TVT-o при стрессовом недержании мочи

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Стрессовое недержание мочи

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Стрессовым недержанием мочи (СНМ) называется состояние, когда при напряжении мышц брюшного пресса и повышении внутрибрюшного давления при кашле, физической нагрузке (бег, ходьба, занятия спортом), резком вставании, половом акте и т.д. возникает непроизвольное и неконтролируемое подтекание мочи. По данным Международного Общества по Удержанию мочи (International Continence Society) около 40% женщин после 40 лет и около половины после 60 лет имеют это страдание.

Каковы симптомы СНМ, как оно влияет на повседневную жизнь и излечимо ли оно?

СНМ проявляется подтеканием мочи от нескольких капель до больших количеств, которое возникают при кашле, чихании, смехе и/или любой другой физической нагрузке, приводящей к увеличению внутрибрюшного давления. СНМ часто называют «тихой эпидемией», поскольку большинство женщин предпочитает не обращаться по поводу этого страдания к врачу, полагая что оно естественно возникает в связи с возрастом и неизлечимо. Есть данные, что за квалифицированной помощью обращается не более 30% больных. Недержание мочи склонно прогрессировать, постепенно нарушая качество жизни. Женщины становятся привязаны к дому, не появляются в гостях, в театре, в других общественных местах из-за опасения неожиданно намокнуть или, боясь, что намокшая прокладка будет издавать заметный для других запах. Многие женщины прекращают половую жизнь. Такие ужасные ограничения особенно сильно травмируют и отравляют жизнь молодых и активных женщин. Однако жить с этой проблемой или просто менять прокладки, боясь всякий раз промочить белье, вовсе не обязательно. Современная урогинекология обладает большим арсеналом лечебных методов, которые с вероятностью до 90% позволяют покончить с этой проблемой раз и навсегда и вернуться к нормальной жизни.

Каковы причины СНМ?

Поскольку ведущим механизмом удержания мочи у женщин является достаточно высокое внутриуретральное давление или способность мочеиспускательного канала сопротивляться давлению мочи в мочевом пузыре, к СНМ приводят факторы, нарушающие эту способность. К таким факторам в первую очередь относятся слабость мышц тазового дна и пролапс (выпадение) тазовых органов (стенки влагалища, матка, мочевой пузырь и прямая кишка), возникающие после частых родов или тяжелого физического труда. Ослаблению мышц тазового дна могут способствовать: врожденная аномалия мышечной и соединительной ткани, травмы промежности, нарушение нервного контроля мышц тазового дна. К СНМ могут привести также травмы и врожденные аномалии таза и мочеиспускательного канала, последствия хирургических вмешательств на тазовых органах.

Какое обследование необходимо пройти, если у Вас есть симптомы СНМ?

Прежде всего, следует обратиться к квалифицированному урогинекологу, имеющему специальное образование в области диагностики и лечения СНМ. Для выяснения причин и степени СНМ тщательно выясняются жалобы пациентки, история развития заболевания, женщину просят заполнить дневник мочеиспусканий, где она фиксирует частоту и объем подтеканий мочи, количество и толщину прокладок, которые она использует в течение суток, количество выпитой жидкости и провоцирующие подтекание мочи события. Также очень важно полноценно оценить функцию всех органов малого таза, поскольку их состояние может существенно повлиять на результаты лечения недержания мочи. К сожалению, врачи иногда пренебрегают «второстепенными» жалобами пациента, что приводит подчас к неудовлетворительным результатам назначенного лечения. Функция всех органов оценивается также при помощи специальных опросников. Немаловажно выяснить и влияние недержания мочи на качество жизни. Часто во время тщательного врачебного осмотра и специальных тестов уже удается определить причину СНМ и даже выбрать оптимальный метод лечения. Однако в некоторых (достаточно редко) случаях может потребоваться ультразвуковое и рентгеновское исследование мочевого пузыря, цистоскопия (оптический осмотр мочевого пузыря), исследование (компьютеризированное изучение накопительной и изгоняющей функций мочевого пузыря и уретры). Разумеется, выполняются стандартные анализы мочи и ее посевы на микрофлору.

Что собой представляет лечение СНМ и насколько оно эффективно?

Выбор метода лечения СНМ определяется его причинами, степенью выраженности, возрастом женщины, сопутствующими заболеваниями со стороны сердца, эндокринной и нервной системы. Эффективного медикаментозного лечения (таблетки, инъекции) истинного СНМ на сегодняшний день не существует.

В большинстве случаев СНМ, особенно при неэффективности упражнений и биологической обратной связи, наилучшим и самым стойким эффектом обладает хирургическое лечение. Предложено достаточно большое количество операций, включая эндоскопические (введение субстанции коллагена в подслизистый слой уретры для лучшего смыкания ее стенок), лапароскопические (кольпосуспензия по Burch), малоинвазивные методы подвешивания шейки мочевого пузыря и петлевые (слинговые) операции с использованием систем компаний Microvasive, Bard, свободная синтетическая петля TVT и TVT Obturator от компании Johnson&Jоhnson и других. Используются и открытые операции в основном из вагинального доступа, которые часто не только позволяют устранить само СНМ, но и ликвидировать пролапс (выпадение) тазовых органов. Хирургическое лечение СНМ, проведенное опытным специалистом, в подавляющем большинстве случаев возвращает больных женщин к нормальной повседневной жизни, физической и сексуальной активности. Для того, чтобы лечение СНМ было максимально эффективным, оперирующий хирург должен владеть всеми возможностями современной женской тазовой хирургии, быть квалифицированным урогинекологом. Ведь не существует одной универсальной хирургической методики, которая бы помогала всем пациенткам. Для каждого случая подбирается наиболее подходящий и перспективный план лечения, при необходимости подбирается операция, иногда состоящая из нескольких этапов, которые исправляют ситуацию наилучшим образом.

Существует ли профилактика СНМ?

Основой профилактики СНМ является сбалансированная физическая активность. Женщинам, особенно после 40 лет, не следует увлекаться подъемом тяжестей, тщательно регулировать интенсивность и характер физических упражнений. Гораздо больше шансов развития СНМ имеют женщины, рожавшие более 2-х раз, а также имевшие обширные, и тем более, неквалифицированно ликвидированные, разрывы мышц промежности, возникшие в родах. Однако предотвратить развитие СНМ часто не удается. И тогда не следует тянуть с обращением к квалифицированному урогинекологу, специалисту в области диагностики и лечения СНМ.


Медведев Михаил Владимирович

Vaginal Surgery M. Cosson

Скачать книгу здесь.

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

The Female Pelvic Floor Peter Petros

Скачать книгу здесь.

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Female Urology, Urogynecology and Voiding Dysfunction S.P.Valsalva

Скачать книгу «Female Urology, Urogynecology and Voiding Dysfunction S.P.Valsalva» можно здесь.

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Advances in Reconstructive Vaginal Surgery

Неплохая книга по реконструктивно-хирургической хирургии тазового дна

Скачать книгу

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

О.Б.ЛОРАН, А.В.СЕРЕГИН, Л.А.СИНЯКОВА, А.А.СЕРЕГИН

Выпадение органов малого таза, pelvic organ prolapse, возникает при функциональной слабости структур поддержки органов малого таза. Данное заболевание не несет непосредственную угрозу жизни, однако значительно ухудшает ее качество. В течении развития заболевания при более выраженной стадии возникают функциональные расстройства кишечника, мочевого пузыря, присоединяется сексуальная дисфункция. Симптомы, связанные с опущением органов малого таза, часто трудно коррелировать с анатомическими изменениями или степенью их выраженности, и они часто носят вообще неопределенный характер. Женщины с пролапсом обычно жалуются на ощущение, наличие инородного тела или влагалищной тяжести, периодические или постоянные расстройства мочеиспускания, расстройства дефекации.
Хирургия пролапса составляет приблизительно 20 % от общего количества хирургии таза и увеличивается до 59 % у пожилых женщин. Операции по жизненным показаниям составляют — 11 %, одна треть их производится у пациенток с рецидивом заболевания (2). Функциональная недостаточность поддерживающего аппарата таза увеличивается с возрастом. Приблизительно половина всех женщин в возрасте 50 лет имеет симптомы связанные с опущением органов малого таза (3). Одна треть всех гистерэктомий, относящихся к периоду постменопаузы, и 81 % влагалищных гистерэктомий (приблизительно 16 % всех гистерэктомий) выполняется при пролапсе. Наибольшее количество гистерэктомии у данной категории больных выполняется в возрастной группе 65-69 лет и соответствует 30 на 10 ООО населения (4).
Увеличивающаяся продолжительность жизни, растущее количество пожилого населения позволяют предположить, что пролапс органов ма¬лого таза будет все более и более распространенным состоянием.

АНАТОМИЯ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕГО  АППАРАТА ТАЗА

Анатомические структуры, образующие дно брюшной полости, объе¬диняют под названием «тазовое дно». Все органы, расположенные в тазу — мочевой пузырь, матка, прямая кишка, влагалище, уретра, задний проход — располагаются на тазовом дне и связаны с ним. (Рис. 1). При отсутствии анатомических и неврологических изменений в структурах, образующих тазовое дно, тазовые органы находятся в нормальном положе¬нии, в противном случае нарушаются нормальные анатомические взаи¬моотношения и возникают функциональные расстройства.

В тазовом дне условно можно выделить несколько слоев. Первый слой — брюшина, покрывающая стенки таза и частично тазовые органы. Между париетальной брюшиной и мышцами тазового дна находится фиброзно-мышечная ткань — тазовая фасция (рис.2), которая представляет собой непрерывную сеть волокон, выстилающих стенки таза по всей ок¬ужности. Тазовая фасция напоминает гамак, натянутый между передней, задней и боковыми стенками таза. Переходя на органы малого таза, она обеспечивает их фиксацию и стабильное положение.
В тазовой фасции выделяют кардинальные и крестцово-маточные связки, но связок в обычном понимании в малом тазу нет. Коллагеновые и гладкомышечные волокна кардинальных и крестцово-маточных связок, хотя и ориентированы вдоль линий напряжения, все же менее упорядочены, чем в связках опорно-двигательного аппарата. Когда мы говорим о крестцово-маточных и кардинальных связках, а также лобково-шеечной и прямокишечно-влагалищной фасции, то мы имеем ввиду не изолированные образования, а определенные участки тазовой фасции, выполняющие поддерживающую функцию.
Часть тазовой фасции, проходящая вниз по передней стенке влагалища, называется лобково-шеечной фасцией. Последняя присоединяется к передней поверхности матки на границе ее верхней и средней трети. У верхней части влагалища лобково-шеечная фасция соединяется с волокнами кардинально-маточно-крестцового комплекса.
По боковым поверхностям таза лобково-шеечная фасция  соединяется с сухожильной дугой тазовой фасции, которая распространяется между седалищной остью и внутренней поверхностью ветви лобковой кости.
Также необходимо упомянуть крестцово-остистую связку, распространяющуюся от седалищной ости до крестца. Большое седалищное отверстие ограничено крестцово-остистой связкой, седалищной костью и крестцом и заполнено грушевидной мышцей, которая прикрепляется к большому вертелу бедренной кости.
Часть тазовой фасции, проходящую вниз по задней стенке влагалища, называют прямокишечно-влагалищной фасцией или прямокишечно-влагалищной перегородкой.
В центре прямокишечно-влагалищная фасция присоединяется к задней поверхности матки на уровне середины канала шейки матки. Верхняя часть прямокишечно-влагалищной фасции, расположенная чуть выше центра малого таза, удерживается соединительными волокнами, идущими к медиальной части кардинально-маточно-крестцового связочного комплекса.
Под тазовой фасцией располагается слой мощных поперечно-полосатых мышц — мышц, поднимающих задний проход (лобково-копчиковая, подвздошно-копчиковая), и копчиковых мышц, благодаря которым формируется мышечная диафрагма таза. Лобково-копчиковая мышца, отходящая от внутренней поверхности лобковой кости латеральнее симфиза, направляется к уретре, влагалищу, прямой кишке иприсоединяется к внутренней поверхности крестца и копчика. Подвздошно-копчиковая мышца начинается от сухожильной дуги, которая лежит на поверхности внутренних запирательных мышц. Мышцы каждой стороны сливаются по средней линии между задним проходом и копчиком. Копчиковые мышцы начинаются от седалищной ости и прикрепляются к боковым поверхностям крестца и копчика. Эти мышцы лежат на крестцово-остистой связке, а у седалищной ости сухожилия их сливаютссливаются со связкой.
Под тазовой диафрагмой располагаются структуры, которые заканчивают образование самой нижней части малого таза. Это ромбовидное пространство ограничено спереди лобковым симфизом, по бокам — ветвями седалищных и лобковых костей, а сзади — копчиком. Верхняя его часть носит название урогенитального треугольника, а нижняя — аноректально-го. В урогинетальном треугольнике находится промежностная мембрана, представленная глубокой поперечной мышцей промежности.
Снаружи располагаются мышцы половых органов — луковично-губчатая, седапищно-кавернозная и поверхностная мышца промежности. Наружный сфинктер заднего прохода находится под кожей в аноректальном треугольнике, сзади присоединяясь к заднепроходно-копчиковой связке, спереди сливаясь с поверхностной поперечной мышцей промежности. Все эти структуры покрыты кожей вульвы и промежности. Все виды выпадения органов малого таза представляют собой выпячивание их в промежность через различные участки: переднюю стенку влагалища, заднюю стенку влагалища, верхушку влагалища или непосредственно через все тазовое дно.
Все структуры тазового дна удерживаются за счет соединения с боковыми стенками таза, где важную фиксирующую роль имеют не смещаемые при естественных родах мышцы: внутренняя запирательная, грушевидная . Мышечная диафрагма таза выполняет опорную функцию для тазовой фасции, поэтому чем сильнее мышцы, тем меньше нагрузки приходится на покрывающую их фасцию и на связочный аппарат.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОЛАПСА ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

Пролапс органов мочеполовой системы традиционно классифицировался степенью анатомического дефекта, в зависимости от зоны дефекта и предполагаемого вовлечения того или иного внутреннего тазового органа. Большое количество использовавшихся различных систем стадирования отражают трудность в создании объективной, воспроизводимой системы стадирования пролапса. Это приводит к сложностям при сравнении последовательных изменений, происходящих у одной и той же женщины или между разными пациентками.

Уретроцеле. Опущение самой нижней части передней стенки влагалища, вовлекающее только уретру.
Цистоцеле. Опущение верхней части передней стенки влагалища, вовлекающее мочевой пузырь. При этом часто присутствует пролабирование уретры и, таким образом, часто используется термин цистоуре-троцеле.
Утеровагинальный пролапс (опущение матки и влагалища). Этот термин используется для описания пролапса матки, шейки и верхней части влагалища.
Энтероцеле. Опущение верхней части задней стенки влагалища, обычно содержащее петли тонкой кишки.
Ректоцеле. Опущение нижней части задней стенки влагалища, вовлекающее прямую кишку, выпирающую вперед во влагалище.
Другая проблема терминологией состоит в том, что эти термины подразумевают нереалистичную уверенность относительно структур с другой стороны влагалищной выпуклости.
Это — часто ложное предположение, особенно у женщин, которые ранее перенесли оперативное лечение пролапса. Поэтому чаще предпочитаются термины ‘пролапс передней стенки влагалища,’ ‘пролапс задней стенки влагалища’ и ‘апикальный пролапс’ из-за неуверенности относительно анатомических структур с другой стороны влагалищной выпуклости.

Система Количественной Оценки Пролапса Тазовых Органов (POPQ)
Как результат признания этих проблем, с целью более объективной оценки пролапса Международное Общество по Удержанию создало стандартизированную систему количественной оценки пролапса, названной POPQ (pelvic organ prolapse quantification) (8). Эта система является по сути адаптацией классической системы Baden и Warker, при которой также создавался тандемный профиль влагалища. Система POPQ включает в себя измерение  набора точек на передней и задней влагалищных стенках, шейке и теле промежности, относительно установленной точки: девственной плевы. Все измерения проводятся при напряжении пациентки.

Объяснение системы РОРО.:
Девственная плева действует как установленная точка, относительно которой проводятся измерения в системе РОРО. В системе РОРО выделяют шесть определенных точек, необходимых для измерения — Аа, Ва, С, О, Ар, Вр. Каждая измеряется в сантиметрах выше (проксимальнее) дев¬ственной плевы (отрицательное число) или в сантиметрах ниже (дистальнее) девственной плевы (положительное число); при этом плоскость девственной плевы определяется как ноль (0).

■ Определенные точки для измерения в РОРО системе.
Передняя Стенка Влагалища:
Точка Аа: Эта точка расположена по середине передней стенки влага¬лища, 3 см проксимальнее наружного отверстия уретры. Это соответ¬ствует приблизительному местоположению ‘уретровезикальной складки,’ видимого ориентира различной степени выраженности, ко¬торый, однако, бывает стерт у многих пациентов. По определению, ди¬апазон положения Точки Аа относительно девственной плевы от -3 см до +3 см.
Точка Ва: Точка, которая представляет наиболее дистальную позицию верх¬ней части передней стенки влагалища от переднего свода влагалища к то¬чке Аа. По определению, Точка Ва равна -3 см при отсутствии пролапса.
Апекс влагалища:
Точка С: Точка, которая представляет наиболее дистальный край шей¬ки или передний край шрама влагалищного свода у женщины, которая подверглась тотальной гистерэктомии.
Точка Точка, которая представляет местоположение заднего свода у женщины, которая все еще имеет шейку. Эта точка представляет уровень прикрепления крестцово-маточной связки к проксимальной задней части шейки.
Задняя Стенка Влагалища:
Точка Вр: Точка, которая представляет наиболее дистальный аспект верхней части задней стенки влагалища от заднего влагалищного свода к точке Ар. По определению, Точка Вр равна — 3 см при отсутст¬вии пролапса.
Точка Ар: Эта точка расположена по середине задней стенки влагали¬ща, 3 см проксимальнее девственной плевы. По определению, диапа¬зон положения Точки Ар относительно девственной плевы равен от -3 см до +3 см.
Другие Ориентиры и Измерения:
Генитальный хиатус (половая щель) (ОН): измеряется от середины на-ружнего отверстия уретры до задней средней части девственной пле¬вы. Если местоположение девственной плевы искажено свободной по¬лоской кожи, без подлежащей мышечной или соединительной ткани, то задняя граница этого измерения должна быть заменена устойчиво ощутимой тканью тела промежности.
Тело промежности (РВ): измеряется от задней границы половой щели (как описано выше) до середины анального отверстия. Измерение по¬ловой щели и тела промежности выражается в сантиметрах.
Общая длина влагалища: Является самой большой глубиной влагалища в см, когда Точка С находится в нормальном положении.

Результат обследования пациентки может быть записан как простой ряд цифр или как таблица 1.

Использование классификации Baden-Walker и POPQ ICS позволит более точно оценить степень пролапса и в последующем сравнить различные методы оперативного лечения.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПРОЛАПСА

Множество факторов вовлечено в этиопатогенез тазового пролапса.
В целом, этиологические и патогенетические факторы пролапса ана¬логичны таковым при стрессовом недержании мочи.
Нейропатия п. pudendus, миопатия m.levator ani и дистрофия соединительной ткани — три основных детерминанты тазового пролапса. Существует интимное взаимодействие между нервной, мышечной и соединительной тканью. Нормально иннервированные мышцы, поднимающие задний проход, и нормальная половая щель обеспечивают постоянную поддержку тазовому дну и стабильность соединительнотканной поддерживающей системе с небольшим тонусом и некоторым растяжением только при напряжении.
Дефектный мышечный компонент (вследствие хронической денервации) и широко открытая половая щель перегружают связки и фасции, вызывая их растяжение и разрывы, что приводит к нарушению поддерживающего механизма.
Повреждение мышечной и фасциальной поддержки тазового дна в результате беременности и родов вносит значительный вклад в развитие пролапса. В Оксфордском эпидемиологическом исследовании пролапса Ассоциации Планирования Семьи (9) беременность являлась самым сильным фактором риска для развития пролапса с относительным риском. В то время как риск рос с увеличением числа беременностей, скорость роста замедлялась после двух родов. Samuelsson с соавт. также нашел статистически значимую связь увеличения числа родов и максимального веса новорожденного с развитием пролапса (6).
Ранее показано, что роды могут привести к денервации мускулатуры тазового дна (10). Постепенная денервация продемонстрирована у не беременевших женщин с увеличением возраста; однако, эффекты были наиболее выражены у женщин с подтвержденным стрессовым недержанием мочи или пролапсом (11). Таким образом, частичная денервация тазового дна является частью нормального процесса старения, который может быть ускорен беременностью и родами.
Хронически повторяющееся увеличение внутрибрюшного давления, вызванное запорами, усиливает потенциальную слабость в поддерживающем аппарате таза и увеличивает риск пролабирования (20). В одном из исследований показано, что вероятность развития пролапса у лиц, страдающих запорами с детства, на 61% больше чем в контрольной (21).
Несколько проведенных исследований показали, что длительный тяжелый физический труд является значительным фактором риска, увеличивающим вероятность
развития пролапса (22). Биохимические свойства соединительной ткани могут также играть важную роль в развитии пролапса. Существуют свидетельства о связи клинических и лабораторных отклонений коллагена с пролапсом тазовых органов (12-15). В работах Rinne и Kirknen продемонстрирована связь между возникновением пролапса и наличием брюшных грыж в анамнезе у женщин, предполагая возможную связь с аномальным коллагеном (16).
Известно сокращение содержания коллагена в ткани после менопаузы. Этот факт может быть обусловлен снижением экспрессии рецепторов к эстрогенам у женщин после менопаузы. Work, исследуя экспрессию рецепторов к эстрогенам, прогестерону, андрогенам в мышцах levator ani у 55 женщин, подвергшихся тазовой хирургии, не показал никакой экспрессии рецепторов эстрогена в волокнах мышц levator ani. Интересно, что все типы рецепторов были обнаружены в фасции levator ani (17). Рецепторы к эстрогенам найдены во влагалищных стенках и маточно-крестцовых связках женщин в предклиматерическом периоде, но уменьшены во влагалищных стенках женщин в постменопаузальном периоде (18). Lang с соавт. также обнаружили наличие рецепторов к эстрогенам как в кардинальных, так и в маточно-крестцовых связках, при этом наблюдая положительную корреляцию с числом лет после менопаузы (19).
Перенесенные ранее операции могут оказать значительное влияние на развитие пролабирования других отделов малого таза. Важно представлять, что любое вмешательство на одном из отделов влияет на другие.
Было показано, что после кольпосуспензии по Берчу 27% пациенток нуждаются в повторной операции по поводу энтероцеле или заднего пролапса. Также показано, что после фиксации к сакроспинальной связке 20% пациенток нуждаются в повторной операции по поводу цистоцеле. Это означает, что коррекция или гиперкоррекция в одном из отделов подвергает другие отделы повышенному воздействию внутрибрюшного давления, в особенности, при несостоятельности мышц тазового дна и широко открытой генитальной щели. Это приводит к появлению или утяжелению пролапса другого отдела. Возникающее после операции несогласованное взаимодействие между мышечной, нервной и соединительной тканями объясняет неуспех лучших реконструктивных операций при использовании собственных тканей.

■ Эпидемиология.
Эпидемиологические сведения о частоте встречаемости тазового пролапса далеко неполны и основаны, преимущественно, на хиругических базах данных.
Olsen и соавт. (Obst & Gynec, 89:501-506) опубликовали самую часто цитируемую статью по эпидемиологии пролапса и стрессового недержания мочи, в которой исследовалась большая гомогенная популяция женщин в штате Орегон, США, которым проводилось хирургическое лечение. При ожидаемой продолжительности жизни в 79 лет, пожизненный риск для женщины из этой популяции перенести хотя бы одну операцию по поводу пролапса составил 11,1%. При анализе операций в зависимости от отдела тазового дна было выявлено, что 40,1% операций были осуществлены только на переднем отделе, 18,0% на тазовом дне в целом и 15,6% на переднем и заднем отделах. Повторные операции были выполнены почти у 30% больных, что свидетельствует о высоком риске рецидива.
В других работах показано, что пролапс тазовых органов является частым показанием к гистерэктомии и хирургии тазового дна. Несколько крупных реестров хирургической активности приводят данные в 10-30 операций на 10,000 женщин.
Частота встречаемости пролапса II степени и выше составляет примерно 2-4%, но может быть выше среди женщин, обратившихся за гинекологической помощью.
Частота пролапса среди женщин, никогда не обращавшихся к врачу неизвестна

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ОБСЛЕДОВАНИЕ

■ Клинические проявления

Симптомы пролапса органов малого таза крайне разнообразны и не всегда соответствуют тяжести вызвавшего его поражения. Жалобы включают в себя чувство переполнения, ощущение инородного тела, тяжести, тянущих болей в нижних отделах живота и таза. Интенсивность ощущений усиливается в течении дня и во время физической активности, а в горизонтальном положении или когда пролапс вправлен посте¬пенно уменьшается. Энтероцеле, выходящие через дефект в области прямокишечного или влагалищного углубления, сопровождаются сильными болями из-за тракции брюшины и брызжейки. Пролапс в большинстве случаев сочетается с расстройством мочеиспускания и реже с недержанием кала или запором. Часть женщин также может жаловаться на диспареунию. При выраженной форме пролапса и особенно при длительном его существовании на эпителии влагалища образуются эрозии и незаживающие язвы.

В первую очередь необходимо произвести исследование брюшной полости для исключения опухоли, которая может быть причиной пролапса. Затем производится оценка степени пролапса. Пациентки, имеющие жалобы на расстройства мочеиспускания, подвергаются дополнительному обследованию с целью выявления остаточной мочи, стрессовой или смешанной форм недержания мочи. Кроме вышеуказанного, определяется степень бактериурии и при обнаружении флоры определяется ее чувствительность к антибиотикам. При выраженных степенях пролапса с целью исключения нарушения уродинамики из верхних мочевых путей выполняется УЗИ почек или экскреторная урография.

Профилактика и лечение начальных форм пролапса заключается в первую очередь в устранении факторов риска, к которым относятся: запоры, бронхиальная астма, ожирение, тяжелый физический труд. У пожилых пациенток необходимо назначение заместительной гормональной терапии. Проведение физиотерапии и лечебной гимнастики позволяют укрепить мышцы таза и препятствовать прогрессированию пролапса. Пациенткам с пролапсом, готовящимся к беременности и родам, необходимо рассматривать возможность родоразрешения путем кесарева сечения. Показаниями к хирургическому лечению пролапса является симптоматически выраженный пролапс II стадии и более.
Хирургическое восстановление пролапса гениталий может быть осуществлено вагинальным, брюшинным, вагинально-брюшинным доступами и лапароскопически.
Каждый доступ имеет показания, преимущества и недостатки.
Проспективных рандомизированных исследований до сих пор недостаточно. Принятие решения в каждом случае основывается на оценке следующих факторов:
точном выявлении анатомических дефектов, этиологических, патофизиологических и провоцирующих факторах пролапса, желании пациентки, ее сексуальной активности.
возраста и социального статуса больной, качества и прочности собственных тканей, факторов риска и образа жизни.
Факторами риска являются: низкий уровень воспитания, индекс массы тела, раннее перенесенные хирургические вмешательства по поводу пролапса, запоры, денервация и миопатия, продольное расхождение т. Levator ani.
Несмотря на большое количество различных методов оперативного лечения пролапса уровень рецидива заболевания остается высоким и по данным различных авторов достигает 30-40% (2).

Приблизительно одна треть операций выполняется по поводу рецидива пролапса (2). Рецидив пролабирования может произойти и после брюшной, и после влагалищной гистерэктомии, предыдущего оперативного лечения пролапса или операции по поводу недержания мочи. Кроме того, женщины со свойственно слабой соединительной тканью находятся в зоне повышенного риска развития рецидива (12, 13). В таких случаях влагалищный эпителий может быть травмирован и исто¬щен, делая хирургическое исправление технически более трудным, и увеличивая риск повреждения мочевого пузыря и прямой кишки. Также возрастает риск послеоперационных осложнений типа диспареунии и стеноза влагалища.
В последние годы отмечен увеличивающийся интерес в использовании биологических и синтетических хирургических сеток. Имплантация этих материалов теоретически предлагает дополнительную поддержку для органов малого таза.
Первое упоминание об использовании сетки при хирургии относится к 1955г., когда Moore J. применил танталовую сетку, однако ее применение не оправдало его надежд. Наибольшая активность хирургов в использовании сетчатых протезов относится к 90гг. прошлого столетия, когда стал использоваться полипропилен. К настоящему времени имеется большой опыт применения сеток в хирургии грыж различной локализации, при этом обобщенный анализ показывает преимущество их использования: рецидив с использованием сетки составляет 1,4% против 4,4% без ее использования. В восстановительной тазовой хирургии синтети¬ческие протезы сначала использовались для сакрокольпопексии, затем значительное количество исследователей опубликовало результаты при¬менения сетчатых протезов у пациенток с дефектом соединительной ткани. Ввиду использования различных материалов для изготовления сеток и их различных конструкций в 1997г. была принята классификация MESH (синтетических сеток), предложенная Amid P.K. MESH для исполь¬зования в оперативном лечении пролапса должна отвечать следующим требованиям:
устойчивастью к инфекции (монофиламентные материалы) гистологической инертностью (материал, ограничивающий фиброз) возможностью прорастания окружающими тканями (размер пор более 75 ц)
эластичностью и мягкостью отсутствием способности к сморщиванию и деформации
В 1999г. В. Jacquetin из Clermont-Ferrand, работающий в тазовой хирургии более 3 десятков лет, создал рабочую группу из единомышленни¬ков, поставивших своей целью разработку сетчатого импланта для ре¬конструкции тазового дна. В качестве материала был выбран Пролен* (GYNEMESH PS)., относящийся к I типу по AMID классификации, монофиламентный, мягкий, гибкий, сплетенный из волокон уменьшенного диаметра, эластичность которого обеспечивается уникальной схемой плетения. В течение 3 лет были разработаны оптимальные форма и размер сетчатого имплантата в трех вариантах, методика и техника трансвагинальной имплантации.
Затем создан операционный набор GYNECARE PROLIFT System, включающий анатомический направитель, устройство для проведения, канюли и сетчатый имплантат.
С ноября 2002г. начато хирургическое лечение больных с пролапсом с использованием вышеуказанной системы для восстановления тазового дна. К настоящему времени мы имеем результаты трех исследований: Французское ретроспективное исследование GYNECARE GYNEMESH Soft:
684 случаев (Nov. 2002 — Dec. 2004) ДВА проспективных протокола под контролем этического комитета:
Во Франции с мая 2004: 90 пациентов.
В США с июля 2004: 90 пациентов.

Результаты, полученные в ходе исследований:
1,3% интраоперационные и 2,4% (1,3% хирургически леченные) ближайшие послеоперационные осложнения
Менее 5% эрозии сетки (лечены хирургически) без сопутствующей гистерэктомии
2% контрактура, выбухание сетки (возможно с асимптомными случаями больше) 6% рецидивы
Полученные результаты обнадеживают и B.Jacquetin считает, что применение Gynecare Prolift System позволит значительно улучшить результаты лечения пролапса органов малого таза и, соответственно, способствовать более быстрому ее распространению.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА

■ Основные положения методики

Целью применения системы  является полное анатомическое устранение дефектов тазового дна по стандартизованной методике. В зависимости от локализации дефекта и предпочтений хирурга процедура может быть выполнена в виде реконструкции переднего или заднего отделов, а также полного восстановления тазового дна. Суть вмешательства состоит в установке одного или двух синтетических неабсорбируемых полипропиленовых  сетчатых имплантатов с применением вагинального доступа.
Процедура требует проведения объемной диссекции тканей с тем, чтобы освободить достаточно места для установки имплантатов, имеющих относительно большие размеры. Эти имплантаты устанавливаются без натяжения и предназначены для закрытия всех существующих и потенциальных дефектов тазового дна.
Гистерэктомия
Необходимость выполнения сопутствующей гистерэктомии определяется хирургом и особенностями ситуации. В случаях выполнения гистерэктомии рекомендуется проведение перитонизации для предотвращения контакта сетки с кишечником. Ретроспективный анализ показывает, что частота случаев миграции сетки может быть выше при трансвагинальной установке с сопутствующей гистерэктомией.
Разрезы стенки влагалища
Принципы планирования разрезов стенки влагалища учитывают минимизацию их размеров и отказ от применения Т-образных разрезов. В частности, при трансвагинальной гистерэктомии рекомендуется избегать применения дополнительных сагиттальных разрезов. Это влечет за собой необходимость выполнения диссекции мочевого пузыря через перицервикальный разрез.
Фиксация сетки
Имплантаты удерживаются на месте за счет сил трения фиксирующих полосок, проведенных через ткани. При необходимости для надлежащей установки имплантата можно дополнительно зафиксировать его швами. При размещении и закреплении имплантата важно использовать все фиксирующие полоски сетки.
Сохранение влагалища
Рекомендуется избегать больших разрезов стенок влагалища и фик

сации его к имплантату.
■ Порядок выполнения операции
Проведение вмешательства следует отложить, если имеет место одно из следующих обстоятельств:
Влагалищная инфекция
Эрозии влагалища
Инфекция мочевыводящих путей
Кроме того, выполнение процедуры следует отменить при интраоперационном повреждении мочевого пузыря или прямой кишки.
Предоперационная подготовка
По решению хирурга реконструктивные операции с применением системы восстановления тазового дна  можно проводить под наркозом или проводниковой анестезией. В предоперационном периоде также по решению хирурга может быть проведена системная антибиотикотерапия в профилактических целях.
Перед началом операции рекомендуется выполнить следующие действия:
Влагалищная антисептическая подготовка влагалища Бритье или срезание волос в области лобка и вульвы Подготовка кишечника или предоперационная клизма Дезинфицирование всех операционных поверхностей с применением соответствующего антисептика
Следующие мероприятия считаются факультативными:
Установка постоянного катетера после посева мочи Введение тампона с лубрикантом в прямую кишку Инфильтрация стенки влагалища физиологическим раствором с сосудосуживающими средствами для облегчения диссекции и уменьшения кровотечения Назначение антибиотиков
Укладка пациентки
Пациентка должна находиться в позиции для литотомии, ягодицы должны немного выступать за край стола, а нижние конечности должны быть согнуты в тазобедренных суставах приблизительно на 90° по отношению к плоскости стола.

Система восстановления тазового дна

■ Полная реконструкция с трансвагинальной гистерэктомией
Вмешательство начинается с трансвагинальной гистерэктомии с удалением придатков или без него, вслед за чем выполняется восстановление переднего, а затем заднего отделов тазового дна. Ретроспективный анализ показывает, что частота случаев миграции сетки может быть выше при трансвагинальной установке с сопутствующей гистерэктомией.
Разрез стенки влагалища и гистерэктомия
Стандартная методика трансвагинальной гистерэктомии предусматривает применение перицервикального разреза. Рекомендуется обнаружить и сохранить крестцово-маточные связки или другие элементы комплекса кардинальных связок матки. В последующем эти образования можно поместить между имплантатом и влагалищем или прикрепить к краям полного имплантата по решению хирурга. Следует обратить внимание на тщательное восстановление целостности брюшины.
В идеальном случае дальнейшие манипуляции следует по возможности проводить без дополнительного сагиттального разреза. При необходимости выполнить дополнительную сагиттальную переднюю кольпотомию разрез должен начинаться от прежнего вагинального разреза и заканчиваться приблизительно в 1 см от шейки мочевого пузыря.
Передняя диссекция
Необходимо контролировать положение передней стенки влагалища, захватив ее тремя атравматическими зажимами. Выполните диссекцию тканей на всю толщину передней стенки влагалища. Желательно оставить фасцию Гальбана (лобково-шеечную фасцию) на стенке влагалища. Диссекция тканей начинается от разреза стенки влагалища и продолжается до точки, отстоящей примерно на 3-4 см от устья уретры с тем, чтобы сохранить и защитить область шейки мочевого пузыря.
Отделите мочевой пузырь латерально вплоть до уровня свода влагалища. При наличии дефекта бывает легко проникнуть пальцем в околопузырную ямку (паравагинальное пространство). Если дефект отсутствует, необходимо тупым путем проделать отверстие в фасции. Этот момент является начальным этапом широкой диссекции мочевого пузыря в латеральном направлении, что позволит на всю длину проследить сухожильную дугу фасции таза (СДФТ или «белую линию»), простирающуюся от задней поверхности лонной дуги до седалищной ости. Если СДФТ не идентифицируется, тогда с помощью пальпации через влагалище от лонной дуги до седалищной ости следует убедиться в том, что полоски 4 и 5 переднего сегмента прошли этот уровень.

■ Подготовка к установке переднего сегмента

Необходимо провести следующие манипуляции с обеих сторон:
Поверхностные полоски
Края запирательного отверстия определяются путем пальпации запирательной мембраны между большим и указательным пальцами в мес¬тах ее соприкосновения с костными границами. Разрез кожи для проведения поверхностной полоски переднего сегмента (4) проводится в области передне-медиального края запирательного отверстия, на уровне устья уретры. Разрез длиной 4 мм выполняется для обеспечения проведения проводника с канюлей без повреждения тканей. Край запирательного отверстия в качестве ориентира ввода полезно пометить кожным маркером.
На начальном этапе проведения проводник с канюлей проникает сквозь наружную запирательную мышцу, а затем — сквозь запирательную мембрану. После этого устройство следует продвигать через запирательную мембрану медиальнее и провести через внутреннюю запирательную мышцу примерно в 1 см от проксимального (предлонного) конца СДФТ.
Пальцем, введенным в разрез стенки влагалища, следует постоянно контролировать процесс продвижения устройства, в том числе, и в целях предотвращения повреждения мочевого пузыря. После того, как дистальный наконечник комплекса проводник-канюля выходит в зону диссекции влагалища, проводник удаляется, а канюля остается на месте. Необходимо внимательно следить за тем, чтобы при извлечении проводника канюля оставалась в достигнутом положении для того, чтобы ббыть уверенным в том, что наконечник канюли немного выходит за пределы проделанного прохода в тканях и не проникает дальше.
Не пытайтесь переустановить канюлю после удаления проводника. В случае необходимости удалите канюлю, установите ее на проводник и выполните процедуру заново.
После установки канюли в него вводится устройство для проведения и продвигается вплоть до выхода его из дистального конца канюли. Петлевой конец устройства для проведения затем захватывается через разрез стенки влагалища и вытягивается наружу рукой или инструментом.
После этого проксимальный конец устройства для проведения можно продеть через петлю и фиксировать к белью или ретрактору, оставляя устройство в готовности для последующей установки полоски полного имплантата.
По желанию канюли можно также фиксировать после установки для предотвращения их движений при установке других канюль. Необходимо исключить движение канюль после их установки.установленной на нем канюлей
Глубокие полоски
Для установки глубокой полоски переднего сегмента производится второй разрез кожи на 1 см латеральнее и на 2 см ниже предыдущего, у задне-латерального края запирательного отверстия. Для обеспечения защиты мочевого пузыря, в область диссекции можно установить влагалищное зеркало Бриски или аналогичный длинный ретрактор. Затем проводник с канюлей проводится сквозь наружную запирательную мышцу и запирательную мембрану. При прохождении через запирательную мембрану устройство следует направлять по нисходящей траектории.

Это будет способствовать выходу проводника с канюлей из внутренней запирательной мышцы у дна околопузырной ямки, позади СДФТ и примерно в 1 см от седалищной ости.
Пальцем, введенным в разрез стенки влагалища следует постоянно контролировать процесс продвижения устройства, в том числе и в целях предотвращения повреждения мочевого пузыря. После того, как дистальный наконечник комплекса проводник-канюля выходит в зону диссекции влагалища, проводник удаляется, а канюля остается на месте. Затем вводится и фиксируется устройство для проведения, как описано выше.
Задний вагинальный разрез
Для этого варианта реконструкции рекомендуется дополнительная сагиттальная кольпотомия в нижней/дистальной половине влагалища, заканчивающаяся у вульвы. Иначе диссекцию можно выполнить через дополнительный поперечный разрез в переходной области на границе кожи промежности и слизистой влагалища. Если показана промежностная реконструкция, то рекомендуется производить ромбовидный разрез, перекрывающий нижнюю половину сагиттальной кольпотомии и заднюю часть промежности.
Задняя диссекция
Следует проявлять осторожность при отделении прямой кишки от стенки влагалища. Диссекция задней стенки влагалища выполняется от разреза влагалища и до его верхушки. В латеральном направлении диссекция открывает параректальные пространства и, далее, пространство между прямой кишкой и мышцей, поднимающей задний проход, до тех пор, когда можно будет пальпировать крестцово-остистую связку.
Обычно после проведения такой диссекции можно установить зеркало Бриски или аналогичный инструмент для последующего использования. Затем следует выполнить дальнейшую глубокую диссекцию для обнажения обеих сторон крестцово-остистой связки на уровне седалищной ости.
На этом этапе по необходимости можно выполнить пликацию предректальной фасции для уменьшения ректоцеле. При этом следует также провести все необходимые манипуляции для уменьшения энтероцеле.

■ Подготовка к установке заднего сегмента
Необходимо провести следующие манипуляции с обеих сторон: Задний сегмент (3) полного имплантата устанавливается в седалищно-прямокишечной ямке ниже мышцы, поднимающей задний проход, и закрепляется путем проведения полосок через крестцово-остистую связку и копчиковую мышцу. Для этого выполняется кожный разрез длиной 4 мм приблизительно на 3 см латеральнее и на 3 см ниже анального отверстия. Проводник с канюлей вводится в разрез, проводится через ягодичные ткани и далее ниже плоскости мышцы, поднимающей задний проход, под постоянным контролем пальца, введенного в разрез влагалища.
Прямую кишку следует оттеснить назад и держать в стороне рукой или ретрактором во избежание повреждения.
Продвижение проводника с канюлей осуществляется до достижения контакта с нижней стороной крестцово-остистой связки примерно в 3-4 см медиальнее седалищной ости. Затем под контролем пальца комплекс инструментов продвигается сквозь крестцово-остистую связку до появления наконечника. После того, как проводник с канюлей входят в зону диссекции влагалища, проводник удаляется, а канюля оставляется на месте.
Необходимо внимательно следить за тем, чтобы при извлечении проводника канюля оставалась на месте для того, чтобы быть уверенным в том, что ее наконечник выступает за пределы проделанного в тканях прохода и не проникает дальше.Не пытайтесь переустановить канюлю после удаления проводника. В случае необходимости удалите канюлю, установите ее на проводник и выполните процедуру заново.
После установки канюли в нее вводится устройство для проведения и продвигается вплоть до выхода его из дистального конца канюли. Затем петлевой конец устройства для проведения захватывается через разрез стенки влагалища и вытягивается наружу рукой или инструментом.
После этого проксимальный конец устройства для проведения можно продеть через петлю и фиксировать к белью или ретрактору зажимом, оставляя устройство в готовности для последующего проведения полоски полного имплантата. По желанию, после установки канюли можно также фиксировать для предотвращения их движений при установке других канюль. Необходимо исключить движение канюль после их установки.

Существует альтернативный способ прямой фиксации полосок заднего сегмента (6) к внешней поверхности крестцово-остистой связки. Это можно сделать, обрезав дистальные концы этих полосок до нужной длины и зафиксировав их швом или иным способом.

■ Установка полного имплантата
Установка переднего сегмента
Установка полного имплантата начинается спереди. Дистальные концы полосок полного имплантата последовательно захватываются петлями устройств для проведения.
Затем петли протягиваются через канюли к наружному входному отверстию. Концы полосок переднего сегмента имеют одинаковую с поверхностными полосками форму в виде квадрата, а концы глубоких полосок имеют треугольную форму.
В идеальном случае передний сегмент полного имплантата должен быть установлен без натяжения под мочевым пузырем, имея с латеральных сторон контакт с СДФТ. Наличие этого контакта полного имплантата с СДФТ следует тщательно проверить.
В идеальном случае передний сегмент полного имплантата должен быть установлен без натяжения под мочевым пузырем, имея с латеральных сторон контакт с СДФТ. Наличие этого контакта полного имплантата с СДФТ следует тщательно проверить.
По необходимости на этом этапе вмешательства можно немного откорректировать размеры полного имплантата для обеспечения надлежащего прилегания.
Дальнейшая точная подгонка натяжения и расположения полного имплантата может быть выполнена после закрытия вагинальных разрезов в конце операции.
фиксация полного имплантата швами к каждому из мест прикрепления лонно-прямокишечной мышцы к лонной кости является факультативной процедурой. В случае, если хирург примет решение сделать это, важным моментом является то обстоятельство, что контакт передней вырезки полного имплантата с шейкой мочевого пузыря должен быть в значительной мере свободным. Меры дополнительной фиксации остаются факультативными.
При применении швов, скоб и других фиксирующих приспособлений в процессе установки сетки рекомендуется размещать их на расстоянии, по меньшей мере, 6,5 мм (1/4″) от края сетки.
Установка среднего сегмента
Средний сегмент (2) полного имплантата устанавливается в зоне задней диссекции позади верхушки влагалища. Крестцово-маточные связки или другие элементы комплекса кардинальных связок матки по решению хирурга могут быть размещены между полным имплантатом и влагалищем или прикреплены к краям полного имплантата.
Средний сегмент(2) полного имплантата

Установка заднего сегмента
Для установки заднего сегмента полного имплантата необходимо последовательно захватить дистальные концы полосок петлями устройств для проведения.
Затем петли протягиваются через канюли к проксимальному входному отверстию. Задний сегмент устанавливается после проведения обеих полосок.
В идеальном случае задний сегмент полного имплантата должен быть установлен без натяжения над прямой кишкой, а его латеральные края должны располагаться у верхних поверхностей мышц, поднимающих задний проход. На этом этапе при необходимости можно немного уменьшить длину полного имплантата для обеспечения надлежащего прилегания.

По желанию, в целях дополнительной фиксации полный имплантат можно по наружному краю прикрепить к мышцам, поднимающим задний проход, с обеих сторон. Дальнейшая точная подгонка натяжения и расположения полного имплантата может быть выполнена после закрытия вагинальных разрезов в конце операции.
Существует альтернативный способ прямой фиксации полосок зад¬него сегмента (6) к внешней поверхности крестцово-остистой свя¬зки. Это можно сделать, обрезав дистальные концы этих полосок (6) до нужной длины и зафиксировав их швом или иным способом.
Полоски(6) заднего сегмента

При применении швов, скоб и других фиксирующих приспособлений в процессе установки сетки рекомендуется размещать их на расстоянии, по меньшей мере, 6,5 мм (1/4″) от края сетки.
Закрытие разрезов влагалища и окончательная подгонка
Закрытие вагинальных разрезов выполняется в соотвествии с предпочтениями хирурга. Для дополнительной точной подгонки полного имплантата по месту расположения можно использовать полоски, избегая при этом создания натяжения сетки. По окончании установки полного имплантата канюли можно извлечь. Концы полосок полного имплантата, выступающие наружу из кожных разрезов, следует обрезать по уровню поверхности кожи. Метод закрытия кожных разрезов — по усмотрению хирурга.

■ Полная реконструкция с сохранением матки

Решение вопроса о выполнении сопутствующей гистерэктомии определяется мнением хирурга и характером ситуации. Если матка остается на месте, то необходимо учесть следующие важные особенности, отличающие процедуру от описанной выше.
Подготовка имплантата
Полный имплантат следует разрезать по центру среднего сегмента (2).
Передний разрез влагалища
Рекомендуемый разрез для данного варианта реконструкции — сагиттальная кольпотомия от точки на 1 см ниже шейки матки до точки, находящейся приблизительно в 1 см от шейки мочевого пузыря. В качестве альтернативного варианта можно использовать поперечный разрез.
Передняя фиксация сетки
Заднюю часть переднего сегмента следует фиксировать одним швом нитью пролен к передней поверхности перешейка матки примерно на 2 см выше шейки.
Задний разрез влагалища
Для данного варианта реконструкции рекомендуется сагиттальная коль¬потомия в нижней половине влагалища, заканчивающаяся у вульвы. В качестве альтернативного варианта диссекция может быть выполнена через поперечный разрез в области переходной зоны кожи промежности и слизистой влагалища. Если показана промежностная реконструкция, то рекомендуется производить ромбовидный разрез, перекрывающий нижнюю половину сагиттальной кольпотомии и заднюю часть промежности.
Задняя фиксация сетки
Переднюю часть заднего сегмента следует фиксировать одним швом нитью проен к задней поверхности перешейка матки примерно на 2 см выше шейки.

■ Полная реконструкция у женщин, ранее перенесших гистерэктомию
У женщин, ранее перенесших гистерэктомию, необходимо учитывать следующие важные отличительные особенности процедуры.
Разрез влагалища
Для данного варианта реконструкции рекомендуется сагиттальная кольпотомия от точки, отстоящей примерно на 1 см выше вагинального рубца, до точки, находящейся приблизительно в 1 см от шейки мочевого пузыря.
В качестве альтернативного варианта можно использовать поперечный разрез.
Фиксация сетки
Анатомические образования, которые можно было бы легко использо¬вать для фиксации центральной части имплантата, в большинстве случаев отсутствуют. Если крестцово-маточные связки сохранены, то их можно использовать для фиксации по описанной выше методике.
■ Полная реконструкция в отсутствие заднего дефекта (передняя / апикальная реконструкция)
В случае наличия сочетания цистоцеле и гистероцеле или пролапса свода влагалища в отсутствие выраженного заднего дефекта (ректоцеле) система полной реконструкции тазового дна пролифт также может быть использована для комбинированного переднего/апикального восстановления.
Этот вариант реконструкции выполняется в следующем порядке: Выполнение необходимых передних и задних разрезов и диссекции Удаление ненужной нижней части заднего сегмента полного имплантата (полоски необходимо оставить) Установка переднего сегмента по стандартной методике Установка и фиксация среднего сегмента по стандартной методике Фиксация полосок укороченного заднего сегмента к крестцово-остистой связке или проведение их сквозь нее, как описано выше.

Подвешивание матки (при ее сохранении) или свода влагалища (в случаях сопутствующей или проведенной ранее гистерэктомии) осуществляется за счет заднего сегмента полного имплантата.
В случае сохранения матки передняя часть заднего сегмента полного имплантата фиксируется к задней поверхности перешейка матки в точке примерно на 2 см выше шейки одиночным швом неабсорбируемой мононитью.
■ Реконструкция переднего отдела тазового дна с сохранением матки
Если матка остается на месте, то необходимо учесть следующие важные отличительные особенности процедуры.

Передний разрез влагалища
Рекомендуемый разрез для данного варианта реконструкции — сагиттальная кольпотомия от точки на 1 см ниже шейки матки до точки, находящейся приблизительно в 1 см от шейки мочевого пузыря. В качестве альтернативного варианта можно использовать поперечный разрез.
Передняя фиксация сетки
Задний отрезок (7) переднего имплантата фиксируется одним швом нитью пролен к передней поверхности перешейка матки примерно на 2 см выше шейки.

■ Реконструкция заднего отдела тазового дна с сохранением матки
Если матка остается на месте, то необходимо учесть следующие важные отличительные особенности процедуры.
Задний разрез влагалища
Для данного варианта реконструкции рекомендуется сагиттальная кольпотомия в нижней половине влагалища, заканчивающаяся у вульвы. В качестве альтернативного варианта диссекция может быть выполнена через поперечный разрез в области переходной зоны кожи промежности и слизистой влагалища. Если показана промежностная реконструкция, то рекомендуется производить ромбовидный разрез, перекрывающий нижнюю половину сагиттальной кольпотомии и заднюю часть промежности.
Задняя диссекция
Задняя диссекция выполняется до уровня перешейка матки.
Задняя фиксация сетки
Передний сегмент (8) заднего имплантата крепится одиночным швом нитью пролен к задней поверхности перешейка матки в точке, лежащей примерно на 2 см выше шейки.
Недержание мочи является ключевым симптомом расстройств тазового дна. Более чем в 50% случаев женщина, имея сочетание пролапса с недержанием мочи, обращается за медицинской помощью только по поводу недержания мочи.
Недержание мочи, связанное с пролапсом тазовых органов может быть манифестным, скрытым и потенциальным.
Манифестное стрессовое или смешанное недержание мочи является одной из жалоб у пациентки с пролапсом тазовых органов. Кашлевой тест при этом положителен.

НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ, СВЯЗАННОЕ С ПРОЛАПСОМ
При скрытом (оккультном) недержании мочи наблюдается пролапс гениталий, однако пациентка не жалуется на недержание мочи или говорит об имевшихся эпизодах умеренного подтекания мочи при нагрузке в прошлом, которое затем самостоятельно прошло. Во время осмотра, когда тазовые органы опущены, недержания мочи нет, но, если пролапс репо-зиционировать, кашлевой тест становится положителен.
Таким образом, скрытое недержание мочи определяется положительным кашлевым симптомом после репозиционирования пролапса.
Скрытое недержание мочи обусловливает возникновение недержания мочи de novo после операции по поводу пролапса и наблюдается в 15-80% случаев, являясь крайне неблагоприятным моментом как для пациентки, так и для врача.
Потенциальное недержание мочи является спорной, еще не определенной концепцией. Оно относится к изменениям в уродинамических параметрах, преимущественно связанное с максимальным давлением закрытия уретры при сравнении данных до и после репозиционирования пролапса. Потенциальное недержание мочи может объяснить появление части недержания мочи de novo. Предоперационная слабость сфинктера уретры и послеоперационное ухудшение его функции вследствие гиперкоррекции и денервации могут также играть свою роль.
С 1996г. основным методом лечения стрессового недержания мочи является имплантация свободной от натяжения синтетической проленовой петли TVT. Данный метод лечения стрессовой формы недержания мочи был предложен U.UImsten.
Автором разработан комплект инструментов, значительно упрощаю¬щий оперативное вмешательство .
В результате поддержки средней уретры достигается укрепление сфинктера, что показало себя несложным и эффективным методом лечения .

ТЕХНИКА ИМПЛАНТАЦИИ

1. Полипропиленовая сетка
2. Проводник без защитного чехла
3. Проводник с защитным чехлом
4. Накладка для пальца
5. Защитный чехол
6. Петля для отсоединения

Общие инструкции
Процедура может проводится под местной, регионарной и общей анестезией
Пациентке придают позицию для литотомии
Опорожните мочевой пузырь, введите уретральный катетер и зонд (зонд потребуется при использовании U-образного размещения устройства)
Устройство может быть помещено в положение в виде буквы и, либо в виде гамака
Сделайте сагиттальный разрез длиной около 1,0-1,5 см, начинающийся на расстоянии около 1,0 см от наружного отверстия уретры. Маленькими тупоконечными ножницами произведите разделение парауретральных тканей на расстоянии около 1 см
Устройство было разработано таким образом, что процедура может быть начата и на правой, и на левой стороне тела пациентки. Однако инструкции по использованию были написаны с учетом того, что процедура начинается на правой стороне тела пациентки. Если хирург начинает выполнение процедуры с левой стороны тела пациентки, все действия должны быть соответственным образом откорректированы.
Иглодержателем возьмите проводник без защитного чехла. Не снимайте защитный чехол со второго проводника. В зависимости от выбранного способа доступа следуйте инструкциям для положения в виде буквы и либо для положения в виде гамака

Возьмите иглодержатель за ручку так, чтобы он был в прямом верти¬кальном положении для проведения проводника в ранее выделенные парауретральные ткани справа Расположите инструмент для введения под углом 45° к средней линии тела пациентки и в направлении плеча той же стороны
Продвиньте проводник до контакта с нижним краем лобковой кости. После контакта опустите ручку иглодержателя вниз до положения, параллельного полу. Постоянно обеспечивайте контакт конца проводника с лобковой костью.
Введите конец проводника внутрь до достижения задней части лобковой кости, а затем продвиньте устройство в восходящем направлении, сохраняя положение конца проводника напротив задней поверхности лобковой кости.

Примечание: опускание ручки иглодержателя в направлении пола по мере продвижения проводника может облегчить соприкосновение проводника и лобковой кости.
Отсоедините иглодержатель от первого проводника. Подсоедините иглодержатель ко второму проводнику и снимите защитный чехол.
Примечание: перед введением устройства со второй стороны убедитесь, что петля не перекручена

Возьмите иглодержатель за ручку так, чтобы он был в прямом верти¬кальном положении (шаг 1) для введения в ранее выделенные парауретральные ткани с левой стороны.
Иглодержатель и проводник можно держать таким образом, чтобы указательный палец располагался на накладке.
Расположите проводник под углом 45° к средней линии тела пациентки слева и в направлении плеча той же стороны
Повторите процедуру введения, как было описано для правой сто¬роны тела пациентки.

Петля должна находиться под средней частью уретры без натяжения.
Если требуется, произведите окончательную регулировку, снова подсоединив иглодержатель. Для окончательной регулировки продвигайте или подтягивай назад проводник. Оценка положения устройства должна проводиться до его освобождения.

Корректировку положения устройства следует выполнять за счет перемещения проводника, а не за счет подтягивания петли. Требуется выполнить цистоскопию для оценки состояния уретры и мочевого пузыря.
По достижении нужного положения отсоедините один из проводников от устройства, потянув за петлю для отсоединения. Примечание: устройство и проводник не могут быть снова соединены после оттягивания петли для отсоединения. Петля для отсоединения должна быть полностью оттянута до конечного положения под смягчающей накладкой для отсоединения от устройства.
Используя легкое вращательное движение, без усилия удалите проводник из разреза после того, как петля для отсоединения достигнет конечного положения.
Убедитесь в правильности расположения устройства после удаления первого проводника. Отрегулируйте, если требуется. Повторите действие на противоположной стороне, аккуратно удалите второй провод¬ник. Ушейте вагинальный разрез.

Положение в виде «гамака»: шаг 1
При помощи иглодержателя введите проводник и устройство в ранее сделанный парауретральный разрез.

Расположите проводник под углом 45° к средней линии в направлении ветви лобковой кости, удерживая иглодержатель

и проводник параллельно полу. Конец проводника при этом будет находиться в положении стрелки часов, указывающей на 9 часовую позицию.
Положение в виде «гамака»: шаг 2
Продвиньте проводник до контакта с нижним краем ветви лобковой кости.
Поддерживая контакт с костью, продолжайте вводить устройство во внутреннюю запирательную мышцу под непосредственным контролем.
Положение в виде «гамака»: шаг 3
Отсоедините иглодержатель от первого проводника. Подсоедините иглодержатель ко второму проводнику и снимите защитный чехол. При помощи иглодержателя введите проводник и устройство в парауретральный разрез с левой стороны, сделанный ранее.
Положение в виде «гамака»: шаг 4
Расположите проводник под углом 45° к средней линии в направлении ветви лобковой кости, удерживая иглодержатель и проводник параллельно полу. Конец проводника при этом будет находиться в положении стрелки часов, указывающей на 3 часовую позицию. Продвиньте устройство, как показано для правой стороны.

Примечание: Убедитесь, что лента не перекручена, перед введением устройства со второй стороны.

Положение в виде «гамака»: шаг 5
Петля должна находиться под средней частью уретры без натяжения.
Если требуется, произведите окончательную регулировку, снова подсоединив иглодержатель. Для окончательной регулировки продвигайте или подтягивай назад проводник. Оценка положения устройства должна проводится до его освобождения
Корректировку положения устройства следует выполнять за счет перемещения проводника, а не за счет подтягивания петли. На усмотрение хирурга может быть проведена цистоскопия.

Положение в виде «гамака»: шаг 6
По достижении нужного положения отсоедините один из проводников от устройства, потянув за петлю для отсоединения. Примечание: устройство и проводник не могут быть снова соединены после оттягивания петли для отсоединения. Петля для отсоединения должна быть полностью оттянута до конечного положения под смягчающей накладкой для отсоединения от устройства.
Используя легкое вращательное движение, без усилия удалите проводник из разреза после того, как петля для отсоединения достигнет конечного положения.
Убедитесь в правильности расположения устройства после удаления первого проводника. Отрегулируйте, если требуется. Повторите действие на противоположной стороне, аккуратно удалите второй проводник.\
Ушейте вагинальный разрез.

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

С. Н. Буянова, А. А. Попов, В. Д. Петрова, М. А. Чечнева

Аннотация
Клиническая лекция предназначена для акушеров-гинекологов стационаров и женских консультаций и посвящена диагностике и лечению недержания мочи, предложен алгоритм обследования женщин, страдающих этой патологией, представлены оптимальные методы лечения пролапса гениталий и недержания мочи, включая современные антистрессовые технологии и эндоскопические методы.

Список сокращений
УЗИ — ультразвуковое исследование
КУДИ — комбинированное уродинамическое исследование
НМПН — недержание мочи при напряжении
ГМП — гиперактивный мочевой пузырь
ОиВВПО — опущение и выпадение внутренних половых органов
КПЛП — кольпоперинеолеваторопластика

Недержание мочи у женщин — тяжелое заболевание, приводящее к моральным и физическим страданиям. Очевидное нежелание пациенток жаловаться на не¬держание мочи часто сочетается с отсутствием интереса медиков к проблеме инконтиненции. Так, по данным опроса Американской ассоциации врачей, около 60% докторов при сборе анамнеза не задают пациенткам вопроса об удержании мочи. Очень часто больные советуются по поводу недержания мочи друг с другом, а не с врачом, что приводит к тому, что инконтиненция воспринимается как нормальное явление многими женщинами, особенно пожилого возраста, и даже как что-то неизбежное в постменопаузе.
В последние годы изменились представления об этиологии этой патологии, стали широко внедряться уродинамические методы исследования, появились высокоэффективные и малоинвазивные технологии оперативного лечения. Несмотря на это, проблема недержания мочи у женщин по-прежнему далека от разрешения.
Тяжелые проявления болезни в виде подтекания мочи чаще заставляют этих пациенток обращаться к урологам, чем к гинекологам. Это приводит к тому, что вне поля зрения урологов часто остаются гинекологические аспекты заболевания: опущение и/или выпадение внутренних гениталий, сопутствующие гинекологические заболевания — миома матки, эндометриоз, атрофические изменения слизистой влагалища, проявления климактерия и длительность постменопаузы, состояние репродуктивной системы и т. д.
В связи с тем, что продолжительность жизни увеличивается, возрастает количество
пациенток пожилого возраста, страдающих недержанием мочи. Все это заставляет задуматься о необходимости разработки оптимальных методов диагностики и лечения этого заболевания.
В 1975 г., на I конгрессе ICS, была принята единая классификация и терминология, относящиеся к данному патологическому состоянию, а в 2002 году (в журнале Neurourology&Urodynamics, 21) пересмотрены и обновлены некоторые определения. Таким образом, согласно определению ICS, недержание мочи — это утечка мочи, выявленная при обследовании: может быть как из уретры, так и внеуретральная.
ICS рекомендует рассматривать следующие формы недержания мочи:
1. Ургентное недержание мочи (гиперактивный мочевой пузырь) — непроизвольная утечка мочи, возникающая сразу после внезапного резкого позыва к мочеиспусканию.
2. Стрессовое недержание мочи (недержание мочи при напряжении) — непроизвольная утечка мочи при напряжении, чихании или кашле.
3. Смешанное недержание мочи — непроизвольная утечка мочи, сопровождающаяся внезапным резким позывом, а также вследствие усилия, напряжения, чихания или кашля.
4. Постоянное недержание мочи — это жалоба на постоянное подтекание мочи.
5. Энурез — любая непроизвольная потеря мочи.
6. Ночной энурез — потеря мочи во время сна.
7. Другие типы недержания мочи могут возникать в различных ситуациях (например, при половом акте).
Использование таблицы рабочих диагнозов и специальных анкет не являются заменой уродинами-ческих исследований более простым и дешевым методом обследования, это попытка иметь на вооружении (особенно врачам практического здравоохранения) правильные ориентиры для постановки диагноза, поскольку далеко не все клиники имеют возможность проводить КУДИ.

Вопрос хирургического лечения больных со смешанными формами недержания мочи всегда является предметом дискуссий. При безуспешных попытках консервативного лечения необходимо выбрать адекватное хирургическое вмешательство для ликвидации стрессового компонента

Стрессовое недержание мочи
Стрессовое недержание мочи (или НМПН — недержание мочи при напряжении) в первую очередь необходимо дифференцировать от ургентного недержания мочи, когда больные не могут противостоять немедленному удовлетворению позыва, поскольку различна лечебная тактика этих патологических состояний.
Согласно Международной классификации, рекомендованной ICS, НМПН может быть обусловлено дислокацией и ослаблением связочного аппарата, неизмененного уретровезикального сегмента (НМПН тип I и II) или связано с изменениями в самом мочеиспускательном канале и сфинктерной системе, приводящими к нарушению функции замыкательного аппарата (НМПН тип III).

Клиника. Основной жалобой при стрессовом недержании мочи является непроизвольное истечение мочи при физической нагрузке. В отличие от ургентного недержания мочи, когда больные не в состоянии подавить императивный позыв на мочеиспускание, при НМПН моча выделяется непроизвольно без позыва на мочеиспускание, и потеря мочи зависит от степени поражения сфинктерного аппарата.
Диагностика. Целью диагностических мероприятий является определение формы недержания мочи, оценка степени выраженности патологического процесса и функционального состояния нижних мочевых путей, выявление возможных причин возникновения инконтиненции, выбор метода коррекции. Необходимо заострить внимание на возможную связь возникновения и усиления симптомов инконтиненции в период перименопаузы.
Обследование пациенток с недержанием мочи проводится в три этапа.
I этап — клиническлое обследование. При сборе анамнеза необходимо особое внимание уделять выяснению факторов риска: роды, особенно патологические или многократные, тяжелая физическая работа, ожирение, варикозная болезнь, спланхноптоз, соматическая патология, сопровождающаяся повышением внутри-брюшного давления (хронический ка¬шель, запоры и т. д.), предшествующие хирургические вмешательства на органах малого таза, наличие неврологических заболеваний.
Клиническое обследование пациенток с инконтиненцией должно обязательно включать лабораторные методы обследования (в первую очередь клинический анализ мочи и посев мочи на флору с чувствительностью к антибиотикам).
Следует предложить больной ведение дневника мочеиспускания в течение 3-5 дней, где регистрируется количество выделенной мочи за одно мочеиспускание, частота мочеиспускания за 24 часа, отмечаются все эпизоды недержания мочи, количество используемых прокладок и физическая активность. Дневник мочеиспускания позволяет оценить мочеиспускание в привычной для больной обстановке, а заполнение его в течение нескольких дней дает более объективную оценку (Приложение 2).
Наиболее часто НМПН встречается у больных с пролапсом гениталий, поэтому особенно важным на первом этапе является оценка гинекологического статуса — осмотр больной в гинекологическом кресле. При этом необходимо выявить признаки опущения и выпадения внутренних половых органов, оценить подвижность шейки мочевого пузыря при кашлевой пробе или натуживании (проба Вальсальвы), состояние кожных покровов промежности и слизистой влагалища.
Не утратили своего значения для диагностики недержания мочи функциональные пробы, позволяющие предположить природу инконтиненции.

Кашлевая проба: пациентке с полным мочевым пузырем (150-200 мл) в положении на гинекологическом кресле предлагают покашлять — 3 кашлевых толчка 3-4 раза с промежутками между сериями кашлевых толчков на полный вдох. Проба положительна при подтекании мочи при кашле. Данный тест получил более широкое применение в клинической практике. Была доказана связь положительного кашлевого теста с несостоятельностью внутреннего сфинктера уретры. Если при кашле истечения мочи происходит, не следует заставлять больную повторять пробу, а произвести другие тесты.

Проба Valsalva, или проба с натуживанием: женщине с полным мочевым пузырем в положении на гинекологическом кресле предлагают сделать глубокий вдох и, не выпуская воздух, потужиться. При недержании мочи при напряжении из наружного отверстия уретры появляется моча. Характер потери мочи из уретры фиксируется визуально и тщательно сопоставляется с силой и временем натуживания.
У больных с пролапсом гениталий кашлевой тест и пробу Вальсальвы проводят с барьером. В качестве барьера используется задняя ложка зеркала Симпса.
Одночасовой прокладочный тест (60-минутный шаговый тест): сначала определяется исходный вес прокладки. Затем пациентка выпивает 500 мл воды и в течение часа чередует различные виды физической активности (ходьба, поднятие предметов с пола, кашель, подъем и спуск по лестнице). Через один час прокладка взвешивается, а данные интерпретируются следующим образом:
— увеличение веса менее чем 2 грамма -недержания мочи нет (1 стадия);
— увеличение веса на 2-10 граммов -потеря мочи от слабой до умеренной (2 стадия);
— увеличение веса на 10 — 50 граммов -тяжелая потеря мочи (3 стадия);
— увеличение веса более чем на 50 грам¬мов — очень тяжелая потеря мочи (4 стадия).
Проба с тампоном-аппликатором, вве¬денным во влагалище в область шейки мочевого пузыря. Оценка результатов производится при отсутствии подтекания мочи при провокационных пробах с введенным аппликатором.
«Стоп-тест»: больной, мочевой пузырь которой заполняется 250-350 мл стерильного физиологического раствора, предлагают помочиться. Как только появляется струя «мочи» максимум через 1-2 секунды, больную просят прекратить мочеиспускание. Измеряют количество выделенной «мочи». Затем предлагают закончить мочеиспускание, и вновь измеряют количество выделенной «мочи». В такой модификации стоп-теста можно оценить: реальную эффективность деятельности тормозных механизмов — если в мочевом пузыре остается более 2/3 введенной жидкости, то они функционируют нормально, если меньше 1/3-1/4, то замедленно, если «мочи» остается в пузыре менее 1/3 от введенного количества, то практически механизмы, тормозящие акт мочеиспускания, нарушены; полное отсутствие тормозных рефлексов проявляется в том, что женщина не в состоянии остановить начавшийся акт мочеиспускания.
Способность самопроизвольно прерывать акт мочеиспускания позволяет судить о контрактильной способности поперечно-полосатых мышц тазового дна, участвующих в образовании сфинктерной системы мочевого пузыря и уретры (это m.buibo-cavernosus, m.ishio-caver-nosus и m.levator ani), а также о состоянии сфинктерного аппарата мочевого пузыря. «Стоп-тест» может свидетельствовать не только о неспособности сфинктера к произвольному сокращению, но и неспособности гиперактивного детрузора к удерживанию определенного количества мочи.
II этап — ультрасонографическое исследование. Показаниями для ультрасонографического исследования являются не только исключение или подтверждение наличия патологии гениталий, но и исследование уретровезикального сег-мента и определение состояния сфинктера уретры у больных со стрессовым недержанием мочи
УЗИ, выполненное промежностным или влагалищным доступом, позволяет получить данные, соответствующие клиническим и, в большинстве случаев, позволяют ограничить применение рентгенологических исследований, в частности, уретроцистографии. Диагностические возможности трансвагинальной ультрасонографии достаточно высоки и имеют самостоятельное значение для уточнения дислокации уретровезикального сегмента и сфинктерной недостаточности у пациенток со стрессовой инконтиненцией.
III этап — комбинированное уродинамическое исследование (КУДИ).
Показания для проведения КУДИ: диагностика нестабильности детрузора и уретры, подозрение на комбинированный характер расстройств, отсутствие эффекта от проводимой терапии, рецидив недержания мочи после лечения, несовпадение клинических симптомов и результатов проведенных исследований, наличие обструктивных симптомов, наличие неврологической патологии, нарушения функции мочеиспускания, возникшие у женщин после операций на органах малого таза, рецидивы недержания мочи после перенесенных антистрессовых операций.
КУДИ является безальтернативным методом диагностики нестабильности уретры и детрузорной гиперактивности, что позволяет выработать правильную лечебную тактику и избежать неоправданных хирургических вмешательств у пациенток с гиперактивным мочевым пузырем.

Термин «уродинамическое исследование» означает изучение состояния нижних мочевых путей в единицу времени. Основной целью уродинамического исследования является исключение нестабильности детрузора и/или уретры, обструктивного мочеиспускания. Задача врача, производящего уродинамическое исследование, — обобщение данных исследования, жалоб и анамнеза пациентки для выбора оптимальной лечебной тактики. Уродинамическое исследование включает в себя урофлоуметрию, цистометрию, профилометрию.
Лечение. Вопрос о консервативном лечении стрессовой инконтиненции может стоять только при НМПН легкой степени по классификации Д.В. Кана или наличии противопоказаний для оперативного лечения. Если пожилые пациентки принимают диуретические средства, необходимо, по возможности, уменьшить их дозу. В период постменопаузы необходимо проведение заместительной гормонотерапии системно или местно.
Пожилым пациенткам при наличии противопоказаний к хирургическому лечению можно рекомендовать механические средства: уретральные клапаны, влагалищные приспособления — пессарии, уретральные клапаны.
Комплекс упражнений, разработанный для тренировки мышц промежности и тазового дна (ТМТД), занимает особое место среди консервативных методов лечения. В настоящее время тренировка мышц тазового дна — неотъемлемая часть комплексного лечения любой формы недержания мочи. Существуют несколько авторских методик тренировки мышц тазового дна — лечебная физкультура по Атабекову Д. Н., гимнастика по Юнусову Ф. А., упражнения Н. Кегеля. Все методики объединены общей целью — восстановление тонуса мышц тазового дна, коррекция замыкательной функции сфинктеров уретры, восстановление нормальных анатомических соотношений между шейкой пузыря, уретрой и симфизом.
Занятия рекомендуется проводить ежедневно в течение 15-45 минут. Необходимо учитывать и тот факт, что более трети пациенток вообще не способны к волевому сокращению мышц тазового дна даже после индивидуальных тренировок и инструкций. Такие тренировки не только неэффективны, но и дают прямо противоположный результат. Чаще всего вместо сжатия мышц при выполнении ТМТД пациентка начинает напрягать их и тужиться. В подобных случаях от тренировок мышц тазового дна лучше отказаться.
При правильной и регулярной тренировке мышц тазового дна эффективность ее составляет от 17 до 72%. По мнению Д.В. Кана (1986), скепсис в отношении неоперативных методов лечения недержания мочи неоправдан.
Хирургическое лечение стрессового недержания мочи.
Сегодня в оперативной гинекологии широко применяются синтетические материалы. В хирургии тазового дна у пациенток с дефектом соединительной ткани это особенно актуально, так как использование собственных тканей для репозиции аномалий положения матки повышает риск развития рецидива пролапса.
Для систематизации сведений о различии синтетических материалов, используемых сегодня в хирургии тазового дна, приводится классификация MESH (синтетических сеток), предложенная в 1997 году Amid Р.К. (1997).

Тип I: синтетическая сетка содержит только макропоры размером более 75 мкм (Gynemesh Soft, Marlex, Prolene). Размер ячейки сетки оптимален для инфильтрации макрофагами, фибробластами, прорастания кровеносными сосудами и коллагеновыми волокнами, в то же время проницаем для бактерий. Использование монофиламентной нити значительно снижает фитильные свойства протеза и, соответственно, риск инфекционных осложнений (фото 1).

Тип II: синтетическая сетка содержит микропоры менее 10 мкм (Gore Тех). Такой протез не проницаем как для макрофагов и фибробластов, так и для бактерий, что замедляет формирование собственного коллагена, повышает риск развития инфекционных осложнений (Фото 2).

Тип III: синтетическая сетка из мультифиламентной нити с макро- или микропорами (Mersutures, Micromesh, Parietex, Surgipro, Teflon). Главным недостатком таких протезов является высокая фитильная способность материала, что значительно повышает риск развития инфекционных осложнений

Тип IV: синтетическая сетка с субмикронным размером пор (менее 1 мкм). Эти материалы (Silastic, Cellguard) применяются с материалами первого типа с целью замещения брюшины при имплантации сетки в брюшную полость.

Современный MESH должен отвечать следующим требованиям:
• устойчивостью к инфекции (монофиламентные материалы)
• возможностью прорастать окружающими тканями (размер поры более 75 мкм)
• гистологической инертностью (качество и минимальное количество материала ограничивают фиброз)
• сохранением мягкости и эластичности (положительно влияет на качество сексуальной жизни)
• не должен сжиматься в процессе заживления (съеживание может быть минимизировано путем уменьшения воспалительной реакции при использовании инертного макропористого материала).

В1995 году U. Ulmsten предложил операцию TVT — новый метод лечения недержания мочи при
напряжении с использованием свободной от натяжения проленовой петли, проведенной позадилонно под уретрой . Автором был разработан комплект инструментов, значительно упрощающий вмешательство. Проленовая лента, помещенная в полиэтиленовый чехол при помощи специальных перфораторов проводится позадилонно со стороны влагалища под уретрой, после позиционирования ленты защитный чехол удаляется, свободные отрезки
протеза отрезаются и погружаются под кожу, раны влагалища и кожи ушиваются.
С 2002 года широко применяется метод TVT obturator -трансобтураторный доступ уретропексии синтетической петлей. Имея сходные с TVT результаты, операцию отличает минимальный риск интраоперационных осложнений: перфорации мочевого пузыря, инфекционные и геморрагические осложнения.
Важным условием применения синтетических сетчатых протезов в хирургии тазового дна является необходимость не только осуществлять механическую поддержку, но и «подстраиваться» к работе тазовых органов, обеспечивая хорошие функциональные результаты, а именно осуществление специфических функций прямой кишки, мочевого пузыря и уретры, влагалища.

Опыт показал, что лучшими свойствами обладает полипропиленовый MESH из
монофиламентной нити, выпускаемый с торговой маркой Prolene. С 2004 года в хирургии тазового дна широко используется Gynemesh Soft — полипропилен особого плетения, обладающий максимальной эластичностью, легко адаптируется к покрываемой поверхности. Причем, размер протеза должен превышать размер дефекта фасции на 2-4 см, что позволяет надежно фиксировать протез, предотвращать смещение, использовать универсальную технику операции независимо от локализации дефекта (центрального или латерального).
Сегодня разработана и успешно применяется оригинальная методика вагинопексии — PROLIFT.  Использование тщательно отобранных и протестированных синтетических материалов. Эта техника используется для лечения выраженных стадий пролапса гениталий. Больший по размерам MESH стало возможным фиксировать не к краям дефекта фасции, а к костным структурам таза или использовать большие тканевые массивы, сохраненный связочный аппарат малого таза (обтураторное окно, сакроспинальные связки).
Рекомендации женщинам, перенесшим TVT или TVT-0
Уретропексия свободной синтетической петлей TVT или TVT-0 рекомендуется всем пациенткам со стрессовым недержанием мочи и женщинам со смешанной инконтиненцией в случаях, когда стрессовый компонент преобладает. Противопоказанием к операции является текущая или планируемая беременность. Ожирение не является противопоказанием к выполнению уретропексии свободной синтетической петлей TVT или TVT-0.
После операции всем пациенткам рекомендуется ограничение подъема тяжести в течение первых двух месяцев. При возникновении симптомов обструктивного мочеиспускания (невозможность начать мочеиспускание после появления позыва или чувство неполного опорожнения мочевого пузыря), особенно в первые дни после операции, необходимо обратиться к врачу.
Женщины с пролапсом гениталий не должны допускать повышения внутрибрюшного давления в течение всей жизни. Для этого, по возможности, необходимо исключить запоры, физические упражнения, способствующие повышению внутрибрюшного давления, обострение хронических бронхо-легочных заболеваний, подъем тяжести и т. д.
Пациентки предупреждаются о том, что петлевая пластика свободной синтетической петлей TVT или TVT-0 не предупреждает риск возникновения у них симптомов гиперактивного мочевого пузыря в различные сроки после операции. Появление подобной симптоматики, возможно, потребует медикаментозного лечения. Для предупреждения императивных расстройств мочеиспускания у пациенток пери- и постменопаузального периода, наиболее подверженных риску развития этих симптомов, целесообразно назначение заместительной гормонотерапии или препаратов эстриола местно в сочетании с ноотропным препаратом пикамилоном, снижающим гипоксию детрузора, развивающуюся у большинства больных с возрастом.

Клиника. Основной жалобой больных является императивный (безотлагательный) позыв к мочеиспусканию с недержанием мочи при позыве, частое мочеиспускание — чаще 8 раз за сутки (поллакиурия), ноктурия, мочеиспускание малыми порциями (менее 250 мл).
До настоящего времени существовало большое количество терминов и определений, используемых врачами, характеризующих императивное мочеиспускание. В настоящее время принят новый термин для определения императивного мочеиспускания — гиперактивный мочевой пузырь (ГМП).

Гиперактивный мочевой пузырь -клинический синдром, определяющий ургентное мочеиспускание (в сочетании или без ургентного недержания мочи), которое обычно сопровождается учащенным мочеиспусканием и ноктурией. Синонимами ГМП являются ургентный синдром и синдром учащенного ургентного мочеиспускания.
Причиной учащенного и ургентного мочеиспускания у большинства больных является детрузорная гиперактивность -уродинамическое проявление, характеризующееся наличием непроизвольных сокращений детрузора (спонтанных или спровоцированных) во время фазы наполнения (Международное общество по удержанию).
Если у пациентки выявлено неврологическое заболевание (болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона и др.), то это нейрогенная детрузорная гиперактивность. Когда причина детрузорной гиперактивности не ясна, принято говорить об идиопатической детрузорной гиперактивности (по старой терминологии — нестабильность детрузора).
Детрузорная гиперактивность может быть выявлена у больных в разные сроки после операции как новое расстройство мочеиспускания.
Появление ургентных (императивных) расстройств мочеиспускания с императивными позывами, поллакиурией, малообъемным мочеиспусканием, затрудненным
мочеиспусканием, чувством неполного опорожнения мочевого пузыря или эпизодами недержания мочи у пациенток в различные сроки после операции могут имитировать рецидив стрессовой инконтиненции.
КУДИ, проведенное в разные сроки после операции, позволяет уточнить характер патологии и своевременно решить вопрос о медикаментозном лечении этих расстройств. При отсутствии возможности выполнения КУДИ или амбулаторного уродинамического мониторинга, позволяющего одновременно регистрировать ко¬лебания внутрипузырного, внутрибрюшного и детрузорного давлений, определять состояние замыкательного аппарата уретры и колебания внутриуретрального давления, следует ориентироваться на клинические симптомы заболевания.
Лечение. Основным методом терапии гиперактивного мочевого пузыря является лечение антихолинергическими препаратами, препаратами смешанного действия, антагонистами альфа-адренорецепторов, антидепрессантами (трициклическими или ингибиторами обратного захвата серотонина). Наиболее известные препараты -дриптан (оксибутинин), детрузитол (толтеродин), спазмекс (троспиум хлорид).
Антихолинергические препараты блокируют мускариновые холинорецепторы в детрузоре, предупреждая и значительно снижая действие ацетилхолина на детрузор. Этот механизм и приводит к уменьшению частоты сокращения детрузора при его гиперактивности. В настоящее время известно пять видов мускариновых рецепторов (М1-М5), из них в детрузоре локализуются два — М2 и М3.
Детрузитол (тольтеродин) — конкурентный антагонист мускариновых рецепторов, обладающий высокой селективностью в отношении рецепторов мочевого пузыря по сравнению с рецепторами слюнных желез. Хорошая переносимость препарата позволяет применять его длительно у женщин всех возрастных групп. Детрузитол назначается по 2 мг дважды в день.
Спазмекс — антихолинергический препарат, являющийся четвертичным аммониевым основанием, оказыващий расслабляющее действие на гладкую мускулатуру детрузора мочевого пузыря как за счет антихолинергического эффекта, так и вследствие прямого антиспастического влияния за счет снижения тонуса гладкой мускулатуры мочевого пузыря. Механизм действия этого препарата заключается в конкурентном ингибировании ацетилхолина на рецепторах постсинаптических мембран гладкой мускулатуры. Препарат обладает ганглиоблокирующей активностью. Активное вещество препарата — троспия хлорид, являясь четвертичным аммониевым основанием, обладает большей гидрофильностью, чем третичные соединения. Поэтому препарат практически не проникает через гематоэнцефалический барьер, что способствует его лучшей переносимости, обеспечивая отсутствие побочных эффектов. Препарат назначают по 5-15 мг 2-3 раза в день.
Дриптан (оксибутинин) — препарат с сочетанным механизмом действия, так как наряду с антихолинергической актив¬ностью обладает спазмолитическим и местноанестезирующим действием. Препарат назначается по 2,5-5 мг два-три раза в день. Препарат нуждается в подборе дозы в связи с выраженностью побочных эффектов (сухость во рту, дисфагия, диспепсия, запоры, ксерофтальмия). Обычно снижение дозы до 7,5 мг в сутки в сочетании с местным использованием эстрогенов у пожилых женщин не снижает эффективность препарата.
Хороший эффект получен при использовании трициклического антидепрессанта мелипрамина (25 мг) по 1-2 таблетки в сутки.
Гиперактивный мочевой пузырь харак-теризуется длительным рецидивирующим течением. Поэтому продолжительность ле-чения определяется клиникой заболевания.
Эффективность терапии оценивается по данным дневников мочеиспускания, субъективной оценке своего состояния самой пациенткой. Уродинамическое исследование проводится по показаниям: у больных с отрицательной динамикой на фоне проводимой терапии, у женщин с неврологической патологией.
Нечувствительность к м-холинолитикам (атропинрезистентность) требует назначения препаратов, изменяющих чувствительность детрузора к медиаторной терапии. Поэтому обязательным компонентом медикаментозного лечения гиперактивного мочевого пузыря и стрессового недержания мочи является пикамилон как сосудистое средство, способствующее снижению гипоксии детрузора, развивающейся практически у всех пациенток с возрастом, повышающее чувствительность детрузора к атропину.
Всем пациенткам в постменопаузе одновременно проводится заместительная гормонотерапия в виде свечей «Овестин» местно по традиционной схеме или препаратами системного действия в зависимости от возраста. Чем раньше рекомендуется ЗГТ, тем выше ее эффективность.

По вопросам лечения недержания мочи у женщин, а также по поводу обучения современным хирургическим методам лечения стрессового недержания мочи обращайтесь по телефону: 8067-737-81-17

Медведев Михаил Владимирович, к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии ДГМА, врач акушер-гинеколог первой категории.

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Перечень услуг

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Гинекологическая стационарная помощь:

1. Оперативные вмешательства абдоминальным доступом (через разрез на животе) любой сложности при всевозможной гинекологической патологии, включая удаление отдельных миоматозных узлов любой локализации у женщин, желающих сохранить репродуктивную функцию

2. Оперативные вмешательства лапароскопическим доступом (хирургия «без разрезов»)  при  всевозможной гинекологической патологии

3. Оперативные вмешательства влагалищным доступом при различной гинекологической патологии, включая операции с использованием современных синтетических эндопротезов (Prolift, Gynemesh) при опущении половых органов

4. Урогинекология. Оперативные вмешательства при недержании мочи у женщин (TVT-o, TVT-s)

5. Эстетическая хирургия в гинекологии (уменьшение размеров половых губ, крайней плоти клитора, восстановление девственной плевы)

6. Эмболизация маточных артерий (ЭМА) при миоме матки

7. Мелкие гинекологические вмешательства и гистероскопия

Акушерская стационарная помощь:

1. Оказание помощи в родах

2. Все виды акушерских операций

Амбулаторная помощь:

1. Консультирование и уточнение диагноза в сложных и спорных случаях при различных ситуациях в акушерстве и гинекологии

2. Решение проблем  бесплодия

3. Эндокринная гинекология

4. Диагностика и лечение инфекций женской репродуктивной системы

5. Диагностика и лечение патологии шейки матки

6. Определение показаний к оперативным методам лечения в акушерстве и гинекологии

7. Консультирование по сложным вопросам, возникающим во время беременности, выбор метода родоразрешения

8. Консервативное лечение миомы, эндометриоза и другой доброкачественной патологии

9. Проблемы менопаузы (климактерического периода)

10. Планирование семьи. Выбор метода контрацепции и помощь в его использовании

По электронной почте:

email

или по телефону: 067-737-81-17

Михаил Владимирович

Также Вы можете обратиться, заполнив форму:

Ваше имя (обязательно)

Ваш E-Mail (обязательно)

Тема

Сообщение

captcha

Недержание мочи? Выход есть!

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Сегодня мы поговорим о частном случае недержания мочи — стрессовом недержании. Стрессовым недержанием мочи (СНМ) называется состояние, когда при напряжении мышц брюшного пресса и повышении внутрибрюшного давления при кашле, смехе, физической нагрузке (бег, ходьба, занятия спортом), резком вставании, половом акте и т.д. возникает непроизвольное и неконтролируемое подтекание мочи. По данным Международного Общества по Удержанию мочи (International Continence Society) около 40% женщин после 40 лет и около половины после 60 лет имеют это страдание.

Каковы симптомы СНМ, как оно влияет на повседневную жизнь и излечимо ли оно?

СНМ проявляется подтеканием мочи от нескольких капель до больших количеств, которое возникают при кашле, чихании, смехе и/или любой другой физической нагрузке, приводящей к увеличению внутрибрюшного давления. СНМ часто называют «тихой эпидемией», поскольку большинство женщин предпочитает не обращаться по поводу этого страдания к врачу, полагая что оно естественно возникает в связи с возрастом и неизлечимо. Есть данные, что за квалифицированной помощью обращается не более 30% больных. Недержание мочи склонно прогрессировать, постепенно нарушая качество жизни. Женщины становятся привязаны к дому, не появляются в гостях, в театре, в других общественных местах из-за опасения неожиданно намокнуть или, боясь, что намокшая прокладка будет издавать заметный для других запах. Многие женщины прекращают половую жизнь. Такие ужасные ограничения особенно сильно травмируют и отравляют жизнь молодых и активных женщин. Однако жить с этой проблемой или просто менять прокладки, боясь всякий раз промочить белье, вовсе не обязательно. Современная урогинекология обладает большим арсеналом лечебных методов, которые с вероятностью до 90% позволяют покончить с этой проблемой раз и навсегда и вернуться к нормальной жизни.

Каковы причины СНМ?

Поскольку ведущим механизмом удержания мочи у женщин является достаточно высокое внутриуретральное давление или способность мочеиспускательного канала сопротивляться давлению мочи в мочевом пузыре, к СНМ приводят факторы, нарушающие эту способность. К таким факторам в первую очередь относятся слабость мышц тазового дна и пролапс (выпадение) тазовых органов (стенки влагалища, матка, мочевой пузырь и прямая кишка), возникающие после частых родов или тяжелого физического труда. Ослаблению мышц тазового дна могут способствовать: врожденная аномалия мышечной и соединительной ткани, травмы промежности, нарушение нервного контроля мышц тазового дна. К СНМ могут привести также травмы и врожденные аномалии таза и мочеиспускательного канала, последствия хирургических вмешательств на тазовых органах.

Какое обследование необходимо пройти, если у Вас есть симптомы СНМ?

Прежде всего, следует обратиться к квалифицированному гинекологу, имеющему специальное образование в области диагностики и лечения СНМ. Для выяснения причин и степени СНМ тщательно выясняются жалобы пациентки, история развития заболевания, женщину просят заполнить дневник мочеиспусканий, где она фиксирует частоту и объем подтеканий мочи, количество и толщину прокладок, которые она использует в течение суток, количество выпитой жидкости и провоцирующие подтекание мочи события. Также очень важно полноценно оценить функцию всех органов малого таза, поскольку их состояние может существенно повлиять на результаты лечения недержания мочи. К сожалению, врачи иногда пренебрегают «второстепенными» жалобами пациента, что приводит подчас к неудовлетворительным результатам назначенного лечения. Функция всех органов оценивается также при помощи специальных опросников. Часто во время тщательного врачебного осмотра и специальных тестов уже удается определить причину СНМ и даже выбрать оптимальный метод лечения.

Что собой представляет лечение СНМ и насколько оно эффективно?

Выбор метода лечения СНМ определяется его причинами, степенью выраженности, возрастом женщины, сопутствующими заболеваниями со стороны сердца, эндокринной и нервной системы. Эффективного медикаментозного лечения (таблетки, инъекции) истинного СНМ на сегодняшний день не существует.

В большинстве случаев СНМ  наилучшим и самым стойким эффектом обладает хирургическое лечение. Предложено достаточно большое количество операций, включая эндоскопические (введение субстанции коллагена в подслизистый слой уретры для лучшего смыкания ее стенок), лапароскопические (кольпосуспензия по Burch), малоинвазивные методы подвешивания шейки мочевого пузыря и петлевые (слинговые) операции с использованием систем компаний Microvasive, Bard, свободная синтетическая петля TVT и TVT Obturator от компании Johnson&Jоhnson и других. Используются и открытые операции в основном из вагинального доступа, которые часто не только позволяют устранить само СНМ, но и ликвидировать пролапс (выпадение) тазовых органов. Хирургическое лечение СНМ, проведенное опытным специалистом, в подавляющем большинстве случаев возвращает больных женщин к нормальной повседневной жизни, физической и сексуальной активности. Для того, чтобы лечение СНМ было максимально эффективным, оперирующий хирург должен владеть всеми возможностями современной женской тазовой хирургии, быть квалифицированным урогинекологом. Ведь не существует одной универсальной хирургической методики, которая бы помогала всем пациенткам. Для каждого случая подбирается наиболее подходящий и перспективный план лечения, при необходимости подбирается операция, иногда состоящая из нескольких этапов, которые исправляют ситуацию наилучшим образом.

Наиболее целесообразным методом хирургического лечения СНМ, на мой взгляд, являются слинговые операции с применением синтетических субуретральных петель. Операция имеет мало осложнений, очень эффективна и достаточно проста в выполнении. Пациентке достаточно находиться в клинике всего 24 часа после чего она практически сразу возвращается к обычной деятельности.

Существует ли профилактика СНМ?

Основой профилактики СНМ является сбалансированная физическая активность. Женщинам, особенно после 40 лет, не следует увлекаться подъемом тяжестей, тщательно регулировать интенсивность и характер физических упражнений. Гораздо больше шансов развития СНМ имеют женщины, рожавшие более 2-х раз. Однако предотвратить развитие СНМ часто не удается. И тогда не следует тянуть с обращением к квалифицированному гинекологу, специалисту в области диагностики и лечения СНМ.

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Медведев Михаил Владимирович

[ratings]

Система ТВТ*Обтуратор

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Поддержка без натяжения при недержании

ТВТ Обтуратор, стерильный, одноразового использования

Изогнутые проводники ТВТ Обтуратор, стерильные, одноразового использования

Атравматический направитель ТВТ Обтуратор, стерильный, одноразового использования

Внимательно ознакомьтесь со всей представленной информацией.

Несоблюдение инструкций может привести к неправильной работе устройства и травмам.

Внимание:

Вложенный в упаковку вкладыш содержит инструкции по использованию системы ТВТ*Обтуратор, которая включает в себя ТВТ Обтуратор, изогнутые проводники и атравматический направитель. Он не является полным описанием хирургических приемов коррекции недержания мочи при напряжении. Устройство должно использоваться исключительно врачами, обученными хирургическому лечению недержания мочи при напряжении со специализацией в имплантации ТВТ*Обтуратор. Данные инструкции рекомендуются для общего использования устройства. В отдельных случаях применение устройства может зависеть от индивидуальной техники хирурга и анатомических особенностей пациента.

ОПИСАНИЕ

Система ТВТ*Обтуратор – это стерильный набор одноразового использования, предназначенный для выполнения процедуры, в комплект которого входит:

ТВТ*Обтуратор

ТВТ Обтуратор – это стерильное устройство одноразового использования, состоящее из цельного куска неокрашенной или синей (фталоцианиновый синий, индекс цвета 74160) петли (ленты) из полипропиленового материала ПРОЛЕН* размером приблизительно 1,1 x 45 см, покрытой пластиковым чехлом с разрезом посередине, где две части которого частично перекрывают друг друга.К концам петли прикреплены пластмассовые трубки, служащие в качестве соединителей. Петля из полипропиленового материала ПРОЛЕН выполнена из переплетенных волокон экструдированных полипропиленовых прядей, идентичных по составу волокну, из которого изготавливается нерассасывающаяся хирургическая нить из полипропиленового материала ПРОЛЕН. В клинических условиях при использовании этого материала для накладывания швов реакции тканей не возникает, и прочность его сохраняется бесконечно долго. Для вязания петли из материала ПРОЛЕН применяется процесс, в результате которого места соединения волокон сцепляются между собой, обеспечивая эластичность в обоих направлениях. Данное свойство эластичности в обоих направлениях позволяет приспособить петлю к различным напряжениям, возникающим в организме.

Изогнутые проводники ТВТ

Изогнутые проводники ТВТ– это два изогнутых приспособления из нержавеющей стали с пластмассовыми ручками, которые предназначены для введения ТВТ Обтуратор. Изогнутые проводники поставляются как левая и правая детали в сборке с ТВТ Обтуратор. Изогнутые проводники НЕ ДОЛЖНЫ быть деформированы никаким образом.

Атравматический направитель ТВТ

Атравматический направитель ТВТ– это вспомогательный инструмент из нержавеющей стали, предназначенный для облегчения продвижения изогнутых проводников ТВТ через сформированный после диссекции канал.

ПОКАЗАНИЯ

ТВТ*Обтуратор предназначен для использования у женщин для лечения недержания мочи при напряжении вследствие повышенной подвижности уретры и/или недостаточности внутреннего сфинктера посредством располагающейся под уретрой петли.

ИНСТРУКЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ

(Примечание: положения рук могут отличаться от показанных на рисунках).

1.Уложите пациентку на спину в положение как для литотомии, при этом бедра должны быть согнуты так, чтобы они находились над животом. Ягодицы должны находиться на одном уровне с краем стола.

2.Процедура может выполняться как под местной, так и под регионарной или даже общей анестезией.

3.При необходимости малые половые губы могут быть зафиксированы в стороне нитью для обеспечения доступа.

4.С помощью введенного уретрального катетера опорожните мочевой пузырь.

5. Для определения местоположения точек выхода пластмассовых трубок мысленно проведите горизонтальную линию на уровне наружного отверстия мочеиспускательного канала и вторую линию на 2 см выше, параллельно первой. Отметьте точки выхода на второй линии на 2 см латеральнее сгиба бедра (кожа может разгладиться в результате растяжения).Обозначьте точки выхода,разрез длиной 5–10 мм в каждой точке выхода может быть сделан сразу или позже в ходе процедуры (см. рис. 1).

Рис. 1

6.С помощью зажимов Эллиса оттяните слизистую оболочку влагалища и сделайте разрез слизистой по средней линии длиной 1 см, отступя 1 см от наружного отверстия мочеиспускательного канала.

(Примечание: рекомендуется произвести введение устройства с одной стороны, прежде чем выполнять разрез с другой стороны).

Начните тупое рассечение тканей желательно при помощи остроконечных изогнутых ножниц. Направление латеральной диссекции должно быть под углом 45° по отношению к средней линии, и при этом ножницы должны располагаться либо в горизонтальной плоскости, либо концами, направленными несколько вверх. Продолжайте диссекцию в направлении «места соединения» тела лобковой кости и нижней ветви лобковой кости .

Когда будет достигнуто «место соединения» тела лобковой кости и нижней ветви лобковой кости, проткните запирательную мембрану. После прокола мембраны вы почувствуете ослабление сопротивления. Канал должен быть около 5–7 мм в диаметре и не глубже 5 см. При выполнении диссекциина глубину более 5 см может произойти нежелательное проникновение в ретциево пространство. Если после выполнения диссекции на глубину 5 см не будет достигнута кость, еще раз проверьте правильность угла, под которым выполняется рассечение.

7. Извлеките направитель ТВТ из упаковки.

8.Введите направитель ТВТ в полученный в результате диссекции канал, пока он не пройдет нижнюю ветвь лобковой кости и не войдет в отверстие, ранее сделанное в запирательной мембране. Когда направитель пройдет через запирательную мембрану, вы почувствуете ослабление сопротивления.

Если при введении направителя возникнут трудности, еще раз проверьте правильность направления канала с помощью ножниц.

(Примечание: направитель должен быть повернут к хирургу открытой стороной; при необходимости для увеличения длины направителя можно отогнуть сгибающюся лапку; см. рис. 5).

9. Достаньте изогнутые проводники ТВТ в сборке с ТВТ Обтуратор из стерильной упаковки.

(Примечание: для обеспечения правильного положения изогнутых проводников и петли убедитесь, что пластмассовая ручка повернута к вам логотипом GYNECARE и углублением для большого пальца, и что внешняя сторона с точками также повернута к вам;

изогнутый проводник, находящийся в левой руке хирурга, должен использоваться на правой стороне тела пациентки).

10.Отложите один из изогнутых проводников на стерильную хирургическую салфетку либо в другое подходящее стерильное место до тех пор, пока он не понадобится. Проверьте, чтобы петля не была перекручена.

11.Вставьте соответствующий изогнутый проводник ТВТ в полученный в результате диссекции канал по пазу направителя ТВТ. Протолкните приспособление внутрь, чтобы оно немного продвинулось за запирательную мембрану. Убедитесь, что ручка приспособления расположена так, что прямой конец изогнутого проводника находится на одной линии с пазом направителя ТВТ и остается в этом положении, пока этот конец не войдет в запирательную мембрану (см. рис. 5).

12. После достижения этого положения удалите направитель ТВТ и сохраняйте его стерильным до последующего использования на этой же пациентке.

13.После удаления направителя ТВТ вращайте ручку изогнутого проводника, одновременно перемещая её к средней линии (см. рис. 6). (Примечание: ни в коем случае не допускается нахождение ручки в горизонтальном положении).

14. Конец изогнутого проводника должен выйти в районе ранее определенных точек выхода (см. рис. 7). Иногда для этого нужно несколько сместить кожу. Если кожный разрез не был сделан предварительно, выполните разрез в месте, где конец изогнутого проводника выступает под кожей. Когда в кожном разрезе появится конец пластмассовой трубки, захватите его зажимом и, удерживая трубку возле уретры, отсоедините изогнутый проводник, повернув ручку в обратном направлении (см. рис. 8).

15.Полностью протяните пластмассовую трубку через кожный разрез, пока не появится лента (см. рис. 9).

16.Аналогичную процедуру выполните на другой стороне пациентки, убедившись, что петля не перекручена под уретрой (см. рис. 10).

(Примечание: если обнаружится, что петля перекручена, после вытягивания лишней части петли убедитесь, что место перекручивания находится не под уретрой).

17. Когда обе пластмассовые трубки извлечены из кожных разрезов, срежьте их с петли и пластикового чехла. Обеспечьте свободное (т.е. без натяжения) и расправленное положение петли под средней частью уретры. После этого выполняется кашлевая проба. Это позволяет отрегулировать петлю таким образом, чтобы при кашле вытекало всего нескольких капель мочи (см. рис. 11).

Когда петля расположена правильно, снимите пластиковый чехол, покрывающий петлю.

Для того чтобы не подвергать петлю натяжению, при снятии пластикового чехла поместите тупой инструмент (например, ножницы или зажим) между уретрой и петлей.

(Примечание: преждевременное снятие чехла может затруднить последующую регулировку).

18. Отрегулировав петлю, ушейте влагалищный разрез. Обрежьте концы петли у точек выхода чуть ниже уровня кожи на внутренней поверхности бедра. Края кожных разрезов ушиваются или сводятся хирургической клейкой лентой.

19. На усмотрение хирурга может быть выполнена цистоскопия. Если цистоскопия выполнялась после первого проведения устройства, убедитесь, что мочевой пузырь опорожнен перед проведением с другой стороны. После операции помещение постоянного катетера обычно не требуется. Пациентке рекомендуется попытаться опорожнить мочевой пузырь через 2–3 часа после операции.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Как и любая операция подвешивания, данная процедура не должна выполняться в случае беременности. Кроме того, в связи с тем, что петля из полипропиленового материала ПРОЛЕН обладает ограниченной способностью к растяжению, операцию не стоит проводить пациентам с потенциальной возможностью роста в будущем, включая женщин, планирующих беременность.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ И МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ

•Не выполняйте операциюимплантации ТВТ Обтуратор у пациентов, проходящих антикоагулянтную терапию.

•Не используйте процедуру имплантации ТВТ Обтуратор для пациентов с инфекцией мочевыводящих путей.

•Хирурги должны владеть техникой уретрального подвешивания и быть соответствующим образом обучены приемам имплантации ТВТ Обтуратор до того, как применять ТВТ Обтуратор.

• При выполнении процедуры ТВТ следует придерживаться хирургической тактики, принятой при ведении загрязненных или инфицированных ран.

• При выполнении процедуры имплантации ТВТ Обтуратор следует позаботиться о том, чтобы не были задеты крупные сосуды, нервы, мочевой пузырь и кишечник. Учет особенностей анатомии пациентки и правильное проведение устройства позволит свести риск к минимуму.

• После операции может возникнуть кровотечение. Перед выпиской пациента из больницы убедитесь, что симптомы или признаки кровотечения отсутствуют.

• Несмотря на то, что при применении описанных приемов вероятность травмы мочевого пузыря довольно мала, на усмотрение хирурга может быть выполнена цистоскопия.

• Не снимайте пластиковые чехлы, пока не будет достигнуто нужное положение петли.

• Убедитесь в том, что петля расположена под средней частью уретры без натяжения.

• Не выполняйте процедуру, если вы полагаете, что область операционного поля может бытьинфицирована.

• Поскольку клинических свидетельств о беременности после процедуры имплантации петли (а именно системы ТВТ Обтуратор) под уретру не существует, пациентке следует сообщить, что будущая беременность может свести на нет эффект хирургического вмешательства, и недержание может развиться снова.

• Поскольку клинических свидетельств о вагинальных родах после процедуры имплантации петли (а именно системы ТВТ Обтуратор) под уретру не существует, в случае беременности родоразрешение рекомендуется путем кесарева сечения.

• После операции пациентке рекомендуется воздержаться от поднятия тяжестей и/или сильной физической нагрузки (например, езда на велосипеде, бег) как минимум в течение 3–4 недель, а также от половых сношений в течение месяца. В большинстве случаев пациент может вернуться к повседневному образу жизни при занятии другими делами через 1–2 недели.

• Пациента следует предупредить, что в случае дизурии, кровотечения или иных осложнений необходимо немедленно обратиться к хирургу.

• В течение 24-48 часов в ноге может возникать преходящая боль, которая обычно купируется приемом несильных анальгетиков.

• Как и при других процедурах, выполняемых при недержании, после процедуры имплантации петли (а именно системы ТВТ Обтуратор) под уретру может снова возникнуть нестабильность детрузора. Для сведения этого риска к минимуму убедитесь, что петля располагается так, как описано выше.

• Не касайтесь петли из материала ПРОЛЕН скобами, клипсами или зажимами во избежание механического повреждения петли.

• Не производите повторную стерилизацию ТВТ Обтуратор и его компонентов. Выбрасывайте распакованные неиспользованные устройства.

• В целях профилактики может быть назначен прием антибиотиков в соответствии с обычной практикой хирурга.

НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ РЕАКЦИИ

•При введении иглы могут иметь место проколы либо разрыв сосудов, нервов, мочевого пузыря, уретры или кишечника, что может потребовать хирургического восстановления.

• Может наблюдаться временное локальное раздражение в области раны и временная реакция на присутствие инородного тела. Такая реакция может привести к смещению, изъязвлению, образованию свищей и воспалению.

• Как и при любых инородных телах, петля из материала ПРОЛЕН может усиливать уже имеющуюся инфекцию. Пластиковые чехлы, изначально покрывающие петлю из материала ПРОЛЕН, предназначены для сведения к минимуму риска заражения.

• Излишняя коррекция, т.е. слишком сильное натяжение петли, может вызвать временную или постоянную непроходимость нижнего отдела мочевыводящих путей.

ВОЗДЕЙСТВИЕ

Исследования на животных показывают, что имплантация петли из материала ПРОЛЕН® вызывает временные минимальные воспалительные реакции, за которыми следует образование тонкого фиброзного слоя, врастающего в поры петли, и тем самым способствующего вживлению петли в прилегающие ткани. Материал не рассасывается и не подвержен разложению и ослаблению вследствие воздействия ферментов тканей.

ФОРМА ВЫПУСКА

Система ТВТ Обтуратор поставляется стерильной (стерилизация этиленоксидом) и предназначена для одноразового использования. Не производите повторную стерилизацию. Не используйте, если упаковка вскрыта или повреждена. Выбрасывайте распакованные неиспользованные устройства.

ХРАНЕНИЕ

Рекомендуемые условия хранения системы ТВТ Обтуратор одноразового использования: при температуре ниже 25 °C, в местах, защищенных от влаги и источников прямого тепла. Не используйте после истечения срока годности.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ: федеральные законы США разрешают продажу устройства только врачом или по предписанию врача.

*Торговая марка

 

О проекте

Сайт, созданный фанатами своей любимой профессии - акушерства и гинекологии. Для пациенток, врачей и всех кто интересуется.

Прочее