Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Барьерные методы контрацепции.

Барьерные методы являются традиционными и наиболее древними. В первой половине нашего столетия различные формы барьерных методов были единственными контрацептивными средствами. Появление более эффективных способов контрацепции за последние 20 лет значительно снизило популярность барьерных методов. Однако осложнения, которые могут возникать при применении более современных методов контрацепции, противопоказания к использованию, а также значительная распространенность заболеваний, передаваемых половым путем, заставляют совершенствовать барьерные методы контрацепции.

Различают следующие виды барьерных контрацептивов:
1. Женские: немедикаментозные барьерные и медикаментозные средства.
2. Мужские барьерные средства.

Принципы действия барьерных контрацептивов заключаются в блокировании проникновения спермы в шеечную слизь. Преимущества барьерных методов контрацепции следующие: они применяются и действуют только местно, не вызывая системных изменений; они имеют небольшое число побочных эффектов; они в значительной степени предохраняют от болезней, передающихся половым путем; они практически не имеют противопоказаний для применения; они не требуют привлечения в высококвалифицированного медицинского персонала.

Показания к их применению:
1 ) противопоказания к использованию оральных контрацептивов и ВМС;
2) во время лактации, поскольку они не оказывают влияния ни на количество, ни на качество молока;
3) в первом цикле приема оральных контрацептивов с 5-го дня цикла, когда соб-ственная активность яичников еще не полностью подавлена;
3) при необходимости приема лекарственных средств, не сочетающихся с ОК или снижающих их эффективность;
4) после самопроизвольного аборта до тех пор, пока не наступит период, благоприятный для новой беременности;
5) в качестве временного средства перед производством стерилизации мужчины или женщины.

Недостатки барьерных методов следующие: они обладают меньшей эффективностью по сравнению с большинством оральных контрацептивов и внутриматочных средств; у некоторых пациентов использование невозможно вследствие аллергии на резину, латекс или полиуретан; для их успешного применения требуется постоянное внимание; употребление требует выполнения определенных манипуляций на гениталиях; большая часть барьерных контрацептивов применяется во время или непосредственно перед половым актом.

Влагалищная диафрагма, или влагалищный пессарий. Применяется с целью контрацепции изолированно или в сочетании с спермицидами. Диафрагма представляет собой куполообразный резиновый колпачок с гибким ободком, который вводится во влагалище до начала полового акта таким образом, чтобы задний ободок находился в заднем своде влагалища, передний касался бы лобковой кости, а купол покрывал бы шейку матки. Диафрагмы бывают разных размеров: от 50 до 150 мм. Нерожавшим женщинам обычно подходит влагалищная диафрагма размером 60-65 мм, а рожавшие женщины пользуются влагалищной диафрагмой размером 70-75 мм. После родов или исхудания размер должен быть подобран снова.

Инструкция по применению. Женщина, выбравшая диафрагму в качестве метода контрацепции, должна быть проинструктирована врачом. Врач знакомит ее с анатомией таза и половых органов для того, чтобы женщина представляла расположение диафрагмы по отношению к шейке матки и самой матке.

Процедура установки следующая:
1. Осмотр женщины и подбор диафрагмы по размеру и типу.
2. Введение диафрагмы: двумя пальцами правой руки женщина, сидя на корточках или лежа на спине, вводит во влагалище диафрагму (левой рукой женщина разводит половые губы) в сжатом виде сверху и продвигает ее по задней стенке влагалища, пока не достигнет заднего свода влагалища. Затем часть края, которая проходила последней, подталкивается кверху до соприкосновения с нижним краем лобковой кости.
3. После введения диафрагмы женщина должна пальпаторно проверить расположение диафрагмы, покрывающей шейку матки.
4. Медицинский работник проводит повторную проверку, чтобы определить, правильно ли женщина ввела диафрагму.
5. Извлечение влагалищной диафрагмы следует производить указательным пальцем путем подтягивания вниз за передний край. Если возникнут трудности, то женщина должна потужиться. После извлечения диафрагмы ее следует вымыть горячей водой с мылом, вытереть и поместить на 20 мин в 50-70% раствор спирта.

Преимущества влагалищной диафрагмы заключаются в простоте применения, возможности многократного использования, безвредности и в значительной степени защиты от инфекций, передаваемых половым путем.

Противопоказания к применению: эндоцервицит, кольпит, эрозия шейки матки, аллергия к резине и спермицидам, аномалии развития гениталий, опущение стенок влагалища и матки.

Побочные эффекты: 1) возможно инфицирование мочевых путей вследствие давления диафрагмы на уретру; 2) возможно возникновение воспалительных процессов в местах контакта диафрагмы со стенками влагалища.

Эффективность. Частота наступления беременности при использовании диафрагмы в сочетании со спермицидами составляет 2 беременности в год на 100 женщин, использующих этот метод в течение года регулярно и правильно, и 10 беременностей в год на 100 женщин, не прошедших консультирование.

Шеечные колпачки. В настоящее время существуют три типа цервикальных колпачков, изготовляемых из латексной резины.

Цервикальный колпачок Прентифа — глубокий, мягкий, резиновый, с твердым ободком и выемкой для усиления присоса. Своим ободком плотно насаживается возле соединения шейки и влагалищных сводов. Размеры колпачка Прентифа: 22, 25, 28, 31 мм (диаметр наружного ободка).

Колпачок Вимуля имеет форму колокола, его открытый конец шире, чем тело. Устанавливается непосредственно над шейкой матки, однако его открытый конец закрывает и часть влагалищного свода. Колпачок изготавливается трех размеров — диаметром 42, 48 и 52 мм.

Колпачок Думаса, или сводчатый колпачок, имеет конфигурацию плоского купола и напоминает диафрагму с той лишь разницей, что он изготавливается из более плотного материала и в его ободке отсутствует пружина. Колпачок выпускается размером от 50 до 75 мм.

Установленный колпачок закрывает шейку матки, своды и верхнюю часть влагалища и удерживается на месте стенками влагалища, а не за счет сцепления с шейкой матки.

Инструкция по применению. Соответствующий тип и размер шеечного колпачка определяются во время осмотра по форме и размеру шейки матки. Введение его через вход во влагалище облегчается за счет сжатия краев, а размещение над шейкой — за счет наклона колпачка во влагалище. Перед тем как вводить колпачок, на его внутреннюю поверхность надо нанести спермицидный препарат. После того как медицинский работник установил женщине колпачок, он должен ей объяснить, как проверить правильность установки средства и закрыта ли им шейка матки. Затем женщина извлекает колпачок и повторно его вводит, а медицинский работник проверяет, правильно ли она это выполняет. Не рекомендуется, чтобы колпачок находился во влагалище более 4 ч.

Контрацептивная губка. В некоторых странах — США, Великобритания, Нидерланды — получила распространение как приемлемый метод контрацепции вагинальная губка. Медицинская полиуретановая губка представляет собой мягкую сплющенную сферу с углублением на одной стороне, предназначенным для установки над шейкой матки, и нейлоновой петлей на другой стороне, помогающей извлекать данное средство. Губка содержит в качестве спермицида 1 г ноноксинола-9. Губка выполняет функцию барьера над шейкой матки, носителя спермицида и резервуара эякулята. Губку можно вводить за сутки до полового акта и оставлять во влагалище на 30 ч.

Презерватив. Презерватив — единственное противозачаточное средство, применяемое мужчинами. Презерватив представляет собой мешотчатое образование из толстой эластичной резины, толщиной около 1 мм, в результате чего обеспечивается возможность увеличения презерватива в зависимости от размеров полового члена. Длина презерватива 10 см, ширина 2,5 см.

Применение. Скрученный кондом надевают на половой член, находящийся в состоянии эрекции, когда головка не покрыта крайней плотью.

Распространенность. Распространенность данного метода составляет 20-30%.

Эффективность. Теоретическая эффективность составляет три беременности на 100 женщин-лет, клиническая эффективность равна 15-20 беременностей на 100 женщин-лет.

Недостатки и побочные эффекты презерватива следующие: возможно снижение сексуального ощущения у одного или обоих партнеров; необходимость применения презерватива в определенной стадии полового акта; возможно появление аллергии к латексной резине или к смазке, применяемой в презервативе; возможен разрыв презерватива.

Преимущества презерватива следующие: презерватив прост в употреблении; презерватив при-меняется непосредственно перед половым актом; презерватив предохраняет от заражения заболеваниями, передающимися половым путем, и ВИЧ-инфекции. На сегодняшний день именно это качество презерватива выступает на передний план.

Достижения в области контрацепции позволили снизить риск возникновения нежелательной беременности. В то же время в последнее десятилетие после появления СПИДа все большее внимание уделяется проблеме заболеваний, передающихся половым путем, особенно когда стало ясно, что СПИД не »привилегия» особых групп населения. Если при сексуальном контакте контрацепция не применялась, то остаются два выхода — посткоитальная контрацепция или прерывание беременности. Если же не использовались средства профилактики СПИДа, то способа подстраховки нет. Кроме того, если большинство инфекций, передающихся половым путем, можно лечить, то эффективных методов терапии СПИДа нет, что предопределяет его фатальный исход. Поэтому презерватив должен применяться не только как метод контрацепции, но и как эффективный метод защиты от заболеваний, передающихся половым путем, в том числе и СПИДа.
Химические средства контрацепции.

Механизм действия спермицидов заключается в инактивации спермы и препятствии проникновения ее в матку. Основным требованием, предъявляемым к спермицидам, является способность разрушать сперматозоиды за несколько секунд. Спермициды выпускаются в виде кремов, желе, пенных аэрозолей, таящих свечей, пенящихся свечей и таблеток. Некоторые женщины применяют с целью контрацепции спринцевания после полового акта растворами, обладающими спермицидным действием, уксусной, борной или молочной кислотой, лимонного сока. Учитывая данные о том, что через 90 с после полового акта в маточных трубах определяются сперматозоиды, спринцевание спермицидным препаратом нельзя считать надежным методом контрацепции.

Современные спермициды состоят из спермоубивающего вещества и носителя. Оба компонента играют одинаково важную роль в обеспечении контрацептивного эффекта. Носитель обеспечивает дисперсию химического вещества во влагалище, обволакивая шейку матки и поддерживая его так, чтобы ни один сперматозоид не смог бы избежать контакта со спермицидным ингредиентом. Активным ингредиентом для большинства современных спермицидов являются сильнодействующие сурфактанты, разрушающие клеточную мембрану сперматозоидов. Это ноноксинол-9 (Делфин, Контрацентол), менфегол (Неосампуун), октооктинол (Коромекс, Ортогинал) и хлорид бензалкониум (Фарматекс). Форма выпуска спермицидного препарата зависит от его носителя.

Применение. Спермициды могут использоваться с презервативами, диафрагмой, колпачками и самостоятельно. Спермициды вводят в верхнюю часть влагалища за 10-15 мин до полового акта. Для одного полового акта достаточно однократного использования препарата. При каждом последующем половом акте необходимо дополнительное введение спермицида.

Преимущества спермицидов: простота применения; обеспечение определенной степени защиты от некоторых заболеваний, передающихся половым путем; они являются простыми запасными средствами в первом цикле приема оральных контрацептивов.

Недостатками метода является ограниченный период эффективности и необходимость некоторых манипуляций на половых органах.

Эффективность. Частота неудач изолированного использования спермицидов колеблется от 3 до 5 беременностей на 100 женщин в год при правильном применении данного метода. В среднем же она составляет около 16 беременностей на 100 женщин-лет.
Биологический метод.

Биологический (ритмический, или календарный) метод основан на периодическом воздержании от половой жизни в периовуляторные дни. Биологический метод также называют методом периодической абстиненции, ритмическим методом контрацепции, естественным методом планирования семьи и методом определения фертильности. По определению ВОЗ, метод контроля фертильности является способом планирования или предотвращения беременности с помощью определения фертильных дней менструального цикла, в период которых женщина полагается на периодическую абстиненцию или другие методы предохранения от беременности. Несмотря на значительный прогресс методологических возможностей, ценность тестов функциональной диагностики для определения функционального состояния репродуктивной системы, которые являются доступными и легко выполнимыми, не потеряли своей актуальности. В настоящее время применяют четыре метода контроля фертильности: календарный, или ритмический, температурный, симптотермальный метод и метод цервикальной слизи.
Календарный (ритмический) метод.

Метод основан на том что овуляция развивается за 14 дней до начала менструации (при 28-дневном менструальном цикле), длительности жизнеспособности сперматозоидов в организме женщины (приблизительно 8 дней) и яйцеклетки после овуляции (обычно 24 ч).

Инструкция по применению следующая:
— при использовании календарного метода контрацепции необходимо вести менструальный календарь, отмечая продолжительность каждого менструального цикла в течение 8 мес;
— следует установить самый короткий и самый длинный менструальный циклы;
— используя методику по вычислению интервала фертильности необходимо найти первый «фертильный день» (по данным самого короткого менструального цикла) и последний «фертильный день» (по данным самого длинного менструального цикла);
— затем, учитывая продолжительность текущего менструального цикла, определить интервал фертильности;
— в тот же период можно либо полностью воздержаться от половой жизни, либо применять барьерные методы и спермициды.

Календарный метод контрацепции неэффективен при нерегулярном менструальном цикле. Эффективность календарного метода составляет 14,4-47 беременностей на 100 женщин-лет.
Температурный метод.

Основан на определении времени подъема базальной температуры желтого тела путем ежедневного ее измерения. Фертильным считается период от начала менструального цикла до тех пор, пока ее базальная температура будет повышена в течение трех последовательных дней. Несмотря на то, что необходимость ежедневного измерения температуры и период длительного воздержания ограничивают распространенность метода, тем не менее его эффективность составляет 0,3-6,6 на 100 женщин-лет.
Цервикальный метод.

Этот метод основан на изменении характера шеечной слизи в течение менструального цикла и известен сак метод естественного планирования семьи (метод Биллинга). После менструации и в период до наступления овуляции шеечная слизь отсутствует или наблюдается в незначительном количестве с белым или желтоватым оттенком. В предовуляторные дни слизь становится более обильной, светлой и эластичной, растяжение слизи между большим и указательным пальцами достигает 8-10 см. Овуляция наблюдается спустя день после исчезновения характерной слизи (при этом фертильный период продолжится дополнительно на 4 дня после ис-чезновения светлых, эластичных выделений). Эффективность цервикального метода колеблется от 6 до 39,7 беременности на 100 женщин-лет.
Симптотермальный метод.

Является методом, сочетающим в себе элементы календарного, цервикального и температурного, с учетом таких признаков, как появление болей внизу живота и скудных кровянистых выделений во время овуляции. Изучение эффективности симптотермального метода показало следующее: при половых сношениях только после овуляции частота беременностей составляет 2 на 100 женщин-лет, а при половых сношениях до и после овуляции — частота беременностей возрастает до 12 беременностей на 100 женщин-лет.
Внутриматочная контрацепция.

История создания внутриматочной контрацепции.
История внутриматочной контрацепции начинается с 1909 г., когда немецкий гинеколог Richter предложил с целью контрацепции вводить в полость матки 2-3 шелковые нити, скрученные в кольцо. В 1929 г, другой немецкий гинеколог Graofenberg видоизменил это кольцо, введя в него проволоку из серебра или меди. Однако конструкция была жесткой, вызывала трудности при введении или извлечении, обусловливала боли внизу живота, кровотечения и вследствие этого не нашла широкого применения. И только в 1960 г., когда благодаря применению в медицинской практике инертной и гибкой пластмассы были созданы полиэтиленовые ВМС типа петля Липпса, внутриматочная контрацепция стала применяться достаточно широко (ВМС — внутриматочная спираль).

Теория механизма действия ВМС. На сегодняшний день существует несколько теорий механизма контрацептивного действия ВМС.

Теория абортивного действия ВМС. Под влиянием ВМС происходит травматизация эндометрия, выброс простагландинов, повышается тонус мускулатуры матки, что приводит к изгнанию эмбриона на ранних стадиях имплантации.

Теория ускоренной перистальтики. ВМС усиливает сокращения маточных труб и матки, поэтому оплодотворенная яйцеклетка попадает в матку преждевременно. Трофобласт еще неполноценный, эндометрий не подготовлен к приему оплодотворенной яйцеклетки, в результате чего им-плантация оказывается невозможной.

Теория асептического воспаления. ВМС как инородное тело вызывает лейкоцитарную инфильтрацию эндометрия. Возникающие воспалительные изменения эндометрия препятствуют имплантации и дальнейшему развитию бластоцист.

Теория сперматоксического действия. Лейкоцитарная инфильтрация сопровождается увеличением количества макрофагов, которые осуществляют фагоцитоз сперматозоидов.Добавление меди и серебра к ВМС усиливает сперматоксический эффект.

Теория энзимных нарушений в эндометрии. Эта теория основана на том, что ВМС вызывают изменение содержания энзимов в эндометрии, что оказывает неблагоприятное воздействие на процессы имплантации.

Виды ВМС. В настоящее время создано более 50 видов ВМС из пластмассы и металла, которые отличаются друг от друга по жесткости, форме и размерам.

Различают три поколения ВМС.

Инертные ВМС. К первому поколению ВМС относятся так называемые инертные ВМС. Наибольшее распространение получил контрацептив из полиэтилена в виде латинской буквы S — петля Липпса. В большинстве стран в настоящее время запрещено использование инертных ВМС, так как при их применении наблюдается более низкая эффективность и более высокая частота экспульсий, чем при использовании спиралей более поздних поколений.

Медьсодержащие ВМС. Относятся ко второму поколению. Основанием для создания ВМС с медью явились экспериментальные данные, показавшие, что медь оказывает выраженное противозачаточное действие у кроликов. Главным преимуществом медьсодержащих ВМС по сравнению с инертными явилось значительное повышение эффективности, лучшая переносимость, простота введения и удаления. Первые медьсодержащие ВМС были выполнены с включением в конструкцию медной проволоки диаметром 0,2 мм. Так как медь быстро выделяется, было рекомендовано менять ВМС каждые 2-3 года.

Для увеличения продолжительности использования ВМС до 5 лет стали использо-вать методики, позволяющие замедлить фрагментацию меди: увеличение диаметра проволоки, включение серебряного стержня. Было создано и оценено много видов медьсодержащих ВМС. Из последних следует назвать Сорреr-Т, имеющие разную форму (например, Т-Сu-380А, Т-Сu-380Аg, Т-Сu-220С, Nоvа-Т), Мultiload Сu-250 и Сu-375, Funcoid.

Гормонсодержащие ВМС. Относятся к третьему поколению ВМС. Предпосылкой для создания нового вида ВМС послужило стремление комбинировать преимущества двух видов контрацепции — ОК и ВМС, уменьшив недостатки каждого из них. К этому виду спиралей откосится Рrogestasert и ВМС LNG-20, которые представляют собой Т-образныс спирали, ножка которых на-полнена гормоном прогестероном или левоноргестрелом. Эти спирали оказывают прямое локальное действие на эндометрий, маточные трубы и слизистую оболочку шейки матки. Преимуществом этого вида спиралей является уменьшение гиперполименореи, снижение частоты воспали-тельных заболеваний гениталий. Недостатком является увеличение «межменструальной мазни».

Противопоказания к использованию ВМС:

1. Абсолютные противопоказания:
— острые и подострые воспалительные процессы гениталий;
— подтвержденная или предполагаемая беременность;
— подтвержденный или злокачественный процесс гениталий.
2. Относительные противопоказания:
— аномалии развития половой системы;
— миома матки;
— гиперпластические процессы эндометрия;
— гиперполименорея;
— анемия и другие заболевания крови.

Время введения ВМС. ВМС обычно вводят на 4-6-й день менструального цикла. В этот период цервикальный канал приоткрыт, что облегчает проведение процедуры. Кроме того, в это время женщина может быть уверена в отсутствии беременности. При необходимости ВМС может быть введено и в другие фазы цикла. ВМС может быть введено непосредственно после аборта, а также в послеродовом периоде. Основной недостаток введения ВМС в это время — относительно высокая частота экспульсий в течение первых нескольких недель. Поэтому лучше производить введение ВМС через 6 нед. после родов.

Методика введения ВМС.

1. В асептических условиях обнажают зеркалами шейку матки, обрабатывают дезинфицирую-щим раствором и захватывают пулевыми щипцами переднюю губу.
2. Измеряют длину полости матки с помощью маточного зонда.
3. С помощью проводника вводят ВМС в полость матки.
4. Маточным зондом делают контрольное исследование, убеждаясь в правильном положении ВМС.
5. Подрезают нити ВМС до длины 2-3 см.
6. Снимают пулевые щипцы и обрабатывают шейку матки дезинфицирующим раствором.

Методика извлечения ВМС.

Шейка матки обнажается в зеркалах. ВМС, имеющее нити, обычно удаляют корнцангом. При отсутствии нитей с большой осторожностью можно воспользоваться маточным крючком.

Наблюдение после введения ВМС. Первый врачебный осмотр производят через 3-5 дней после введения, после чего разрешают половую жизнь без использования какого-либо другого контрацептива. Повторные осмотры желательно производить каждые 3 мес.

Приемлемость ВМС. Внутриматочные контрацептивы — отличный обратимый метод контрацепции.

Имеет следующие преимущества:
— использование ВМС не связано с вмешательством в обычную жизнь женщины; — после введения ВМС обычно необходимы лишь минимальная медицинская помощь и наблюдение;
— ВМС являются возможным видом контрацепции для женщин старшего возраста и особенно в тех случаях, когда противопоказаны ОК;
— ВМС могут быть использованы в период кормления грудью;
— возможность длительного применения (от 5 до 10 лет);
— экономический фактор: в целом ежегодные расходы, связанные с использованием ВМС, относительно невелики как для женщин, так и для программ планирования семьи.

Эффективность ВМС. Контрацептивная эффективность петли Липпса в среднем составляет 91%, ВМС с медью — 98%. Для более объективной оценки эффективности ВМС принято использовать индекс Перля, который вычисляют путем определения числа беременностей на 100 женщин, применяющих ВМС в течение 12 мес. по следующей формуле: число беременностей х 1200/число менструальных циклов. При использовании петли Липпса частота наступления беременности составляла 5,3/100 женщин-лет. Внедрение первых медьсодержащих ВМС позволило снизить частоту наступления беременности до уровня менее 2/100 женщин-лет, а применение более современных медьсодержащих ВМС привело к снижению частоты наступления беременности до уровня 0,4-0,5/100 женщин-лет.

В случае наступления беременности на фоне использования ВМС и желания женщины сохранить беременность при наличии нитей ВМС следует удалить. При отсутствии нитей требуется крайне тщательное наблюдение за течением беременности. Следует отметить, что в литературе нет указаний на увеличение частоты пороков развития или каких-либо повреждений плода, если беременность донашивается на фоне ВМС. У женщин, использующих ВМС, генеративная функция не нарушается. Беременность наступает после извлечения ВМС в течение года у 90%.

Осложнения при применении ВМС.

К ранним осложнениям и побочным реакциям, которые могут проявляться после введения ВМС, относятся: дискомфорт в нижних отделах живота, боли в пояснице, схваткообразные боли внизу живота, кровянистые выделения. Боли, как правило, проходят после приема анальгетиков, кровянистые выделения могут продолжаться до 2-3 нед.
Экспульсии. В большинстве случаев экспульсии возникают в течение первых нескольких недель после введения ВМС. Экспульсии чаще наблюдаются у молодых, нерожавших женщин.

Кровотечения. Нарушение характера маточных кровотечений — наиболее частое осложнение при использовании ВМС. Различают три вида изменений характера кровотечений: 1) увеличение объема менструальной крови; 2) более продолжительный период менструации; 3) межменструальные кровянистые выделения. Уменьшить менструальную кровопотерю можно путем назначения ингибиторов простагландинсинтетазы.

Воспалительные заболевания. Важное значение имеет вопрос о взаимосвязи ВМС и воспалительных заболеваний органов малого таза. Широкомасштабные исследования последних лет свидетельствуют о низком уровне заболеваемости воспалительными заболеваниями органов малого таза при применении ВМС. Риск несколько увеличивается в первые 20 дней после введения. В последующий период (до 8 лет) частота заболеваемости сохраняется на стабильно низком уровне. По последним данным, частота воспалительных заболеваний органов малого таза составляет 1,58/100 женщин-лет, применявших ВМС. Риск возникновения болезней выше у женщин в возрасте до 24 лет и тесно коррелирует с сексуальным поведением. Активная и беспорядочная половая жизнь существенно повышает риск возникновения этих заболеваний.

Перфорация матки относится к наиболее редким (1:5000), но серьезным осложнениям внутри-маточной контрацепции. Различают три степени перфорации матки:
1-я степень — ВМС частично располагается в мышце матки
2-я степень — ВМС полностью находится в мышце матки
3-я степень — частичный или полный выход ВМС в брюшную полость.
При 1-й степени перфорации возможно удаление ВМС вагинальным путем. При 2-й и 3-й сте-пенях перфорации показан абдоминальный путь удаления.

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что ВМС является оптимальным средством контрацепции для здоровых рожавших женщин, имеющих постоянного партнера и не страдающих какими-либо воспалительными заболеваниями гениталий.
Гормональная контрацепция.

Гормональная контрацепция основана на использовании синтетических аналогов естественных яичниковых гормонов и является высокоэффективным средством предупреждения беременности.

В зависимости от состава и методики применения гормональные контрацептивы подразделяют на следующие виды:

1. Комбинированные эстрогенные препараты, являющиеся наиболее распространенными оральными контрацептивами благодаря высокой надежности, обратимости действия, приемлемой стоимости и хорошей переносимости. В свою очередь оральные контрацептивы (ОК) разделяются на три основных типа: монофазные, содержащие постоянную дозу эстрогена (этинилэстрадиола) и гестагена; двухфазные, в которых первые 10 таблеток содержат эстроген, а остальные 11 таблеток являются комбинированными, т.е. содержат и эстроген, и гестагенный компонент; трехфазные препараты содержат ступенчато увеличивающуюся дозу гестагенов и меняющуюся дозу эстрогенов с максимальным ее содержанием в середине цикла.

2. Мини-пили содержат 300-500 мкг гестагенов в одной таблетке, не ограничивают существенно овариальную функцию. Прием начинают с 1-го дня менструального цикла и производят ежедневно в постоянном режиме.

3. Посткоитальные препараты состоят из больших доз гестагенов (0,75 мг левовоноргестрела) либо из больших доз эстрогенов (диэтилстильбэстрола, этинилэстрадиола). Доза эстрогенов составляет 2-5 мг, т.е. в 50 раз выше, чем в комбинированных эстроген-гестагенных препаратах. Эти таблетки применяют в первые 24-28 ч после полового акта (в редких случаях).

4. Пролонгированные препараты содержат 150 мкг депомедроксипрогестеронацетата или 200 мкг норэтистерона энантата. Инъекции препаратов делают 1 раз в 1-5 мес.

5. Подкожные имплантанты (Norplant) представляют собой силастиковые капсулы, которые вводятся подкожно в область плеча и ежедневно выделяют левоноргестрел, обеспечивая контрацепцию в течение 5 лет.

6. Вагинальные кольца, выделяющие гестагены, вводят на 1 или 3 цикла.

7. Rogestasert — это внутриматочное средство, содержащее в стержне левоноргестрел, который в течение года ежедневно выделяет 20 мкг левоноргестрела.
Комбинированные оральные контрацептивы.

Эти препараты являются наиболее распространенной в мире формой гормональной контрацепции. С начала их применения ОК претерпели значительные изменения в дозировке стероидов. Дозы этинилэстрадиола и местранола (эстрогенов, используемых в ОК) были значительно уменьшены за последние три десятилетия со 150 до 30 мкг. Новейшие препараты содержат 20 мкг этинилэстрадиола. Доза гестагенного компонента также была сокращена. Выпускаемые сегодня таблетки содержат 0,4-1 мг норэтистерона, 125 мг левоноргестрела или даже меньшие дозы наиболее сильнодействующих и селективных прогестинов.

Изменение вида гестагенов в ОК позволило выделить три поколения.
К первому поколению ОК относятся препараты, содержащие норэтинодрел ацетат.
Второе поколение прогестинов содержит левоноргестрел, прогестереновая активность которого выше в 10 раз по сравнению с норэтинодрелом.
К третьему поколению относятся ОК, содержащие дезогестрел (Марвелон), норгестимат (Цилест), гестоден, входящий в препарат Фемоден.
Эти гестагены применяются в микрограммах, не вызывая нарушений в метаболизме липидов, обладают меньшей андрогенной активностью, не повышают риск развития сердечно-сосудистой патологии.

В зависимости от дозы эстрогенного и вида гестагенного компонентов ОК могут иметь преимущественно эстрогенный, андрогенный или анаболический эффект.

Механизм действия оральных контрацептивов. Механизм действия ОК основан на блокаде овуляций, имплантации, изменении транспорта гаметы и функции желтого тела.

Овуляция. Первичным механизмом блокады овуляции являете подавление секреции гонадотропин-рилизинг-гормона (ГТР) гипоталамусом. Происходит торможение секреции гонадотропных гормонов гипофиза (ФСГ и Л). Показателем гормонального подавления овуляции являются отсутствие пика эстрогенов, ФСГ и ЛГ в середине менструального цикла, торможение нормального постовуляторного увеличения содержания прогестерона в сыворотке. В течение всего менструального цикла продукция эстрогенов в яичниках остается на низком, соответствующем ранней фолликулярной фазе уровне.

Цервикальная слизь. Сгущение и уплотнение цервикальной слизи становятся очевидными спустя 48 ч после начала введения прогестинов. Подвижность и способность сперматозоидов проникать в цервикальную слизь нарушается вследствие ее уплотнения и сгущения; цервикальная слизь становится сетчатой структурой и характеризуется пониженной кристаллизацией.

Имплантация. Имплантация развивающейся бластоцисты наблюдается приблизительно через 6 дней после оплодотворения яйцеклетки. Для обеспечения успешной имплантации и развития бластоцисты необходима достаточная зрелость поверхностных желез эндометрия с адекватной секреторной функцией и соответствующей структурой эндометрия для инвазии. Изменения уровней и нарушение соотношения эстрогенов и прогестерона приводят к нарушению функциональных и морфологических свойств эндометрия. Наблюдаются регрессия желез, децидуоподобные изменения стромы. Все это нарушает процесс имплантации. Транспорт оплодотворенной яйцеклетки изменяется под воздействием гормонов на секрецию и перистальтику фаллопиевых труб. Эти изменения нарушают транспорт сперматозоидов, яйцеклетки или развивающегося эмбриона.

Эффективность и приемлемость ОК. ОК являются единственным средством предупреждения беременности со 100% эффективностью. Принято различать теоретическую эффективность, которая предусматривает использование метода без ошибок и пропуска таблеток, и клиническую эффективность, которую вычисляют на основании числа наступивших беременностей в реальных условиях, учитывая погрешности, допускаемые женщинами.

Наиболее объективным показателем клинической эффективности является индекс Перля, отражающий частоту наступления беременности у 100 женщин в течение года. Определяют индекс Перля числом беременностей на 100 женщин, применявших метод контрацепции в течение 12 мес, по следующей формуле: число беременностей х 1200/на число менструальных циклов. Для ОК индекс Перля составляет 0,2-1.

Таким образом, ОК отвечают всем требованиям, предъявляемым к современным контрацептивным средствам:
— высокая эффективность в предупреждении беременности;
— удобство в применении (coitus-независимые);
— обратимость воздействия.

Принципы применения оральных контрацептивов. Несмотря на то что современные контрацептивы содержат низкие дозы половых гормонов и хорошо переносимы, они все же являются лекарственными препаратами, применение которых имеет различные ограничения. Основной терапевтический принцип состоит в необходимости назначения каждой женщине той наименьшей дозы стероидов, которая может обеспечить оптимальную надежность контрацепции. Для постоянного прием здоровым женщинам рекомендуются ОК, содержащие не более 35 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг левоноргестрела или 1,5 мг норэтистерона. Важнейшей задачей врача является выявление женщин, которым гормональная контрацепция противопоказана, что делает необходимым тщательный сбор анамнеза и внимательное обследование каждой пациентки.

Абсолютными противопоказаниями к использованию ОК являются следующие заболевания, имеющиеся у пациентки в настоящее время, или наличие их в анамнезе:
-подтвержденная или предполагаемая беременность;
-сердечно-сосудистые заболевания;
— тромбоэмболии в анамнезе;
— варикозное расширение вен при наличии тромбофлебита в анамнезе;
— заболевания сосудов головного мозга;
— злокачественные опухоли половых органов и молочных желез;
— заболевания печени;
— серповидноклеточная анемия;
— тяжелые формы гестоза в анамнезе;
— диабет;
— АД выше 160/95 мм рт.ст.
— заболевания желчного пузыря;
— курение; — трофическая язва голени;
-долговременная гипсовая повязка;
— предиабет;
— сильные головные боли;
— значительные головные боли;
-значительный избыток веса;
— возраст 40 лет и выше;
— эпилепсия;
— гиперхолестеринемия;
— заболевания почек

Системные изменения при приеме ОК. Прием ОК может оказывать неблагоприятные воздействия на сердечно-сосудистые заболевания; обменные и биохимические процессы; заболевания печени; некоторые формы рака. Следует подчеркнуть, что все вышеуказанные осложнения касаются приема таблеток с содержанием эстрогена 50 мкг и высоким содержанием гестагенов 1-го и 2-го поколения. Указанное негативное воздействие не проявляется при применении ОК с меньшими дозами эстрогенов и гестагенами 3-го поколения. Кроме того, существует ряд факторов риска, обусловливающих возникновение осложнений при приеме ОК: курение; ожирение; возраст старше 35 лет; тяжелые токсикозы в анамнезе.

Сердечно-сосудистая система. Известно, что эстрогены вызывают гиперволемию и оказывают стимулирующее действие на миокард, что приводит к уменьшению количества гемоглобина и вяз-кости крови. Увеличение объема циркулирующей крови при приеме ОК обусловливается увеличением продукции альдостерона в коре надпочечников, что способствует повышению реабсорб-ции натрия в почечных канальцах и осмотического давления плазмы крови. Наряду с этим при приеме ОК увеличивается систолический и минутный объем сердца.

Гиперволемия и активация системы ренин-ангиотензин под влиянием ОК способствуют развитию артериальной гипертонии, частота которой колеблется от 2,5 до 6% случаев. Данные литературы о частоте развития инфаркта миокарда у женщин, принимавших ОК, разноречивы. Принято считать, что обнаруженное при приеме ОК повышение в крови холестерина, триглицеридов, фосфолипидов и липопротеидов способствует развитию инфаркта миокарда, особенно если эти изменения сочетаются с другими факторами риска. Следует еще раз подчеркнуть, что изменения в липидном обмене и развитие гипертензии у женщин, принимающих ОК, связаны с дозой эстрогенного компонента, так как при снижении дозы эстрогенов эти изменения уменьшаются, а при приеме чистых гестагенов не наблюдаются. Если риск развития инфаркта миокарда у некурящих и не принимающих ОК женщин принять за единицу, то частота инфаркта увеличивается в 2 раза при приеме ОК или курении. При сочетании этих факторов риск развития инфаркта увеличивается в 11,5 раз.

К наиболее серьезным осложнениям при приеме ОК относится тромбоэмболия. Эстрогены повышают большинство показателей свертываемости крови, в то время как антикоагулянтный фактор — антитромбин III — снижается. Тенденции к агрегации тромбоцитов возрастают. Результатом может быть тромбообразование. Оральные контрацептивы с содержанием эстрогенов более чем 50 мкг частоту смертельной эмболии увеличивают в 4-8 раз. Использование последнего по-коления ОК, содержащих малые дозы эстрогенов — 20-35 мкг, лишь несколько повышает смертность от эмболий по сравнению с контингентом, не использующим ОК.

Риск развития тромбоэмболии у курящих женщин возрастает. Курение увеличивает смертность от тромбоэмболии у женщин, принимающих ОК, в возрасте старше 35 лет в 5 раз и старше 40 лет в 9 раз. Следует отметить, что смертность от тромбоэмболии у курящих женщин в 2 раза выше, чем у принимающих ОК. Сочетание нескольких факторов риска у женщин, принимающих ОК, увеличивает вероятность развития тромбоэмболии в 5-10 раз. При назначении ОК всегда следует помнить, что риск развития тромбоэмболии, связанный с приемом ОК, в 5-10 раз меньше опасности, связанной с нормальной беременностью и родами.

Углеводный обмен. Эстрогенный компонент ОК нарушает толерантность к глюкозе и приводит к изменениям в углеродном обмене, характерном для диабета у 13-15% женщин. Нарушения толерантности глюкозы, появляющееся на фоне приема ОК, аналогичны изменениям в углеводном обмене, наблюдаемом при ожирении, гиперкортицизме, в III триместре беременности. Эти изменения связаны с нарушением метаболизма кортизола, так как эстрогены увеличивают количество циркулирующего кортизола вследствие повышения уровня транскортина. Повышение уровня кортизола, связанного с белком, вызывает изменение содержания ферментов в печени. При этом отмечается повышение свободного кортизола на 20-30%.

Следует отметить, что увеличение частоты возникновения диабета в группе женщин, применяющих ОК, по сравнению с контрольной изменения углеводного обмена в организме здоровой женщины оказывает транзиторный характер и исчезают после отмены ОК. Кроме того, указанные нарушения углеводного обмена наблюдаются только при приеме препаратов, содержащих высокие дозы стероидов. Женщины с установленной ранее толерантностью глюкозе должны относиться к группе риска и находиться под постоянным наблюдением врача. Оральные контрацептивы могут назначаться молодым женщинам с установленным диабетом в отсутствии других факторов риска. Монопрепараты, содержащие только гестагенный компонент, влияют на углеводный обмен в значительно меньшей степени, чем комбинированные. Они являются препаратами выбора гормональной контрацепции у больных диабетом.

Липидный обмен. Эстрогены оральных контрацептивов оказывают положительное воздействие на жировой обмен за счет повышения содержания липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и уменьшения уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Прогестиновые компоненты оральных контрацептивов обладают противоположным действием — понижают содержание «полезных» ЛПВП и увеличивают концентрацию «нежелательных» ЛПНП. Современные ОК вследствие изменившегося качества и количества прогестинов (дезогестрел, гестоден, норгестимат) не оказывают выраженного влияния на липидный обмен. Чистый эффект ОК на липидный обмен зависит не только от их химической структуры, но и от исходного уровня липидов у каждой конкретной пациентки.

Оральные контрацептивы и болезни печени. Стероиды вызывают изменение функции печени и степени холестаза. ОК противопоказаны или должны применяться с большой степенью осторожности при следующих состояниях: — при любых активных заболеваниях печени при наличии желтухи или без нее. При инфекционном гепатите прием ОК может быть возобновлен при восстановлении функции печени. При выборе альтернативной контрацепции необходимо помнить, что беременность может быть большей нагрузкой для печени, чем прием ОК: при наличии в анамнезе указаний на холестатическую желтуху в период беременности или хроническую идиопатическую желтуху; при возникновении желтухи, связанной с приемом ОК; при болезнях желчного пузыря ОК не способствуют образованию камней, но могут вызвать обострение имеющегося заболевания.

Оральные контрацептивы и эндокринные железы. Прием ОК не оказывает существенного влияния на функцию коры надпочечников и щитовидной железы. Не выявлена причинная взаимосвязь между использованием комбинированных ОК и гипофизарными аденомами. Однако проявление галактореи при приеме ОК является показанием для углубленного обследования.

Оральные контрацептивы и фертильность. После прекращения приема ОК овуляция быстро восстанавливается и более 90% женщин способны забеременеть в течение двух лет. Термин «Post-pill» аменорея используется для описания случаев вторичной аменореи в течение более 6 мес после прекращения приема ОК. Аменорея более 6 мес возникает примерно у 2% женщин и особенно характерна для ранних и поздних репродуктивных периодов фертилъности.

Оральные контрацептивы и беременность. У женщин, использовавших ОК, не повышается частота самопроизвольных выкидышей, внематочной беременности или нарушений со стороны плода. В тех редких случаях, когда женщина случайно принимала ОК в период ранней беременности, также не выявлено их повреждающее влияние на плод.

Оральные контрацептивы и возраст. Важное значение имеет вопрос о возрасте, в котором женщина может начать принимать ОК для предупреждения непланированной беременности. Ранее существовало предубеждение по отношению к назначению оральной контрацепции девушкам-подросткам. В настоящее время такие представления отвергнуты. В любом случае прием противозачаточных таблеток представляет собой лучшую альтернативу беременности и тем более аборту в подростковом возрасте. Было доказано, что ОК не оказывают влияния на рост тела и не увеличивают риск возникновения аменореи.

Потребность в эффективной контрацепции очевидна и в период, предшествующий менопаузе. В тех случаях, когда для женщины и ее партнера неприемлемы другие методы контрацепции, когда исключены факторы риска сердечно-сосудистых и метаболических осложнений, таких как гипертония, сахарный диабет, ожирение, гиперлипидемия, возможен прием ОК до наступления менопаузы. Возраст женщины не так важен при отсутствии факторов риска. Создание современных ОК с низкими дозами гормонов позволяет использовать их женщинами до 45 лет и старше. Препаратом выбора в этом возрасте могут быть препараты, содержащие только гестагены.

Оральные контрацептивы и лактация. Комбинированные контрацептивы нежелательным образом воздействуют на количество и качество молока, могут сокращать продолжительность лактации, поэтому они не должны назначаться до прекращения грудного вскармливания. Если женщина желает использовать ОК в период лактации, то должны применяться только гестагенные контрацептивы.

Продолжительность применения ОК. При постоянном врачебном контроле, отсутствии противопоказаний женщины могут продолжать прием ОК в течение многих лет. Не существует достаточно оправданных причин для периодического воздержания от приема оральных контрацептивов.

Взаимодействие ОК с лекарственными препаратами. В случае назначения ОК необходимо учитывать возможность их лекарственного взаимодействия с целым рядом препаратов, проявляющееся в ослаблении контрацептивного эффекта, в случае их одновременного применения. К таким препаратам относятся следующие:
— анальгетики;
— антибиотики и сульфаниламиды;
— противоэпилептические средства;
— снотворные и транквилизаторы;
— нейролептики;
— противодиабетические средства;
— гиполепидемические средства;
— цитостатики;
— миорелаксанты.

Побочные реакции и осложнения при приеме ОК. Побочные реакции и осложнения при приеме ОК в основном связаны с нарушением эстроген-прогестеронового баланса. Они чаще всего наблюдаются в первые 2 мес приема ОК (10-40%), а затем отмечаются только у 5-10% женщин.

Побочные реакции при приеме ОК, обусловленные избыточным содержанием эстрогенного или гестагенного компонента: головная боль; увеличение массы тела; гипертония; повышенная утомляемость; тошнота, рвота; депрессия; головокружение; снижение либидо; раздражительность; акне; нагрубание молочных желез; облысение; тромбофлебит; холестатическая желтуха ; лейкорея; головная боль между приемом ОК; хлоазма; скудные менструации; судороги в ногах; приливы; вздутие живота; сыпь; сухость вагины.

Побочные реакции при приеме ОК, обусловленные недостатком половых гормонов: Недостаток эстрогенов: раздражительность; приливы; межменструальные кровянистые выделения в начале и середине цикла; скудные менструации; отсутствие менструальной реакции; снижение либидо; уменьшение в размерах молочных желез; сухость вагины; головная боль; депрессия. Недостаток прогестерона: межменструальные кровянистые выделения в конце цикла; обильные менструации со сгустками; задержка менструальноподобной реакции после приема ОК.

В настоящее время выбор ОК в Украине достаточно широк и в зависимости от вида и дозы эстрогенного и гестагенного компонентов возможности индивидуального подбора препарата значительно возросли. Выделяя трехфазную оральную контрацепцию, необходимо отметить значительное снижение дозы эстрогенного и гестагенного компонента. Наиболее распространенным в этойй группе препаратов является Триквилар. Препарат состоит из 6 драже, содержащих 0,05 мг левоноргестрела и 0,03 мг этинилэстрадиола, 5 драже, содержащих по 0,075 мг левоноргестрела и 0,04 мг этинилэстрадиола, 10 драже, содержащих по 0,125 мг левоноргестрела и 0,03 мг этинилэстрадиола, 7 драже без действующего начала.

Позднее фирмой «Schering» разработан и внедрен трехфазный препарат «Милване», в котором уменьшено содержание этинилэстрадиола и гестагенный компонент представлен гестоденом, а именно: 6 таблеток, содержащих 0,30 мг этинилэстрадиола и 0,050 мг гестодена, 5 таблеток, содержащих по 0,40 мг этинилэстрадиола и 0,070 мг гестодена, 10 таблеток, содержащих по 0,30 мг этинилэстрадиола и 0,100 мг гестодена.

Трехфазные ОК вызывают последовательно изменение уровня эстрадиола и прогестерона, имитирующие на значительно более низком уровне аналогичные изменения при нормальном менструальном цикле. Трехфазные ОК в отличие от других ОК не вызывают изменений в толерантности глюкозы, липидном обмене и практически не оказывают неблагоприятного действия на систему гемостаза, что позволяет рекомендовать их женщинам старше 35 лет. Одним из перспективных направлений развития гормональной кошрацепции является усовершенствование мини-пили, или «чистых» гсстагенов. Эти препараты не содержат эстрогенов, состоят из микродоз синтетических гестагенов (левоноргестрела, этинодиола диацетата, норгестрела и т.д.). «Микролют» (фирма «Шеринг»), содержащий 300 мкг левоноргестрела, находит применение не только как контрацептив, но и как эффективный лечебный препарат.

Мини-пили принимают в постоянном режиме, начиная с 1-го дня цикла ежедневно, в течение 6-12 мес. Как правило, в начале использования мини-пили отмечаются межменструальные кровянистые выделения, частота которых постепенно уменьшается и к 3-му месяцу приема полностью прекращается. Если на фоне приема мини-пили появляются межменструальные кровянистые выделения, то можно рекомендовать назначение на 3-5 дней по 1 таблетке ОК, что дает быстрый гемостатический эффект. Поскольку других побочных эффектов мини-пили не дают, использование их в клинической практике имеет широкие перспективы.

Механизм контрацептивного действия мини-пили заключается в следующем:
1. Изменение количества и качества цервикальной слизи, усиление ее вязкости.
2. Уменьшение пенетрирующей способности сперматозоидов.
3. Изменения в эндометрии, исключающие имплантацию.
4. Угнетение подвижности маточных труб.

Теоретически эффективность мини-пили составляет 0,3-4 беременности на 100 женщин-лет, что несколько выше аналогичного показателя, установленного для комбинированных ОК. Мини-пили не влияют на свертывающую систему крови, не изменяют толерантность к глюкозе. В отличие от комбинированных ОК мини-пили не вызывают изменений концентрации основных показателей липидного обмена. Изменения в печени при приеме мини-пили крайне незначительны. Исходя из особенностей мини-пили, их можно рекомендовать в качестве метода контрацепции женщинам с экстрагенитальными заболеваниями (заболеваниями печени, гипертензией, тром-бофлебитическими состояниями, ожирением).

Мини-пили особенно рекомендуются в следующих случаях:
— женщинам, жалующимся на частые головные боли или повышение АД при использовании комбинированных ОК;
— в период лактации через 6-8 нед после родов;
— при диабете;
— при варикозном расширении вен;
— при заболеваниях печени;
— женщинам старше 35 лет.

Понятие посткоитальной контрацепции объединяет различные виды контрацепции, применение которых в первые 24 ч после коитуса предупреждает нежелательную беременность. Посткоитальную контрацепцию нельзя рекомендовать к постоянному применению, поскольку каждый из методов является чрезвычайным вмешательством в функциональное состояние репродуктивной системы с формированием в последующем дисфункции яичников.

К посткоитальной контрацепции относятся:
1. Постинор, содержащий в одной таблетке 0,75 мг гестагена левоноргестрела (принимать в первые 24-48 ч по 1 таблетке 4 раза через каждые 12 ч).
2. Оральные контрацептивы, содержащие по 50 мг этинилэстрадиола (принимать не позднее 72 ч после коитуса по 2 таблетки с интервалом 12 ч).
3. Даназол (принимать по 400 мг 3 раза с интервалом 12 ч).
4. Введение ВМС Сu-Т-380 или мультилоад в первые 5 дней после коитуса.
5. Антипрогестин Ru-486 (Mifepriston) (принимать 600 мг однократно или по 200 мг в день 5 дней во второй фазе менструального цикла).

К разряду новейших контрацептивов следует отнести следующие виды противозачаточных средств:
— депо-провера , пролонгированный инъекционный препарат медроксипрогестерона ацетат;
— норплант (левоноргестрел) в виде имплантата;
— нористерат;
— депо-прогестерон (энантат норэтистерон);
Депо-провера — стерильная водная суспензия медроксипрогестерона ацетата вводится внутримышечно 1 раз в 3 мес.

Таким образом, контрацепция на целый год обеспечивается всего четырьмя инъекциями. Частота беременностей при применении депо-провера сравнима с описываемой при использовании пероральных контрацептивов, т.е. от 0,0 до 1,2 на 10 женщин-лет при применении в дозе 150 мг каждые 90 дней. Депо-провера особенно показана женщинам в период лактации с 6-й недели после родов, в возрасте позднего репродуктивного периода при отсутствии возможности прибегнуть к хирургической стерилизации, женщинам, которым противопоказаны другие методы контрацепции, женщинам с серповидно-клеточной анемией, при которой противопоказаны ОК, для лечения эстрогензависимых заболеваний.

Норплант — представляет 6 цилиндрических капсул (содержащих левоноргестрел), которые под местной анестезией вводят подкожно в предплечье левой руки. Контрацептивный эффект обеспечивается в течение 5 лет. Эффективность составляет 0,5-1,5 беременности на 100 женщин-лет в течение 1 года использования норпланта. Норплант может быть введен в первые дни менструального цикла, сразу после искусственного аборта, через 6-8 нед после родов. Беспорядочные кровянистые выделения отмечаются у 2 из 3 женщин в течение первого года использования.

Нористерат представляет собой раствор, содержащий 200 мг энантата норэтистерона в 1 мл масляного раствора. Первую внутримышечную инъекцию проводят в первые 5 дней менструального цикла, последующие три инъекции с интервалом в 8 нед. В дальнейшем интервал должен составлять 12 нед. Применение нористерата противопоказано при диабете, тромбофлебите, повышенном АД, при острых и тяжелых хронических заболеваниях печени с желтухой или без нее, тяжелых формах диабета, при нарушениях жирового обмена, синдроме Дубина — Джонсона, синдроме Ротора, в случае герпеса, перенесенных или сопутствующих опухолях печени. При использовании нористерата эффективность составляет 1,5 беременности на 100 женщин-лет.
Добровольная хирургическая контрацепция (стерилизация).

Добровольная стерилизация хирургическая (ДСХ) представляет собой самый эффективный и необратимый метод предохранения как для мужчин, так и для женщин. В то же время ДСХ является безопасным и экономным способом контрацепции. Усовершенствование анестезиологического пособия, хирургической техники и улучшение квалификации медицинского персонала — все это способствовало повышению надежности ДСХ за последние 10 лет. Выполнение ДСХ в послеродовом периоде в роддоме не влияет на обычную продолжительность койко-дня.

Правовое обоснование и медицинские нормы, относящиеся к применению ДСХ, разнообразны. Впервые хирургическая стерилизация стала применяться с целью улучшения здоровья, а позднее — с более широкими социальными и контрацептивными соображениями. По желанию пациентов, хирургическая стерилизация может быть произведена при соблюдении следующих условий: — наличие в семье не менее двух детей; — возраста пациента не менее 35 лет; — письменного заявления.

Медицинские показания определяются риском для здоровья и жизни женщины последующих беременностей при следующих состояниях:
— повторное кесарево сечение или рубец на матке после консервативной миомэктомии;
— наличие в прошлом злокачественных новообразований всех локализаций;
— заболевания сердечно-сосудистой системы;
— болезни органов дыхания;
— болезни эндокринной системы;
— психические заболевания;
— болезни нервной системы и органов чувств;
— болезни системы кровообращения;
— болезни органов пищеварения;
— болезни крови и кроветворения;
— болезни мочевыделительной системы;
— болезни костно-мышечной системы;
— врожденные аномалии.

Решение о проведении ДСХ должно быть основано на полном информировании, тщательном обдумывании и желании пациентки больше не иметь детей. Учитывая важность добровольности и правильного выбора метода контрацепции, особое внимание должно уделяться проведению консультаций. Супружеская пара должна осознать необратимость метода хирургической стерилизации. При консультировании пациентов необходимо руководствоваться следующими положениями.

Преимущества: одноразовое решение обеспечивает постоянное, естественное и наиболее эффективное предохранение от беременности. Осложнения: как любая хирургическая операция, ДСХ связана с рядом возможных осложнений (осложнения, вызванные анестезией, воспалительные процессы, кровотечения). Выбор: наряду с ДСХ пациентам следует рекомендовать обратимые методы контрацепции. Разъяснения: консультант должен детально и доступно разъяснять все особенности и детали хирургической стерилизации, возможные осложнения. Необходимо особо подчеркнуть необратимость стерилизации.

Пациенты должны быть информированы о том, что стерилизация не ока-зывает влияния на здоровье и половую функцию. Особенности опроса: пациентам следует дать возможность задавать все интересующие их вопросы, чтобы выбор метода контрацепции был осознан и не оставлял сомнений. Пациенты не должны испытывать никакого давления со стороны при выборе метода контрацепции.

Добровольная хирургическая контрацепция для женщин. Женская стерилизация представляет собой хирургическое блокирование проходимости маточных труб с целью воспрепятствования слиянию сперматозоида с яйцеклеткой. Это достигается путем лигирования, применения специальных зажимов или колец или электрокоагуляцией фаллопиевых труб. ДСХ в послеродовом периоде. Во многих странах ДСХ проводится сразу после родов (в пределах 48 ч после родов). Так, в США такие операции составляют около 40% всех стерилизаций. Особенность послеродовой стерилизации определяется тем, что в раннем послеродовом периоде матка и фаллопиевы трубы расположены высоко в брюшной полости. Минилапаротомия выполняется через разрез в 1,5-3 см в надлобковой области.

Техника окклюзии маточных труб может осуществляться следующими методами.

1. Метод Помероя — петля фаллопиевой трубы лигируется кетгутом в ее средней части, а затем иссекается.
2. Метод Притчарда (Паркленда) заключается в иссечении брыжейки каждой маточной трубы в бессосудистом участке, лигировании трубы в двух местах и иссечении находящегося между ними сегмента.
3. Фимбриоэктомия, несмотря на сравнительную легкость, применяется крайне редко, поскольку при этом методе высока вероятность реканализации маточных труб.
4. Зажим Фильши накладывают на маточные трубы на расстоянии 1-2 см от матки. После родов зажимы накладывают медленно (с целью эвакуации отечной жидкости из обеих труб).
5. Электрокоагуляция при послеродовой стерилизации не рекомендована, поскольку этот метод используется при лапароскопии. Однако в послеродовом периоде лапароскопия применяется крайне редко.
6. Эксцизия маточной трубы из угла матки с ее резекцией или удалением. Для снижения вероятности восходящей инфекции и улучшения доступа к маточным трубам ДСХ следует проводить спустя 48 ч после родов. Если ДСХ выполняется через 3-7 дней после родов в послеоперационном периоде, то необходимо назначить антибиотики. Если ДСХ не произведена в течение 7 дней послеродового периода, то рекомендуется прибегнуть к ДСХ спустя 4-6 нед после родов. ДСХ нередко выполняется во время кесарева сечения.

Метод проведения стерилизации при этом выбирается оперирующим врачом. Перед проведением хирургической стерилизации необходимо провести обследование женщины, включающее следующие мероприятия: клинический анализ крови и мочи; биохимический анализ крови; группа крови, резус-фактор, реакция Вассермана и ВИЧ; коагулограмма; исследование влагалищного содержимого; ЭКГ и рентгеноскопия грудной клетки; осмотр терапевта.

Отдаленные последствия и осложнения ДСХ сводятся к возможной внематочной беременности, наступление которой можно объяснить следующими обстоятельствами: а) развитием маточно-перитонеальной фистулы после проведения стерилизации электрокоагуляцией; б) неадекватной окклюзией или реканализацией маточных труб. Эффективность метода очень высока. Показатель «контрацептивной неудачи» составляет 0,0-0,8%.

Добровольная хирургическая стерилизация для мужчин. Мужская стерилизация, или вазэктомия, заключается в блокировании семявыносящих протоков для предотвращения проходимости спермы. Вазэктомия является простым, недорогостоящим и надежным методом мужской контрацепции. После консультирования пациента и оформления юридических документов, необходимо тщательно собрать анамнез, выяснить наличие в анамнезе кровотечений, аллергических реакций, заболеваний сердечно-сосудистой системы, инфекций мочевыводящих путей, сахарного диабета, анемии и заболеваний, передающихся половым путем. При объективном исследовании определяют пульс и АД, состояние кожи и подкожного жирового слоя, области промежности, наличие воспалительного процесса мошонки, варикоцеле, крипторхизма.

Техника вазэктомии.

Первый вариант. Семявыводящие протоки, расположенные по обе стороны мошонки, фиксируют и операционный участок инфильтрируют 1% раствором новокаина. Над семявыводящим протоком разрезают кожу и мышечный слой, проток изолируют, лигируют и пересекают. Каждый отрезок может быть каутеризирован или электрокоагулирован. Для большей надежности возможно удаление сегмента семявыносящего протока.

Второй вариант. Семявыводящие протоки пересекают без перевязки (так называемая вазэктомия с открытым концом семявыводящего протока) и подвергают каутеризации или злектрокоагуляции на глубину 1,5 см. Затем накладывают фасциальный слой для закрытия пересеченных концов.

Третий вариант. «Бескапельная вазэктомия» заключается в том, что для высвобождения семя-выносящих протоков прибегают к пункции, а не к разрезу. После местного обезболивания специально сконструированный кольцевидный зажим накладывают на семявыводящий проток, не вскрывая слой. Затем препаровальным зажимом с острым концом выполняется небольшой разрез кожи и стенки семявыводящего протока, проток изолируется и проводится его окклюзия.

Показатель «неудачи» метода мужской стерилизации составляет от 0,1 до 0,5% в течение первого года. Это связывают с реканализацией семявыносящих протоков или неустановленной врожденной аномалией в виде дупликации ductus deferens.
Принципы выбора метода контрацепции у женщин с экстрагенитальной патологией.

В отношении подбора контрацепции у женщин с различными экстрагенитальными заболеваниями необходимо руководствоваться противопоказаниями к представленным в предыдущих разделах методам контрацепции, тщательным анализом анамнеза заболевания и индивидуальными особенностями женщины. Наиболее распространенными среди экстрагенитальных заболеваний являются заболевания сердечно-сосудистой системы. При тяжелых формах (пороки сердца, ИБС, острые тромбофлебиты, тромбоэмболические состояния, гипертоническая болезнь I и II степени) рекомендуется отдавать предпочтение ВМС, барьерным и химическим методам контрацепции, физиологическому методу, из гормональных контрацептивов — мини-пили. При наиболее тяжелых проявлениях сердечно-сосудистой патологии — хирургическая стерилизация.

Учитывая особенность эстрогенов вызывать гиперволемию, стимулировать миокард, увеличивать систолический и минутный объем сердца, при сердечно-сосудистых заболеваниях противопоказано использование эстрогенгестагенных ОК. При варикозном расширении вен и отсутствии тромбофлебита во время осмотра и в анамнезе допустимо применение эстроген-гестагенных ОК с низким содержанием эстрогенов, под тщательным контролем за состоянием показателей свертывающей системы крови. Хронические, часто рецидивирующие воспалительные заболевания органов дыхания (бронхо-экгатическая болезнь, хроническая пневмония и др.) не являются противопоказанием к какому-либо методу контрацепции. Лишь в острый период заболеваний при необходимости использования антибиотиков и сульфаниламидных препаратов не рекомендуется использование эстроген-гестагенных ОК.

При заболеваниях органов пищеварения (нарушение функции печени, цирроз печени, гастрит, холецистит, опухоли печени, хронический гастрит) выбор контрацепции исключает гормональные препараты. Рекомендуется использовать ВМС, барьерные и химические методы, физиологический метод. Контрацепция при хронических рецидивирующих заболеваниях почек определяется частотой обострении.

В период длительной ремиссии возможно применение комбинированных ОК с низким содержанием эстрогенов, ВМС, барьерных химических методов, физиологического метода и стерилизации. При заболеваниях нервной системы (поражение сосудов головного мозга, эпилепсии, мигрени) и психических заболеваниях, сопровождающихся депрессией, противопоказана гормональная контрацепция, но возможно применение ВМС, барьерной и химической контрацепции, физиоло-гического метода.

Источник: 3. Старостина Т.А., Н.И. Размахнина, И.Г. Торганова И.Г. Планирование семьи. — М., — «Медицина»., — 1996. — 78 с

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Медведев М.В.Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Обновилась информация об исследовании Мирены.

Для исследования нужны щенщины с обильными менструациями без выраженной патологии матки (допускается наличие миомы до 3 см, которая не деформирует полость матки).

Мирена НЕ выдается бесплатно, как мы думали ранее. Однако, все равно есть ряд преимуществ:

1. Мы побеспокоимся, чтобы цена была максимально низкой (со склада)

2. Установка и последующие консультации будут на высоком уровне и абсолютно бесплатными.

Можете обращаться непосредственно ко мне:

Медведев Михаил Владимирович,
Контактный телефон: 8067-737-81-17
ICQ: 30236606
Skype: dr.medvedev

или по электронной почте.

Более подробно об исследовании можно узнать по адресу: http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00864136

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

fotomayorovБолее подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

М. В. МАЙОРОВ, врач акушер-гинеколог высшей категории,
член Национального союза журналистов Украины
(Женская консультация городской поликлиники № 5 г. Харькова)

«Exitus acta probat»
(«Действие поверяется результатом», из Овидия, лат.)

Во всех странах как цивилизованного, так и нецивилизованного мира проблемы регуляции рождаемости и планирования семьи весьма актуальны. По классическому определению ВОЗ, «планирование семьи – это обеспечение контроля репродуктивной функции для рождения только желанных детей». Многочисленные научные исследования позволили выявить определённые группы риска, в которых беременность неблагоприятно влияет как на собственное здоровье женщины, так и на здоровье её потомства. В частности, беременность до 20 и старше 40 лет является нежеланной, так как материнская смертность в возрасте 40 лет в 5 раз, а у первородящих в 15 (пятнадцать!) раз выше по сравнению с женщинами 20-29 лет. Роды с интервалами менее 2 — 2,5 лет также отрицательно влияют на здоровье женщины, приводя к увеличению случаев перинатальной заболеваемости и смертности.
Прерывание беременности (искусственный аборт), как метод регуляции рождаемости, абсолютно неприемлем по целому ряду причин, среди которых не только морально — этические и религиозные, но и чисто медицинские: нередкое возникновение серьёзных осложнений (воспалительные процессы гениталий, нейрогормональные нарушения, бесплодие и др.).
И. А. Мануилова (1983) рекомендует следующие принципы регуляции генеративной функции женщины: предупреждение беременности у женщин до 20 и старше 40 лет; соблюдение интервалов между родами не менее 2-2,5 лет; предупреждение беременности в группе высокого риска, обусловленного тяжёлой экстрагенитальной патологией; профилактика аборта, особенно у первородящих.
Для реализации этих принципов используют контрацептивные средства. История их появления и использования уходит вглубь веков, но по-прежнему контрацептивы должны максимально удовлетворять следующим основным требованиям: достаточно надёжно гарантировать от зачатия, быть удобными в применении, не оказывать вредного влияния на здоровье партнёров, действовать временно (обратимо) – т. е. с непременным условием полного и лёгкого восстановления детородной функции, не нарушать нормальное физиологическое протекание полового акта и не влиять отрицательно на его эмоционально-этическую окраску, быть доступными по цене.
Современные контрацептивы можно классифицировать следующим образом: механические средства: а) применяемые мужчинами: (презерватив, прерванный половой акт (не рекомендуемый метод!); б) применяемые женщинами: колпачки КР и «Кафка (представляют, в основном, исторический интерес), внутриматочные средства (ВМС). химические средства (различные спермицидные растворы, шарики, свечи, глобули, таблетки, кремы, пасты, аэрозоли местного действия); биологические методы (метод лактационной аменореи, ритм-метод, календарный, температурный и др.); гормональная контрацепция (в основном, женская, однако, имеются отдельные работы и по мужской гормональной контрацепции); добровольная стерилизация (мужская — вазэктомия, женская – трубная окклюзия).
Одним из наиболее распространённых современных методов контрацепции является применение внутриматочной контрацепции в виде внутриматочных средств (ВМС), нередко традиционно именуемых «спиралью». Среди различных методов предупреждения нежелательной беременности внутриматочная контрацепция является наиболее популярной. По данным ВОЗ, в настоящее время более 60 млн. женщин в мире используют ВМС, которые уступают по популярности только оральным гормональным контрацептивам.
В 1909 году в немецком медицинском журнале была напечатана статья Рихарда Рихтера, в которой описывался случай практического применения противозачаточного внутриматочного средства. Рихтер сообщил об использовании им гибкого кольца диаметром 27 мм, сделанного из нитей шелкопряда. Кольца были введены в полость матки нескольким женщинам, обратившимся за консультацией по поводу контрацепции.
20 лет спустя, в 1929 году, не упоминая о работе Рихтера, Эрнст Графенберг заявил, что единственный способ избежать восходящей инфекции, возможной при использовании маточных колец, — поместить устройство целиком в полость матки.
Первые ВМС, которые использовал Графенберг, были сделаны из одних шелковых нитей или нитей, окруженных «немецким серебром» (сплавом меди, никеля и цинка). Несмотря на успешное применение этих ВМС, предложение Графенберга встретило противодействие. Во-первых, во многих странах в те годы контрацепция не была законодательно разрешена. Кроме того, имевшая место в те годы в Европе вспышка опасной инфекции и отсутствие антибиотиков сформировали общественное мнение, которое препятствовало широкому распространению ВМС. Поэтому с 1934-го по 1959 год ВМС применялись нечасто.
В 1959 году израильский врач Оппенгеймер описал в американском журнале свой 20-летний опыт применения кольца Графенберга (было проведено более чем 1000 наблюдений). В том же году Ишихама (Япония) опубликовал в Иокогамском медицинском бюллетене отчет о 973 случаях использования кольца Отта (модификация кольца Графенберга), а также проанализировал опыт применения этих колец другими врачами (были учтены 18 594 случая). Оба исследователя зарегистрировали низкий процент возникновения беременности, отсутствие серьезных побочных эффектов и осложнений при применении ВМС. В 1962 году в связи с необходимостью пересмотра отношения к внутриматочной контрацепции была организована международная конференция. В ходе работы этой конференции был сделан вывод, что использование внутриматочных средств — безопасный и эффективный метод контрацепции.
В настоящее время создано более 50 видов ВМС из пластмассы и металла, которые отличаются друг от друга по жесткости, форме и размерам.
Различают три поколения ВМС: а) инертные ВМС — относятся к первому поколению ВМС. Наибольшее распространение получил контрацептив из полиэтилена в виде латинской буквы S — петля Липпса. В большинстве стран в настоящее время запрещено использование инертных ВМС, так как при их применении наблюдается более низкая эффективность и более высокая частота экспульсий, чем при использовании спиралей более поздних поколений; б) медь — содержащие ВМС — относятся ко второму поколению. Главным преимуществом медь — содержащих ВМС, по сравнению с инертными, явилось значительное повышение эффективности, лучшая переносимость, простота введения и удаления. Первые медьсодержащие ВМС были выполнены с включением в конструкцию медной проволоки диаметром 0,2 мм. Так как медь быстро выделяется, было рекомендовано менять ВМС каждые 2-3 года. Для увеличения продолжительности использования ВМС до 5 лет стали использовать методики, позволяющие замедлить фрагментацию меди: увеличение диаметра проволоки, включение серебряного стержня. Было создано и оценено много видов медьсодержащих ВМС. Из последних следует назвать Сорреr-Т, имеющие разную форму (например, Т-Сu-380А, Т-Сu-380Аg, Т-Сu-220С, Nоvа-Т), Мultiload Сu-250 и Сu-375, Funcoid; в) гормон — содержащие ВМС — относятся к третьему поколению ВМС. Предпосылкой для создания нового вида ВМС послужило стремление комбинировать преимущества двух видов контрацепции — ОК и ВМС, уменьшив недостатки каждого из них. К этому виду спиралей относятся Рrogestasert, Мирена и ВМС LNG-20, которые представляют собой Т-образныс устройства, ножка которых наполнена гормоном прогестероном или левоноргестрелом. Эти спирали оказывают прямое локальное действие на эндометрий, маточные трубы и слизистую оболочку шейки матки. Преимуществом данного вида ВМС является уменьшение гиперполименореи, снижение частоты воспалительных заболеваний гениталий. Так, например, контрацептивная система «Мирена», помимо своего высокого контрацептивного эффекта, оказывает выраженное лечебное действие, например, при обильных менструальных кровотечениях и явлениях альгодисменореи. Эта контрацептивная система имеет Т — образный полиэтиленовый каркас, вокруг которого размещён цилиндр-контейнер, содержащий прогестин – левоноргестрел. Его суммарное количество (52 мг) обеспечивает надёжную контрацепцию на протяжении 5 лет при ежедневной норме выделения в полость матки 20 мкг препарата.
Механизмы контрацептивного действия ВМС: механическое нарушение физиологической трансформации эндометрия, возникновение асептической воспалительной реакции на инородное тело, а у гормон — содержащих ВМС — подавление роста эндометрия, нарушение его этапов созревания, что препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки; на фоне гормон — содержащих ВМС эндометрий становится резистентным к действию эстрогенов; под влиянием ВМС происходит травматизация эндометрия, выброс простагландинов, повышается тонус мускулатуры матки, что приводит к изгнанию эмбриона на ранних стадиях имплантации;
лейкоцитарная инфильтрация сопровождается увеличением количества макрофагов, которые осуществляют фагоцитоз сперматозоидов; добавление меди и серебра к ВМС усиливает сперматоксический эффект; ВМС усиливает сокращения маточных труб и матки, поэтому оплодотворенная яйцеклетка попадает в матку преждевременно. Трофобласт еще неполноценен, эндометрий не подготовлен к приему оплодотворенной яйцеклетки, в результате чего имплантация оказывается невозможной. ВМС вызывают изменение содержания энзимов в эндометрии, что оказывает неблагоприятное воздействие на процессы имплантации, увеличивает вязкость цервикальной слизи (на фоне гормон — содержащих ВМС) за счет увеличения содержания в ней муцина, альбумина и Ig G, вследствие чего, пассаж и миграция сперматозоидов через матку и фаллопиевы трубы снижается или становится невозможной; также отмечается подавление овуляции при использовании гормон — содержащих ВМС.
Показания к введению ВМС: кормящим женщинам, нуждающимся в контрацепции; рожавшим женщинам, не имеющим признаков инфицирования; женщинам, предпочитающим не использовать гормональные средства или теми, кто не должен их использовать (например, активными курильщицами старше 35 лет); женщинам репродуктивного возраста, имевшим роды в анамнезе, с малым риском инфекций половых путей и других заболеваний, передаваемых половым путем, при отсутствии патологии шейки матки.
Клинический протокол «Планирование семьи» (4) конкретно рекомендует применение ВМС рожавшим женщинам любого репродуктивного возраста, с любым количеством родов в анамнезе, имеющим избыточную массу тела, забывающим ежедневно принимать оральные контрацептивы, а также при наличии в анамнезе или в данное время нарушений кровообращения, особенно связанных с тромбозом, при артериальном давлении выше 160/100 мм рт. ст., мигрени, доброкачественных и злокачественных заболеваниях молочных желез (с. 340).
Противопоказания к применению ВМС:
а) абсолютные: кровотечения из половых путей неуточненного генеза. беременность, аллергия на медь (для медьсодержащих ВМС), подозрение на рак женских половых органов, острые и подострые воспалительные процессы наружных и внутренних половых органов, отсутствие в анамнезе родов, подростковый период;
б) относительные: аномалии развития половой системы, миома матки, эндометриоз, инфантильная матка (длина полости матки менее 6 см), деформация шейки матки, подозрение на гиперпластический процесс эндометрия, рецидивирующие воспалительные процессы матки и ее придатков, заболевания крови, анемия, тяжёлые экстрагенитальные заболевания (подострый эндокардит, диабет, хронические воспалительные экстрагенитальные заболевания с частыми обострениями), внематочная беременность в анамнезе, наличие двух и более половых партнеров (риск развития заболеваний, передаваемых половым путем), а также частая половая жизнь (более 5 раз в неделю), стеноз шеечного канала.
Побочные эффекты и осложнения: боли (3,6 %); нарушения менструального цикла: — гиперполименорея (3,7 — 9, 6 %); воспалительные заболевания матки и ее придатков (1,6 — 10 %); экспульсия (2 — 16 %); беременность (1, 1 — 1. 8 %); перфорация матки (0,04 — — 1,2 %).
Ограничения и недостатки метода: невозможность применения определенным контингентом пациенток вследствие большого числа противопоказаний; относительно высокий риск развития воспалительных процессов матки и ее придатков, особенно у женщин с соответствующим анамнезом (частота воспалительных осложнений на фоне ВМС в 1,5 — 5 раз превышает таковую в общей популяции), увеличение общего объема менструальной кровопотери при применении негормональных ВМС (обычно на протяжении нескольких первых месяцев использования ВМС), не подходит женщинам с явлениями альгодисменореи и гипер — полименореи, опасность перфорации матки (особенно, у многорожавших женщин и (или) при нарушениях техники введения контрацептива). Также внутриматочная контрацепция никоим образом не предохраняет от инфекций.
Перед введением ВМС необходимо бактериологическое обследование микрофлоры влагалища, так как при III — IV степени чистоты любые внутриматочные манипуляции допустимы только после предварительной санации. Также необходим анализ крови на гемоглобин (желательно, и на гематокрит). Уровень гемоглобина ниже 90 г\л и гематокрита ниже 27 % требуют выяснения причины и лечения анемии. Наиболее целесообразно введение ВМС в последние дни менструации при ещё не полностью закрытом внутреннем маточном зеве, или сразу после окончания менструации, когда кровянистые выделения уже прекратились. В то же время имеются сведения о допустимости введения ВМС при полностью исключённой беременности в любые дни менструального цикла.
Существовавшие ранее рекомендации о введении ВМС непосредственно после окончания операции искусственного аборта в настоящее время во многом пересмотрены. Как показывает практический опыт, введение ВМС сразу после аборта значительно затрудняет диагностику возможных осложнений, а также не имеет «контрацептивного смысла», ибо половая жизнь до следующей после аборта менструации запрещается. Гораздо целесообразнее (и безопаснее!) ввести ВМС во время первой же наступившей менструации.
После проведенной манипуляции половая жизнь запрещается в течение ближайших 5 — 10 дней (до контрольного осмотра). При появлении вскоре после введения ВМС болей рекомендуется назначение НПВС (ибупрофен, парацетамол, диклофенак и др.), а также спазмолитиков (но — шпа, галидор). При обильных кровянистых выделениях – внутрь викасол, аскорутин, аминокапроновая кислота, этамзилат (дицинон). В дальнейшем гинекологический осмотр проводится регулярно, желательно каждые 3 месяца. Оптимальный срок пребывания в матке современных ВМС 5 лет; для некоторых моделей эффективность и безопасность гарантирована фирмами — производителями даже до 10 лет.
При использовании ВМС могут быть ситуации, когда необходимо срочно обратиться на прием: определение ВМС во влагалище;
сильные схваткообразные боли в животе; задержка менструации и появление болей на фоне задержки; менструация, переходящая в кровотечение; длительные и обильные менструации с развитием анемии, лихорадящее состояние и боли внизу живота.
В дальнейшем гинекологический осмотр проводится регулярно, желательно каждые 3 месяца. Оптимальный срок пребывания в матке современных ВМС 5 лет; для некоторых моделей эффективность и безопасность гарантирована фирмами-производителями даже до 10 лет.
Целесообразно привести фрагмент из ранее опубликованной нами работы «Врачебные монологи» (5). Нижеследующие рекомендации предназначены для пациенток.
Использование внутриматочных контрацептивов (ВМС)
«Внутриматочная спираль (сокращённо ВМС) далеко не всегда имеет форму спирали, но часто так называется «по — старинке». Она вводится с противозачаточной целью врачом — гинекологом в условиях манипуляционного кабинета женской консультации после предварительного осмотра и исследования анализа выделений (мазка).
Введение чаще всего практически безболезненно и осуществляется во время менструации, благодаря чему достигаются две цели: во-первых, Вы не беременны, даже в малом сроке, во — вторых в этот период шейка матки слегка приоткрыта, что облегчает и упрощает данную процедуру. В некоторых случаях ВМС вводится сразу же после аборта или в течение первых 7 дней после него, если нет признаков инфекции.
После введения рекомендуется соблюдать следующий режим:
— не поднимать тяжести, не принимать горячие ванны, не жить половой жизнью в течение 8 – 10 дней;
— принимать назначенные врачом лекарственные препараты (антибактериальные, спазмолитики, анальгетики и т. д.);
— следить за характером выделений из влагалища (менструация может несколько затянуться) и тщательно осматривать прокладку, т.к. внутриматочный контрацептив в редких случаях может самопроизвольно выпасть. Если это останется незамеченным, не исключена возможность наступления беременности. Такую проверку прокладки (или тампона) обязательно следует проводить во время каждой менструации на протяжении всего периода использования ВМС;
— через 8 – 10 дней после введения ВМС необходимо посетить врача для контрольного осмотра, во время которого врач, в случае необходимости, дополнительно укоротит нити ВМС («усики»), дабы они не мешали при половом акте.
Если у врача не будет к Вам «претензий», можете начинать половую жизнь без дополнительных методов предохранения. Следующий осмотр обычно назначается через 1 месяц, а затем каждые 3 – 6 месяцев.
В ряде случаев у женщин, использующих внутриматочное средство, менструации становятся более обильными, и длятся дольше обычного. Если это Вас будет беспокоить – обратитесь к врачу, который назначит соответствующие лекарственные средства.
При появлении каких — либо иных жалоб также следует посетить врача, не откладывая.
ВМС обычно вводится на 5 лет; иногда на более продолжительный срок. Имеются некоторые наблюдения, свидетельствующие о целесообразности нахождения ВМС в полости матки даже до 10 лет.
Вы можете всегда самостоятельно убедиться в наличии ВМС «на своём месте». Для этого следует осторожно ввести палец во влагалище, найти шейку матки (определяется как более твёрдое, по сравнению с окружающими тканями, образование, напоминающее «кончик носа») и прощупать свисающие «усики». При каких — либо сомнениях – срочно посетите врача.
В случае необходимости или желания женщины ВМС можно удалить в любое время, желательно (но не обязательно) во время менструации. Эта процедура практически безболезненна и производится в условиях женской консультации. При необходимости, врач назначает приём антибактериальных и других лекарственных препаратов.
После извлечения ВМС новую спираль целесообразно ввести через 1 – 2 месяца. Существуют отдельные рекомендации о допустимости введения нового внутриматочного контрацептива без перерыва — сразу же взамен удалённого.
Перед планированием удаления ВМС необходимо за 2 — 3 недели обратиться к гинекологу, чтобы сдать анализы на степень чистоты влагалища. В этом случае у Вас будет время на проведение противовоспалительной терапии до удаления ВМС. Беременность обычно наступает после извлечения ВМК в течение года у 90% женщин. В случае наступления беременности на фоне использования ВМС и желания женщины сохранить беременность при наличии нитей ВМС следует удалить. Если нити ВМК не обнаруживаются и при этом диагностирована беременность, то ВМС не удаляют. Следует отметить, что не замечено увеличения частоты пороков развития или каких-либо повреждений плода, если беременность донашивается на фоне ВМС».
При выборе оптимального метода контрацепции всегда следует помнить рекомендацию, изложенную в американском руководстве JHPIEGO: «Иногда самым опасным контрацептивом является его отсутствие».

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Блюменталь П. Д., Макинтош Н. Краткое руководство по репродуктивному здоровью
и контрацепции, пер. с англ., изд. 2, США, 1998, 406 с.
2. Богатырёва Р. В., Венцковский Б. М., Вовк И. Б. и др. Руководство по планированию
семьи, Киев, 1998, 258 с.
3. Гладченко С. В., Мамчур В. И. и др. Противозачаточные средства. Практическое
руководство, Харьков, 1999, 176 с.
4. Клінічні протоколи надання медичної допомоги. Акушерство, гінекологія, неонатологія.
Збірник нормативних документів, Київ, Медінформ, 2007, 456 с.
5. Майоров М. В. Врачебные монологи. К вопросу о повышении комплайенса в
амбулаторной акушерско — гинекологической практике // Медицинские аспекты
здоровья женщины, 2007, № 1 (4), с. 68 — 70.
6. Майоров М. В. Современные методы контрацепции, Линия здоровья¸ Фармитэк,
Харьков, 2005, с. 20 – 31.
7. Майоров М. В. Современные средства контрацепции // Фельдшер и акушерка, 1985,
№ 4, с. 24 – 29.
8. Майоров М. В. Контрацепция: современные принципы, методы, препараты // Медицина
и.. , 1999, № 2 (5), с. 8 – 14.
9. Прилепская В. Н. (ред.) Внутриматочная контрацепция, МЕДпресс, Москва, 2001, 192 с.
10. Хэтчер Роберт. А., Ковал Дебора, Гест Фелиция и др. Руководство по контрацепции.
Русское международное издание, пер. с англ., США, 1994, 504 с.
11. Hatcher, R. A., Rinehart, W., Blackburn, R., Geller, J. S., and Shelton, J. D. The Essentials
of Contraceptive Technology. Baltimore, Johns Hopkins University School of Public Health,
Population Information Program, 2002.

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Обследования перед контрацепциейБолее подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Предлагаю вашему вниманию вырезку из журнала «З турботою про жінку» с информацией о необходимых исследованиях перед применением различных методов контрацепции. Информация актуальная, по материалам ВОЗ. Думаю, что эта публикация поможет развеять мифы, которые существуют среди пациенток, и, что самое обидное, среди врачей, о том, что перед назначением КОКов необходимо дорогостоящее обследование с целью выяснения «гормонального фона»  и т.п.

Для того, чтобы посмотреть в увеличенном размере, кликните на картинку.

Медведев Михаил Владимирович

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

fotomayorovБолее подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

М. В. МАЙОРОВ, врач акушер – гинеколог высшей категории,
член Национального Союза журналистов Украины
(Женская консультация городской поликлиники № 5 г. Харькова)

«Bene facit, qui ex aliorum erroribus sibi exemplum sumit»
(«Хорошо делает тот, кто учится на ошибках других», лат.)
«A bove maiore discit arare minor»
(«Молодой вол учится пахать у старого», лат.)

В последние годы всё чаще на пороге кабинета врача-гинеколога появляются пациентки примерно возраста Джульетты (см. текст бессмертного произведения В. Шекспира и его многочисленные экранизации), задавая однотипно сакраментальный вопрос: «Как предохраняться от беременности?».
«И это хорошо!» – говорил незабвенный «отец перестройки». Ибо роды в столь юном возрасте крайне нежелательны, а искусственный аборт, как метод регуляции рождаемости, чреват весьма серьёзными осложнениями и нередко печальными последствиями.
Сегодняшние подростки, самое многочисленное в истории поколение людей от 10 до 19 лет, встречают свою зрелость в мире, сильно отличающемся от того мира, в котором выросли их родители. Хотя темп перемен не одинаков в различных регионах и странах, общество переживает повсеместную и быструю трансформацию, создающую для молодёжи головокружительное многообразие новых возможностей и, вместе с тем, препятствий (8). Мир становится всё более урбанизированным и индустриализированным, открывая невиданные горизонты и возможности. Однако, наличие интеллектуальной, психо-эмоциональной, социальной и биологической незрелости, свойственной подростковому возрасту, часто вступает в диссонанс с открывающимися возможностями и перспективами. Стремление к независимости, популярности среди сверстников, непредсказуемость поведения, нередкая «временность» взаимоотношений друг с другом и «транзиторная гиперсексуальность» в сочетании с отсутствием надлежащей информированности о возможных последствиях этого, приводят к раннему началу половой жизни. Прав был Овидий: «Guod non licet, acrius urit» («Что не позволено, сильнее притягивает к себе», лат.).
Так, около одной трети подростков Украины ещё до окончания среднего образования уже имеют первый сексуальный опыт (18). Примерный возраст начала половой жизни в России составляет 16, 1 года; к 18-летнему рубежу треть девушек (23-40%) имеют хотя бы однократный опыт половой близости (В. В. Корхов, Ю. А. Гуркин, 1998). Во всём мире из приблизительно 260 миллионов женщин в возрасте от 15 до 19 лет (как замужних, так и незамужних) – примерно 11 % (29 миллионов) ведут половую жизнь и не хотят забеременеть, но вместе с тем не пользуются никакими методами контрацепции (8).
Сегодняшние подростки – это завтрашнее поколение родителей, работников и лидеров. Чтобы выполнить эти функции наилучшим образом, им требуется поддержка и помощь семьи, общества, внимание правительства, которые призваны заботиться об их развитии. Поскольку модернизация, урбанизация и массовые средства коммуникации способствуют изменению надежд и поведения подростков, адаптация к новому образу жизни может быть сложной и зачастую болезненной. Однако, эта адаптация неизбежна и неминуема.
Поэтому подросткам так необходима информационная поддержка, направленная на ликвидацию почти повсеместно имеющегося «вакуума» даже в элементарных знаниях по физиологии репродуктивной функции и методах контрацепции.
По мнению Р. В. Богатырёвой и соавт. (1998), способы контрацепции для подростков можно подразделить на:
— предпочтительные (презервативы, оральные контрацептивы);
— применяемые (диафрагма, губка, спермициды);
— менее популярные (методы естественного планирования семьи, например, календарный метод, измерение базальной температуры и др.)
— применяемые в крайних случаях (ВМС, посткоитальная контрацепция).
Согласно общепринятому мнению, презерватив считается наиболее предпочтительным способом предохранения от беременности для подростков, так как сочетает контрацептивные свойства с защитными относительно заболеваний, передаваемых половым путём (ЗППП). Но презервативы нередко рвутся, соскальзывают, неправильно надеваются, смазываются кремами и мазями на жировой основе, разрушающими латексную основу изделия, длительное время неправильно хранятся (в смятом состоянии, при большой влажности, подвергаются действию высоких температур и прямых солнечных лучей и т. д.).
Учитывая эти факторы, а также по целому ряду иных объективных и субъективных причин, оральная контрацепция (ОК) имеет не менее важное значение, и в последнее время приобретает всё более широкую популярность. Особенно надёжен так называемый «двойной голландский метод» (одновременное применение гормонального контрацептива с презервативом), когда высокая эффективность ОК дополняется профилактикой ЗППП, обеспечиваемой презервативом (3).
Основными преимуществами гормональной контрацепции являются: чрезвычайно высокая (практически 100%-ная) эффективность, отсутствие отрицательного влияния на сексуальную активность партнёров и морально-этическую сторону интимных отношений, доступность и простота применения в любых условиях и ситуациях (почти как в известной TV-рекламе «Сникерса»: «одна таблетка на ночь – и порядок!»), относительная дешевизна, множество полезных неконтрацептивных свойств: устранение тревоги по поводу возможной беременности, снижение частоты риска внематочной беременности и развития воспалительных заболеваний гениталий, предотвращение развития доброкачественных и злокачественных опухолей яичников, матки и молочных желез, гармонизация обменных процессов в организме, нормализация менструального цикла, ослабление овуляторных и менструальных болей, симптомов предменструального напряжения, решение косметических проблем кожи, волос и др. (6, 11, 13).
Однако, ОК приемлема только для тех подростков, которые более или менее регулярно сексуально активны и достаточно хорошо информированы об особенностях применения этого метода. Хотя в подростковом возрасте вопрос о противопоказаниях к назначению ОК не стоит так остро, как у взрослых женщин, всё же необходим сугубо индивидуальный и тщательный подбор контрацептивного препарата с учётом возможных противопоказаний.
Некоторые авторы (18) считают, что ОК допустимо рекомендовать юным женщинам только при соблюдении следующих условий: гинекологический возраст не менее 2 лет (время, прошедшее после первой в жизни менструации), регулярные менструальные циклы, рост более 160 см, отсутствие избыточной массы тела.
Но многочисленные литературные данные и имеющийся практический опыт позволяют считать, что гинекологический возраст при назначении ОК вполне может быть снижен до 1 года, а остальные вышеперечисленные условия не представляются крайне необходимыми: гормональная контрацепция оказывает нормализующее влияние при нерегулярных менструациях; низкий рост и избыточная масса тела также не являются абсолютными противопоказаниями к назначению современных низкодозированных ОК. Совершенно справедливым является утверждение Р. В. Богатырёвой и соавт. (1998): «лучше отдать предпочтение гормональным таблеткам с низким содержанием гормонов, чем нежелательной беременности и, тем более – её прерыванию со всеми психологическими, социальными и физическими последствиями».
Спектр гормональных контрацептивов на фармацевтическом рынке Украины в настоящее время достаточно широк и разнообразен, предоставляя практическому врачу все возможности выбора. Так, например, «гамма» ОК фирмы «Гедеон Рихтер» способна удовлетворить индивидуальные потребности каждой пациентки (табл. 1)

Табл. 1
Гормональный состав и дозы современных ОК фирмы «Гедеон Рихтер»

mayorov8

Почти все вышеперечисленные препараты вполне могут применяться женщинами различных возрастных групп, в том числе и юными, однако, все же существуют некоторые особенности и приоритеты. Так в подростковом возрасте предпочтительнее применение низко- и микродозированных КОК, преимущественно монофазных, содержащих гестагены Ш-го поколения (дезогестрел, диеногест, гестоден, норгестимат и др.).
Именно Ш-е поколение КОК отличается высокой селективностью, минимальным воздействием на системный метаболизм, малой частотой побочных эффектов, сочетающимися с высокой контрацептивной эффективностью. Современные микродозированные препараты фирмы «Гедеон Рихтер» новинет и инновационный линдинет 20 содержат самое минимальное количество эстрогена (20 мкг этинилэстрадиола) в сочетании с селективным прогестином (дезогестрел и гестоден соответственно), и особенно показаны юным женщинам. Воистину: «Pauca, sed bona» («Мало, но хорошо», лат.)!
Так, например, гестоден, являющийся липофильным соединением, очень быстро всасывается в ЖКТ и на протяжении длительного времени (до 48 часов) проявляет первичную активность в плазме крови, не претерпевая метаболических превращений в печени, то-есть имеет практически 100%-ную биодоступность. Масштабное исследование, изучавшее особенности применения комбинации 75 мкг гестодена и 20 мкг этинилэстрадиола у 670 женщин в течение 3 лет, выявило выраженную антиандрогенную активность (за счёт повышения уровня ГСПС – глобулина, связывающего половые стероиды, что приводит к снижению содержания свободного тестостерона), антиминералкортикоидный эффект и снижение уровня циркулирующего ренина, а также прочие позитивные факторы (отсутствие клинически актуального влияния на обмен липидов, углеводов и систему гемостаза и др.).
Всё это обусловливает значительное снижение количества таких характерных для КОК побочных явлений, как межменструальные кровотечения, головная боль, тошнота, головокружение, дискомфорт в области молочных желез, отёки и повышение массы тела.
Для любой женщины, тем более юной, огромную роль играют аспекты внешней привлекательности. Как известно, кожа и её придатки (волосы, сальные и потовые железы) являются тканями- мишенями для половых стероидных гормонов и, прежде всего, андрогенов. Рост волос (за исключением кожи головы) и секреция сальных желез также в значительной степени андрогензависимы. Применение КОК с антиандрогенным действием, как уже было показано, приводит к подавлению синтеза тестостерона и снижению его уровня в крови, что улучшает состояние (и внешний вид!) при акне, себорее, алопеции и гирсутизме, обусловленном гиперандрогенией (11).
Учитывая некоторые возрастные особенности контингента пациенток, определённое значение имеет экстренная (посткоитальная) контрацепция. Её механизмом является, в основном, подавление или отдаление овуляции, нарушение процесса оплодотворения, транспорта яйцеклетки, имплантации и дальнейшего развития эмбриона. Проведение экстренной контрацепции наиболее целесообразно в течение первых 24-72 часов после полового контакта, так как при возможно наступившем оплодотворении с 7-го дня зачатия повышается продукция хорионического гонадотропина, стимулирующего функцию жёлтого тела беременности, поэтому прервать развитие эмбриона в более поздние сроки намного труднее (14).
Наиболее распространённым средством экстренной контрацепции является применение метода А. Юзпе (1974), заключающегося в двукратном назначении 200 мкг (по некоторым рекомендациям 100 мкг) этинилэстрадиола и 1 мг левоноргестрела (или адекватного количества иного гестагена) с перерывом 12 часов в течение 72 часов (не позднее!) после полового акта. Одним из преимуществ этого метода является то, что можно использовать практически любой имеющийся в продаже монофазный КОК (см. табл. 1), при этом число таблеток будет варьировать в зависимости от состава и дозировки каждой таблетки (17). Практические рекомендации выглядят следующим образом (14):
а) Овидон – по 2 таблетки 2 раза через 12 часов;
б) Ригевидон, регулон – по 4 таблетки 2 раза в течение 12 часов;
в) Новинет, линдинет 20 – по 5 таблеток 2 раза в течение 12 часов.
Эффективным является и применение «чистых» гестагенов, в частности, левоноргестрела, (венгерский препарат «Постинор») — по 1 таблетке 0,75 мг дважды, с перерывом в 12 часов в течение не более, чем 72 часа после полового контакта. Побочные явления приёма этих препаратов – тошнота и рвота, иногда достаточно выраженные, поэтому рекомендуется одновременное назначение противорвотных средств (церукал, реглан, мотилиум, перилиум и др.). Данные о каких-либо более серьёзных осложнениях посткоитальной контрацепции в литературе отсутствуют, а эффективность достаточно велика и, по сведениям ряда авторов, составляет 97- 99 %..
Экстренную контрацепцию нельзя использовать в качестве постоянного метода. Из-за возможного тератогенного действия в случае неудачи (возникновение беременности), последняя должна быть прервана. В дальнейшем весьма рациональным является переход с экстренной на постоянную гормональную контрацепцию.
Назначение ОК является для врача и пациентки ответственным мероприятием. Абсолютно недопустим краткий рутинный совет «принимать по таблетке на ночь». Это чревато серьёзными осложнениями. Так, например, при нередком появлении межменструальных кровянистых выделений недостаточно проинструктированная потребительница КОК самостоятельно прекращает приём, что, естественно, вызывает усиление кровотечения. Ибо не зря сказано: «Quam semel errare melius terve rogare» («Лучше трижды спросить, чем один раз ошибиться», лат.).
Автор этих строк использует следующую методику. После «домашнего изучения» инструкции препарата пациентка «сдаёт зачёт», т. е. подробно обсуждает с врачом все практические аспекты применения данного ОК (дозировка, время приёма, тактика при случайно пропущенной таблетке, совместимость с лекарственными средствами и т. д.). Естественно, беседа проводится на доступном уровне, избегая излишних сведений типа «путей метаболизма и особенностей биотрансформации». Такой подход полностью оправдывает затраченное время: осложнения, обусловленные нарушением правильности приёма, в последнее время практически не встречаются.
Разумеется, как до назначения и в процессе применения ОК необходим регулярный и тщательный контроль: гинекологическое исследование, пальпация молочных желез, измерение АД и веса, дополнительные методы (онкоцитология, бактериоскопия мазков, анализы крови, мочи, коагулограмма, ультразвуковое исследование и др.).
На всех этапах консультирования и обследования немаловажным является безусловное соблюдение врачом деонтологических принципов с учётом психологических особенностей юных пациенток. Абсолютно недопустим назидательный тон, высокомерие, те или иные критические замечания, высказанные в резкой форме.
Только в том случае, когда врач по-настоящему уважает личность объекта своих профессиональных устремлений, независимо от его возраста, образования, интеллекта, материального благополучия, социального статуса и прочих факторов, возможен оптимальный комплайенс – истинное и результативное взаимопонимание «in optima forma» («в наилучшем виде», лат.).

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Богданова Е. А. Гинекология детей и подростков. – М.: Медицинское Информационное
Агентство, 2000.
2. Богдашкин Н. Г., Тучкина И. А. Детская и подростковая гинекология. Опыт и перспективы
развития // Международный Медицинский Журнал, 1998, № 3, с. 59-61.
3. Воронова И. Ю. Подростковая контрацепция // Лечащий врач, 2002, № 4, с.58-60.
4. Грищенко О. В. Использование монофазного препарата Регулон в реабилитации
репродуктивной функции у юных женщин после искусственного прерывания беременности //
Репродуктивное здоровье женщины, 2002, № 3, с.77-79.
5. Гуркин Ю. А. Гинекология подростков. Руководство для врачей. – Спб.: Фолиант, 2000.
6. Гуркин Ю. А. Репродуктологические проблемы девушек- подростков (пособие для
врачей-курсантов), Спб., 1997., с. 24-28.
7. Гуркин Ю. А., Суслопаров Л. А., Островская Е. А. Основы ювенильного акушерства. –
Спб.: Фолиант, 2001.
8. Гутмахер А. В новый мир: сексуальная и репродуктивная жизнь молодых женщин //Отчёт
Института Алана Гутмахера, 1998.
9. Деримедведь Л. В., Перцев И. М., Шуванова Е. В., Зупанец И. А., Хоменко В. Н.
Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии // Харьков, Мегаполис, 2002.
10. Майоров М. в. Низкодозированные контрацептивы: мало, но хорошо // Провизор, 2004, № 10,
май, с. 45.
11. Майоров М. В. Неконтрацептивные свойства оральных контрацептивов // Провизор,
2003, июнь, № 11, с. 16-18.
12. Майоров М. В. Гормональная контрацепция и сопутствующая фармакотерапия //, Провизор,
2003, апрель, № 7, с. 15-16.
13. Майоров М. В. Некоторые аспекты гормональной контрацепции // Провизор, 2002,
№ 1,январь, с. 43-44.
14. Майоров М. В. Экстренная контрацепция: показания, методы, препараты // Провизор, 2001,
№ 7, апрель, с. 37-38.
15. Майоров М. В. Контрацепция: современные принципы, методы, препараты //, Медицина и…,
1999, № 2, с.8-14.
16. Майоров М. В. Современные методы контрацепции // Фельдшер и акушерка, 1985,
№ 4. с. 24-29.
17. Прилепская В. Н. (ред.) Гормональная контрацепция //, М., Медпресс, 1998.
18. Романенко Т. Г., Ткаченко А. В., Форостяная Е. В. Контрацепция у подростков //
Репродуктивное здоровье женщины, 2003, № 4, с.10-15.
19. Яковлева Э. Б. Современные взгляды на ювенильное акушерство как проблему
репродуктивного здоровья будущего поколения // Новости медицины и фармации,
2003, сентябрь, № 9, с.20-21.
20. Bolden L., Williams B. G. A measurement of self-esteem in pregnant teenagers // Clinical
Nursing Research. – 1995. Vol. 4, № 2. – P. 223-231.
21. Stevens-Simon C., Boyle C. Gravid students. Charecteristics of nongravid classmates who
react with positive and negative feeling about conception // Archives of Pediatrics and
Adolescent Medicine. – 1995. – Vol. 149, № 3. – P. 272-275.

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

fotomayorovБолее подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

М. В. Майоров, врач акушер-гинеколог высшей категории,
Женская консультация городской поликлиники № 5 г. Харькова

Опубликовано в журнале «Therapia» 2007, № 5

Аборт. Это короткое, как удар хлыста, слово, пугающее, как ночной кошмар, известно большинству женщин, независимо от возраста. Девочкам- подросткам — чаще всего из рассказов «многоопытных» сверстниц, женщинам постарше — в основном, из собственного печального опыта…
Несомненно, искусственный аборт как метод регуляции рождаемости абсолютно неприемлем, поскольку сопровождается целым рядом серьезных осложнений: у 10–20% женщин, перенесших эту операцию, возникают различные гинекологические заболевания, почти у половины — обостряются хронические воспалительные процессы половой сферы. Наибольшую опасность представляет инфицированный аборт, после которого вследствие распространения септической инфекции могут развиться сальпингооофорит, метроэндометрит, параметрит, панметрит, тазовый перитонит, тромбофлебит вен матки.
Довольно частыми осложнениями являются задержка частей плодного яйца, истмико-цервикальная недостаточность, нарушения менструального цикла. Наиболее опасна — перфорация матки, хотя отмечается сравнительно редко, однако может привести к повреждению крупных сосудов, ранению сальника, петель кишечника, мочевого пузыря. Операция, выполняемая по поводу перфорации матки, иногда вынужденно заканчивается удалением этого важнейшего органа репродуктивной системы.
К поздним осложнениям аборта относятся различные нарушения менструальной функции: олигоменорея, мено- и метроррагии. Причинами данных состояний являются, как правило, нейроэндокринные нарушения центрального генеза (гипоталамо-гипофизарная дисфункция, наиболее часто проявляющаяся ановуляцией на фоне неполноценной лютеиновой фазы, функциональная гиперпролактинемия с ановуляцией и галактореей (Вовк И. Б., 2002), аменорея, возникающая вследствие нарушения регенераторной способности эндометрия (при прерывании беременности с использованием кюретки не только удаляется плодное яйцо, но и повреждается базальный слой не только эндометрия, но даже миометрия), с последующим угнетением функции яичников, а также развитие спаечного процесса в области внутреннего зева цервикального канала вследствие его механической травматизации (Полякова В., Карпова И.).
Искусственное прерывание беременности в I триместре вызывает изменения состояния вегетативной нервной системы, приводящие к нарушению адаптационных возможностей организма, что часто влечет за собой развитие или прогрессирование ранее существующей сосудистой дистонии. Нередко в первые месяцы после аборта у женщин повышается возбудимость центральной нервной системы. Эти нарушения особенно выражены, если обезболивание во время операции было неадекватным или наблюдалась отрицательная реакция на анестезию. Кроме того, будучи, в значительной мере, и психической травмой, аборт может вызвать ряд эмоциональных нарушений с развитием психастении и навязчивых состояний.
К отдаленным последствиям искусственного аборта относятся возможное вторичное бесплодие, возникновение трубной беременности, угрожающие выкидыши и самопроизвольные аборты (невынашивание беременности, эндометриоз, формирование в полости матки децидуального полипа и др.).
Особенно неблагоприятными являются последствия аборта для нерожавших женщин, для пациенток с генитальным инфантилизмом и девочек-подростков, у которых осложнения встречаются значительно чаще, чем у здоровых рожавших женщин. Во время выполнения аборта у них в большей степени травмируется расширителями Гегара ригидная, как правило, шейка матки, что в дальнейшем может привести к невынашиванию беременности. Чаще травмируются устья маточных труб с последующей их облитерацией и наступлением трубного бесплодия (диаметр устья маточных труб у нерожавших девочек-подростков и женщин с инфантилизмом в 2–3 раза меньше, чем у здоровых рожавших женщин). Вот далеко не полный перечень ближайших и отдаленных отрицательных последствий, возникающих в послеабортный период.
Благодаря усилиям медицинских работников, санитарно-просветительной работе, негативному отношению к аборту многих религиозных конфессий, практически каждая женщина в той или иной мере осведомлена о недопустимости, греховности и реальном вреде аборта.
Однако, несмотря на некоторую тенденцию к снижению частоты операций по хирургическому прерыванию беременности (во многом — благодаря применению современных средств контрацепции), этот показатель остается довольно высоким, особенно среди молодых первобеременных женщин. Так, в России из 10 наступивших беременностей 7 завершаются абортами и только 3 — родами; каждый десятый аборт выполняется у девушек в возрасте до 19 лет, более 2 тыс. абортов ежегодно — у подростков до 14 лет (Серова О. Ф., Мельник Т. Н., 2004). Достаточно удручающей является и отечественная статистика в отношении абортов.
К сожалению, на собственных ошибках учатся далеко не все, и через определенное время (иногда очень небольшое) в кабинете гинеколога опять появляется знакомая пациентка с просьбой прервать новую беременность.
Налицо дефекты так называемого послеабортного консультирования. По данным проекта UNFPA в России (2000), среди женщин, перенесших операцию аборта, 61,6% «когда-то» беседовали с врачом о контрацепции, 17,8% получили врачебную консультацию после аборта по вопросам дальнейшего планирования семьи, 47,1% не знали о времени восстановления фертильности после аборта, 1% получили контрацептив.
Среди врачей, выполняющих искусственный аборт, только 48,4% консультируют женщин по контрацепции сами, 45,2% «переадресовывают» в другие лечебные учреждения: «Идите в женскую консультацию по месту жительства, там вам все расскажут, покажут и научат, а мне сейчас некогда, (еще много абортов…)».
Беда в том, что пациентка выполняет эту рекомендацию далеко не всегда и не сразу. Она через некоторое время действительно обращается к врачу женской консультации, но совсем по другому поводу — противоположному (!).
Поэтому чрезвычайно важное значение имеет послеабортная курация, которая должна включать:
1. Информацию о необходимости контрацепции.
2. Оценку факторов риска.
3. Выбор методов контрацепции.
4. Продолжение курации, переход к плановым долгосрочным методам контрацепции.
5. Консультирование (пациентка должна получить исчерпывающую и доступную
информацию по следующим направлениям):
— время восстановления фертильности;
— возможные осложнения после аборта и их клинические признаки;
— дата и время повторного визита к врачу (3 –14 дней);
— наименование и дислокация соответствующих лечебных учреждений;
— рекомендации в отношении методов планирования семьи;
— психологическая поддержка.
В последние годы проводятся многочисленные исследования по разработке технологий максимально «безопасного» аборта, направленные на снижение риска развития возможных осложнений. Несмотря на это, вопросы реабилитации женщин после перенесенного искусственного прерывания беременности приобретают первоочередное значение.
Как отмечалось выше, осложнения и последствия аборта делятся на две основные группы: ранние и поздние (отдаленные).
Ранние — преимущественно инфекционно-воспалительного характера и кровотечения, отдаленные — связанные с нарушением менструальной функции. При стрессе, каковым является аборт, в организме нарушается регуляция овариально-менструальной функции. Вследствие напряжения всех систем адаптации множество клеток паравентрикулярных ядер гипоталамуса находятся в состоянии возбуждения, в гипофизе усиливается синтез гонадотропинов, нарушается соотношение фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеотропного (ЛГ) гормонов. Вместо почасового выброса ЛГ наблюдается монотонное повышенное его выделение, яичники увеличиваются в размерах; они усиленно выделяют эстрогены, надпочечники — глюкокортикоиды. Эти изменения носят функциональный характер и чаще всего являются обратимыми.
Затем развивается анатомическая фаза нарушения овариально- менструальной функции. Как вариант «предболезни» рассматривается так называемый гипертекозный яичник (вследствие его стимуляции ЛГ). При отсутствии своевременной и адекватной коррекции данного состояния в дальнейшем возможны следующие виды патологии:
— недостаточность лютеиновой фазы;
— вторичный поликистоз яичников;
— гиперплазия эндометрия;
— миома матки;
— текоматоз яичников;
— текома в зрелом возрасте;
— пролактинома;
— синдром Иценко–Кушинга;
— болезнь Иценко–Кушинга.
По мнению отдельных авторов, в послеабортный период часто возникает так называемый эколого-репродуктивный диссонанс, в патогенезе которого лежит хроническая недостаточность яичниковых гормонов — ановуляция, относительная гиперэстрогенемия, что нередко является пусковым механизмом развития таких распространенных гинекологических заболеваний, как эндометриоз, миома матки, рецидивирующие полипы и гиперплазия эндометрия, аденомиоз, поликистоз яичников.
Учитывая это, необходимо решать основные вопросы гормональной реабилитации и контрацепции сразу же после аборта, естественно, если с пациенткой возможен продуктивный контакт (закончилось действие общей анестезии и седативных препаратов).
Для этого есть несколько причин:
— контрацепция является необходимой уже на 10–11-й день послеабортного периода, ибо существует риск наступления повторной беременности. Врачебные рекомендации («Нельзя до следующей менструации!»), увы, далеко не всегда неукоснительно выполняются;
— назначение комбинированных оральных контрацептивов (КОК) в определенной мере обеспечивает лечение и профилактику послеабортных осложнений и позволяет свести к минимуму возможные нежелательные последствия;
— од воздействием стресса (операция аборта для большинства женщин, безусловно, является стрессовой ситуацией) обычно повышается мотивация к использованию надежных методов контрацепции. Таким образом, консультирование, направленное на предупреждение повторного аборта, осуществляется «в нужное время и в нужном месте».

Это вполне согласуется с рекомендациями ВОЗ (2004), в соответствии с которыми «…независимо от сроков искусственного прерывания беременности и наличия инфекционно-воспалительного процесса методы гормональной контрацепции являются методами первого выбора в ранний послеабортный период». Эстроген-гестагенные комбинации или аналоги прогестинов, во-первых, эффективно предупреждают нежелательную беременность,и, во-вторых, обеспечивают восстановление гормонального гомеостаза, значительно нарушенного в послеабортный период (см. выше).
КОК, среди прочих гормональных контрацептивов, относятся к I категории критериев приемлемости применения эффективных методов контрацепции — состояния, при которых нет никаких ограничений к применению (метод можно использовать без ограничений).
Существуют определенные правила применения КОК после аборта:
1. Начало приема — 1-й день после операции.
2. Состав: низкодозированные монофазные КОК.
3. Схема приема: 21+7-дневный перерыв +21 и т. д.
4. Продолжительность: не менее 3 мес.
5. При наличии риска развития инфекционных осложнений — курс антибиотиков широкого спектра действия.
6. Через 3 мес — решение вопроса о продолжительности дальнейшего применения данного КОК.
При одновременном приеме антибактериальных и прочих лекарственных препаратов совместно с КОК необходимо дополнительное использование «подстраховочной контрацепции».
Оптимальными препаратами для послеабортной реабилитации и контрацепции являются современные низкодозированные КОК, содержащие этинилэстрадиол, в дозе 30 мкг и ниже, а также различные прогестины в соответствующих дозах.
В ранний период после аборта применение КОК обеспечивает:
1. Уменьшение выраженности (устранение) кровотечения.
2. Угнетение пролиферативных процессов.
3. Противовоспалительный и регенераторный эффект на уровне эндометрия.
4. Уменьшение возбудимости гипоталамо-гипофизарной системы и снижение
гонадотропной активности.
5. Устранение часто имеющегося дефицита эстрогенов и прогестинов.
6. И, наконец, — вожделенную контрацепцию.
Профилактика развития воспалительных процессов внутренних половых органов при использовании КОК обусловлена рядом механизмов:
1. Уменьшается среднее количество ежемесячно теряемой менструальной крови, являющейся средой для размножения патогенных микроорганизмов.
2. Происходит уплотнение цервикальной слизи, что препятствует проникновению сперматозоидов, «транспортирующих» патогенных возбудителей в полость матки.
3. Отмечается меньшее расширение цервикального канала, в основном, за счет уменьшения количества цервикального секрета и объема менструальной кровопотери.
4. Уменьшается интенсивность маточных сокращений, что способствует снижению риска распространения воспалительного процесса из полости матки в маточные трубы.
Применение КОК является целесообразным также благодаря наличию многочисленных неконтрацептивных свойств, обеспечивающих, в частности, профилактику онкологических заболеваний женской половой сферы, миомы матки, эндометриоза и оказывающих выраженный лечебный эффект при анемии, мастопатии, различных нарушениях овариально-менструального цикла и др.
КОК противопоказаны к применению у женщин, которым нежелателен прием, в основном, эстрогенного компонента. Это пациентки, которые курят (более 15 сигарет в день), в возрасте старше 35 лет, при наличии артериальной гипертензии (АД выше 160/100 мм рт. ст), сосудистых изменений или тромбоэмболических осложнений в настоящее время или в анамнезе, поражений клапанного аппарата сердца, эстрогензависимых опухолей, декомпенсированного сахарного диабета, опухолей печени и других тяжелых заболеваний внутренних органов.
Данной группе женщин могут быть рекомендованы «чисто гестагенные» гормональные контрацептивы, содержащие только прогестаген (Экслютон), а также пролонгированные препараты, например, медроксипрогестерона ацетат (Депо-Провера) — в виде в/м инъекций (150 мг 1 раз в 3 мес) и имплантационная контрацепция (Норплант), которая эффективна в течение 5 лет.
Весьма перспективным представляется применение недавно появившихся на отечественном фармацевтическом рынке трансдермальных контрацептивных систем (Евра) и вагинальных колец (Нова — Ринг).
Таким образом, сохранение женского репродуктивного здоровья и менструальной функции после искусственного аборта во многом зависит от адекватности последующей реабилитации. Достаточно важным компонентом этой реабилитации является своевременное и правильное применение современных гормональных контрацептивов, ибо вполне справедливо сказано древними: «Valetudo est bonum optimum» («Здоровье — высшее благо», лат.).

Литература
1. Богатырева Р.В., Венцковский Б.М., Вовк И.Б. и др. Руководство по планированию семьи. — Киев, 1998.
2. Бороян Р.Г. Клиническая фармакология для акушеров-гинекологов. — Москва: МИА, 1999. — 224 с.
3. Вовк И.Б. Профилактика и коррекция дисгормональных нарушений в постабортном периоде: Информационное письмо. — К., 2002.
4. Гладченко С.В., Мамчур В.И., Хомяк Н.В. и др. Противозачаточные средства: Справочное руководство. — Харьков.: Партнер, 1999. — 176 с.
5. Марков В.М. Постабортная гормональная реабилитация // Провизор. — 2005. — № 15. — С. 24 – 25.
6. Прилепская В.Н. (ред.) Гормональная контрацепция. — Москва, МЕДпресс, 1998. — 216 с.
7. Савельева И.С. Контрацептивные услуги для женщин после аборта // Рус. мед. журн. — 2002. — Т. 10, № 18.
8. Трубникова Л.И., Вознесенская Н.В. Приемлемость гормональной контрацепции у девушек в послеабортном периоде // Гедеон Рихтер в СНГ. — 2004. — № 3.
9. Хэтчер Роберт А., Ковал Д., Гест Ф. и др. Руководство по контрацепции // Русское международное издание. — США, 1994. — 504 с.
10. Blumenthal P.D., McIntosh N. Краткое руководство по репродуктивному здоровью и контрацепции. — 2-е изд.: Пер. с англ. — JHPIEGO Corporation, 1998. — 404 с.
11. Lahteenmaki P. Postabortal Contraception // Annals of Medicine. — 1993. — Vol. 25. — P. 185–189.

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

КОНТРАЦЕПЦИЯ СПЕРМИЦИДАМИ

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

ЧТО ТАКОЕ СПЕРМИЦИДЫ?
Спермициды — это препараты на химической основе, способные разрушать сперматозоиды и препятствовать наступлению беременности.
В КАКИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ФОРМАХ ВЫПУСКАЮТСЯ СПЕРМИЦИДНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ?
Существуют такие формы выпуска спермицидов как свечи, таблетки, плёнка, пена, желе, крем, капсулы. Особенность спермицидов в их местном применении — достаточно ввести препарат во влагалище незадолго до полового акта.
КАКОВ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ СПЕРМИЦИДОВ?
Основной механизм действия спермицидов — не допустить мужское семя для оплодотворения. Современные спермициды состоят из двух компонентов: убивающего сперматозоиды химического вещества и так называемого основания, или носителя. Оба важны для обеспечения контрацептивного эффекта. Носитель отвечает за растворение химического вещества во влагалище и поддержание его на месте для того, чтобы ни один сперматозоид не смог избежать контакта со спермицидным ингредиентом. Для пенящихся средств основание также создает физический барьер, уменьшая контакт между семенем и шейкой матки.
КАК ПРИМЕНЯТЬ СПЕРМИЦИДЫ?
Спермициды можно использовать с презервативами, диафрагмой, шеечными колпачками и самостоятельно. Спермициды вводят во влагалище за 10–15 минут до полового акта. Для одного полового акта достаточно ввести препарат один раз. При каждом последующем половом акте спермицид вводят дополнительно.
КАКОВА ЭФФЕКТИВНОСТЬ СПЕРМИЦИДОВ?
Эффективность спермицидов невысока, аналогична барьерным методам, и гораздо ниже, чем использование гормональных и внутриматочных средств.
Чтобы показать эффективность того или иного способы контрацепции применяют так называемый индекс Перля (число беременностей, наступивших в течение 1 года у 100 женщин, использовавших данный метод контрацепции). Для спермицидов индекс Перля составляет 5–18.
При использовании спермицидов вместе с презервативами контрацептивный эффект значительно повышается.
КОМУ ПОКАЗАНО ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СПЕРМИЦИДОВ?
Показания к применению спермицидов:
● редкие половые сношения;
● поздний детородный возраст женщины;
● невозможность использования гормональной и внутриматочной контрацепции;
● временно при перерыве в применении гормональной или внутриматочной контрацепции.
КАКИЕ НЕДОСТАТКИ СПЕРМИЦИДОВ?
Спермицидные контрацептивы имеют свои недостатки:
● они менее эффективны, чем гормональные и внутриматочные средства;
● для успешного применения необходимо постоянное внимание.
ИМЕЮТСЯ ЛИ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ СПЕРМИЦИДОВ И ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ?
Единственное противопоказание к применению спермицидов и побочный эффект — это аллергическая реакция на составные компоненты препарата.
КАКИЕ ПРЕИМУЩЕСТВА У СПЕРМИЦИДОВ ПЕРЕД ДРУГИМИ СПОСОБАМИ КОНТРАЦЕПЦИИ?
К преимуществам метода относят:
● предохранение от заболеваний, передаваемых половым путём, так как ряд современных спермицидов вызывает гибель возбудителей гонореи, герпеса, трихомониаза, сифилиса, СПИДа;
● невысокая стоимость;
● простота использования;
● практически полное отсутствие противопоказаний и побочных эффектов;
● местное применение без системных эффектов (спермициды действуют только в просвете влагалища, не всасываясь в организм женщины).

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

ЧТО ТАКОЕ ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ?
Гормональная контрацепция — наиболее эффективный метод предупреждения нежелательной беременности. Он основан на применении специальных препаратов — синтетических аналогов женских половых гормонов.
КАК ЧАСТО ПРИМЕНЯЮТ ГОРМОНАЛЬНУЮ КОНТРАЦЕПЦИЮ?
В настоящее время 9 женщин из 1 000 используют гормональную контрацепцию для предохранения от нежелательной беременности.
НА КАКИЕ ГРУППЫ ПОДРАЗДЕЛЯЮТ ГОРМОНАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ?
Гормональные контрацептивы подразделяют на группы.
● По составу:
◊ комбинированные эстроген-гестагенные оральные контрацептивы (КОК): микро-, низко-, средне- и высокодозированные;
◊ гестагенные контрацептивы.
● по пути введения в организм:
◊ влагалищные;
◊ пероральные (в таблетках);
◊ парентеральные (водятся непосредственно в кровь);
◊ трансдермальные (наносят на кожу).
КАКОВ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ?
КОК (комбинированные оральные контрацептивы) воздействуют следующим образом::
● изменяют состояние эндометрия матки, препятствуют имплантации (прикреплению оплодотворенной яйцеклетки в матке);
● подавляют овуляцию (выход яйцеклетки из фолликула яичника);
● сгущают слизь шейки матки (что препятствует проникновению в матку сперматозоидов).
НАСКОЛЬКО ЭФФЕКТИВНА ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ?
Частота наступления беременности на 100 женщин в течение первого года использования гормональных контрацептивов составляет для имплантов (препараты, вводимые под кожу, обладающие длительным действием) 0,05, для КОК — 5, для гестагенных оральных контрацептивов — 5.
СУЩЕСТВУЮТ ЛИ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ У КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ?
Среди дополнительных эффектов КОК наблюдают антиандрогенное — уменьшение угревой сыпи, себореи, гирсутизма (рост волос на лице и на теле у женщин по «мужскому типу»), и антиминералокортикоидное (препятствуют задержке натрия и воды, приводя к снижению веса) действие.
ЧТО ТАКОЕ ЭКСТРЕННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ?
Экстренная контрацепция — метод предупреждения беременности после незащищённого полового акта, когда требуется немедленное предупреждение нежелательной беременности (после случайного полового контакта, при разрыве презерватива и так далее).
Этот метод нельзя применять для регулярного предупреждения незапланированной беременности.
КАКОВ МЕХАНИЗМ ЭКСТРЕННОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ?
При экстренной контрацепции происходит подавление или задержка овуляции; нарушение процесса оплодотворения, транспорта яйцеклетки и имплантации оплодотворенной яйцеклетки.
Метод эффективен в случае применения в течение первых 24–72 часов после незащищённого полового акта.
ЧТО ИСПОЛЬЗУЮТ ДЛЯ ЭКСТРЕННОЙ КРНТРАЦЕПЦИИ?
Для экстренной контрацепции применяют:
● комбинированные оральные контрацептивы;
● прогестагены;
● медьсодержащие внутриматочные спирали.
КАКОВА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭКСТРЕННОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ?
Эффективность такого метода составляет 1 беременность на 5 000 случаев использования.
КАКИЕ БЫВАЮТ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ГОРМОНАЛЬНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ?
Побочные эффекты чаще возникают в первые месяцы применения гормональных контрацептивов у 10–40% женщин. В последующем их частота снижается до 5%.
Из побочных эффектов у женщины может быть:
● головная боль;
● тошнота;
● напряжение в молочных железах;
● нервозность;
● изменение либидо (полового влечения);
● головокружение;
● мажущие кровянистые выделения между менструациями.
КАКИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ГОРМОНАЛЬНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ?
Противопоказания к применению гормональных контрацептивов:
● беременность и кормление грудью;
● перенесённые тромбоэмболии, тормбофлебит;
● системная красная волчанка;
● сахарный диабет с ретинопатией или нефропатией (осложнения диабета с поражением глаз и почек);
● курение;
● возраст старше 35 лет;
● сердечная недостаточность или функциональные заболевания сердца;
● перенесённое острое заболевание печени;
● аллергические реакции на компоненты препарата.
КОМУ ПОКАЗАНО ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ГОРМОНАЛЬНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ?
Применение гормональных контрацептивов показано:
● подросткам;
● женщинам в раннем репродуктивном (детородном) периоде;
● женщинам в позднем репродуктивном периоде.
ЧТО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ ВЫ РЕШИЛИ ИСПОЛЬЗОВАТЬ ГОРМОНАЛЬНУЮ КОНТРАЦЕПЦИЮ?
Подбирать гормональные контрацептивы нужно индивидуально. Нельзя начинать их применение, пользуясь советом подруги, рекламой и т.д. Проконсультируетесь с врачом акушером-гинекологом, он подберет препарат, учитывая состояние вашей репродуктивной системы и всего организма, возраст, вредные привычки.

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

ВНУТРИМАТОЧНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

КАК ЧАСТО ПРИМЕНЯЮТ ВНУТРИМАТОЧНУЮ КОНТРАЦЕПЦИЮ?
Внутриматочная контрацепция — предохранение женщины от нежелательной беременности при помощи введения в полость матки специального внутриматочного средства (спирали).
В настоящее время частота использования внутриматочной контрацепции в мире составляет 1,4 на 1 000 женщин. В России эти показатели гораздо меньше, чем в США и развитых странах Европы.
Классификация современных ВМС (внутриматочная спираль):
● медикаментозные (медьсодержащие, прогестагенсодержащие);
● инертные (изготовленные из полиэтилена с добавлением сульфата бария).
КАКОВ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ВНУТРИМАТОЧНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ?
Внутриматочные средства:
● повышают содержание кислой и щелочной фосфатаз в слизистой оболочке матки, что нарушает процесс имплантации (прикрепление яйцеклетки к слизистой оболочке матки).
● Оказывают токсическое действие на сперматозоиды и тормозят их передвижение.
● приводят к повышенному образованию простагландинов, усиливающих тонус миометрия (мыщц матки).
● ускоряют перистальтику (волнообразные сокращения) маточных труб, что приводит к преждевременному проникновению яйцеклетки в полость матки, что препятствует имплантации.
● вызывают воспалительные изменения в миометрии, что препятствует имплантации.
КАКИЕ ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ВНУТРИМАТОЧНОЙ СПИРАЛИ?
ВМС рекомендуют рожавшим женщинам (чаще всего тем женщинам, кто не планирует в дальнейшем беременность), имеющим одного постоянного партнёра.
КАКИЕ ПРЕИМУЩЕСТВА ВНУТРИМАТОЧНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ?
К преимуществам внутриматочной контрацепции относят:
● надёжный контрацептивный эффект: частота наступления беременности на 100 женщин в течение первого года использования — 0,1–0,8;
● обратимость контрацептивного воздействия (способность к зачатию у женщины восстанавливается через 6–24 месяца после окончания действия средства и извлечения его из полости матки);
● отсутствует необходимость самоконтроля;
● уменьшение кровопотери во время менструации (у 82–96% пациенток);
● возможность применения при миоме матки небольших размеров.
КАКИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВНУТРИМАТОЧНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ?
Существует ряд противопоказаний к внутриматочной контрацепции:
● беременность;
● острые воспалительные заболевания наружных и внутренних половых органов в течение последних 3 месяцев;
● перенесённый септический аборт и послеродовый сепсис;
● наличие инфекций, передающихся половым путём, или высокий риск их возникновения;
● маточные кровотечения неуточнённого происхождения или подозрение на гиперпластический процесс эндометрия;
● аномалии развития половой системы;
● миома матки, деформирующая полость матки;
● злокачественные опухоли яичников, шейки и тела матки;
● туберкулёз половых органов;
● аллергия на медь;
● не рекомендуют использование ВМС у нерожавших женщин в связи с высокой вероятностью у них осложнений: инфекционно-воспалительных заболеваний женской половой системы.
КАКИЕ МОГУТ БЫТЬ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ВНУТРИМАТОЧНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ?
Возможные побочные эффекты внутриматочной контрацепции:
● боли;
● воспалительные заболевания матки и её придатков;
● экспульсия ВМС (выпадение);
● перфорация матки (сквозная травма стенки матки).
КАКИЕ СУЩЕСТВУЮТ ОГРАНИЧЕНИЯ МЕТОДА ВНУТРИМАТОЧНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ?
Этот метод невозможно применять очень широко среди женщин, так как:
● у него имеется большое число противопоказаний;
● относительно высок риск развития воспалительных процессов в матке и её придатках (частота воспалительных осложнений на фоне ВМС в 1,5–5 раз превышает таковую в популяции);
● существует риск перфорации матки (особенно у многорожавших женщин).

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

БАРЬЕРНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

ЧТО ТАКОЕ БАРЬЕРНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ?
Барьерными называются такие способы контрацепции (предохранения от нежелательной беременности), при использовании которых создаётся препятствие для проникновения сперматозоидов во влагалище или шейку матки женщины.
КАКИЕ СПОСОБЫ КОНТРАЦЕПЦИИ ОТНОСЯТ К БАРЬЕРНЫМ?
Выделяют следующие виды барьерной контрацепции:
● мужской и женский презерватив;
● влагалищная диафрагма;
● шеечные колпачки;
● контрацептивные губки.
Эти средства контрацепции относят к механическим. Существуют также химические барьерные контрацептивы (спермициды), подробно описанные в одноимённой памятке.
ЧТО ПРЕДСТАВЛЯЮТ СОБОЙ БАРЬЕРНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ?
Самый распространённый вид барьерной контрацепции — мужской презерватив. Мужские презервативы имеют длину 15–20 см, диаметр 2,5–3,5 см и толщину 0,03–0,7 мм.
Женские презервативы — новый способ контрацепции. Они представляют собой изготовленный из эластичного полиуретанового пластика цилиндр длиной 15 и диаметром 7 см, один из концов которого закрыт и содержит фиксирующее кольцо. Открытый конец презерватива имеет мягкое кольцо, которое располагают в области вульвы (так называют область наружных половых органов женщины). Женский презерватив вводят во влагалище до полового акта.
Влагалищная диафрагма представляет собой куполообразный резиновый колпачок с гибким ободком, который вводят во влагалище до полового акта и располагают таким образом, чтобы ободок находился в сводах влагалища, а купол закрывал шейку матки.
Шеечный колпачок имеет форму чашки, которую надевают на шейку матки. Он удерживается на месте благодаря отрицательному давлению между крепким и гибким ободком колпачка и поверхностью шейки матки.
КАКОВЫ ПРАВИЛА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРЕЗЕРВАТИВОВ?
Мужской презерватив надевают на половой член в состоянии эрекции непосредственно перед половым актом. На конце презерватива необходимо оставить примерно 1,5 см пустого пространства. После полового акта презерватив аккуратно снимают и выбрасывают. Повторное использование презерватива не допустимо.
Если необходимо дополнительное увлажнение презерватива, можно использовать только смазки на водной основе. Нельзя использовать вещества на жировой основе, так как они способны разрушить стенку презерватива.
КАКОВА ЭФФЕКТИВНОСТЬ БАРЬЕРНЫХ МЕТОДОВ КОНТРАЦЕПЦИИ?
Эффективность барьерных средств контрацепции ниже, чем методов гормональной и внутриматочной контрацепции. Однако большинство незапланированно наступивших беременностей связано с низким качеством изделий и неправильным их использованием. Для числового выражения эффективности того или иного способы контрацепции используют так называемый индекс Перля (число беременностей, наступивших в течение 1-го года у 100 женщин, использовавших данный метод контрацепции). Для барьерных способов индекс Перля составляет 9–15.
КОМУ ПОКАЗАНО ИСПОЛЬЗОВАНИЕ БАРЬЕРНЫХ МЕТОДОВ КОНТРАЦЕПЦИИ?
Пользоваться барьерными методами контрацепции необходимо:
● при непостоянной половой жизни;
● женщинам, имеющим противопоказания к гормональной и внутриматочной контрацепции (предохранение с помощью гормональных препаратов и внутриматочных спиралей);
● кормящим матерям;
● женщинам во время перерыва в применении гормональной или внутриматочной контрацепции.
При частой смене половых партнеров предпочтительнее пользоваться презервативами.
КАКИЕ НЕДОСТАТКИ У БАРЬЕРНЫХ СПОСОБОВ КОНТРАЦЕПЦИИ?
Барьерные методы имеют ряд недостатков:
● менее эффективны, чем гормональные и внутриматочные средства;
● для успешного применения требуют постоянного внимания;
● влияют на чувствительность во время полового акта.
СУЩЕСТВУЮТ ЛИ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ БАРЬЕРНЫХ МЕТОДОВ КОНТРАЦЕПЦИИ И ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ?
Единственное противопоказание к применению того или иного барьерного метода контрацепции и одновременно побочный эффект — аллергическая реакция на материал, из которого изготовлен контрацептив.
КАКИЕ ПРЕИМУЩЕСТВА У БАРЬЕРНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ ПЕРЕД ДРУГИМИ СПОСОБАМИ КОНТРАЦЕПЦИИ?
Преимущества презерватива перед другими методами контрацепции:
● защита от заболеваний, передающихся половым путём;
● невысокая стоимость;
● простота использования;
● практически полное отсутствие противопоказаний и побочных эффектов;
● местное применение, не влияет на весь организм.

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Гормональная заместительная терапия (ГЗТ) способствует улучшению качества жизни пациенток с симптомами гипоэстрогении. Несмотря на полученные в последнее время доказательства в отношении того, что риск длительного использования ГЗТ превосходит ожидаемые преимущества, большое количество женщин по – прежнему продолжают прием эстроген – содержащих препаратов. В числе преимуществ ГЗТ необходимо отметить снижение риска развития остеопороза и связанных с ним переломов. С другой стороны, существуют объективные доказательства, что применение ГЗТ сопровождается повышенным риском в отношении рака молочной железы (РМЖ), тромбоэмболических осложнений (ТЭО), ишемической болезни сердца (ИБС) и инсульта.
В большинстве исследований, посвященных ТЭО, пациентки получали ГЗТ изолированно эстрогенами либо в комбинации с медроксипрогестерона ацетатом. В опубликованных работах, однако, не сравниваются различные схемы ГЗТ, в частности, применяемые в ряде стран Европы. Кроме того, в последнее время появились сообщения, указывающие на взаимосвязь способа введения эстрогенов с риском развития ТЭО.
Настоящий систематизированный обзор выполнен с целью оценки риска ТЭО среди пациенток, получающих ГЗТ.
Методы и ход исследования.
Произведен поиск публикаций в электронной базе данных Medline в период с 1974 по 2007 годы с использованием ключевых слов, сопряженных с ГЗТ. Дополнительно осуществлялся отбор оригинальных статей, опубликованных после 1970 г., на основании оценки литературных ссылок, указанных в работах.
На основании поиска в электронной базе данных идентифицировано 1890 публикаций. Впоследствии включены статьи, опубликованные только на английском языке. Исключались работы, не содержащие информации о ГЗТ, исследования по контрацепции и общей биологии. Далее исключены обзорные публикации и работы, в которых не оценивался риск развития ТЭО. Критериям для включения в мета – анализ соответствовали 24 исследования (9 – рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), 12 исследований типа «случай – контроль», 3 проспективных когортных исследования). Среди отобранных работ проведена оценка методологического качества исследования, что оказало влияние на включение их в анализ.
Для проведения анализа в отобранных публикациях оценивались сведения в отношении ГЗТ (путь введения и тип эстрогенов, варианты дозирования гормонов и длительность лечения) и ТЭО (идиопатический или вторичный характер, тромбозы глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, метод верификации диагноза ТЭО).
Результаты.
Среди описательных методологически качественных работ одно когортное и семь исследований типа «случай – контроль» соответствовали критериям включения в мета – анализ. Во всех исследованиях оценивался риск ТЭО. Эстрогены назначались перорально во всех работах, но в четырех их них – также трансдермально. Применялись различные препараты эстрогенов — 17β – эстрадиол, конъюгированные (КЭ) либо эстерифицированные эстрогены. Пациентки классифицировались, как «принимающие препараты», если они использование ГЗТ прекращено не более чем за 6 месяцев до включения в первичное исследование.

Читать дальше

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Применение оральных контрацептивов (ОК) сопровождается снижением заболеваемости раком яичников (РЯ). В свою очередь РЯ женщины в большинстве своем заболевают во второй половине жизни. В связи с этим протективное влияние ОК оценивается как снижение риска развития РЯ в течение десятилетий после прекращения использования данного метода контрацепции. Специалисты Группы по Эпидемиологическим Исследованиям Рака Яичников (Collaborative Group on Epidemiological Studies of Ovarian Cancer) исследовали взаимосвязь между использованием ОК и последующим развитием РЯ с помощью анализа результатов эпидемиологических исследований.
Методы и ход исследования.
Для анализа отбирались эпидемиологические исследования, включающие не менее 100 пациенток с РЯ (40 случаев для когортных исследований) и содержащие подробную информацию о репродуктивном анамнезе и использовании ОК. Данные всех женщин, участвовавших в этих исследованиях были собраны вместе, проверены и проанализированы.
Наличие злокачественной эпителиальной или неэпителиальной опухоли яичников позволяло отнести пациентку к основной группе. При отсутствии РЯ или двустороннего удаления яичников пациентка относилась к контрольной группе. Для каждой пациентки оценивались социально – демографические факторы, репродуктивный и менструальный анамнез, и ряд других факторов.
Оценивались длительность использования ОК, возраст пациентки и календарные даты первого и последнего их применения. По календарным датам выносилось заключение о типе и количестве эстрогенного компонента в используемом ОК: пациентки были условно разделены как принимавшие ОК с высоким, средним и низким содержанием эстрогенов, т.е., соответственно, в период до 1970 г., в 1970 – 1979 гг. и после 1980 г.

Читать дальше

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) рассматриваются Международным Агентством по Изучению Рака в качестве одной из причин развития рака шейки матки (РШМ). Рабочая Группа по Эпидемиологическим Исследованиям Рака Шейки Матки провела систематический анализ исследований, выполненных в различных странах мира. Цель анализа – исследование взаимосвязи между развитием РШМ и использованием гормональных контрацептивов.
Методы и ход исследования.
Для анализа отбирались эпидемиологические исследования, в которых в качестве исхода рассматривалось развитие инвазивного РШМ или внутриэпителиальной неоплазии шейки матки 3 степени дифференцировки (CIN3)/карциномы in situ (Cis), а также содержались сведения о длительности применения гормональных контрацептивов. В качестве контроля рассматривались данные о пациентках без РШМ.
Отобраны исследования типа «случай – контроль», включающие не менее 100 случаев инвазивного РШМ или не менее 200 наблюдений CIN3/Cis, а также когортные (проспективные) исследования с описанием не менее 30 наблюдений РШМ.
Учитывались социально – экономические факторы, курение, репродуктивный анамнез, возраст начала половой жизни и количество половых партнеров, использование гормональной контрацепции, результаты скрининговых цитологических обследований, сведения об обследовании на вирус папилломы человека (ВПЧ), если таковое проводилось.
На основании информации, полученной от авторов исследований, гормональные контрацептивы разделялись на оральные или для инъекционного использования, а в последующем – как эстроген – гестагенные либо только гестагенные. В части публикаций использовался термин «оральные контрацептивы» независимо от химического состава препарата. В двух центрах зарегистрирована информация только о применении гормональной контрацепции. Подобные ситуации расценивались как использование КОК.
Для описания патологического процесса использовались гистологические критерии ВОЗ.
В анализ включались пациентки в возрасте от 16 до 89 лет. Были исключены данные о 27 женщинах основной и 2 324 контрольной группы, не живших половой жизнью (вызывало сомнение наличие шеечной инфекции ВПЧ), а также о 518 ВИЧ — инфицированных пациентках. В исследованиях определялись различные типы ВПЧ, но во всех осуществлялось выделение онкогенных типов 16 и 18.

Читать дальше

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

fotomayorovБолее подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

М. В. МАЙОРОВ, врач акушер – гинеколог высшей категории
(Женская консультация городской поликлиники № 5 г. Харькова)

Проблемы планирования семьи и регуляции рождаемости весьма актуальны во всём мире. По классическому определению ВОЗ, «планирование семьи – это обеспечение контроля репродуктивной функции для рождения только желанных детей». Экспертные группы ВОЗ называют следующие цели планирования семьи: исключение нежелательных деторождений, регулирование интервалов между беременностями и времени появления детей в зависимости от возраста родителей и других факторов, определение оптимального числа детей в семье.
В частности, беременность у женщин до 18 и старше 40 лет является нежелательной, так как материнская смертность в возрасте 40 лет в пять, а у первородящих в пятнадцать (!) раз выше по сравнению с возрастной группой женщин 20-29 лет. Роды с интервалом менее 2-2,5 лет также отрицательно влияют на здоровье женщины, приводя к росту перинатальной заболеваемости и смертности.
Искусственный аборт как метод регуляции рождаемости абсолютно неприемлем, так как сопровождается возникновением ряда серьёзных осложнений: воспалительные процессы гениталий, нейроэндокринные нарушения, последующее бесплодие и др.
Для регуляции репродуктивной функции применяют различные контрацептивные средства, классифицируемые следующим образом:
1. Механические: а) применяемые мужчинами (презервативы, прерванный половой акт); б) применяемые женщинами (различного рода шеечные колпачки, влагалищные мембраны, внутриматочные средства (ВМС)).
2. Химические: различные спермицидные растворы, шарики, свечи, вагинальные таблетки, кремы, пасты, аэрозоли местного действия)
3. Биологически: ритм-метод, температурный метод.
4. Гормональная контрацепция.
Наряду с так называемой «плановой», т. е. запланированной заранее, в силу целого ряда причин большое значение имеет и экстренная (посткоитальная, неотложная, «аварийная» и т. д.) контрацепция. Экстренная контрацепция (ЭК) – собирательное понятие, объединяющее различные виды контрацепции, применение которых в первые 1-3 суток после полового акта предупреждает наступление нежелательной беременности. ЭК, как чрезвычайную меру предохранения от нежелательной беременности, целесообразно рекомендовать женщинам, подвергшимся изнасилованию, при наличии сомнений в целости презерватива, его разрыве, протекании, при экспульсии ВМС, неудаче при применении прерванного полового акта, после первого полового контакта и женщинам, редко живущим половой жизнью.
С этой целью применяют различные спринцевания, термические воздействия (горячие ванны), интенсивные физические нагрузки и др. методы, практически во всех случаях неэффективные, учитывая тот факт, что сперматозоиды находятся в полости матки уже через 90-100 секунд после эякуляции.
Наиболее действенным и эффективным является назначение гормональных препаратов в определённых дозах (см. далее) или посткоитальное введение внутриматочного контрацептива (ВМС), а также так называемое «индуцирование менструации», заключающееся в экстракции (аспирации) эндометриального содержимого в течение двух недель после задержки менструации (7). Правда, последний метод («экстракция эндометриального содержимого») вряд ли следует считать приемлемым, так как он аналогичен операции прерывания беременности малого срока («мини-аборт») и к средствам экстренной контрацепции относится весьма условно.
Введение ВМС (в основном, медьсодержащих) может быть использовано в качестве метода неотложной контрацепции и является подходящим методом для некоторых женщин, которые хотели бы использовать ВМС для долговременной контрацептивной защиты и являются подходящими кандидатами для их использования (отсутствие противопоказаний к применению).
Если ВИС вводится в течение 5 дней после незащищенного полового акта, это является эффективным методом неотложной контрацепции. Применяя указанный метод, беременеет менее 1 % женщин. Но, учитывая, что введение ВМС посткоитально может быть сложным для осуществления (отсутствие условий для введения, наличие противопоказаний – воспалительные заболевания гениталий и заболевания, передающиеся половым путём), метод довольно мало распространён во всём мире.
Исходя из вышеизложенного, в качестве средства неотложной контрацепции наиболее приемлемы и удобны пероральные ТНК (таблетки неотложной контрацепции). Риск при использовании различных методов посткоитальной контрацепции гораздо меньше риска возникновения осложнений от последующего искусственного аборта. Для определённого контингента пациенток в ряде ситуаций приемлем только данный метод контрацепции (7).
Механизмом посткоитальной контрацепции является, в основном, подавление или отдаление овуляции, нарушение процесса оплодотворения, транспорта яйцеклетки, имплантации и дальнейшего развития эмбриона. Проведение посткоитальной контрацепции наиболее целесообразно в течение первых 24-72 часов после полового контакта (желательно, возможно раньше), так как при возможном наступлении оплодотворения с 7-го дня зачатия повышается продукция хорионического гонадотропина, стимулирующего функцию жёлтого тела беременности, поэтому прервать развитие эмбриона в более поздние сроки намного труднее.
Одной из первых схем посткоитальной контрацепции был приём диэтилстильбестрола (ДЭС) в дозе 25 мг два раза в день в течение 5 дней. Также возможен приём больших доз эстрогенов, в частности, этинилэстрадиола (микрофоллин) – по 5 мг/сут. В течение 5 дней. Побочные явления при приёме данных препаратов – тошнота и рвота, нередко довольно выраженные, поэтому необходимо одновременное назначение противорвотных средств (церукал, реглан, мотилиум, перилиум). Препараты этих групп нельзя использовать в качестве постоянного метода контрацепции. Из-за возможного тератогенного действия в случае неудачи ЭК и возникновении беременности, последняя должна быть прервана.
Наиболее распространённым средством ЭК является применение метода Алберта Юзпе (1974), заключающегося в двукратном (с перерывом 12 часов) назначении 200 мкг этинилэстрадиола и 1 мг левоноргестрела в течение 72 часов (не позднее!) после полового акта. Противопоказания: тромбоэмболии в анамнезе, тяжёлые заболевания печени, кровотечения неясной этиологии, рак молочной железы и эндометрия и др. Также нежелательно использование метода ЭО женщинам старше 35 лет, особенно много курящим, при наличии выраженного ожирения и стойкой артериальной гипертензии.
Достаточно эффективным является применение «чистых» гестагенов, в частности, левоноргестрела — дважды по 0, 75 мг (венгерский препарат «Постинор») с перерывом 12 часов — в течение не более, чем 72 часа после полового контакта.
В некоторых случаях (имеющиеся противопоказания к приёму эстрогенов и эстроген-гестагенных препаратов) возможно применение синтетического антигонадотропного препарата даназола – по 400-600 мг два или три раза с интервалом 12 часов. Считается, что при применении гестагенов или даназола отмечается меньше побочных явлений, чем при методе Юзпе. Приём таблеток ЭК во время еды или с молоком может снизить тошноту, а если в течение 2 часов после приёма всё же возникнет рвота, необходимо принятую дозу повторить.
В последнее время в качестве средства ЭК стал применяться мифепристон (RU-486) – антипрогестероновый стероид. Он связывает рецепторы прогестерона и предотвращает или прерывает процесс подготовки матки к имплантации, обусловленный действием прогестерона. Для посткоитальной контрацепции антипрогестин мифепристон применяют в таблетках по 600 мг однократно (1 таблетка) в течение не более 72 часов после полового сношения, или по 200 мг один раз в день в течение 5 дней во II фазе менструального цикла (с 23-го по 27-й день (включительно) менструального цикла).
Мифепристон в последнее время известен как средство для производства «медикаментозного аборта» в ранних сроках беременности. По некоторым данным он может использоваться в течение 5 недель (!) после полового контакта. Исследования ВОЗ в последние годы направлены на изучение контрацептивного эффекта мифепристона при применении его в меньших дозах. Одним из отрицательных его эффектов является большая продолжительность менструального цикла, что обусловлено задержкой созревания фолликула.
Кроме вышеперечисленных препаратов для неотложной посткоитальной контрацепции используются и другие препараты модифицированной стероидной и нестероидной структуры. К ним относятся: анордин (17-диолдипропионат) в дозе 7, 5 мг, динодрин (аналог анордина, но сильнее его в 20 раз), центхроман в дозе 60 мг, ингибитор синтеза прогестерона эпостан (назначают в течение 4-5 дней по 200 мг четыре раза в сутки).
В таблице 1 сгруппированы препараты, применяемые для посткоитальной контрацепции.
Применение различных препаратов для экстренной посткоитальной контрацепции нередко вызывает различные нарушения менструального цикла, поэтому после очередной менструации следует рекомендовать гормональную контрацепцию в постоянном режиме (при отсутствии к ней противопоказаний). Данные о каких-либо серьёзных осложнениях ЭК в литературе отсутствуют, а эффективность достаточно велика и, по сведениям ряда авторов, составляет 97-99 %.
Таким образом, применение по соответствующим настоятельным показаниям экстренной посткоитальной контрацепции является высокоэффективным методом, лишённым существенных побочных явлений и осложнений. Однако, эти методы являются разовыми и не должны применяться в течение нескольких менструальных циклов. Весьма рациональным является переход с экстренной на постоянную гормональную контрацепцию при отсутствии противопоказаний к последней.

Табл. I
Препараты для посткоитальной неотложной контрацепции

mayorov2

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Бэк Уильям-мл. Акушерство и гинекология, пер. с англ., Москва, 1998.
2. Майоров М. В. Контрацепция: современные принципы, методы, препараты //
Медицина и…, 1999, № 2, с. 8-14.
3. Майоров М. В. Современные средства контрацепции // Фельдшер и акушерка, 1985,
№ 4, с. 24-29.
4 Прилепская В. Гормональная контрацепция, Москва, 1998.
1. Руководство по планированию семьи, Киев, 1998.
2. Семинар по репродуктивному здоровью женщины, 3 изд,. пер. с англ., США, Нью-Йорк, 1997.
3. Хэтчер Р. А. и др. Руководство по контрацепции , пер. с англ., 1998.
4. Trussel J. et al. // Fam. Plan Perspectives. – 1996. – Vol. 28. – P. 58-64.
5. Yuzpe A. et al. // J. Reprod. Med. – 1974. – Vol. 13. – P. 53-58.

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

fotomayorov Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

МАЙОРОВ М. В., врач акушер – гинеколог высшей категории, член Национального Союза журналистов Украины (Женская консультация Харьковской городской поликлиники № 5)

“Graviora quaedam sunt remedia periculis, лат.)

Гормональная контрацепция в настоящее время является одним из наиболее распространённых во всём мире методов планирования семьи. Миллионы женщин в течение длительного времени весьма успешно используют эти «пилюли спокойствия» — удобные, надёжные, практически безопасные при правильном применении.
Однако, на фоне длительной (в течение месяцев и лет) гормональной контрацепции достаточно нередко возникает необходимость применения (по самым различным показаниям) лекарственных препаратов многих фармакологических групп. Вот именно здесь нередко и возникают определённые сложности: вопросы совместимости, фармакологического взаимодействия, осложнений, побочных явлений и т.д. являются, во многом, terra incognita. Поэтому нами предпринята скромная попытка «рассеять туман».
Как известно, гормональные контрацептивные препараты чаще всего имеют комбинированный состав (эстрогены, представленные, в основном, этинилэстрадиолом (ЭЭС), и гестагены различных поколений и химических модификаций) и именуются КОК.
Разнообразные лекарства, назначаемые одновременно с КОК, способны изменить их контрацептивную активность. КОК, в свою очередь, достаточно часто существенно влияют на фармакодинамику, биодоступность и другие важнейшие аспекты действия многих препаратов. В процессах взаимодействия КОК особую роль играет их эстрогенный компонент. Ранее считалось, что гестагенный компонент в лекарственных взаимодействиях не имеет существенного значения. Однако, по данным Shenfield (1993), сравнительно недавно разработанные гестагены Ш-го поколения, в частности, дезогестрел, также подвергаются сульфатной конъюгации в желудочно-кишечном тракте вследствие чего возникает потенциальная возможность их взаимодействия с многими лекарственными средствами.
Метаболизм экзогенного этинилэстрадиола осуществляется следующим образом. 65 % от принимаемой внутрь дозы ЭЭС подвергается конъюгации в стенке кишечника, 29 % — гидроксилируется в печени при участии микросомальной ферментативной системы; оставшиеся 6 % образуют в печени глюкуроновые и сульфатные конъюгаты. Коньюгированные дериваты ЭЭС выводятся с желчью и поступают в кишечник, где подвергаются воздействию бактерий с образованием активного гормона, который затем повторно всасывается (так называемая гепатоэнтеральная рециркуляция).
КОК оказывают воздействие на микросомальную ферментативную систему печени, в результате чего уменьшается гидроксилирующая активность этих ферментов, замедляется метаболизм и повышается концентрация в плазме некоторых одновременно принимаемых препаратов. Поэтому лечебную дозу указанных препаратов необходимо уменьшить, чтобы избежать осложнений лекарственной терапии. При увеличении степени глюкуронидной коньюгации наблюдается индуцирующий эффект, в связи с чем показано увеличение терапевтической дозы для предотвращения снижения эффективности лечения (см. табл. 1)
Одним из механизмов фармакологического взаимодействия является возможное индуцированное увеличение глобулина, связывающего половые гормоны в плазме, и уменьшению в связи с этим количества биологически активных свободных стероидов.

Табл.1
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ КОК С ДРУГИМИ ПРЕПАРАТАМИ

mayorov1

В силу часто возникающих побочных явлений и осложнений не рекомендуется одновременное применение КОК и бромокриптина (парлодела), алкалоидов спорыньи (эрготамин) допегита (метилдофа, альдомет), антипирина, кетоконазола ( только внутрь).
Кроме возможного влияния КОК на эффективность различных одновременно принимаемых лекарственных препаратов, непременно следует учитывать и воздействие различных лекарственных средств на главное и основное свойство КОК – контрацептивную активность. Эти данные постоянно дополняются, видоизменяются и усовершенствуются, но в настоящее время установлено, что эффективность гормональных контрацептивов существенно уменьшают:

1. Антациды, содержащие магний;
2. Противосудорожные и противоэпилептические препараты (гексамидин, карбамазепин,тегретол, дифенин, этосуксимид и др.);
3. Барбитураты (в частности, фенобарбитал);
4. Мепробамат (мепротан, андаксин);
5. Нитрофураны (фурадонин);
6. Имидазолы (метронидазол, флагил, клион, трихопол, тинидазол и др.);
7. Сульфаниламиды и триметоприм (в частности, их комбинация — бисептол, бактрим);
8. Некоторые противотуберкулёзные препараты (в частности, изониазид);
9. Фенилбутазон (бутадион), индометацин;
10. Бутамид.
Особую осторожность необходимо соблюдать при одновременном назначении КОК и антибиотиков, в частности, обладающих воздействием на кишечную микрофлору, поскольку последние могут уменьшать всасывание эстрогенов из кишечника, препятствуя достижению их эффективных концентраций в крови. Имеется достаточно оригинальная рекомендация (Бороян Р. Г.,1999) увеличивать дозу КОК на весь период приёма антибиотиков и в течение двух недель после окончания курса терапии
К антибиотикам, достоверно снижающим контрацептивную эффективность КОК, относятся: рифампицин и его аналоги, пенициллин и полусинтетические пенициллины (феноксиметилпенициллин, ампициллин, амоксициллин, аугментин и др.), гризеофульвин, вся группа тетрациклина (доксициклин, вибрамицин, метациклин), хлорамфеникол (левомицетин). В меньшей степени влияют на контрацептивную эффективность КОК цефалексин и другие цефалоспорины, клиндамицин (далацин), антибиотики-макролиды (в частности, эритромицин), неомицин и его аналоги.
Наблюдающиеся на фоне одновременного применения КОК и других лекарственных препаратов возникновение межменструальных кровотечений может реально отражать уменьшение контрацептивной активности
Памятуя известное изречение о «богом бережённом» и «пуганой вороне, которая куста боится» (в нашем контексте – беременности), мы в своей практической деятельности руководствуемся изложенным в вышеизложенных изречениях принципом, рекомендуя так называемую, «подстраховочную контрацепцию». Её смысл заключается в том, что приём пациенткой л ю б о г о лекарственного препарата (кроме одноразового, например, парацетамола при головной боли) одновременно с КОК должен сопровождаться непременным использованием барьерных (презерватив, колпачок, диафрагма), спермицидных или даже обычно не рекомендуемых (прерванный половой акт) методов контрацепции до конца данного менструального цикла.
Эта рекомендация особенно актуальна в связи с наличием в настоящее время несметного количества препаратов новых фармакологических групп, их синонимов, аналогов и т. д. , взаимодействие которых с КОК пока недостаточно изучено или вообще неведомо…
Вопросы взаимодействия лекарственных препаратов весьма актуальны, но, к сожалению, недостаточно исследованы и освещены в медицинской литературе. Мы абсолютно согласны с мнением С. Н. Панчука и Н. И. Яблучанского (2002), что «ключевым звеном обеспечения лекарственной безопасности является практикующий врач. Его информированность в этих вопросах, неравнодушие и активная жизненная позиция – важные составляющие безопасной фармакотерапии».

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Багдань Ш. Современное предупреждение беременности и планирование семьи, пер. с венг., Графит Пенсил, Будапешт, 1998.
2. Бороян Р. Г. Клиническая фармакология для акушеров-гинекологов, «Медицинское информационное агентство», Москва. 1999.
3. Деримедведь Л. В., Перцев И. М., Шуванова Е. В., Зупанец И. А., Хоменко В. Н.. Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии, Харьков, «Мегаполис», 2002.
4. Майоров М. В. Некоторые аспекты гормональной контрацепции // Провизор, 2002, № 1, январь, с. 43-44.
5. Майоров М. В. Контрацепция: современные принципы, методы, препараты // Медицина и…, 1999, № 2 (5), с. 8-14.
6. Панчук С. Н., Яблучанский Н. И., Лекарственная безопасность // Medicus Amicus, 2002, № 6, с. 12-13.
7. Руководство по контрацепции / Русское международное издание, Bridging The Gap Communications. Inc. Decatur, Georgia, U. S. A., 1994.
8. Darcy P. F. Drug interactions with oral contraceptives // Drug. Intell. Clin. Pharm., 1986, 20:353-62.
9. Miller D. M, Helms S. E, Brodell R.T A practical approach to antibiotic treatment in women taking oral contraceptives // J. Am. Acad. Dermatol, 1998, 30:1008-11.
10. Shenfield G. M. Drug interactons with oral contraceptive preparations // Med. J. Aust., 1986, 144:205-211.
11. Shenfield G. M. Oral Contraceptives. Are drug interactions of clinical significance? // Drug. Safety, 1998, 9(1):21-37.

МАЙОРОВ М. В., врач акушер – гинеколог высшей категории,
член Национального Союза журналистов Украины
(Женская консультация Харьковской городской поликлиники № 5)

“Graviora quaedam sunt remedia periculis, лат.)

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

 

О проекте

Сайт, созданный фанатами своей любимой профессии - акушерства и гинекологии. Для пациенток, врачей и всех кто интересуется.

Прочее