Benign gynecologic diseases

Лапароскопическая миомэктомия с применением аргон-плазменной коагуляции

Консервативная миомэктомия с применением временного пережатия маточных артерий и противоспаечного барьера, что значительно снижает кровопотерю и повышает эффективность операции и отдаленные результаты.

На рисунке продемонстрировано, как некоторые миоматозные узлы вызывают компрессию венозных сосудов, что приводит к дилятации венул, расположенных под эндометрием. Один из механизмов патогенеза меноррагии при лейомиоме матки.

Гистероскопия

Гистероскопия — это обследование полости матки при помощи оптической системы, которую вводят через влагалище шейку матки. Введя систему (тоненькую трубочку, толщиной 5 мм, в которой и содержится оптическое волокно), а затем заполнив матку стерильным раствором (чтобы расправить матку) стенки матки осматривают изнутри. Если видят измененные участки слизистой, могут взять биопсию (кусочек ткани) или прижечь данный участок, а то и удалить, например, полип.

Кроме того, при гистероскопии могут провести рассечение внутриматочной перегородки, рассечение спаек и синехий, вылущивание миоматозных узлов, удаление инородных тел (например, спирали) или остатков плодного яйца, а также резекцию эндометрия.

Показания к проведению гистероскопии достаточно определенные:
нарушение менструального цикла (особенно — кровотечения),
подозрение на патологию матки (миома, гиперплазия эндометрия, аденомиоз, пороки развития, спайки а полости матки, инородное тело в полости матки, а также рак эндометрия),
бесплодие, невынашивание беременности на ранних сроках.

Статистика свидетельствует, что диагноз, поставленный врачом и не проверенный гистероскопией, может быть ошибочным почти у трети пациентов. Но диагноз, подтвержденный при гистероскопии, подтверждается во время других операций в 90 % случаев. Кроме того, почти у половины женщин выявляют также сочетанную патологию, т.е. вдобавок к известному заболеванию, — другое, признаки которого до поры были замаскированы основной болезнью.

Гистероскопия — микрохирургическое вмешательство. Она позволяет избежать больших, полостных операций, при которых разрезают стенку живота, а затем и стенку матки. Понятно, что минимальное вмешательство дает и минимальные последствия, поэтому именно гистероскопическая операция является основным методом воздействия у женщин репродуктивного возраста. Ведь любое вмешательство в полость матки оставляет по себе след, который может обернуться последующим бесплодием.

Сама по себе гистероскопия — несложная операция, поскольку для введения гистероскопа в полость матки не нужно расширение канала шейки матки. Но проводят операцию под общим наркозом, поскольку это вмешательство во внутренние органы. Кроме того, при обнаружении определенных видов патологии, врач может удалить их, что также является причиной боли. Поэтому наркоз неизбежен.

Проводят гистероскопию в стационаре, поскольку она связана с дачей наркоза. Но после операции пациентку выписывают домой в минимальные сроки. Если это диагностическая гистероскопия, как правило, в тот же день. А если было еще и вмешательство, то, в зависимости от его объема — в течение 2-3 дней.

Перед проведением гистероскопии, как и перед любой другой операцией, женщине необходимы следующие анализы: влагалищный мазок, анализы крови на сифилис (RW), ВИЧ, гепатит В и С, группа крови и резус фактор. Кроме того, необходимо обоснование показаний для гистероскопии — обычно выписка из истории болезни и протокол УЗИ.

Стоит отдельно рассмотреть уникальные возможности офисной и стационарной гистероскопии, не имеющие аналогов в Украине, которые стали возможны благодаря приобретению системы Версаскоп/Версапоинт (Этикон, США).

Патология полости матки и эндометрия занимает существенную долю в структуре гинекологических заболеваний. Общепризнанным «золотым» стандартом диагностики патологии полости матки является гистероскопия. Однако, в большинстве лечебных учреждений города и области гистероскопия имеет очень существенные недостатки:

1. Используется устаревшее зарубежное или недорогое российское оборудование с оптикой большого диаметра, что требует расширения цервикального канала, травмирует шейку матки и оказывает нежелательные последствия для женщин, планирующих иметь детей
2. Требуется общая анестезия со свойственными ей осложнениями
3. Не используется или используется устаревшее оборудование (гистероматы), позволяющее четко регулировать и контролировать внутриматочное давление, количество введенной и выведенной жидкости, что приводит к экстравазации повышенного количества жидкости, отеку легких. Завышенное давление в полости матки приводит к случаям воздушной эмболии с зачастую летальными исходами
4. Используются монополярные электроды, что:
a. Повышает риск травмы смежных органов за счет более высокой температуры, а также увеличивает очаг поражения близлежащих здоровых тканей матки
b. Вызывает так называемую «карбонизацию» тканей, что может привести к микроэмболиям легочной артерии
c. Требует использования 5% раствора глюкозы при гистерорезектоскопии, что увеличивает риск гипергликемии, отека легких, нарушений водно-солевого баланса организма

Гистероскопы Версаскоп/Версапоинт позволяют в ряде случаев проводить офисную гистероскопию с диагностикой и лечением целого спектра патологии эндометрия. При проведении офисной гистероскопии используется так называемый вагиноскопический подход, который исключает необходимость обезболивания, использования зеркал, пулевых щипцов, расширения цервикального канала, что многократно повышает комфорт пациенток и значительно снижает частоту осложнений гистероскопии.

Использование биполярных электродов и уникального электрохирургического генератора совместно с современным гистероматом Karl Storz лишает любые по сложности гистероскопические вмешательства недостатков, указанных выше и поднимает внутриматочную хирургию на новый уровень.

Миома матки

Миома матки (синонимы — лейомиома, фибромиома) — наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль опухолей женской репродуктивной системы. Эту опухоль обнаруживают примерно у 20% женщин репродуктивного возраста и у 40-50% женщин старше 35 лет. Иногда лейомиому матки обнаруживают в 20-30-летнем возрасте и даже моложе. Каждое пятое обращение к гинекологам связано с миомой. До 80% хирургических гинекологических вмешательств выполняется по поводу наличия миомы матки и ее осложнений. Частота злокачественного перерождения данной опухоли крайне низка и составляет доли процента, что незначительно выше, чем у здоровых женщин.

Миома состоит из мышечной и соединительной ткани матки. Размеры и количество узлов опухоли варьирует в широких пределах — от нескольких миллиметров до множественных узлов, суммарной массой 10 кг и даже более. До настоящего времени причина развития миомы матки не ясна. Большинство исследователей отдают приоритет гормональным нарушениям и гормонозависимости роста миоматозных узлов. Точно установлено, что некоторые миомы увеличиваются под действием женских половых гормонов (как эстрогенов, так и прогестерона). Часто увеличение роста опухоли наблюдается во время беременности (в 20-30% случаев), а регрессия в постменопаузальном периоде. Некоторые авторы говорят о влиянии инфекции в развитии миомы (внутриматочные контрацептивы, аборты, воспаления, инфекции, передающиеся половым путем). Определенное значение имеют нарушения иммунологической защиты, периферической гемодинамики и другие нарушения обмена веществ. Обнаружена генетическая предрасположенность к возникновению миомы. Миома встречается в 2-3 раза чаще у родственниц женщин, страдающих этим заболеванием. Миома матки преобладает у нерожавших женщин с избыточной массой тела, имеющих в прошлом аборты и нарушение менструального цикла. Прием низкодозированных комбинированных оральных контрацептивов не повышает риска развития заболевания, а по некоторым данным является его профилактикой, но при этом не препятствует росту уже имеющихся узлов.

Классификация.
по локализации в различных отделах матки: в 95% наблюдений опухоль располагается в теле матки и в 5% — в ее шейке (шеечная миома). В 80% случаев миома бывает множественной, с узлами разной величины и локализации.
по отношению к мышечному слою матки различают три типа роста узлов миомы: межмышечную (интерстициальную, интрамуральную) когда опухоль располагается в толще стенки матки, подслизистую (субмукозную) когда рост миомы происходит по направлению к полости матки и подбрюшинную (субсерозную) когда рост миомы происходит по направлению к брюшной полости.

В тех случаях, когда подслизистая опухоль располагается преимущественно в мышечном слое (более чем на 1/3 объема узла), используют термин «межмышечная миома матки с центрипетальным ростом» или же интрамурально-субмукозная миома . Среди подслизистых узлов миомы различают особую форму — рождающие опухоли, рост которых в полость матки происходит по направлению к внутреннему зеву. Длительное развитие рождающихся миоматозных узлов приводит к сглаживанию и расширению краев маточного зева и нередко сопровождается выходом опухоли за пределами наружного отверстия матки (рождение миоматозного узла).

Расположение узлов миомы по отношению к мышечному слою матки.
- межмышечное
- подбрюшинное
- подслизистое
- центрипетальный рост (интрамурально-субмукозная миома)

Клиническая картина при миоме матки отличается широким разнообразием и зависит от возраста пациентки, длительности заболевания, локализации и величины опухоли и наличия сопутствующих патологических процессов. Нередко миома матки протекает «бессимптомно» — т.е. отсутствуют жалобы и нарушения менструальной функции (более половины случаев).

Выделяют следующие проявления (они же и осложнения) заболевания:
Маточные кровотечения (мено- и метроррагия) с последующим развитием железодефицитной анемии. Чаще всего это осложнение встречается при наличии субмукозного узла или множества крупных интрамуральных узлов.
Нарушение питания миоматозного узла. Из-за нарушения кровоснабжения узла развиваются процессы его некроза (отмирания), с последующим присоединением инфекции и воспалением вплоть до разлитого перитонита. В ряде случаев это может быть опасно для жизни. Проявляется болями большей или меньшей интенсивности. При этом обычные обезболивающие препараты не помогают. Могут быть тошнота, рвота, обмороки, озноб, повышение температуры.
Сдавление соседних органов. Возникают боли в различных отделах живота, затруднение или учащение мочеиспускания, запоры, заболевания почек из-за нарушения оттока мочи.
Рождение субмукозного узла (иногда с выворотом матки). Это тоже весьма опасное состояние. Начинается с появления схваткообразных болей внизу живота (чаще во время месячных), похожих на родовые схватки. Из-за пережатия сосудов, кровоснабжающих узел, дальнейший ход событий может развиваться по схеме, описанной выше (нарушение питания узла). Гинеколог при осмотре обычно видит родившийся узел.
Бесплодие. При небольших размерах интрамуральная и субсерозная формы миомы не влияют на вероятность наступления беременности. Субмукозные (подслизистые) узлы могут стать причиной бесплодия, так как мешают нормальному прикреплению плодного яйца к стенке матки.
Осложнения беременности и родов, связанные с наличием миомы. Беременность, наступившая на фоне миомы матки, требует особого наблюдения, поскольку существует немало осложнений, как со стороны самой опухоли, так и со стороны беременности. К первой группе можно отнести быстрый рост опухоли и нарушение питания узлов (см. выше), что чрезвычайно опасно как для плода, так и для матери. Если врачам в ближайшие часы не удается справиться с ситуацией, приходится прибегать к операции (от удаления узла до удаления матки с плодом). Поэтому беременным женщинам с миомой матки следует особенно внимательно отнестись к себе и при любых необычных ощущениях сразу обращаться к врачу. Осложнения беременности и родов, связанные с наличием миомы матки, можно разделить на ранние, средние и поздние. На ранних сроках повышена вероятность невынашивания беременности (выкидыша). Во втором триместре также может произойти выкидыш. В последующем миома может стать причиной преждевременных родов, задержки развития плода, аномалии прикрепления плаценты, формированию неправильного положения и предлежания плода. Иногда расположение узлов (особенно шеечных) может препятствовать родам через естественные родовые пути. Нередко в родах развивается слабость родовой деятельности, гипоксия плода, а в третьем периоде — задержка плаценты или ее частей с последующим кровотечением. Поэтому у женщин с миомой матки нередко методом родоразрешения выбирают кесарево сечение в плановом порядке. В послеродовом периоде также возможны проблемы с сокращением матки после родов, гипотонические кровотечения, замедление восстановления (субинволюция) матки, воспаление (эндометрит), нарушение питания миоматозного узла. Поэтому врач-акушер всегда индивидуально подходит к ведению послеродового периода у женщин с миомой матки.
Злокачественное перерождение. Данное осложнение встречается крайне редко. Такая злокачественная опухоль называется лейомиосаркома. Справедливости ради надо отметить, что миосаркома чаще развивается из гладкомышечной ткани матки без предшествующей миомы.

Как ставится диагноз?
Врач может установить диагноз уже при влагалищном осмотре. УЗИ показано всем больным миомой матки. По данным ультразвукового сканирования можно достаточно точно установить локализацию, размеры, состояние миоматозных узлов, чтобы определить тактику ведения больных и объем оперативного лечения женщин репродуктивного возраста. Введение в полость матки физиологического раствора способствует более точному выявлению субмукозных узлов и полипов эндометрия.
Гистероскопия дает возможность увидеть, а также удалить субмукозные узлы и полипы эндометрия. Но ее следует выполнять только при диагностических затруднениях или же с целью проведения одновременного малоинвазивного вмешательства и взятия биопсии эндометрия. В свою очередь, биопсию эндометрия или диагностическое выскабливание полости матки делают только по соответствующим показаниям (например, нарушение менструального цикла), а также перед планируемым оперативным лечением.
Лапароскопия оправдана как лечебно-диагностический метод при подозрении на сопутствующую генитальную патологию (например, наружный генитальный эндометриоз), а также в качестве оперативного доступа при планируемой миомэктомии (удалении) субсерозного узла или же более радикальных вмешательствах.
Наиболее точным методом визуализации миомы является магнитно-резонансная томография и выполняется в особо сложных случаях. МРТ дает возможность отличить миому от аденомиоза, а также выявлять забрюшинные и параовариальные опухоли.
Применение гистеросальпингографии наиболее оправдано у пациенток, обследующихся в связи с бесплодием, поскольку помимо деформации полости матки, на ГСГ можно оценить состояние маточных труб.

Лечение миомы матки.
После полноценного обследования врач должен выработать тактику лечения. Поскольку миома крайне вариабельна как по размерам, количеству и расположению узлов, так и по проявлениям заболевания, то и вариантов наблюдения и лечения существует огромное множество. А если прибавить к этому возраст, сопутствующую гинекологическую патологию, планы в отношении будущих беременностей и т.п., то становится ясно, насколько это многогранная проблема.Тем не менее, можно выделить несколько принципиально отличающихся друг от друга подходов к ведению пациентов.

Наблюдение в динамике. Например, при выявлении во время профилактического осмотра миомы небольших размеров, с субсерозной или интрамуральной локализацией узлов и отсутствием проявлений, возможно наблюдение (с визитами к гинекологу не реже чем раз в 6 месяцев) без какого-либо дополнительного лечения. Таким пациенткам стоит рекомендовать воздержаться от усиленного загара, физиотерапевтических процедур (механических, электро- и термо-воздействий) на область живота.

Медикаментозная терапия применяется с целью препятствия прогрессированию заболевания в неосложненных случаях, при небольших размерах узлов интрамуральной или субсерозной (на широком основании) локализации и для лечения некоторых осложнений. В основном, медикаментозная терапия нашла применение при подготовке к оперативному вмешательству, а также при необходимости отсрочить операцию. В целом, на сегодняшний день, единственной группой препаратов с доказанным влиянием на механизмы заболевания являются агонисты гонадотропин-релизинг-гормона. Их назначение вызывает снижение уровня женских гормонов, что приводит к уменьшению кровоснабжения и размера узлов, а также атрофии эндометрия и прекращению менструаций. К сожалению, все описанные эффекты являются временными: после отмены препаратов узлы быстро достигают первоначальных (а нередко и больших) размеров, возобновляются маточные кровотечения. Поэтому гормональную терапию миомы матки нельзя рассматривать как альтернативу хирургическому лечению опухоли. Побочные эффекты при ее применении: гипоэстрогенные состояния («приливы», потливость, головная боль, сухость влагалища, частая смена настроения, депрессия, снижение плотности костной ткани). Если есть показания для оперативного лечения миомы, то необходимо производить вмешательство, не тратя время и средства на менее эффективное лечение, дающее, в лучшем случае, лишь временное улучшение, а чаще всего, приносящее откровенный вред.

Хирургическое лечение на сегодняшний день остается основным. Задачей врача является определить показания, выбрать время, оптимальный доступ и объем операции. Основные показания к оперативному лечению:
- Обильные длительные менструации (меноррагии) или ациклические кровотечения (метроррагии), приводящие к анемии
- Величина опухоли, превышающая размеры беременной матки в 12 недель у молодых женщин и в 14 недель у женщин после 45 лет
- Наличие симптомов сдавления соседних органов
- Быстрый рост опухоли, особенно в период климактерия или менопаузы
- Субсерозный узел на ножке (из-за опасности перекрута)
- Наличие субмукозных узлов миомы. Срочная помощь требуется при рождении подслизистого миоматозного узла
- Некроз миоматозного узла
- Шеечные узлы миомы матки, исходящие из влагалищной части шейки матки
- Сопутствующая гинекологическая патология, подлежащая оперативному лечению (рецидивирующая гиперплазия эндометрия, некоторые заболевания шейки матки, опухоль яичника, опущение стенок влагалища и матки)
- Привычное невынашивание беременности (при отутствии других установленных причин)
- Бесплодие, не объясняемое иными причинами.

Какую делать операцию?
Основные виды оперативных вмешательств следующие:
- миомэктомия (удаление узла/узлов с сохранением матки),
- экстирпация или надвлагалищная ампутация матки.
В ряде случаев применяются современные малоинвазивные вмешательства — эмболизация маточных артерий, термотерапия и криодеструкция узлов.

Выбор доступа (абдоминальный, влагалищный, лапароскопический или гистероскопический) зависит от ряда факторов: размеров опухоли, необходимости осмотра брюшной полости, наличия ожирения, необходимости проводить дополнительные вмешательства на яичниках, маточных трубах и др.

В целом, в репродуктивном возрасте подход к терапии миомы матки более консервативен, а операции носят по возможности малоинвазивный и органосохраняющий характер.

Влагалищный доступ легче переносится пациенткой, быстрее происходит восстановление, нет отрицательного влияния на качество половой жизни. На сегодняшний день это наиболее используемый в нашей клинике доступ для удаления необратимо измененной матки (практически НЕЗАВИСИМО ОТ ЕЕ РАЗМЕРОВ!).

Основным и наиболее важным является регулярное обращение к гинекологу для профилактики и своевременного обнаружения миомы матки.

Более подробно о миоме матки можно почитать в разделе «Центр лечения миомы матки»

Медведев Михаил Владимирович

Преимущества

Преимущества этого вида удаления матки очевидны в таких случаях, как выраженное ожирение передней брюшной стенки, гипертоническая болезнь, сахарный диабет при раке тела матки, при наличии карциномы in situ шейки матки, наличие некротизированного субмукозного миоматозного узла, миомы матки, тотальный пролапс с удлинённой и гипертрофированной шейкой и выпавшим влагалищем с наличием декубитальных язв.

Возраст оперированных больных: от 50 до 78 лет. Длительность операции колеблется от 1 часа до 2 час. 10 мин. при сочетании с лапароскопической ассистенцией. Обезболивание в большинстве случаев представлено эпидуральной анестезией. Послеоперационный период ведётся более активно, что объясняется целостностью передней брюшной стенки: больные начинают ходить после операции на вторые сутки послеоперационного периода, их значительно меньше беспокоит послеоперационный болевой синдром; минимальный контакт с кишечником во время операции позволяет быстро восстановить моторику кишечника.

Основное количество операций производится по поводу тотального пролапса в сочетании с полным выпадением стенок влагалища, вследствие чего и выраженным уретро-, цисто- и ректоцеле. Последние вызывают у больных нарушение процессов мочеиспускания в виде относительного недержания мочи при напряжении, запоров, что ведёт к нарушению социальной адаптации и ухудшения качества жизни. Исходя из того, что при вышеуказанных топографо-анатомических нарушениях производится оперативное вмешательство на смежных органах (мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, прямая кишка), в нашей клинике применяется оригинальная методика трансвагинальной экстирпации с кольпоперинеолеваторопластикой. Цель её состоит в попутном устранении цистоуретроцеле и усилении поддерживающей функции лонно-пузырной шеечной фасции. При наличии у больных осложняющих моментов, таких как спаечный процесс после предыдущих операций и, в связи с этим, имеющая место ограниченная подвижность матки, мы проводим трансвагинальную гистерэктомию с лапароскопической ассистенцией. Последняя позволяет произвести диагностику состояния органов малого таза, произвести рассечение спаек, круглых и воронкотазовых связок, что значительно увеличивает подвижность матки и облегчает её низведение.

Проведение трансвагинальных гистерэктомий позволяет заметно сократить длительность послеоперационного периода (от 3-х до 5-ти суток максимально), тогда как при абдоминальных доступах послеоперационный период длится от 8-ми до 12-ти суток, сохраняется целостность передней брюшной стенки, не остается послеоперационного рубца, что является немаловажным моментом для женщины.

Таким образом, трансвагинальная гистерэктомия в сочетании с лапароскопической ассистенцией имеет ряд некоторых преимуществ перед абдоминальными операциями:

наносится меньшая хирургическая травма, особенно больным с сопутствующей экстрагенитальной патологией, сохраняется целостность передней брюшной стенки, что сказывается на течении послеоперационного периода;

появляется возможность проведения операций по поводу устранения опущения, выпадения половых органов, коррекции недержания мочи при напряжении, что как следствие, ведет к улучшению качества жизни больных.

Медведев Михаил Владимирович

Доброкачественная опухоль, которая встречается у 20% женщин. Некоторые уче-ные, что каждая вторая жещина после 40 лет имеет фибромиому матки. Опухоль обладает значительным ростом в период наличия менструальной функции и подвер-гается обратному развитию в менопаузальный период. Иногда это дает основание ждать менопаузы как излечения.

К сожалению, эта опухоль может подвергаться озлокачествлению (0.6 -1%). Пе-рерождается фибромиома в саркому так как это соединительнотканная опухоль.

Встречается в любом возрастном периоде, но чаще всего в 40-50 лет (находят развитие миомы у 65% женщин). От 30 до 40 лет также довольно часто встречают миому — 25-35%. Раньше 25 лет — единичные случаи. Не одна миома матки не по-хожа на других. Может состоять из одно узла, но чаще всего бывает множествен-ная миома матки.

Существует несколько названий матки. Термин миома матки стал преобладать над другими названиями опухоли. Миома является синонимом фибромы, фибромиомы, лейомиомы. Все зависит лишь от того в каком количестве и качестве соедини-тельнотканные и мышечные волокна.

Локализация: чаще всего множественная, чаще интрамуральная, интерстициаль-ная. Миома исходит из мышечной стенки, имеет множество узлов, количество и размер которых совершенно разнообразны. Интерстициальная локализация преобла-дает (60-70%). Беременность при миоме матки возможно (3%), однако бесплодие преобладает. При беременности с миомой идет нарушение питания плода, так как узлы не могут растягиваться и рост плода идет в сторону свободную от узлов. Самые большие проблемы при вынашивании такой беременности. При такой беремен-ности развивается слабость родовой деятельности, выполняют кесарево сечение из-за положения плода, из-за препятствия в виде узлов. В послеродовом перио-де могут быть осложнения — кровотечение. Если кровотечения нет, то в последующем при сокращении матки узлы ишемизируются ( так как питание идет из кап-сулы) и развивается некроз узлов, развивается эндометрит, метрофлебит. На фоне гангрены развивается сепсис. При множественных узлах необходимо выпол-нить ампутацию матки.

Довольно часто встречаются субмукозные (подслизистые) узлы. Находятся в по-лости матки. Эти миомы могут рождаться , для чего нужно чтобы шейка раскры-лась. Отсюда клиника — кровотечение, схваткообразные боли. Субмукозные миомы на широком основании не могут рождаться, и чаще всего дают тяжелые кровотече-ния с анемизацией.

Также довольно часто встречаются субсерозные миомы. Эти миомы окружены толь-ко серозной оболочкой. Они могут быть на широком или узком (ножка) основа-нии. Может быть сочетание субсерозной и множественной интрамуральной.

Интралигаментарные узлы — более редкая локализация — узел при этой локализа-ции расположен между листками широкой связки. Узел находится в параметрии, довольно часто глубоко, лежит на сосудах, на проходящем мочеточнике, придав-ливает мочевой пузырь. Поэтому эта локализация очень коварна.

Шеечная миома матки — узлы чаще всего одиночные, и довольно часто бывают больших размеров, выполняющих и вколоченных в малый таз. Влагалищной части шейки практически не найти. Еще реже встречается миома круглой связки.

ПАТОГЕНЕЗ.

Мнение о гистогенезе сложилось в начале века — происхождение из мезенхимы сосудистой стенки — происходит перерождение мезенхимы стенки сосуда и образу-ется так называемая активная зона (зачатки роста будущей миомы матки). В этих зонах роста нарушается метаболизм, и дальнейший рост обуславливается дисгор-мональными нарушениями. В начале возникает какая-то основная причина наруше-ний в системе гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников — яичники, что при-водит к организации роста миомы. Затем начинается рост миомы без признаков дифференцировки, а затем появляется четкая дифференцировка и поэтому часть таких узлов содержит соединительнотканные волокна, мышечные волокна. Такая дисгормональная опухоль обуславливает ряд нарушений в организме , которые способствуют также росту опухоли: метаболические нарушения, функциональная недостаточность печени (в печени происходит метаболизм стероидов). Также способствуют возникновению миомы: нарушение жирового обмена также способству-ют росту миомы. Воспалительные процессы, инфекционные процессы, нарушения менструального цикла, неполноценность второй фазы менструального цикла при которой содержание эстриола не увеличено, а прогестерон находится на нижней границе. Количество ядерных эстрогенных рецепторов ниже нормы, а количество суммарных прогестероновых рецепторов на нижней границе. Поэтому при миоме матки всегда имеется неполноценная вторая фаза, недоразвитое желтое тело, по-этому общая суммарная величина гормонов не изменена, но все-таки недостаточ-ность второй фазы имеется. Эти нарушения периферических звеньев ответственных за репродуктивную функцию всегда имеются при миоме матки, но нарушения в цен-тральных механизмах как правило отсутствуют. Появились новые исследования (Савицкий), которые говорят о локальной гипергормонемии. Гормонозависимыми волокнами в матке являются: гладкомышечные клетки, нервные волокна, сосуди-стая система. Эти рецепторы активны для эстрадиола и прогестерона, и получа-ется такая зависимость зародышевых зачатков от функции яичников, которая име-ет место локально. В зависимости от нарушений функций яичников происходит ло-кальное потребление гормонов этими зародышевыми зачатками. В исследованиях было показано, что в сосудистой общей сети количество гормонов значительно ниже чем в региональной области опухоли. То есть все гормоны которые выраба-тываются яичниками потребляются этой зоной.

При миоме имеет всегда место поликистозные изменения (дегенерация) яични-ков ( малоактивные фолликулярные кисты). Пока функционируют яичники, до тех пор растет миома. Выделено два патогенетических варианта роста и развития миомы (предложены Вихляевой):

· первый вариант связан с тем, что у женщин довольно часто в анамнезе имеет место нарушение менструального цикла, генитальный инфантилизм, ювенильные кровотечения. При этом клиникопатогенетическом варианте происходит рост и развитие опухоли. Опухоли достигают больших размеров, не имеют специфиче-ских симптомов.

· второй вариант связывается с нарушением рецепторных зон, что как правило бывает следствием местных патологических проявлений (патологические роды, множественные аборты, внутриматочные вмешательства, воспалительные процессы матки , придатков). При этом варианте часто встречаемся с небольшими миома-ми, но близко к рецепторной зоне. Эти миомы хотя и небольших размеров, но чрезвычайно кровоточащие, дающие много клинических проявлений.

КЛИНИКА.

Главным симптомом является кровотечение. Кровотечение связано с рядом фак-торов — с изменениями в эндометрии, с сократительной способностью матки. Из-менения в эндометрии — чаще всего это выраженные пролиферативные изменения (преобладают над секреторными). Чаще пролиферативные изменения в виде желези-стой, железисто-кистозной гиперплазии эндометрия. Длительное отторжение, мо-заичность картины отторгнутого миометрия способствует дальнейшим кровотечени-ям, поэтому при миоме кровотечение и анемия выражены.

Чаще всего в начале циклические кровотечения дают подслизистые миомы матки — обильные мено- и метроррагии. Затем кровотечения приобретают беспорядочный характер. Интерстициальные миомы, особенно деформирующие полость приводят к значительным кровотечениям. К мажущим, ациклическим кровотечениям приведут такие формы как шеечная, перешеечная. Кровотечение связано также с нарушением сократительной способности. Кровотечения при этом длительные, циклические и затем ациклические. Кровотечения также связаны с большой площадью отторжения. Женщины как правило страдают железодефицитной анемией.

Второй симптом — болевой симптом. Разные узлы, даже небольшие узлы могут да-вать боль. Чаще всего эти боли возникают и связаны с нарушением иннервации. Нервы и сосуды проходят по капсуле, поэтому нарушения связаны с перестяжением капсулы. Боли носят изнуряющий характер. Боли могут усиливаться после менст-руации, за счет сдавления, ишемии капсулы узла. Довольно часто миома сочета-ется аденомиозом матки, при этом матка тоже увеличена в размерах за счет по-лостей выстланных эндометрием (эндометрий при неблагоприятных условиях мигри-ровал в межмышечные пространства). При этом сочетании возникают циклические боли — перед менструацией, в первые дни менструации, и заканчиваются после окончания , а затем все повторяются. Боли могут носить схваткообразный ха-рактер при рождении фиброматозного узла. Нарастающий характер боли возникает при ишемии узла. Это встречается довольно часто — вдруг появляются боли внизу живота, которые усиливаются. Одновременно может быть повышением температуры, задержка мочеиспускания, кровянистые выделения. При пальпации обнаруживается локальная болезненность в одном из узлов. В узле появляются элементы некроза — узел становится серого цвета, с зонами деструкции. Это является одним зи показаний к срочному хирургическому вмешательству.

Большие миомы чаще дают сдавления нервных стволов, тазового сплетения.

Нарушение функции смежных органов — мочевой пузырь, кишечник. Даже узел , растущий из передней стенки матки и оказывающий давление на мочевой пузырь может давать разнообразную симптоматику: учащенное мочеиспускание, болезнен-ное мочеиспускание, задержка мочеиспускания. Это приводит к вторичным измене-ниях в мочевых путях — циститы, свищи и др. Большие узлы, локализующиеся на передней стенке матки, шеечная и перешеечная локализация узлов также близки к мочевому пузырю. Эти узлы часто дают задержку мочеиспускания. Такое нарушение приводит к нарушению трофики, возникают пузырно-влагалищные свищи. При ин-тралигаментарном расположении узла — сдавление мочеточника, крупных магист-ральных сосудов, нервных сплетений. Мочеточник вытягивается, истончается и во время операции может травмироваться. Такая локализация приводит к нарушению пассажа мочи. Возникает гидроуретер, гидронефроз, то есть поражение почки.

Нарушение функции кишечника — по типу запора. Так как появляются застойные явления в малом тазу, что ухудшает перистальтику кишечника, приводит к обра-зованию геморроя. Женщины с миомой матки входят в группу риска по возникнове-нию аденокарциномы матки потому что в патогенезе часты обменные нарушения (ожирение), гиперпластические процессы в эндометрии, возрастной период (ги-пертоническая болезнь и др).

Бесплодие так же проявляется часто.

Нарушения менструального цикла — по типу дисфункциональных маточных кровоте-чений.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ МИОМЫ.

Миома выявляется достаточно легко, но дифференциальная диагностика неболь-ших опухолей трудна. Матка при бимануальном исследовании имеет неровную по-верхность, а опухоль имеет гладкую поверхность, четкие контуры, безболезнен-ная при исследовании, смещается вместе с шейкой матки. Другие методы позволя-ют найти общее увеличение матки.

УЗИ дает более четкую топическую информацию о локализации и размерах узлов. Можно увидеть структуру узлов (некроз, кальцификация и др).

Гистеросальпингография. Очень важный метод у женщин с бесплодием (надо про-верить проходимость маточных труб, локализацию узла).

Зондирование полости матки и цитологическое, гистологическое исследование эндометрия. Эти исследования важны для исключения рака матки. Также выполня-ется диагностическое выскабливание.

Гистероскопия — достаточно новый метод. Осматривается визуально вся полость матки в воздушной или водной среде. При гистероскопии можно сделать биопсию.

Компьютерная томография, ЯМРТ.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.

· опухоли придатков

· беременность маточная, внематочная

Диференцируют по данным УЗИ.

· аденомиоз матки — в основном по клиническим проявлениям, данных урографии

ТЕРАПИЯ.

· консервативное лечение

· хирургические методы

Хирургические методы составляют основу лечения. Показания должны быть по-ставлении при выявлении миомы. Есть абсолютные показания:

· субмукозная локализация

· шеечно-перешеечная локализация узла

· некроз фиброматозного узла

· большие размеры опухоли

· сочетание аденоматоза и миомы

· сочетание миомы и опущения (выпадения) матки

· сочетание миомы с раком шейки матки

· рождающиеся узлы миомы

В разных возрастных период объем вмешательства разный. До 40 лет тактика должна направлена на органосохраняющие операции по возможности. Выполняется консервативная миомотомия (вылущивается узел, ушивается ложе). Если в молодом возрасте невозможно сделать консервативную миомотомию, существует ряд пласти-ческих операций, направленных на сохранение только менструальной функции. К ним относятся — высокая надвлагалищная ампутация матки, дефундация матки. Слепых предложил надвлагалищную ампутацию матки с пластикой эндометрия по Слепых. Если невозможно ни то, ни другое , то делается надвлагалищная экстир-пация матки по показаниям. Старше 40 лет — два объема — надвлагалищная ампу-тация матки (удаляется тело матки, оставляется шейка), и экстирпация (удаля-ется тело вместе с шейкой) — выполняется при изменений в шейке матки (поли-поз, дистопия и др.).

В менопаузе женщинам делается только тотальная гистероэктомия (полная экс-тирпация матки) с придатками.

Консервативное лечение направлено (практически его нет) на нормализацию мен-струального цикла — гормональное лечение (поддержание второй фазы); лечение анемии; остановка кровотечения; общеукрепляющая терапия.

Недавно появился анатогонист люлилиберина — золодекс — используется для рас-сасывания маленьких миом, подготовки к операции. Таназол используется как препарат подготовки к оперативному лечению

МИОМА МАТКИ

ЧТО ТАКОЕ МИОМА МАТКИ?
Миома матки — это опухоль, развивающаяся из мышечных волокон и соединительной ткани матки. Миома матки представляет собой довольно крупное упругое уплотнение, как правило, округлой формы. По данным последних исследований, её появление и развитие зависит от состояния иммунной и гормональной систем женского организма. При этом миома не содержит в себе раковых клеток и является доброкачественной опухолью, которая с успехом поддаётся лечению.
КАК ЧАСТО ВСТРЕЧАЕТСЯ МИОМА МАТКИ?
Миому матки диагностируют у 25–30% женщин в возрасте старше 35 лет, а среди 45-летних — у 50–62%. При профилактических гинекологических обследованиях опухоль впервые выявляют у 1–5% женщин. Миомы бывают разного размера: от совсем небольшого уплотнения, которое можно зафиксировать только с помощью рентгенографии матки, до большой опухоли, которая весит около килограмма и легко прощупывается через брюшную стенку. Иногда несколько миом у одной женщины могут располагаться в разных местах матки, причем каждая из них развивается по-своему.
ПОЧЕМУ ВОЗНИКАЕТ МИОМА МАТКИ?
Миома матки редко редко встречается у девочки до наступления полового созревания, также как и у женщины после менопаузы. В постменопаузе рост миом прекращается, и в дальнейшем наблюдают их обратное развитие. Большинство исследований подтверждает тот факт, что развитие миомы связано с гормональными нарушениямив женском организме, в том числе и гиперэстрогенией (повышенным уровнем эстрогенов). Под действием этого гормона синтез мышечных волокон матки, а также их тонус увеличивается (при этом скорость роста клеток эндометрия также возрастает). Однако, миома матки возникает и у женщин с нормальным менструальным циклом, то есть без гормональных нарушений.
ОПАСНА ЛИ МИОМА МАТКИ?
Обильные менструальные кровотечения — самый характерный признак миомы матки. Кровотечения постепенно нарастают, что во многих случаях может привести к анемии (снижению количества гемоглобина крови) у женщины. Боль при миоме матки возникает в случаях осложнённого течения заболевания: при перекручивании ножки миомы или некрозе узла миомы матки.
КАК ПРОЯВЛЯЕТСЯ МИОМА МАТКИ?
Женщинам необходимо знать, что в начале заболевания миома матки практически никак себя не проявляет. Её можно обнаружить только при периодическом профилактическом осмотре у гинеколога (врач выявляет более плотную и увеличенную матку). По мере развития миомы матки начинают появляться тревожные симптомы, на которые женщине следует обязательно обратить внимание и запланировать консультацию гинеколога. Во-первых, Вас должно насторожить увеличение количества менструальных выделений и самой продолжительности менструаций. Научным языком это называют меноррагией. Кровотечения со временем становятся всё обильнее, и многие женщины начинают воспринимать это как должное, хотя следовало бы сразу обратиться к гинекологу. Опасность меноррагии в том, что она способна привести к анемии. Увеличение количества менструальных выделений говорит о том, что из-за миомы мышцы матки сокращаются всё хуже и хуже. На фоне меноррагии может наблюдаться и другой тревожный симптом миомы матки — ациклические («внеочередные») маточные кровотечения (метроррагии). При метроррагии кровоточит не сама опухоль, а слизистая оболочка матки вследствие близкого расположения опухоли. Наряду с кровотечениями для миомы матки характерны боли, причём их характер может быть самым разным. Как правило, они сосредоточены в нижнем отделе живота и поясничной области. Когда заболевание достигает стадии нарушения кровообращения в миоме (миоматозном узле), боли становятся резкими, внезапными. При больших размерах опухоли и её медленном росте женщина испытывает ноющую тянущую боль, причём обычно на протяжении всего менструального цикла. Схваткообразные боли бывают в тех случаях, когда опухоль разрастается в слизистой оболочке матки. При развитии миомы матки нарушается работа соседних органов — мочевого пузыря и прямой кишки. Если миома матки растёт в сторону этих органов, у пациентки возникает чувство сдавления мочевого пузыря, мочеиспускание затрудняется и становится частым. Не редки хронические запоры, связанные с давлением миомы и сжатием прямой кишки. Давление миомы на мочевой пузырь или прямую кишку вызывает нарушение функции этих органов. Иногда ухудшается питание узла миомы, что может привести к его некрозу (омертвлению). Это сопровождается чувством усталости, повышением температуры тела, сильными болями, часто заставляющими женщину соблюдать постельный режим.
КАК ДИАГНОСТИРУЮТ МИОМУ МАТКИ?
Диагностика миомы матки довольно проста. Когда заболевание достигло определённой стадии, установить диагноз можно и с помощью обычного гинекологического осмотра, при котором легко выявить увеличенную в размерах матку плотной консистенции, часто имеющую бугристую поверхность. В некоторых случаях, особенно если женщина жалуется на обильные менструальные кровотечения, требуется ультразвуковое исследование органов малого таза для уточнения диагноза. Этим же методом определяют расположение миоматозных узлов, их плотность и размер. При подслизистом расположении узла диагноз может быть установлен при помощи гистероскопии. Однако направление на гистероскопию выдают не всем пациенткам, так как эта операция имеет ряд противопоказаний и должна проводиться под внутривенным наркозом.
КАКИЕ СУЩЕСТВУЮТ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ МИОМЫ МАТКИ?
Консервативное (неоперационное) лечение включает правильный гигиенический режим, диету с большим количеством сырых овощей и фруктов, препараты, содержащие железо для борьбы с анемией. Чтобы затормозить рост опухоли врач назначает лекарства, содержащие норэтистерон в циклическом режиме в течение 3–6 месяцев ежегодно, курсы электрофореза йодида калия на надлобковую область. При сочетании миомы матки с начальными стадиями внутреннего эндометриоза и/или гиперплазией эндометрия гормональные препараты назначают на 6–9 месяцев с полугодовыми перерывами.
Основные показания к оперативному лечению миомы матки:
● миоматозные узлы больших размеров;
● резкое увеличение размеров миоматозных узлов за короткий период времени;
● сильные боли, которые со временем могут привести к потере женщиной трудоспособности;
● миома матки в сочетании с эндометриозом или опухолью яичника;
● нарушение питания миоматозного узла, его некроз;
● подслизистое расположение узла, что само по себе служит серьёзным поводом для операции даже без попыток применения лекарств для лечения миомы матки.
Существует несколько видов операций при лечении миомы матки. Радикальные методы: удаление всей матки (гистерэктомия), после такой операции женщина больше не сможет иметь детей, несмотря на то, что её половая функция не изменяется. Радикальные операции проводят в случаях, когда миома сочетается с другими заболеваниями. Выбор доступа осуществляется врачом индивидуально (лапаротомия, лапароскопия, влагалищный доступ). Влагалищная гистерэктомия имеет своё преимущество: после неё реже возникает пролапс (опущение и выпадение) половых органов. Использование лапароскопического доступа безопасно, эффективно и не требует длительного пребывания женщины в больнице. Консервативные оперативные техники (в частности, миомэктомия) позволяют сохранить матку. Этот метод состоит в «вылущивании» миоматозных узлов и больше всего подходит для подслизистого их расположения. Такая операция сохраняет у пациентки возможность зачатия, однако не гарантирует отсутствие повторов (рецидивов) болезни. При подслизистом расположении миомы матки чаще всего хирурги проводят гистерорезектоскопию, когда узел под контролем оптического прибора, введённого в полость матки, послойно срезают специальной петлёй. Подобно любой внутриматочной манипуляции, операция происходит на фоне внутривенной анастезии через расширенный канал шейки матки и не требует проникновения в брюшную полость. Среди других методов лечения хорошо зарекомендовали себя эмболизация маточных сосудов (когда производят закупоривание питающих узел сосудов) и ультразвуковая вапоризация миоматозных узлов (выпаривание ткани узла при помощи ультразвуковой волны). Однако высокая стоимость этих манипуляций делает лечение довольно дорогим.
Чтобы снизить кровопотерю у пациентки, выбрать менее сложный метод операции и как можно меньше травмировать матку, в некоторых случаях врач назначает гормональные препараты, в качестве подготовки перед операцией (в течение 3–4 месяцев). Эти гормональные препараты создают эффект лекарственной менопаузы (прекращения менструаций) в течение 2–3 месяцев. Яичники как будто «спят», поэтому не вырабатывают свои гормоны, стимулирующие рост миомы, кровоснабжение матки ухудшается, и узлы становятся меньше в размерах.
Вид операции при миоме матки врач определяют индивидуально. Он учитывает возраст пациентки, её общее физическое состояние и состояние половой системы, обращает внимание и на некоторые другие моменты. Перед непосредственным удалением миомы женщина проходит обследования, которые не занимают много времени, однако дают наиболее полную картину её здоровья. Это так называемая предоперационная подготовка. Своевременное лечение миомы матки избавляет пациентку от нежелательных последствий.
Диспансерное наблюдение нужно продолжать и после оперативного лечения (за исключением случаев полного удаления матки и её придатков).
Профилактика миомы матки: соблюдение рационального гигиенического режима, применение современных средств контрацепции для исключения искусственных абортов, нормализацию гормональных нарушений, эффективное лечение осложнений, возникших в результате родов, гинекологических и других заболеваний.
Женщинам следует загорать осторожно, не терять чувство меры, с возрастом снижать время пребывания на солнце, а после 40 лет исключить воздействия очень высокой температуры (сауна и так далее).

Лечение миомы матки методом эмболизации маточных артерий широко практикуется в Европе и США. При этом матка не удаляется, сохраняется способность к деторождению. А у нас женщинам с миомой по-прежнему удаляют матку. Но есть альтернатива — и ты должна об этом знать!

ОБЩЕЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
Фибромиома матки — весьма распространенное заболевание, однако клинические проявления его у большинства женщин либо отсутствуют, либо весьма незначительны. Тем не менее, фибромиома матки может вызывать очень тяжелые менструальные кровотечения, венозный тромбоз и выраженные боли в области таза и спины, что заставляет многих женщин обращаться к самым разнообразным специалистам. Фибромиома зачастую не поддается консервативному лечению, что вызывает необходимость оперировать большинство пациенток.
Данное сообщение подготовлено в Институте хирургии и трансплантологии АМН Украины в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиоваскулярных хирургов и интервенционных радиологов (БСУШ) для обеспечения информированности широких слоев населения о всех современных методах лечения фибромиомы матки, включая относительно новую процедуру, позволяющую женщинам избежать хирургического вмешательства — эмболизацию маточных артерий.
Это вмешательство выполняется эндоваскулярными хирургами (рентгенхирургами, интервенционными радиологами — разные названия одной специальности) — специально обученными врачами, использующими рентгеновские лучи и другие методы отображения, для того, чтобы «заглянуть» внутрь тела. Они проводят тонкие трубки (катетеры) и другие очень маленькие инструменты по кровеносным сосудам внутри организма к больному органу, что позволяет лечить многие заболевания без хирургических операций. Вмешательства, выполненные эндоваскулярными хирургами, менее дорогостоящи и менее травматичны для пациента, поскольку не связаны с выполнением разрезов кожи, не причиняют значительной болезненности, не вызывают необходимости длительного пребывания в больнице.

Что такое лейомиома (фибромиома) матки?
Фибромиома матки — наиболее частая из опухолей женской половой сферы. Существует несколько названий этого заболевания. Наиболее часты такие: маточный фиброид, лейомиома, миома, фибромиома. Это доброкачественное образование, развивающееся в мышечной стенке матки. В то время как фибромиома часто протекает бессимптомно, размер и местоположение миоматозных узлов для некоторых женщин может являться причиной тяжелых страданий, включая боль и тяжелое кровотечение.
I
Точные причины развития фибромиомы матки на сегодняшний день неясны, но многие исследователи связывают их с генетической предрасположенностью и повышенной гормональной восприимчивостью. Женщины могут иметь генетическую предрасположенность к развитию фибромиомы, однако заболевание развивается при наличии патогенных факторов внешней среды (искусственное прерывание беременности, употребление гормональных препаратов). Это с большой долей вероятности объясняет, почему некоторые этнические или расовые группы, более предрасположены к развитию фибромиомы, и также объяснить тенденцию к заболеванию в некоторых семействах.
Фиброматозные узлы весьма вариабельны в размерах — от совсем маленьких (менее сантиметра) до огромных — 20-30 сантиметров и более. В некоторых случаях рост фибромиомы вызывает увеличение матки до размеров 5-месячной беременности — такая женщина действительно выглядит беременной. В большинстве случаев имеются более одного фиброматозного узла.
Узлы могут располагаться в различных слоях стенки матки. Выделяют три основных типа:
Субсерозные узлы развиваются под наружной оболочкой стенки матки и растут наружу, придавая матке узловатую форму. Как правило, они не вызывают расстройства менструального цикла, но могут причинять боль в области таза, спины и давить на расположенные рядом органы (кишечник, мочевой пузырь, сосуды таза), вызывая расстройство их функции. Субсерозная фибромиома может располагаться на ножке, что делает ее трудно отличимой от яичника. Они называются педункуляр-ными (имеющими ножку). Правильный диагноз у таких пациенток невозможен без применения ультразвукового, томографического или магнитно-резонансного исследования.

Интрамуральные фиброматозные узлы развиваются в глубине мышечной стенки матки и растут внутрь, вызывая увеличение размеров матки. Это может быть диагностировано при внутреннем гинекологическом исследовании. Такой тип фибромиомы матки наиболее распространен. Интрамуральные фиброматозные узлы могут вызывать обильные маточные кровотечения, прояв-ляться тазовыми болями и болями в позвоночнике, ощущением общего давления на внутренние органы. Таковы симптомы, кото¬рые испытали на себе большинство женщин с фибромиомой матки.
Субмукозные фиброматозные узлы развиваются внутри полости матки, под ее слизистой оболочкой. Это наименее распространенный тип фибромиомы матки, однако, и протекают они наиболее тяжело. Даже очень маленький субмукозный узел может явиться причиной опасного для жизни кровотечения.

Каковы типичные признаки фибромиомы матки?
Большинство женщин с фибромиомой матки не подозревают о своем заболевании — только 10-20 процентов таких пациенток требуют лечения. В зависимости от местоположения, размера и числа фиброматозных узлов, женщина может испытать такие симптомы:
—Тяжелые, длительные месячные и необычное ежемесячное кровотечение, иногда с комками, которые могут вести к анемии (уменьшение количества красных кровяных клеток). Это — наиболее частый признак, связанный с фибромиомой матки.
- Тазовая боль или, более точно, ощущение давления или дискомфорта в тазу, который вызван большой массой или весом фиброматозных узлов, давящих на прилегающие органы.
- Боль в спине, пояснице, ягодицах, связанные с давлением
фибромиомы на нервы, идущие к тазу и нижним конечностям
- Боль во время интимных отношений.
- Давление на мочевую систему, проявляющееся в учащенном мочеиспускании, включая потребность встать ночью. Иногда увеличенная матка может сдавливать мочеточник, что приводит к нарушению работы почки.

Кто из женщин наиболее склонен к развитию?

фибромиомы матки? Фибромиома матки — весьма распространенное заболевание. Основное количество пациенток находятся в менструальном периоде: узлы миомы обнаруживаются у приблизительно 20% женщин до 20 лет, около 30% женщин до 30 лет и 40% — до 40 лет. 20-40% женщин возраста 35 лет и старше имеют фибромиому матки значимого размера.
Более высокий риск заболевания отмечен у чернокожих Женщин: около 50% из них имеют выраженные миоматозные узлы. Причина этого неизвестна, хотя очевидна генетическая предрасположенность.
Фибромиоматозные узлы могут возникнуть у женщин до 20 лет, однако, большинство женщин не чувствует никаких симптомов заболевания, пока не достигнут 30-ти или 40-ка. Современная медицина не способна предсказать, будет ли расти тот или иной фиброматозный узел и будет ли он причинять какие-либо болезненные ощущения.
Фибромиома может драматично увеличиваться в размере в течение беременности. Это, предположительно, вызвано увеличением уровня эстрогена у беременных. После беременности, фиброматозные узлы, как правило, уменьшаются до исходного состояния.
Течение фибромиомы матки как правило улучшается после наступления менопаузы, когда количество эстрогена значительно уменьшается. У женщин, принимающих синтетические женские половые гормоны после наступления менопаузы, рост фибромиомы может возобновиться.
Как диагностируется фибромиома матки?
Как правило, фибромиому первично выявляют на осмотре гинеколога.
Диагноз подтверждается при помощи ультразвукового исследования. Это — безболезненная процедура, позволяющая специалистам «видеть» размер, форму и структуру матки.
В некоторых случаях может быть необходимо трансвагинальное ультразвуковое исследование. В этом случае датчик вводится во влагалище, что позволяет более четко увидеть внутреннюю часть матки. Небольшой дискомфорт, связанный с этой процедурой, окупается ее высокой информативностью.
Фибромиома матки также может быть подтверждена при помощи компьютерной томографии (КТ) и магнитно резонансного исследования (МРТ, ЯМР)

Это также безболезненные диагностические процедуры, дающие точную информацию о количестве и расположении фиброматозных узлов.
Гистероскопия — диагностический метод, позволяющий подтвердить наличие небольших субмукозных узлов, плохо различимых при помощи вышеупомянутых методов. Длинный, тонкий, напоминающий зонд инструмент вводят через влагалище и шейку в матку, после чего врач может осмотреть внутреннюю поверхность матки и взять образцы ткани. Эта процедура, причиняющая определенный дискомфорт, выполняется гинекологом в условиях поликлиники или стационара под местным обезболиванием.

ВЫБОР ЛЕЧЕНИЯ ФИБРОМИОМЫ МАТКИ
В выборе метода лечения играют роль как размеры и расположение узлов, так и тяжесть симптомов заболевания. Если женщина не испытывает дискомфорта, ее доктор наиболее вероятно предложит «осторожное ожидание » — периодически проводимые наблюдения за размером фиброматозных узлов, самочувствием и общим состоянием пациентки. Если наблюдается рост опухоли и появление либо усиление симптомов, имеется несколько возможных методов лечения:
- Медикаментозное лечение, включающее нестероидные противовоспалительные препараты, противозачаточные таблетки и гормонотерапию;
- Хирургическое лечение — миомэктомия (хирургическое удаление узлов) и гистерэктомия (хирургическое удаление матки);
- Эмболизация маточных артерий новый нехирургический метод лечения, которая вызывает уменьшение фиброматозных узлов.

Медикаментозная терапия
Как правило, лечение фибромиомы матки начинается с медикамен тозной терапии. Лечение может включать нестероидные противово¬спалительные препараты (ибупрофен, мовалис, диклофенак и пр.), противозачаточные таблетки, или гормональные препараты.
У некоторых пациенток такое лечение оказывается результа¬тивным и никакое другое лечение не требуется. Однако, гормо¬нотерапия при длительном применении вызывает побочные эффекты (признаки менопаузы, беспорядочные менструации либо их отсут¬ствие, вздутие живота, нервозность).
Более новая группа лекарств, используемых для лечения фибро¬миомы — гормоны известные как GnRH аналоги, которые вводятся при помощи гинекологической манипуляции. Эти синтетические (искус¬ственные) гормоны действуют подобно гормонам, которые произве¬дены естественно и уменьшают уровень эстрогена. Результат — умень¬шенный приток крови к матке и, соответственно, к фиброзным узлам, что уменьшает размер обоих. Некоторые врачи рекомендуют эти гормоны до операции с целью уменьшить размер узлов, что облегчает их последующее удаление. Эффективность гормонотерапии является временной, поскольку доказано, что при прекращении терапии возникает повторный рост узлов, которые достигают первоначальных размеров за 4-6 месяцев. GnRH гормоны также могут вызывать побочные реакции, включающие ложную менопаузу, приливы, сухость влагалища, колебание настроения и уменьшение плотности костей (остеопороз).

Хирургическое лечение: миомэктомия Миомэктомия — хирургическая процедура удаления только фиброматозных узлов, с сохранением матки. Этот метод обычно приме¬няется у молодых женщин, которые хотят сохранить способность иметь ребенка. Миомэктомия обычно выполняется хирургом-гинекологом. Как и при любом хирургическом вмешательстве, в этом случае особенно важен выбор врача, который прошел специализацию и имеет опыт выполнения подобных процедур.
Имеется риск, связанный с миомэктомией — инфекция и кровотечение. После операции часто остаются рубцы и спайки, вызывающие проблемы с деторождением и невозможность последующих вмешательств. Долгосрочные изучения пациенток которые хотели забеременеть после миомэктомии, показали вероятность возникновения беременности 40-60 процентов.
В то время как миомэктомия успешно излечивает 80% пациенток, отмечена закономерность: чем больше узлов располагается в матке, тем менее успешно вмешательство. Кроме того, в 10-30 процентах случаев отмечено возникновение новых узлов.

Миниинвазивная миомэктомия
Гистероскопическая миомэктомия выполняется при помощи гистероскопа. Разрезы кожи при этом не производятся. Специалист вводит в полость матки специальный гибкий инструмент, снабженный волоконной оптикой (гистероскоп) и удаляет фиброматозные узлы при помощи специальных инструментов, проводимых через гистероскоп. Большие узлы удаляются полностью либо частично — гистероскоп удаляет часть узла, выступающую в просвет матки. Приблизительно 10-20 процентов фиброматозных узлов находится в позиции, позволяющей их удаление при помощи гистероскопа. Обычно это амбулаторная процедура, выполняемая в первой неделе после менст¬руации под местной анестезией. Этот метод лечения пригоден только для внутриматочных (субмукозных) узлов.
Лапароскопическая миомэктомия может использоваться, если узел находится на внешней стороне матки (субсерозно). В животе делается несколько маленьких разрезов, через которые врач вводит в брюшную полость миниатюрную видеокамеру и специальные хирургические инструменты, при помощи которых и удаляется опухоль. Эта операция выполняется под общим наркозом.

Хирургические лечение: гистерэктомия (удаление матки)
В Соединенных Штатах приблизительно третья часть более чем. полумиллионного количества гистерэктомии выполняется по поводу фибромиомы матки.
Матка удаляется через влагалище, лапароскопически, либо при помощи открытой хирургической операции. Выбор метода удаления матки зависит от ее размера, наличия рубцов от предыдущих операций, сопутствующих заболеваний и предпочтения самой пациентки. В любом случае вмешательство выполняется под общим наркозом. Как правило, требуется 3-4 дневная госпитализация и 5-6 недельный восстановительный период. Операция гистерэктомии в 2 процентах случаев осложняется послеоперационным кровотечением; также в 15-38 процентах случаев возникает послеоперационная лихорадка.
Гистерэктомия — наиболее часто применяемый метод лечения женщин с фибромиомой матки и эффективно устраняет как маточное кровотечение, так и болевой синдром и синдром задержки мочи. Это вмешательство выполняется у женщин, которые более не собираются обзаводиться детьми.

ЭМБОЛИЗАЦИЯ ФИБРОМИОМЫ МАТКИ
Правильное медицинское название этого метода — эмболизация маточных артерий. Этот метод лечения является новым подходом к лечению фибромиомы путем блокирования кровотока по артериям, которые снабжают кровью фиброматозные узлы. Это — минимально агрессивная процедура, малоболезненная, не требующая повреждения кожных покровов (кроме прокола кожи иглой) и выполняемая без общего наркоза.
Эмболизация маточных артерий делается в больнице эндоваскулярным хирургом (рентгенхирургом, интервенционным радиологом — разные названия одной специальности) — обученным специалистом, выполняющим эту и другие минимально агрессивные процедуры.
Эндоваскулярный хирург делает прокол кожи иглой в паховой складке (место перехода бедра в живот) и, попав в бедренную артерию, проводит в нее тонкую (1,5-2 мм), особым образом изогнутую трубку — катетер. Поскольку данная процедура малоболезненна, используется
только местная анестезия, дополняемая преперетами, вызывающими неглубокий медикаментозный сон. Эндоваскулярный хирург проводит катетер по артериям к матке под контролем рентгеновской аппаратуры, позволяющей следить за перемещением катетера внутри тела. Катетер подводится в маточную артерию к точке, где она делится на мелкие ветви, снабжающие кровью фиброматозные узлы.
После этого выполняется артериограмма — введение в маточную артерию специального контрастного вещества, видного под рентгеном, что позволяет увидеть фибромиому и подтвердить правильность положения катетера.
Затем эндоваскулярный хирург вводит в катетер маленькие (0,3-0,7мм) пластиковые частицы (пенополиуретан, поливинилалкоголь) или частицы желатиновой губки. Эти частицы разносятся по артериям, питающим фиброматозные узлы, и, застревая в сосудах соответствующего диаметра, закупоривают их. Эмболизация продолжается до полной закупорки всех ветвей, питающих фиброматозные узлы.
Процедура повторяется с другой стороны, чтобы блокировать снабжение узлов кровью с обеих сторон. Иногда удается блокировать обе маточные артерии через один прокол кожи, иногда приходится делать дополнительный прокол в паховой складке с другой стороны. После окончания эмболизации делается контрольная артериограмма, подтверждающая отсутствие кровоснабжения фиброматозных узлов. Проколы кожи, через которые вставлялся катетер, обрабатываются, на них накладывается стерильная давящая повязка на 12 часов.
В результате ограничения снабжения кровью, опухоль (или опухоли) начинает уменьшаться в размерах.
Эмболизация маточной артерии обычно требует пребывания в больнице в течение суток. После процедуры необходим постельный режим в течение 6-8 часов. В послеоперационном периоде назначаются обезболивающие средства для борьбы с болевым синдромом, который с разной степенью интенсивности возникает у всех пациенток. Кроме того, может возникнуть повышение температуры. В этом случае дополнительно назначаются противовоспалительные средства. Полное восстановление занимает, как правило, 2 недели, однако этот срок может несколько удлиняться (зависит от размера и количества узлов).
В то время, как эмболизация с целью лечения фибромиомы матки в мире используется только с 1995 года, сам метод эмболизации маточных артерий далеко не нов. Процедура успешно используется эндоваскулярными хирургами всего мира в течение более 20 лет для борьбы с послеродовыми кровотечениями и некоторыми другими заболеваниями. Ныне эмболизация фибромиомы матки выполняется эндоваскулярными хирургами всех развитых стран. С 1995 года во всем мире произведено около 300 ООО подобных процедур.
Ожидаемые результаты
Начало исследований результатов операции эмболизации фибромиомы матки положено A.Ravina (France) в 1995 г. С тех пор опубликовано множество исследований, посвященных изучению этого метода лечения. Согласно этим данным, 78-94% прооперированных женщин избавляются от беспокоящих их симптомов либо испытывают существенное облегчение. Успешность процедуры не уменьшается при наличии множественных фиброматозных узлов. Ожидаемый уровень уменьшения размеров фиброматозных узлов — 50% в течение 3 месяцев с уменьшением размеров матки на 40%.
Долгосрочные результаты лечения не прослежены, поскольку метод применяется сравнительно недавно. Не изучена вероятность повторного роста узлов в будущем, однако за 6 лет наблюдения за прооперированными пациентками такого повторного роста не наблюдалось ни в одном случае.

Способность к деторождению
Большинство пациенток, имеющих фибромиому матки, не планировали последующего прибавления потомства и лишь немногие пытались в дальнейшем забеременеть и родить ребенка. Это обстоятельство затрудняет изучение вероятности возникновения беременности в послеоперационный период. В литературе сообщается о множественных случаях нормально протекавших беременностей у женщин, которым ранее были произведена эмболизация фибромиомы матки. Кроме того, имеются многочисленные сообщения о нормальных беременностях у женщин, которым ранее была произведена эмболизация маточных артерий по другим причинам. Исследования в этой области продолжаются.

Побочные эффекты, осложнения
Эмболизация маточных артерий является исключительно безопасной процедурой, однако, как у любого оперативного метода лечения, имеются возможные осложнения и побочные эффекты. Большинство пациенток в послеоперационном периоде отмечают боли в низу живота различной степени интенсивности, некоторые отмечают повышение температуры, тошноту, рвоту, кровянистые выделения. При возникновении этих симптомов назначается соответствующее лечение, в результате у большинства пациенток указанные симптомы проходят в течение суток, однако определенный дискомфорт может испытываться несколько дней и более. Многие женщины возвращаются к работе через неделю после процедуры
Осложнения отмечены в менее чем 2% случаев. Описаны инфекционные (проникновение микроорганизмов в матку) и ишеми-ческие (недостаточность кровоснабжения матки) осложнения. Такие случаи не часты и удаление матки применяется в менее чем 1 % случаев.
Долгосрочные осложнения не описаны, хотя вопросы относительно потенциальных побочных эффектов остаются.
Не известно, какое влияние, если таковое вообще имеются, эмболизация маточных артерий оказывает на менструальный цикл. У подавляющего большинства женщин, после эмболизации нормальное менструальное кровотечение уменьшилось. Описаны случаи, когда после эмболизации у женщин, находящихся в возрасте 40 лет и более наступала менопауза. Неизвестно, являются ли эти случаи результатом уменьшенной функции яичников, возникающих после процедуры. Основываясь на этих данных, можно заключить, что преждевременная менопауза после эмболизации наступает в весьма небольшом проценте случаев.

Показания
В норме маточные артерии имеют малый диаметр и проведение в них катетера невозможно. При возникновении фибромиомы диаметр маточных артерий увеличивается соответственно размерам фиброматозных узлов. Таким образом, чем больше размер матки с фиброматозными узлами, тем проще выполнить эмболизацию. Поэтому эмболизация маточных артерий показана не всем пациенткам, а только тем, у которых размер матки соответствует более чем 7 неделям беременности. Если размер матки меньше, вероятность успешного проведения эмболизации маточных артерий значительно уменьшается. Однако, если фибромиома относительно небольших размеров вызывает значительные боли либо сильные кровотечения, а хирургическая операция нежелательна, не показана, либо связана с большим риском, выполнение эмболизации необходимо и оправдано.


Противопоказания

К абсолютным противопоказаниям к эмболизации маточных артерий относятся:
- Непереносимость йодсодержащих контрастных веществ. Для визуализации сосудов под рентгеном используются контрастные вещества, содержащие йод. Аллергические реакции на йодсодержащие препараты делают невозможным выполнения любых эндовакулярных вмешательств, к которым относится эмболизация маточных артерий.
- Активная инфекция, септические состояния. Наличие микроорганизмов в крови значительно увеличивает вероятность возникновения гнойных осложнений эмболизации.
- Беременность. При беременности происходит расширение всех маточных сосудов (а не только питающих миому). Эмболизация в этом случае может привести к тотальному некрозу матки.
Не рекомендуется выполнение эмболизации на фоне незаконченного курса гормонального лечения. В этом случае отмечается сужение сосудов матки, что ведет к снижению эффективности эмболизации и увеличению вероятности рецидива.


Наступление беременности после эмболизации миомы матки: сообщение о 12 случаях Ravina J.H. и др., Франция
Девяти женщинам с миомой матки произвели высокоселективную билатеральную эмболизацию через маточную артерию поливиниловым спиртом. Оценивали срок беременности и результаты лечения данным методом. До процедуры средний объем матки составлял 450 смЗ, у 6 пациенток были обнаружены множественные миомы. Средний возраст пациенток составил 40 лет. 5 беременностей закончились выкидышами. 7 беременностей протекали без особых изменений, хотя трое детей родились недоношенными, в 1 случае наблюдали поздний токсикоз, не связанный с эмболизацией. 3 пациентки родили нормаль¬ным путем, 4 делали кесарево сечение. У всех исследуемых не выявлено рецидивов миомы и нарушений в матке после эмболизации. Если эти результаты будут подтверждены, метод эмболизации может считаться
13 прорывом в лечении миомы и заменит стандартные медицинские и хирургические методы. (1241-1243)

На этой странице Вы найдете информацию о необходимой подготовке перед эмболизацией, о самой процедуре и о послеоперационном периоде.

Мы стремимся максимально уменьшить время пребывания в стационаре, поскольку считаем неоправданной ситуацию, при которой пациенты вынуждены проводить несколько дней перед операцией в стационаре для рутинного обследования, которое возможно выполнить перед госпитализацией. Все предоперационное обследование проводится амбулаторно и занимает 2-3 часа. В ходе обследования выполняется ультразвуковое исследование, исследование эндокринной системы, анализы крови. Всех пациентов обязательно консультируют два специалиста — гинеколог и эндоваскулярный хирург.После получения результатов анализов назначается день госпитализации. В день госпитализации пациенты приезжают в клинику утром и размещаются в палатах.Эмболизация выполняется в этот же день обычно с 10 до 15 часов.Важно: утром перед госпитализацией рекомендуем водержаться от завтрака, пить можно. За 20-30 минут до эмболизации назначается укол успокоительного препарата, который уменьшает естественное волнение перед вмешательством. Процедура выполняется в рентгенооперационной. Эндоваскулярный хирург под местной анестезией (новокаином) делает небольшой укол в верхней части правого бедра и вводит через него катетер диаметром 1,5 мм. Благодаря местной анестезии все манипуляции хирурга не вызывают никаких болезненных ощущений. Эмболизация занимает от 15 минут до 1-1,5 часов, разная продолжительность связана с техническими и анатомическими особенностями в каждом конкретном случае и не влияет на результат.По окончании процедуры врач некоторое время (10-20 минут) давит рукой на место прокола, чтобы избежать образования гематомы (синяка). После этого накладывается давящая повязка на правое бедро и пациент на каталке отправляется обратно в палату. Давящая повязка снимается через 3 часа, но в течение 10-12 часов после вмешательства необходимо соблюдать строгий постельный режим. В первые часы после эмболизации у большинства пациентов возникают боли в нижней части живота. Интенсивность болей варьирует от сильных до полного отсутствия болевых ощущений. Все без исключения пациенты получают адекватное обезболивание. Уже через несколько часов боли резко уменьшаются, и в большинстве случаев на следующее утро пропадают почти полностью. Хотя состояние большинства пациентов позволяет им покинуть стационар уже на следующий день после госпитализации, мы все же рекомендуем задержаться в больнице еще на 1-2 дня для проведения активной инфузионной терапии. Наш опыт показывает, что это позволяет существенно сократить сроки восстановления после вмешательства. Мы также рекомендуем воздержаться от физической активности в течение нескольких дней после эмболизации. В этот период могут беспокоить слабые тянущие боли в нижних отделах живота, небольшое повышение температуры и др. Все эти явления представляют собой последствия ЭМА и не должны вызывать беспокойства. Тем не менее, пациенты всегда могут проконсультироваться со своим доктором по телефону или приехать в клинику. При обычном течении послеоперационного периода мы рекомендуем контрольные УЗИ и осмотр через 2 недели, 2 месяца, 6 месяцев и 1 год после эмболизации.

ЖЕЛАЕМ ВАМ СКОРЕЙШЕГО ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ!

По вопросам эмболизации маточных артерий обращайтесь по телефону: 8067-737-81-17

Медведев Михаил Владимирович

Перечень услуг

Гинекологическая стационарная помощь:

1. Оперативные вмешательства абдоминальным доступом (через разрез на животе) любой сложности при всевозможной гинекологической патологии, включая удаление отдельных миоматозных узлов любой локализации у женщин, желающих сохранить репродуктивную функцию

2. Оперативные вмешательства лапароскопическим доступом (хирургия «без разрезов»)  при  всевозможной гинекологической патологии

3. Оперативные вмешательства влагалищным доступом при различной гинекологической патологии, включая операции с использованием современных синтетических эндопротезов (Prolift, Gynemesh) при опущении половых органов

4. Урогинекология. Оперативные вмешательства при недержании мочи у женщин (TVT-o, TVT-s)

5. Эстетическая хирургия в гинекологии (уменьшение размеров половых губ, крайней плоти клитора, восстановление девственной плевы)

6. Эмболизация маточных артерий (ЭМА) при миоме матки

7. Мелкие гинекологические вмешательства и гистероскопия

Акушерская стационарная помощь:

1. Оказание помощи в родах

2. Все виды акушерских операций

Амбулаторная помощь:

1. Консультирование и уточнение диагноза в сложных и спорных случаях при различных ситуациях в акушерстве и гинекологии

2. Решение проблем  бесплодия

3. Эндокринная гинекология

4. Диагностика и лечение инфекций женской репродуктивной системы

5. Диагностика и лечение патологии шейки матки

6. Определение показаний к оперативным методам лечения в акушерстве и гинекологии

7. Консультирование по сложным вопросам, возникающим во время беременности, выбор метода родоразрешения

8. Консервативное лечение миомы, эндометриоза и другой доброкачественной патологии

9. Проблемы менопаузы (климактерического периода)

10. Планирование семьи. Выбор метода контрацепции и помощь в его использовании

По электронной почте:

email

или по телефону: 067-737-81-17

Михаил Владимирович

Также Вы можете обратиться, заполнив форму:

Ваше имя (обязательно)

Ваш E-Mail (обязательно)

Тема

Сообщение

captcha

Скачать

Скачать

 

О проекте

Сайт, созданный фанатами своей любимой профессии - акушерства и гинекологии. Для пациенток, врачей и всех кто интересуется.

Прочее