49, 1 573-1 576.

12.  Hashemi  FB,  Ghassemi  M,  Roebuck  KA,  Spear  GT  Activation  of  human immunodeficiency  virus  type 1  expression  by Gardnerella  vaginalis.  J  Infect Dis. 1999 Apr;179(4):924-30.

13.  Haggerty CL, Totten PA, Ferris M, Martin DH, Hoferka S, Astete SG, Ondondo R, Norori J, Ness RB. Clinical characteristics of bacterial vaginosis among women testing positive for fastidious bacteria.Sex Transm Infect. 2009 Aug;85(4):242-8. Epub 2008 Nov 12.

14.  Tabrizi SN, Fairley CK, Bradshaw CS, Garland SM. Prevalence of Gardnerella vaginalis and Atopobium vaginae in virginal women. Sex Transm Dis. 2006 Nov;33(11):663-5.

15.  Yamamoto T, Zhou X, Williams CJ, Hochwalt A, Forney LJ. Bacterial populations in the vaginas of healthy adolescent women. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2009 Feb;22(1):11-8.

16.  Zhou Xia, Bent Stephen J., Schneider Maria G., Davis Catherine C., Islam Mohammed R. and Forney Larry J.. Characterization of vaginal microbial communities in adult healthy women using cultivation-independent methods. Microbiology (2004), 150, 2565–2573

17.  http://de.taxonomy.e-science.ru/i.php?c=1040615

18.  http://ru.wikipedia.org/wiki/Систематика_бактерий

19.  http://www.diagnostica.su/atopobium.php

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Інфекції сечової системи (ІСС) належать до найпоширеніших захво­рювань людини як в амбулаторній, так і в госпітальній практиці [ 1,4,7,16]. Так, в Україні у 2006 році питома вага хронічного пієлонеф­риту за причинами розвитку хронічної хвороби нирок (ХХН) І стадії склала 40,7%; захворюваність серед загальної кількості хворих на XXI I становила 40743 (87,2/100 000 населення), поширеність — 381772 (816,6/100000 населення). Найбільш розповсюджені ці захворювання серед жінок, що зумовлено анатомо-фізіологічними особливостями їх сечовивідних шляхів. Бактеріурію знаходять у 3 — 10% сексуально ак­тивних та 2 — 20% вагітних жінок. Від 50% до 70% жінок хоча б один раз перенесли ІСС, а у 20 — 30% щорічно відмічаються 1-3 епізоди дизурії, зумовлені рецидивом хронічної інфекції сечової системи (ХІСС). У чоловіків захворюваність гострим циститом коливається в межах 600 — 800 випадків на мільйон чоловічого населення в рік.

Актуальність ІСС як медико-соціальної проблеми визначається не тільки значною розповсюджепістю цих захворювань, але і відомими труднощами

клініко-лабораторної діагностики загалом і топічної зок­рема. Як правило, діагностика гострих форм не викликає труднощів, тоді як встановити діагноз ттри хронічних та латентних формах знач­но складніше.

Останніми роками зростає і викликає серйозні ускладнення як у жінок, так і у чоловіків, захворювання сечостатевої системи, збудники яких передаються статевим шляхом: хламідії, трихомонади, віруси; щодо молікутів — питання є дискутабельним. Типовим є хронічний ре- цидивуючий перебіг, важкі ускладнення та незначні клінічні симпто­ми, що значно ускладнює діагностику та ефективність лікування. Не викликає сумніву, що головним завданням в лікуванні хворих на ІСС є ліквідація запального процесу з використанням антибіотикоте- рапії. Але антибактеріальна терапія не завжди є ефективною. Швид­кий розвиток полімікробної резистентності, зміна спектру мікроорганізмів сечової системи, продукція багатьма з них бета-лакта- маз, створюють труднощі під час вибору антибактеріального препара­ту і роблять терапію малоефективною.

Все вище викладене визначило необхідність створення цих методич­них рекомендацій, оскільки недостатня інформованість клініцистів щодо сучасних можливостей діагностики ІСС, пріоритетності вибору антибактеріальних препаратів залежно від топіки запального процесу, призводить до безконтрольного прийому антибіотиків, незадовільних результатів лікування та розвитку рецидивуючого перебігу ІСС. В наведених рекомендаціях викладені сучасні методологічні підходи до діагностики та лікування ІСС, що створені за принципами доказо­вої медицини.

Методичні рекомендації видаються вперше та розраховані па широке коло фахівців: нефрологів, урологів, терапевтів і лікарів загальної ме­дичної практики і можуть бути використані на всіх етапах надання спеціалізованої медичної допомоги.

1. ТЕРМІНОЛОГІЧНІ ДЕФІНІЦІЇ ТА КЛАСИФІКАЦІЯ ІНФЕКЦІЙ СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ

Інфекція сечової системи (ІСС) — наявність клінічних проявів запален­ня унаслідок бактеріальної колонізації сечової системи без визначення топіки ураження (нирки, сечовий міхур та/або уретра). Гострий пієлонефрит — перший епізод бактеріально обумовленого ура­ження інтсрстицію нирки.

Хронічний пієлонефрит — інфекційно індуковане вогнищеве запалення інтерстицію нирок з формуванням рубців і наступним ураженням усіх структур нефрона.

Цистит — гострий або хронічний запальний процес лише слизового шару сечового міхура або слизового, підслизового та м’язевого шарів відповідно.

Уретрит — запалення слизової сечовипускного каналу. Безсимптомна бактеріурія — безсимптомна наявність більш ніж 100 ти­сяч бактеріальних колонієутворюючих одиниць (КУО) в 1 мл сечі. Імперативне сечовипускання — відчуття необхідності термінового сечо­випускання.

Дизурія — відчуття болю, печії або дискомфорту під час сечовипускання. Реінфекція — поновлення бактеріурії з ідентифікацією того ж самого або іншого збудника, як зтіологічного чинника через 10 діб після лікування з підтвердженою ерадикацією уропатогена (той самий мікроорганізм мо­же бути висіяний, якщо він персис.тує у периуретральній ділянці). Рецидив — це поновлення бактеріурії з тим самим збудником до 10-ї доби після антибактеріальної терапії, яка привела до стерилізації сечі. Рецидивуючий перебіг ІСС — більше двох рецидивів впродовж б місяців або три та більше загострення протягом року.

КЛАСИФІКАЦІЯ ІСС

I.  Гострий та хронічний пієлонефрит (N 10.1 та N 11)

а) ускладнений

б)неускладнсний

  1. Інфекції сечовивідних шляхів:

1. Гострий та хронічний цистит (N 30.0 та N 30.2) а) ускладнений б) неускладнений

2. Уретрит, уретральний синдром (N 34) III. Безсимнтомна бактеріурія.

Зазначена класифікація є витягом з класифікації хвороб сечової систе­ми, яка запропонована ДУ «Інститут нефрології АМІН України» та прийнята II національним з’їздом нефрологів України (м. Харків, 23-24 вересня 2005 p.).

Класифікація хвороб сечової системи узгоджена з міжнародною статис­тичною класифікацією хвороб МКХ-10 та з центром медичної статисти­ки МОЗ України (Колесник М.О., Голубчиков М.В., Сайдакова Н.О., Владзієвська Г.С., Непомнящий В.М., Кравчук Н.Г. Класифікація хво­роб сечової системи та ведення регіональних та національного реєстрів хворих з хронічною хворобою нирок: Метод.реком. — Киев, 2006. — 37 с.)

Об’єм та рівень надання медико-профілактичної допомоги хворим на ІСС визначається наявністю ускладнюючих факторів, топікою та ак­тивністю запального процесу (табл. 1, 2).

Таблиця 1 — Діагностичні критерії неускладнених та ускладнених ІСС

Критерії Неускладнені ІСС Ускладнені ІСС
Демографічні Молоді невагітиі жінки Чоловіча стать та жінки, частіше похилого віку
Стан сечовивідних шляхів Анатомічні та функціональні аномалії відсутні Анатомічпі та функціональні порушення
Інвазивні. урологічні процедури Нема Цистоскопія, уретроскопія, катетеризація нирки та інші ендоуретральні маніпуляції
Супутні захворювання Відсутні Сечокам’яна хвороба, кістинирок, цукровий діабет, гіперплазія передміхурової залози та інші
Вік Фертильний Після настання менопаузи у жінок та старечій вік незалежно від статі
Збудники Переважно один Може бути мікстінфскція
Лікування Амбулаторне Амбулаторне або стаціонарне

 

Додаткові характеристики: гіпертензія, транзиторна ниркова недостатність (обумовлюється активністю запального процесу або наявністю обструкції, після їх ліквідації функціональний стан нирок нормалізується), анемія.

Таблиця 2 — Критерії визначення активності пієлонефриту

Симптоми Ступінь активності
Т II ТИ
1° тіла <37,5°С >37,5 < 38,5°С >38,5°С
блювота відсутня <3 р/д >3 р/д
лейкоцитоз(10д) 9-12 >12
ШОЕ (мм/г) ДО 15 16-30 >30
С-реактивний білок +/++ +++/++++
лейкоцитурія (У п/з) до 40 41-100 суцільно вкривають усі. п/зору
ускладнення артеріальна гіпертензія, порушення функції нирок

Діагноз ІСС встановлюється на І рівні надання медико-профілактичної допомоги. Хворим на неускладнені ICCI, II ступеню активності лікуван­ня

проводиться в амбулаторних умовах, але за необхідності парентераль­ного введення антибактеріальних препаратів або за умов неефективності призначеної пероральної терапії впродовж 3 діб хворий має бути госпіталізованим. Діагностика та лікування ускладнених ІСС здійснюється на II та III рівні надання медико-профілактичної допомоги. За наявності циститу або пієлонефриту І ступеню активності лікування може проводитись в амбулаторних умовах (вирішується індивідуально). Приклади формування клінічного діагнозу:

1) Хронічний ускладнений цистит, рецидивуючий перебіг.

2)  Гострий неускладнений пієлонефрит.

3)  Гострий ускладнений пієлонефрит, транзиторна ниркова недостатність.

4)     Хронічна хвороба нирок II стадії: ускладнений пієлонефрит, ар­теріальна гіпертензія.

5)   Хронічна хвороба нирок IV стадії: полікістоз нирок дорослого типу, артеріальна гіпертензія, анемія.

2. ЕТІОЛОГІЯ ІНФЕКЦІЙ СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ

Колонізація (заселення) сечових шляхів уропатогенною флорою відбу­вається наступним чином:

—  зі шкіри иавкологенітальної зони (фекальна флора);

—  з товстої кишки (фекальна флора);

—   із вульви (тією ж флорою + Chlamydia trachomatis, Candida albicans);

—  з передміхурової залози та/або сечовипускного каналу (тією ж флорою + деякими збудниками хвороб, які передаються статевим шляхом, зокре­ма Chlamydia trachomatis);

під час інструментального вторгнення у сечові шляхи з лікувально- діагностичною метою (нозокоміальна флора стійка до антибактеріаль­них препаратів: Pseudomonas aeruginosa, Е. coli, S. epidermidis, S. faecalis, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter spp., Candida albicans). Найчастішим збудником позалікарняних неускладнених ICC є, перш за все, Е. coli, яка виділяється від 50% до 72% випадків. Проте частка грам- позитивної флори (Enterococci, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus, Corinebacterium) складає май­же 32%.

Крім того частота виявлення тих чи інших збудників ІСС має вікові та нозологічні особливості. Так, у жінок, які перебувають у менопаузальному періоді та періоді після настання менопаузи у сечі частіше визначається Р. vulgaris, а у жінок фертильного віку — S. faecalis, найчастіше за пеускладнсних ICC. Е. coli визначено у 69,5% хворих па ГНІІН, тоді як у пацієнток з ХНПН та ХНЦ у 43,6% та 42,5% випадків відповідно. Видовий склад збудників залежно від нозологічного діагнозу ІСС подано у табл. 3.

Таблиця 3 — Видовий склад збудників залежно від нозологічного діагнозу ІСС (%)

Видовий спектр збудників Нозологічний діагноз ICC
ГНІІН ХНПН ХУПН ХНЦ
Е. coli 69,5 43,6 36,3 42,5
S. faecalis 13,1 17,3 14 18,7
S. epidermidis 8,7 8,3 3,1 13,8
P. vulgaris 8,7 3,7 9,4 2,5
К. pneumoniae 3,7 4,5
Enterococcus spp. 3,1 1,9 9,5
P. mirabilis 0,64 3,1 4
S. saprohpyticus 4
P. aeruginosa 1,3 2,7
Staphylococcus spp. 0,4 3,1
Pseudomonas spp. 2,7
S. aureus 2,2

Крім бактеріальних збудників у 38,0% хворих на ІСС визначаються молікути: U. urealyticum і М. hominis. 30,0% хворих мають бактеріальну інфекцію на фоні діагностично значущих рівнів Ig G до вірусу простого герпесу (ВПГ), цитомегаловірусу (ЦМВ) та токсоплазм; 12,0% пацієнтів з бактеріальною інфекцією та сечостатевим хламідіозом. Серед хворих з наявністю діагностично значущих рівнів Ig G до певних вірусів майже 76% припадає на Toxoplasma gondii, 60% — Cytomegalovirus та 50% — Herpes simplex virus.

3. ДІАГНОСТИКА ICC

Важливість встановлення ускладнених і неускладнених ІСС обумовлена суттєвою різницею їх етіології і, відповідно, різними підходами до .ліку­пання та умовами його проведення (амбулаторно або в стаціонарі). На цей час загальноприйнятим є визначення неускладненої ІСС як інфекції у здорової, сексуально активної, невагітної жінки віком від 16 до 65 років, яка не супроводжується лихоманкою. ІСС у осіб чоловічої статі, або за наявності анатомічних чи функціональних порушень у жінок є, відповідно, ускладненими. Слід зазначити, що цистит у чо­ловіків завжди є асоційованим з пієлонефритом або простатитом. Як правило, ускладнені інфекції виникають у хворих з різними обструк­тивними уропатіями (сечокам’яна хвороба, полікістоз нирок, аномалії розвитку та розташування нирок, стриктури сечоводу або уретри, міху- рово-сечовідний рефлюкс, доброякісна гіперплазія предміхурової залози ). Крім того, ускладнені ІСС можуть розвиватися на фоні інструмен­тальних (інвазивних) методів обстеження і лікування, а також за наяв­ності серйозних супутніх захворювань (цукровий діабет, пейтропспія, імунодефіцитний стан) або стану після трансплантації нирок (особливо, в перші 3 місяця після оперативного втручання).

Неускладпені ІСС частіше зустрічаються в амбулаторній практиці. Хворі з подібними захворюваннями, як правило, лікуються в амбулаторних умо­вам і не потребують госпіталізації. Ускладнені ІСС мають тенденцію до розвитку тяжких гнійно-септичиих ускладнень, бактеріемії та сепсису. До ускладнених інфекцій відносяться і внутрішньогосітітальні (діагностують за умов виявлеїшя через 48 годин перебування хворого в стаціонарі), які викликаються полірезистентними видами мікроорганізмів. Ризик-факторами формування ІСС є:

  • інструментальні інвазивні методи обстеження та/або лікування (кате­теризація сечового міхура, бужування уретри, цистоскопія, катетери­зація нирки);
  • ендоскопічні хірургічні втручання (чєрезшкірні пункційиі втручання, трансуретральні уретротомії, трансуретральні злектрорезекції предміху­рової залози);
  • традиційні оперативні втручання на нирках і сечовивідних шляхах із залишенням дренажів;
  • обструкція сечових шляхів на різних рівнях;
  • везико-уретральний рефлюкс;
  • статева активність (більше 3 разів на тиждень);
  • вагітність;
  • цукровий діабет;
  • неіпфекційпа патологія нирок;
  • порушення кровопостачання нирок;
  • порушення імунітету та неспецифічних факторів захисту сечових шляхів та нирок;
  • азотемія;
  • поліорганна недостатність.

Діагноз ІСС встановлюють на підставі даних анамнезу, фізикального обстеження та визначення лейкоцитурії/бактеріурії. Основними факторами ризику виникнення гострої ІСС у молодих не- вагітних жінок є:

  • статеві контакти більше 3 разів на тиждень на протязі останього міся­ця;
  • новий сексуальний партнер;
  • ІСС у минулому;
  • цукровий діабет;
  • використання сперміцидів;
  • ІСС в анемнезі у матері.

Фізикальні методи обстеження низькочутливі та малоінформативні для діагностики ІСС. Однак фізикальне обстеження повинно включати вимірювання температури тіла, пальпацію нирок і надлобкової ділянки та, за умов показань, огляд гінеколога або уролога з обов’язковим виклю­ченням уретриту, вагініту або цервіциту. Показаннями до консультації гінеколога або уролога є:

  • повторний епізод ІСС;
  • рецидивуючий перебіг ІСС;
  • скарги на патологічні виділення зі статевих органів;
  • неефективність призначеної антибактеріальної терапії. Специфічність деяких клініко-лабораторних симптомів ІСС наступна:
  • ізольованна дизурія — 25%;
  • дизурія та часте сечовипускання — 70-80%;
  • дизурія та вагініт — 25%;
  • бактеріурія > 10- КОЕ/мл — 50%, при >103 КОЕ/мл — 90%;
  • лейкоцитурія — 50%. Чутливість лейкоцитурії — 80-90%.

 

На сьогодні загальноприйнятим діагностичним критерієм бактеріурії є наявність > 1СР колонієутворюючих одиниць у 1 мл сечі (КУО/мл). Між тим, встановлено, що тільки половина жінок з симптомами гострої ІСС відповідають критерію > 105 КУО/мл. Алгоритм інтерпретації резуль­татів бакпосіву сечі подано на рис. 2.

Для зниження ризику бактеріальної контамінації, перед збором сечі, жінкам необхідно провести туалет статевих органів. Перед сечовипус­канням необхідно розвести labiae, випустити небагато сечі (приблизно 15 мл) в унітаз та наповнити стерильний контейнер. Зразок сечі повинен бути надісланий до бактеріологічної лабораторії негайно. Якщо це не можливо, контейнер повинен зберігатися не більше А годин при темпера­турі 4°С та транспортуватися в холодильнику.

Бакпосів сечі до лікування є необхідним за умов повторного епізоду ІСС або за наявності ускладненої ІСС. Жінкам з першим гострим епізодом неускладненої ІСС достатньо проведення загального аналізу сечі.

Бактеріальна інфекція з низьким вмістом бактерій у сечі може супровод­жувати ІСС з рєцидивуючим перебігом та/або бути спричинена хламідіями, мікоплазмами, трихомонадами, гонококами, грибами, міко­бактеріями.

До того ж нами визначено, що розвиток рецидивуючого перебігу ІСС відбувається достовірно частіше за умов визначення у сечі хворих, зішкрябах із слизової оболонки цервікального каналу і уретри Е. coli або S. faecalis в асоціації з U. urealyticum та діагностично значущого рівня специфічних Ig G до ЦМВ.

Лейкоцитурія без бактеріурії, може визначатися при патології сечового міху­ра (включаючи пухлини), абсцесі нирки, повній обструкції сечовивідних шляхів, туберкульозі, шистоматозі та невірно зібраних порціях сечі. Позитивну та негативну відносну імовірність деяких симптомів ІСС по­дано в таблицях 4,5.

Таблиця 4 — Позитивна відносна імовірність деяких симптомів в діагностиці ІСС

Симптоми + ВІ 95% Дї
Дизурія 1.5 1.2; 2.0
Часте сечовипускання 1.8 1.1; 3.0
Гематурія 2.0 1.3; 2.9
Біль у попереку 1.6 1.2; 2.1
Біль у костовертебральному куті 1.7 1.1; 2,5
Таблиця 5 — Негативна відносна імовірність деяких симптомів в діагностиці ІСС
Симптоми -ВІ 95% ДІ
Ізольована дизурія 0.5 0.3; 0.7
Ізольований біль у попереку 0.8 0.7; 0.9
Патологічні виділення з піхви в анамнезі 0.3 0.1; 0.9
Ознаки запалення при цитологічному дослідженні піхви 1.7 1.1; 2.5

За умов ускладненого циститу або його рецидивуючого перебігу та/або факторів, що сприяють формуванню інфекційного процесу в нирках діагностична програма повинна включати:

1. Загальний аналіз крові.

2. Біохімічний аналіз крові з визначенням рівнів С-реактивного білку, креатиніну та сечовини.

3. Загальний аналіз сечі.

4. Бакпосів сечі з визначенням видового спектру збудників та їх чутли­вості до антибіотиків (до початку антибактеріального лікування, через 7- 10 діб після завершення лікування або при появі ознак рецидиву).

5. УЗД органів сечової системи.

6. Виключення інфекцій, збудники яких передаються статевим шляхом.

Основні діагностичні критерії ІСС

Гострий уретрит.

Місцеві симптоми:

  • відчуття болю, печії або дискомфорту під час сечовипускання;
  • виділення з сечовипускного каналу (особливо райком перед сечови­пусканням).
  • Загальний аналіз сечі:
  • лейкоцитурія (піурія); може бути в обох порціях сечі (двостаканна проба).

Бактеріологічне дослідження виділень та взірців сечі, видова іден­тифікація збудника:

  • найчастіші збудники — Е. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., S. saprophyti­cs, S.epidermidis, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis, Candida spp.

Хронічний уретрит.

Місцеві симптоми:

  • часте сечовипускання;
  • відчуття сверблячки та дискомфорту в уретрі;
  • можуть бути незначні виділення з сечовипускного каналу. Загальний аналіз сечі:
  • лейкоцитурія (піурія); частіше тільки в першій порції сечі (двостакан­на проба).

Бактеріологічне дослідження виділень та взірців сечі, видова іден­тифікація збудника:

  • найчастіші збудники — Е. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., S. saprophyti­cs, S.epidermidis, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis, Candida spp.

Уретроскопія:

  • можливі ознаки запалення морганієвих лакун, уретральних залоз.

Гострий цистит.

Загальнокліпічт симптоми:

  • відчуття болю та важкості над лобком; Місцеві симптоми:
  • часте (іноді кожні ЗО хвилин) імперативне сечовипускання;
  • відчуття болю, печії або дискомфорту під час сечовипускання;
  • можливе виділення крапель крові після сечовипускання. Загальний аналіз сечі:
  • лейкоцитурія (гііурія), більша в першій порції сечі;
  • еритроцитурія, гематурія

Бактеріологічне дослідження взірців сечі та видова ідентифікація збуд­ника:

  • рівень бактеріурії > 105 КУО/мл;
  • найчастіші збудники — Е. coli, S. faecalis, Proteus spp., Staphylococcus spp., Klebsiella spp.

Хронічний цистит.

  • Клініко-лабораторні прояви хвороби визначаються наявністю ремісії чи загострення. Якщо протягом 6 місяців спостерігається більше 2 заго­стрень, або 3 та більше загострень протягом року — такий цистит є реци- дивуючим.

Місцеві симптоми:

  • часте (іноді кожні ЗО хвилин) імперативне сечовипускання;
  • відчуття болю, печії або дискомфорту під час сечовипускання;
  • можливе виділення крапель крові після сечовипускання. Загальний аналіз сечі:
  • помірна лейкоцитурія;
  • можлива еритроцитурія;

Бактеріологічне дослідження взірців сечі та видова ідентифікація збуд­ника:

  • рівень бактеріурії > 102-105 КУО/мл;
  • найчастіші збудники — Е. coli, S. faecalis, Proteus spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Enterococcus spp., Staphylococcus spp., Candida spp.

Гострий пієлонефрит.

Загальноклінічні симптоми:

  • підвищення температури тіла до фебрильних цифр з пропасницею або до субфебрильних цифр;
  • можливі ознаки інтоксикації: артралгії та міалгії, головний біль, інко­ли запаморочення, тошнота, блювота;
  • можливе підвищення або зниження артеріального тиску. Місцеві симптоми:
  • біль у костовертебральному куті;
  • біль та напруження м’язів у поперековій ділянці;
  • дизурія, ніктурія, полакіурія;
  • імперативні сечовипускання. Загальний аналіз крові:
  • лейкоцитоз, зміщення лейкоцитарної формули вліво;
  • підвищена LIIOE (можуть бути відсутніми). Загальний аналіз сечі:
  • лейкоцитурія (піурія);
  • протеінурія та еритроцитурія (може бути мінімальною або відсутня); Бактеріологічне дослідження взірців сечі та видова ідетпифікація збудника:

» рівень бактеріурії > 105 КУО/мл;

  • найчастіші збудники — Е. coli, S. faecalis, Proteus spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Enterococcus spp., Staphylococcus spp., Candida spp. Біохімічний аналіз крові:
  • підвищення рівня С-реактивного білку;
  • підвищення рівня а>- та у-глобулінів;
  • можливе підвищення рівня сечовини та креатиніну;
  • зниження концентрації загального білка (у важких випадках); Ультразвукове дослідження:
  • можливе збільшення в об’ємі ураженої нирки, потовщення та знижен­ня ехогеності паренхіми за рахунок її набряку та збільшення кортико- медулярного і іідексу.

Хронічний пієлонефрит.

Загострення:

  • клінічна картина, лабораторні зміни та інші дані обстеження подібні таким у хворих на гострий пієлонефрит.

Латентний перебіг:

Клінічні симптоми (можливі але не обов’язкові):

  • біль у костовертебральному куті;
  • періодичне «безпричинне» підвищення температури тіла до еубфебрильних цифр;
  • періодична пропасниця, як правило у нічний час;
  • загальна слабкість, втомлюваність, головний біль, сухість шкіри;
  • підвищення артеріального тиску. Місцеві симптоми:
  • відчуття болю (ниючого характеру) та важкості у поперековій ділянці;
  • дизурія, ніктурія, полакіурія; Загальний аналіз крові (не обов’язково):
  • лейкоцитоз, зміщення лейкоцитарної формули вліво;
  • прискорення ШОЕ. Зміни у аналізах сечі:
  • лейкоцитурія;
  • можлива еритроцитурія;
  • помірна протеїнурія (до 1 г/л);

Бактеріологічне дослідження взірців сечі та видова ідентифікація збудника:

  • бактеріурія > 102-105 КУО/мл;
  • найчастіші збудники — Е. coli, S. faecalis, Proteus spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Enterococcus spp., Staphylococcus spp., Candida spp. Біохімічний аналіз крові:
  • частіше патологічні зміни відсутні.
  • можливе підвищення рівня сечовини та креатиніну; Ультразвукове дослідження нирок (можливі зміни):
  • асиметричні розміри нирок;
  • деформація чашково-мискової системи;
  • зменшення розмірів нирки (нирок);
  • зменшення товщини паренхіми (як вогнищевого, так і тотального характеру);
  • відсутнє чітке диференціювання синуса від паренхіми.

3.2 Топічна діагностика ICC

Встановлено, що визначити за допомогою клініко-лабораторних ознак топічний діагноз ІСС неможливо. Найбільш значимо з ГІН асоційовані бактеріурія, артеріальна гіпертензія та часте рсцидивувапия захворю­вання. Зворотній асоціативний зв’язок демонструють такі ознаки, як ди­зурія, лейкоцитурія, протеїнурія та початок статевого життя або зміна статевого партнера протягом останнього місяця. Однак вище зазначені відмінності між хворими на пієлонефрит та цистит є кількісними, а не якісними, оскільки з різною частотою спостерігаються у всіх пацієнток. Разом з тим, встановити топічний діагноз необхідно, оскільки інфіку­вання нирок пов’язано з можливістю формування життєво небезпечних ускладнень. Стан хворого вже сам по собі дає можливість диференціаль­ного діагнозу — при ураженні нирок з’являються ознаки запалення (підвищення рівня С-реактивного білку крові, лейкоцитоз, лихоманка), які ніколи не супроводжують ІСШ. Однак в останні роки простежується тенденція до малосимптомного перебігу пієлонефриту, що утруднює діагностику як його хронічної, так і гострої форми. Так, відсутність ли­хоманки не виключає наявність пієлонефриту, а біль у поперековій ділянці може бути незначною і пояснюватися радикулярним синдромом, гінекологічною патологією та іпш. Тому уточнення характеру болю не­повинно обмежуватись виявленням симптому ГІастернацького та спро­бою пропальпувати нирки. Вважаємо необхідним звернути увагу лікарів і на епізоди дизурії, особливо рецидивуючого характеру, які не завжди пов’язані з інфекцією (опущення матки, перегин уретри у повних і літніх жінок, зловживання солоною та гострою їжею, неврастенія). Одним з методів діагностики захворювань нирок загалом та ІСС зокре­ма є ультрасонографія. Сонографічними ознаками ПН є збільшення просвітку чашково-мискової системи, верхньої третини сечоводу, підви­щення щільності паренхіми нирок, розширення чашково-мискового комплексу, його деформація та роздрібненість. Однак для діагностики неускладнених ІСС цінність сонографії знижується в зв’язку з відсутністю патогномонічних ехографічиих ознак. Доведено, що реносцинтиграфія є «золотим стандартом» в діагностиці ІСС та є вищою в декілька разів, ніж ультразвукове дослідження. Тобто соног- рафія дозволяє виявити лише грубі анатомічні дефекти органів сечової системи і не може бути використаною для діагностики неускладненої

ICC. Тому, основним методом топічної діагностики є реносцинтиграфія. Нами доведено, що сцинтиграфічні дослідження з РФІІ різного ме­ханізму фіксації в нирках є високоінформативним для визначення сту­пеня порушень функції нирок та ураження паренхіми у хворих на ІСС, що дозволяє встановити топічний діагноз, скоротити час обстеження хворого та визначити об’єм і тривалість антибактеріальної терапії. У хво­рих з хронічним циститом сцинтиграфічні дослідження допомагають виключити наявність ураження нирок. Показаннями до проведення реносцинтиграфії є:

1)    відсутність ефективності коротких курсів антибактеріального ліку­вання циститу;

2)  рецидивуточий перебіг циститу;

3)    перебіг захворювання без клініко-лабораторних ознак запалення в крові (гострофазові реакції, лейкоцитоз, підвищення температури тіла, ІІІОЕ) у хворих з ускладнюючими факторами ІСС.

Показанням до призначення антибактеріальної терапії пацієнтам з без- симптомною бактеріурією є вагітність. Препаратами вибору є нітрофу- рантоїн та цефалексін.

В зв’язку з меншою вартістю та частотою побічних реакцій при лікуванні гострого неускладненого циститу надається перевага коротким курсам ан- тибактеріального лікування (3 доби). У багатьох країнах препаратом вибо­ру є ко-тримоксазол, однак рекомендується змінювати стратегію лікуван­ня,

якщо рівень резистентності антибактеріальних препаратів сягає 20%. В нашому регіоні цей показник складає 36%. Тому препаратами вибору є фторхінолони II та III генерацій (норфлоксацип, ципрофлоксацип, пеф- локсацин, левофлоксацин) або амоксицилін/клавуланат чи нітрофуран- тоїн протягом 7 діб, альтернативними препаратами є цефалоспорини II та III генерацій (цефтибутен, цефаклор, цефуроксим, цефіксим). Препаратами вибору для лікування ускладненого циститу є фторхіноло­ни II та III генерацій, альтернативними препаратами є цефалоспорини II та III генерацій per os, але тривалість лікування не повинна бути менш за 7 діб. За умов гастроінтестінальних проблем або інших протипоказань для перорального застосування антибактеріальних препаратів викорис­товують парентеральне введення цих препаратів (табл. 6). Жінкам з неускладненим ПН лікування може здійснюватися в амбула­торних умовах (вирішується індивідуально), під постійним наглядом лікаря. За умов неефективності призначеної пероральної терапії впро­довж 3 діб пацієнтка повинна бути госпіталізована. Лікування необхідно починати з фторхінолонів II або III генерацій перорально, альтернати­вою є цефалоспорини II та III генерацій (табл. 6). Фторхінолони IV ге­нерації в цьому випадку використовувати не слід, оскільки вони не досягають адекватної концентрації в сечі. Тривалість лікування — 14 діб з наступним бакпосівом сечі.

У разі ускладненого ПН лікування починають з парентерального введен­ня фторхінолонів II, III генерації до нормалізації t° тіла з наступним пе­реходом на пероральний прийом цих препаратів (табл. 6). Амоксицилін/клавуланат використовують тільки за умов чутливості до нього виявленого збудника. Тривалість лікування — 14 діб з наступним бакпосівом сечі, за необхідності лікування продовжують до 21 доби. Після закінчення лікування ПН, у випадку виявлення того ж самого збудника (рецидив) лікування продовжують ще на тиждень, до повної ерадикації збудника; у разі визначення інших мікроорганізмів (реінфекція) лікування призначають згідно результатам бакпосіва сечі ще іта 14 діб з наступного профілактикою.

Довгострокова профілактика призначається жінкам з рецидивуючим пе­ребігом ІСС за умов отримання ерадикації мікроорганізмів впродовж двох тижнів після основного курсу антибактеріального лікування.

В разі неускладнених ІСС з цією метою слід використовувати КренМакс, який містить 140 мг екстракту журавлини, 100 мг вітаміну С. 65 мг леци­тину та З МО вітаміну Е. КренМакс посилює діурез, має протизапальну,

протимікробну та ангіопротекторну дії. Клінічними дослідженнями було встановлено, що екстракт журавлини перешкоджає адгезії бактерій до рецепторів уроепітеліальних клітин та їх розмноженню. Крім того жу­равлина містить таніни, під дією яких змінюється структура клітинної мембрани патогенних мікроорганізмів, що значно утруднює процес прикріплення бактерії до клітин епітелію сечовивідних шляхів. Крім жу­равлини можна використовувати лактобацили. Всі засоби призначають­ся 5 днів на тиждень впродовж 6 місяців.

В разі ускладнених ІСС доцільнише використовувати антибактеріальну або посткоітальну профілактику «половинними дозами» будь-яких ан­тибактеріальних препаратів. Крім того з метою профілактики ІСС у жінок постменопаузального віку, за відсутності протипоказань, вико­ристовують естрогени (інтравагінально) 5 днів на тиждень впродовж 6 місяців. Принципи антибактеріального лікування хворих на ІСС пода­мо у таблиці 6.

Таблиця 6 — Антибактеріальне лікування ІСС

Патологічний стан Рекомендоване лікування
препарати вибору альтернативні препа­рати шляхи введення та тривалість терапії
Безсимптом- па бактері­урія вагітність (до 20 тиж)*
иитрофурантоїи 0,1г- 4 р/д цефалексин 0,25г — 4 р/д ко-тримоксазол 960 мг- 2 р/д (викл. 3 триместр) монурал — 3 і’ одноразово перорально протя гом 3-7 діб
Нсускладнс- ний гострий чи загострен­ня хронічного циститу цшірофлоксацші 0,5г — 2 р/д левофлоксацин 0,5г — 1 р/д цсфіксим 0,4 — і р/д цефалексин 0,25 — 4 р/д цсфуроксим 0,5г — 2 р/д норфлоксацин 0,4г — 2 р/д нероралмю протягом 3 діб
амоксицилін/ клавуланат 0,5г — 2р/д иітрофурантоїи 0,05г — 4 р/д цефподоксим 0,4 г — 2 р/д перорально протягом 7 діб

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

 

О проекте

Сайт, созданный фанатами своей любимой профессии - акушерства и гинекологии. Для пациенток, врачей и всех кто интересуется.

Прочее