На видео представлена операция по удалению сетчатого эндопротеза из передней стенки влагалища. Сетчатые протезы (импланты, mesh) позволили существенно снизить частоту рецидивов. Однако стоит всегда помнить о возможных специфических осложнениях, характерных для данных операций.

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/ Еще… »

Пролапс (опущение) половых органов

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

«Пролапс» в буквальном переводе означает «выпадение», но под этим термином в современной гинекологии понимают и «опущение». Об опущении принято говорить, когда какая-либо часть влагалища или матки смещается в просвет влагалища или за его пределы.

Почему это происходит?

В норме все органы малого таза (матка, влагалище, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, прямая кишка) фиксированы к костным стенкам малого таза при помощи прочного связочно-фасциального и мышечного аппарата. Условно можно выделить три уровня поддержки тазовых органов. Каждый уровень отвечает за поддержание определенных органов или их частей и имеет характерную форму. I уровень поддерживает купол влагалища и матку. Он похож на воронку, верхняя широкая часть которой фиксирована к костным структурам, а узкая нижняя к шейке матки. II уровень выглядит как гамак. Он отвечает за стенки влагалища, мочевой пузырь, уретру и прямую кишку. III уровень представляет собой мышечную «тарелку», на которой «лежат» тазовые органы. Он также захватывает выходные отверстия влагалища, уретры и прямой кишки, которые большую часть времени должны находиться в сомкнутом состоянии.

Несложно представить, что при разрывах или растяжениях структур первых двух уровней создаются условия для смещения соответствующих органов в просвет влагалища и вниз. Вторым важным фактором является повреждение мышц тазового дна («тарелки»), при несостоятельности которых исчезает опора для вышележащих тазовых органов.

Что к этому приводит?

Роды через естественные родовые пути, особенно если их было 2 и больше, если они протекали с осложнениями, с большими и плохо заживавшими разрывами, применением акушерских щипцов и т.д.
Возраст, особенно значимо после наступления менопаузы
Тяжелый физический труд, поднятие тяжестей
Хронический кашель
Хронические запоры
Ожирение
Наследственность. Часто это связано с особенностями строения соединительной ткани, входящей в состав связок, которая склонна к растяжениям или разрывам.

Как это сказывается на самочувствии и качестве жизни?

На ранних стадиях женщина может не знать о наличии у нее пролапса. Нередко первым признаком, особенно у молодых женщин, является ухудшение качества половой жизни (проблемы с наступлением оргазма, невозможность сокращать мышцы тазового дна, что уменьшает половые ощущения, способствует попаданию воздуха во влагалище, снижает удовлетворенность полового партнера), у женщин, пользующихся тампонами при менструации, кровянистые выделения «протекают» наружу между тампоном и растянутыми стенками влагалища.

Более «ярким» и, вместе с тем, более неприятным дебютом пролапса любой стадии могут быть так называемые «тазовые дисфункции». К ним в первую очередь относятся: недержание мочи, недержание газов и/или стула, учащенное мочеиспускание, а также множество других проблем со стороны мочевыводящих путей и кишечника. Более значимый пролапс, помимо усугубления уже описанных проблем, сопровождается крайне неприятным ощущением выпавших органов в области промежности, ухудшением их кровотока и, следовательно, появлением болей, варикозного расширения вен, атрофии, воспаления и изъязвления слизистой оболочки. Появляются серьезные проблемы с осуществлением акта мочеиспускания и дефекации: женщина вынуждена принимать необычное положение или помогать себе рукой, чтобы сходить в туалет. Половой акт крайне затруднен или невозможен. В наиболее тяжелых случаях качество жизни ухудшается настолько, что женщина ощущает себя «инвалидом», выключаясь из активной семейной, профессиональной и общественной жизни.

Что предпринять, если у Вас есть пролапс?

Безусловно, многое зависит от Вашего личного восприятия данного страдания. С пролапсом можно прожить долгую жизнь. Но ведь важно и то, как Вы хотите ее прожить. Самое главное, не следует воспринимать это заболевание как некую данность или как неотъемлемые «возрастные» проявления. Как только что-то стало Вас беспокоить — начинайте действовать. Помните, что эту проблему решать можно и нужно. Прежде всего, необходимо получить консультацию гинеколога, имеющего опыт в области урогинекологии и реконструктивной хирургии тазовых органов. Он сможет оценить стадию, локализацию пролапса, состояние мышечно-связочного аппарата тазового дна, степень и характер нарушения тазовых функций, их причины и затем определить возможности восстановления нормальной анатомии и физиологии всего тазового комплекса. При необходимости врач назначит дополнительные диагностические процедуры: уродинамическое исследование, цистоскопия, УЗИ органов малого таза вагинальным датчиком, цитологическое исследование шейки матки и т.д. Введите в Вашу практику некоторые профилактические меры, способные в некоторой степени замедлить прогрессирование опущения и способствовать достижению лучших результатов от лечения.

Как вылечить пролапс?

Существуют два принципиально различных подхода — консервативный и хирургический. Консервативный подход (физические упражнения, биологическая обратная связь, физиотерапия, ношение влагалищных пессариев, заместительная гормональная терапия), на сегодняшний день, отдельно от хирургического лечения, применяется редко. Область применения указанных консервативных мероприятий ограничена самыми ранними стадиями пролапса без значительных анатомических и функциональных дефектов, наличием противопоказаний к хирургическому лечению, беременностью или планированием ее в ближайший год, предоперационной подготовкой, послеродовой реабилитацией тазового дна.

У молодых женщин, имеющих расхождение и ослабление мышц промежности после родов, когда стенки влагалища теряют свой тонус, но выраженного опущения пока нет, весьма эффективны специальные упражнения для мышц тазового дна, особенно в сочетании с методом биологической обратной связи, который позволяет усилить и ускорить наступление эффекта от упражнений. Это сочетание нередко позволяет ликвидировать первые признаки пролапса, укрепив мышечную поддерку. После компекса такого лечения женщины вновь обретают уверенность в себе и начинают получать удовольствие от половой жизни. Если же при этом имелись признаки недержания мочи, они, скорее всего, тоже «уйдут» на фоне такого лечения.

Однако при выраженном опущении (больше 2 стадии), наиболее полноценный эффект дает только хирургическое лечение. Так или иначе, квалифицированный доктор уже после осмотра сможет определить, какой именно метод лечения Вам поможет лучше всего.

Можно ли вылечить пролапс раз и навсегда?

Основными двумя проблемами в реконструктивной хирургии тазового дна являются восстановление полноценных функций тазовых органов и рецидивы (повторное развитие пролапса после лечения). Первая проблема решается за счет подбора индивидуальной схемы операции для каждой пациентки. Поскольку практически любая операция включает несколько этапов, а количество различных возможных техник превышает 200, то индивидуальный подход является обязательным условием успеха. Одна и та же, даже блестяще выполненная операция никогда не поможет абсолютно всем, поскольку вариантов пролапса и сопутствующих дисфункций бесчисленное множество. Вероятность наступления рецидива зависит от множества причин, среди которых можно назвать хирургическую технику, характер применяемых материалов, особенности собственных тканей пациента, течение послеоперационного периода, поведение пациента после выписки. Все факторы учесть и предупредить невозможно. Однако если 20 лет назад частота рецидивов достигала 30%, то в настоящее время в ведущих клиниках эта цифра снизилась до менее чем 10%. Это достигается за счет беспрецедентного скачка в технологии производства шовных материалов, а также синтетических материалов, способных заменять собственные несостоятельные или отсутствующие поддерживающие структуры. Поэтому эффективность ряда современных методик превышает сейчас 95%.

Мифы об опущении

Очень часто пациентки принимают неверные решения по поводу лечения имеющегося у них страдания под влиянием широко распространенных мифов и заблуждений. Источник этой ошибочной информации, как правило, неспециалисты. К ним можно отнести неквалифицированных или недостаточно информированных врачей. Ведь в системе украинского специального медицинского образования и для гинекологов, и для урологов, соответствующая современному уровню информация по диагностике и лечению пролапса тазовых органов у женщин и его последствий — практически отсутствует. К источникам ложной информации довольно часто можно отнести рекламные публикации в СМИ, слухи и мнения от подруг и т.д. Итак, мы остановимся на наиболее распространенных мифах по поводу тазового пролапса.

Миф первый: Вылечить опущение невозможно («нет эффективного лечения, все опять выпадет»). См. предыдущий раздел (лечение).

Миф второй: Главное — получить направление на операцию, а там все будет хорошо. («Мне нужно просто подшить матку»). Тазовая хирургия требует владения сложнейшей оперативной техникой, поэтому необходимы целенаправленная специализация и высокая квалификация врача. В большинстве стран после получения медицинского образования врачи учатся урогинекологии, тазовой медицине и реконструктивной тазовой хирургии еще несколько лет. В связи с этим следует отдавать себе отчет в сложности лечения, и не использовать такие термины, как «подшить» а также не пользоваться услугами тех врачей, которые этим терминам обозначают операцию, которую они Вам предлагают — скорее всего, они сами не знают, как это правильно делается.

Миф третий: Лечить опущение не нужно. («У всех моих подруг это есть, значит так и должно быть», «С возрастом это появляется у всех», «Такова женская доля, и надо с этим смириться»). Пролапсом действительно страдают около 40 — 50% женщин. С возрастом он встречается чаще, но не у всех, и с другой стороны, нередко развивается и у молодых женщин. Это не норма, а заболевание. Его можно вылечить и вновь чувствовать себя полноценно, поскольку женская доля — это сохранение домашнего очага и создание комфорта в семье, а для этого требуется здоровье и внутреннее ощущение благополучия. Так зачем же страдать понапрасну?

Стрессовое недержание мочи

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Стрессовым недержанием мочи (СНМ) называется состояние, когда при напряжении мышц брюшного пресса и повышении внутрибрюшного давления при кашле, физической нагрузке (бег, ходьба, занятия спортом), резком вставании, половом акте и т.д. возникает непроизвольное и неконтролируемое подтекание мочи. По данным Международного Общества по Удержанию мочи (International Continence Society) около 40% женщин после 40 лет и около половины после 60 лет имеют это страдание.

Каковы симптомы СНМ, как оно влияет на повседневную жизнь и излечимо ли оно?

СНМ проявляется подтеканием мочи от нескольких капель до больших количеств, которое возникают при кашле, чихании, смехе и/или любой другой физической нагрузке, приводящей к увеличению внутрибрюшного давления. СНМ часто называют «тихой эпидемией», поскольку большинство женщин предпочитает не обращаться по поводу этого страдания к врачу, полагая что оно естественно возникает в связи с возрастом и неизлечимо. Есть данные, что за квалифицированной помощью обращается не более 30% больных. Недержание мочи склонно прогрессировать, постепенно нарушая качество жизни. Женщины становятся привязаны к дому, не появляются в гостях, в театре, в других общественных местах из-за опасения неожиданно намокнуть или, боясь, что намокшая прокладка будет издавать заметный для других запах. Многие женщины прекращают половую жизнь. Такие ужасные ограничения особенно сильно травмируют и отравляют жизнь молодых и активных женщин. Однако жить с этой проблемой или просто менять прокладки, боясь всякий раз промочить белье, вовсе не обязательно. Современная урогинекология обладает большим арсеналом лечебных методов, которые с вероятностью до 90% позволяют покончить с этой проблемой раз и навсегда и вернуться к нормальной жизни.

Каковы причины СНМ?

Поскольку ведущим механизмом удержания мочи у женщин является достаточно высокое внутриуретральное давление или способность мочеиспускательного канала сопротивляться давлению мочи в мочевом пузыре, к СНМ приводят факторы, нарушающие эту способность. К таким факторам в первую очередь относятся слабость мышц тазового дна и пролапс (выпадение) тазовых органов (стенки влагалища, матка, мочевой пузырь и прямая кишка), возникающие после частых родов или тяжелого физического труда. Ослаблению мышц тазового дна могут способствовать: врожденная аномалия мышечной и соединительной ткани, травмы промежности, нарушение нервного контроля мышц тазового дна. К СНМ могут привести также травмы и врожденные аномалии таза и мочеиспускательного канала, последствия хирургических вмешательств на тазовых органах.

Какое обследование необходимо пройти, если у Вас есть симптомы СНМ?

Прежде всего, следует обратиться к квалифицированному урогинекологу, имеющему специальное образование в области диагностики и лечения СНМ. Для выяснения причин и степени СНМ тщательно выясняются жалобы пациентки, история развития заболевания, женщину просят заполнить дневник мочеиспусканий, где она фиксирует частоту и объем подтеканий мочи, количество и толщину прокладок, которые она использует в течение суток, количество выпитой жидкости и провоцирующие подтекание мочи события. Также очень важно полноценно оценить функцию всех органов малого таза, поскольку их состояние может существенно повлиять на результаты лечения недержания мочи. К сожалению, врачи иногда пренебрегают «второстепенными» жалобами пациента, что приводит подчас к неудовлетворительным результатам назначенного лечения. Функция всех органов оценивается также при помощи специальных опросников. Немаловажно выяснить и влияние недержания мочи на качество жизни. Часто во время тщательного врачебного осмотра и специальных тестов уже удается определить причину СНМ и даже выбрать оптимальный метод лечения. Однако в некоторых (достаточно редко) случаях может потребоваться ультразвуковое и рентгеновское исследование мочевого пузыря, цистоскопия (оптический осмотр мочевого пузыря), исследование (компьютеризированное изучение накопительной и изгоняющей функций мочевого пузыря и уретры). Разумеется, выполняются стандартные анализы мочи и ее посевы на микрофлору.

Что собой представляет лечение СНМ и насколько оно эффективно?

Выбор метода лечения СНМ определяется его причинами, степенью выраженности, возрастом женщины, сопутствующими заболеваниями со стороны сердца, эндокринной и нервной системы. Эффективного медикаментозного лечения (таблетки, инъекции) истинного СНМ на сегодняшний день не существует.

В большинстве случаев СНМ, особенно при неэффективности упражнений и биологической обратной связи, наилучшим и самым стойким эффектом обладает хирургическое лечение. Предложено достаточно большое количество операций, включая эндоскопические (введение субстанции коллагена в подслизистый слой уретры для лучшего смыкания ее стенок), лапароскопические (кольпосуспензия по Burch), малоинвазивные методы подвешивания шейки мочевого пузыря и петлевые (слинговые) операции с использованием систем компаний Microvasive, Bard, свободная синтетическая петля TVT и TVT Obturator от компании Johnson&Jоhnson и других. Используются и открытые операции в основном из вагинального доступа, которые часто не только позволяют устранить само СНМ, но и ликвидировать пролапс (выпадение) тазовых органов. Хирургическое лечение СНМ, проведенное опытным специалистом, в подавляющем большинстве случаев возвращает больных женщин к нормальной повседневной жизни, физической и сексуальной активности. Для того, чтобы лечение СНМ было максимально эффективным, оперирующий хирург должен владеть всеми возможностями современной женской тазовой хирургии, быть квалифицированным урогинекологом. Ведь не существует одной универсальной хирургической методики, которая бы помогала всем пациенткам. Для каждого случая подбирается наиболее подходящий и перспективный план лечения, при необходимости подбирается операция, иногда состоящая из нескольких этапов, которые исправляют ситуацию наилучшим образом.

Существует ли профилактика СНМ?

Основой профилактики СНМ является сбалансированная физическая активность. Женщинам, особенно после 40 лет, не следует увлекаться подъемом тяжестей, тщательно регулировать интенсивность и характер физических упражнений. Гораздо больше шансов развития СНМ имеют женщины, рожавшие более 2-х раз, а также имевшие обширные, и тем более, неквалифицированно ликвидированные, разрывы мышц промежности, возникшие в родах. Однако предотвратить развитие СНМ часто не удается. И тогда не следует тянуть с обращением к квалифицированному урогинекологу, специалисту в области диагностики и лечения СНМ.


Медведев Михаил Владимирович

Vaginal Surgery M. Cosson

Скачать книгу здесь.

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

The Female Pelvic Floor Peter Petros

Скачать книгу здесь.

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Female Urology, Urogynecology and Voiding Dysfunction S.P.Valsalva

Скачать книгу «Female Urology, Urogynecology and Voiding Dysfunction S.P.Valsalva» можно здесь.

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Advances in Reconstructive Vaginal Surgery

Неплохая книга по реконструктивно-хирургической хирургии тазового дна

Скачать книгу

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Інфекції сечової системи (ІСС) належать до найпоширеніших захво­рювань людини як в амбулаторній, так і в госпітальній практиці [ 1,4,7,16]. Так, в Україні у 2006 році питома вага хронічного пієлонеф­риту за причинами розвитку хронічної хвороби нирок (ХХН) І стадії склала 40,7%; захворюваність серед загальної кількості хворих на XXI I становила 40743 (87,2/100 000 населення), поширеність — 381772 (816,6/100000 населення). Найбільш розповсюджені ці захворювання серед жінок, що зумовлено анатомо-фізіологічними особливостями їх сечовивідних шляхів. Бактеріурію знаходять у 3 — 10% сексуально ак­тивних та 2 — 20% вагітних жінок. Від 50% до 70% жінок хоча б один раз перенесли ІСС, а у 20 — 30% щорічно відмічаються 1-3 епізоди дизурії, зумовлені рецидивом хронічної інфекції сечової системи (ХІСС). У чоловіків захворюваність гострим циститом коливається в межах 600 — 800 випадків на мільйон чоловічого населення в рік.

Актуальність ІСС як медико-соціальної проблеми визначається не тільки значною розповсюджепістю цих захворювань, але і відомими труднощами

клініко-лабораторної діагностики загалом і топічної зок­рема. Як правило, діагностика гострих форм не викликає труднощів, тоді як встановити діагноз ттри хронічних та латентних формах знач­но складніше.

Останніми роками зростає і викликає серйозні ускладнення як у жінок, так і у чоловіків, захворювання сечостатевої системи, збудники яких передаються статевим шляхом: хламідії, трихомонади, віруси; щодо молікутів — питання є дискутабельним. Типовим є хронічний ре- цидивуючий перебіг, важкі ускладнення та незначні клінічні симпто­ми, що значно ускладнює діагностику та ефективність лікування. Не викликає сумніву, що головним завданням в лікуванні хворих на ІСС є ліквідація запального процесу з використанням антибіотикоте- рапії. Але антибактеріальна терапія не завжди є ефективною. Швид­кий розвиток полімікробної резистентності, зміна спектру мікроорганізмів сечової системи, продукція багатьма з них бета-лакта- маз, створюють труднощі під час вибору антибактеріального препара­ту і роблять терапію малоефективною.

Все вище викладене визначило необхідність створення цих методич­них рекомендацій, оскільки недостатня інформованість клініцистів щодо сучасних можливостей діагностики ІСС, пріоритетності вибору антибактеріальних препаратів залежно від топіки запального процесу, призводить до безконтрольного прийому антибіотиків, незадовільних результатів лікування та розвитку рецидивуючого перебігу ІСС. В наведених рекомендаціях викладені сучасні методологічні підходи до діагностики та лікування ІСС, що створені за принципами доказо­вої медицини.

Методичні рекомендації видаються вперше та розраховані па широке коло фахівців: нефрологів, урологів, терапевтів і лікарів загальної ме­дичної практики і можуть бути використані на всіх етапах надання спеціалізованої медичної допомоги.

1. ТЕРМІНОЛОГІЧНІ ДЕФІНІЦІЇ ТА КЛАСИФІКАЦІЯ ІНФЕКЦІЙ СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ

Інфекція сечової системи (ІСС) — наявність клінічних проявів запален­ня унаслідок бактеріальної колонізації сечової системи без визначення топіки ураження (нирки, сечовий міхур та/або уретра). Гострий пієлонефрит — перший епізод бактеріально обумовленого ура­ження інтсрстицію нирки.

Хронічний пієлонефрит — інфекційно індуковане вогнищеве запалення інтерстицію нирок з формуванням рубців і наступним ураженням усіх структур нефрона.

Цистит — гострий або хронічний запальний процес лише слизового шару сечового міхура або слизового, підслизового та м’язевого шарів відповідно.

Уретрит — запалення слизової сечовипускного каналу. Безсимптомна бактеріурія — безсимптомна наявність більш ніж 100 ти­сяч бактеріальних колонієутворюючих одиниць (КУО) в 1 мл сечі. Імперативне сечовипускання — відчуття необхідності термінового сечо­випускання.

Дизурія — відчуття болю, печії або дискомфорту під час сечовипускання. Реінфекція — поновлення бактеріурії з ідентифікацією того ж самого або іншого збудника, як зтіологічного чинника через 10 діб після лікування з підтвердженою ерадикацією уропатогена (той самий мікроорганізм мо­же бути висіяний, якщо він персис.тує у периуретральній ділянці). Рецидив — це поновлення бактеріурії з тим самим збудником до 10-ї доби після антибактеріальної терапії, яка привела до стерилізації сечі. Рецидивуючий перебіг ІСС — більше двох рецидивів впродовж б місяців або три та більше загострення протягом року.

КЛАСИФІКАЦІЯ ІСС

I.  Гострий та хронічний пієлонефрит (N 10.1 та N 11)

а) ускладнений

б)неускладнсний

  1. Інфекції сечовивідних шляхів:

1. Гострий та хронічний цистит (N 30.0 та N 30.2) а) ускладнений б) неускладнений

2. Уретрит, уретральний синдром (N 34) III. Безсимнтомна бактеріурія.

Зазначена класифікація є витягом з класифікації хвороб сечової систе­ми, яка запропонована ДУ «Інститут нефрології АМІН України» та прийнята II національним з’їздом нефрологів України (м. Харків, 23-24 вересня 2005 p.).

Класифікація хвороб сечової системи узгоджена з міжнародною статис­тичною класифікацією хвороб МКХ-10 та з центром медичної статисти­ки МОЗ України (Колесник М.О., Голубчиков М.В., Сайдакова Н.О., Владзієвська Г.С., Непомнящий В.М., Кравчук Н.Г. Класифікація хво­роб сечової системи та ведення регіональних та національного реєстрів хворих з хронічною хворобою нирок: Метод.реком. — Киев, 2006. — 37 с.)

Об’єм та рівень надання медико-профілактичної допомоги хворим на ІСС визначається наявністю ускладнюючих факторів, топікою та ак­тивністю запального процесу (табл. 1, 2).

Таблиця 1 — Діагностичні критерії неускладнених та ускладнених ІСС

Критерії Неускладнені ІСС Ускладнені ІСС
Демографічні Молоді невагітиі жінки Чоловіча стать та жінки, частіше похилого віку
Стан сечовивідних шляхів Анатомічні та функціональні аномалії відсутні Анатомічпі та функціональні порушення
Інвазивні. урологічні процедури Нема Цистоскопія, уретроскопія, катетеризація нирки та інші ендоуретральні маніпуляції
Супутні захворювання Відсутні Сечокам’яна хвороба, кістинирок, цукровий діабет, гіперплазія передміхурової залози та інші
Вік Фертильний Після настання менопаузи у жінок та старечій вік незалежно від статі
Збудники Переважно один Може бути мікстінфскція
Лікування Амбулаторне Амбулаторне або стаціонарне

 

Додаткові характеристики: гіпертензія, транзиторна ниркова недостатність (обумовлюється активністю запального процесу або наявністю обструкції, після їх ліквідації функціональний стан нирок нормалізується), анемія.

Таблиця 2 — Критерії визначення активності пієлонефриту

Симптоми Ступінь активності
Т II ТИ
1° тіла <37,5°С >37,5 < 38,5°С >38,5°С
блювота відсутня <3 р/д >3 р/д
лейкоцитоз(10д) 9-12 >12
ШОЕ (мм/г) ДО 15 16-30 >30
С-реактивний білок +/++ +++/++++
лейкоцитурія (У п/з) до 40 41-100 суцільно вкривають усі. п/зору
ускладнення артеріальна гіпертензія, порушення функції нирок

Діагноз ІСС встановлюється на І рівні надання медико-профілактичної допомоги. Хворим на неускладнені ICCI, II ступеню активності лікуван­ня

проводиться в амбулаторних умовах, але за необхідності парентераль­ного введення антибактеріальних препаратів або за умов неефективності призначеної пероральної терапії впродовж 3 діб хворий має бути госпіталізованим. Діагностика та лікування ускладнених ІСС здійснюється на II та III рівні надання медико-профілактичної допомоги. За наявності циститу або пієлонефриту І ступеню активності лікування може проводитись в амбулаторних умовах (вирішується індивідуально). Приклади формування клінічного діагнозу:

1) Хронічний ускладнений цистит, рецидивуючий перебіг.

2)  Гострий неускладнений пієлонефрит.

3)  Гострий ускладнений пієлонефрит, транзиторна ниркова недостатність.

4)     Хронічна хвороба нирок II стадії: ускладнений пієлонефрит, ар­теріальна гіпертензія.

5)   Хронічна хвороба нирок IV стадії: полікістоз нирок дорослого типу, артеріальна гіпертензія, анемія.

2. ЕТІОЛОГІЯ ІНФЕКЦІЙ СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ

Колонізація (заселення) сечових шляхів уропатогенною флорою відбу­вається наступним чином:

—  зі шкіри иавкологенітальної зони (фекальна флора);

—  з товстої кишки (фекальна флора);

—   із вульви (тією ж флорою + Chlamydia trachomatis, Candida albicans);

—  з передміхурової залози та/або сечовипускного каналу (тією ж флорою + деякими збудниками хвороб, які передаються статевим шляхом, зокре­ма Chlamydia trachomatis);

під час інструментального вторгнення у сечові шляхи з лікувально- діагностичною метою (нозокоміальна флора стійка до антибактеріаль­них препаратів: Pseudomonas aeruginosa, Е. coli, S. epidermidis, S. faecalis, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter spp., Candida albicans). Найчастішим збудником позалікарняних неускладнених ICC є, перш за все, Е. coli, яка виділяється від 50% до 72% випадків. Проте частка грам- позитивної флори (Enterococci, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus, Corinebacterium) складає май­же 32%.

Крім того частота виявлення тих чи інших збудників ІСС має вікові та нозологічні особливості. Так, у жінок, які перебувають у менопаузальному періоді та періоді після настання менопаузи у сечі частіше визначається Р. vulgaris, а у жінок фертильного віку — S. faecalis, найчастіше за пеускладнсних ICC. Е. coli визначено у 69,5% хворих па ГНІІН, тоді як у пацієнток з ХНПН та ХНЦ у 43,6% та 42,5% випадків відповідно. Видовий склад збудників залежно від нозологічного діагнозу ІСС подано у табл. 3.

Таблиця 3 — Видовий склад збудників залежно від нозологічного діагнозу ІСС (%)

Видовий спектр збудників Нозологічний діагноз ICC
ГНІІН ХНПН ХУПН ХНЦ
Е. coli 69,5 43,6 36,3 42,5
S. faecalis 13,1 17,3 14 18,7
S. epidermidis 8,7 8,3 3,1 13,8
P. vulgaris 8,7 3,7 9,4 2,5
К. pneumoniae 3,7 4,5
Enterococcus spp. 3,1 1,9 9,5
P. mirabilis 0,64 3,1 4
S. saprohpyticus 4
P. aeruginosa 1,3 2,7
Staphylococcus spp. 0,4 3,1
Pseudomonas spp. 2,7
S. aureus 2,2

Крім бактеріальних збудників у 38,0% хворих на ІСС визначаються молікути: U. urealyticum і М. hominis. 30,0% хворих мають бактеріальну інфекцію на фоні діагностично значущих рівнів Ig G до вірусу простого герпесу (ВПГ), цитомегаловірусу (ЦМВ) та токсоплазм; 12,0% пацієнтів з бактеріальною інфекцією та сечостатевим хламідіозом. Серед хворих з наявністю діагностично значущих рівнів Ig G до певних вірусів майже 76% припадає на Toxoplasma gondii, 60% — Cytomegalovirus та 50% — Herpes simplex virus.

3. ДІАГНОСТИКА ICC

Важливість встановлення ускладнених і неускладнених ІСС обумовлена суттєвою різницею їх етіології і, відповідно, різними підходами до .ліку­пання та умовами його проведення (амбулаторно або в стаціонарі). На цей час загальноприйнятим є визначення неускладненої ІСС як інфекції у здорової, сексуально активної, невагітної жінки віком від 16 до 65 років, яка не супроводжується лихоманкою. ІСС у осіб чоловічої статі, або за наявності анатомічних чи функціональних порушень у жінок є, відповідно, ускладненими. Слід зазначити, що цистит у чо­ловіків завжди є асоційованим з пієлонефритом або простатитом. Як правило, ускладнені інфекції виникають у хворих з різними обструк­тивними уропатіями (сечокам’яна хвороба, полікістоз нирок, аномалії розвитку та розташування нирок, стриктури сечоводу або уретри, міху- рово-сечовідний рефлюкс, доброякісна гіперплазія предміхурової залози ). Крім того, ускладнені ІСС можуть розвиватися на фоні інструмен­тальних (інвазивних) методів обстеження і лікування, а також за наяв­ності серйозних супутніх захворювань (цукровий діабет, пейтропспія, імунодефіцитний стан) або стану після трансплантації нирок (особливо, в перші 3 місяця після оперативного втручання).

Неускладпені ІСС частіше зустрічаються в амбулаторній практиці. Хворі з подібними захворюваннями, як правило, лікуються в амбулаторних умо­вам і не потребують госпіталізації. Ускладнені ІСС мають тенденцію до розвитку тяжких гнійно-септичиих ускладнень, бактеріемії та сепсису. До ускладнених інфекцій відносяться і внутрішньогосітітальні (діагностують за умов виявлеїшя через 48 годин перебування хворого в стаціонарі), які викликаються полірезистентними видами мікроорганізмів. Ризик-факторами формування ІСС є:

  • інструментальні інвазивні методи обстеження та/або лікування (кате­теризація сечового міхура, бужування уретри, цистоскопія, катетери­зація нирки);
  • ендоскопічні хірургічні втручання (чєрезшкірні пункційиі втручання, трансуретральні уретротомії, трансуретральні злектрорезекції предміху­рової залози);
  • традиційні оперативні втручання на нирках і сечовивідних шляхах із залишенням дренажів;
  • обструкція сечових шляхів на різних рівнях;
  • везико-уретральний рефлюкс;
  • статева активність (більше 3 разів на тиждень);
  • вагітність;
  • цукровий діабет;
  • неіпфекційпа патологія нирок;
  • порушення кровопостачання нирок;
  • порушення імунітету та неспецифічних факторів захисту сечових шляхів та нирок;
  • азотемія;
  • поліорганна недостатність.

Діагноз ІСС встановлюють на підставі даних анамнезу, фізикального обстеження та визначення лейкоцитурії/бактеріурії. Основними факторами ризику виникнення гострої ІСС у молодих не- вагітних жінок є:

  • статеві контакти більше 3 разів на тиждень на протязі останього міся­ця;
  • новий сексуальний партнер;
  • ІСС у минулому;
  • цукровий діабет;
  • використання сперміцидів;
  • ІСС в анемнезі у матері.

Фізикальні методи обстеження низькочутливі та малоінформативні для діагностики ІСС. Однак фізикальне обстеження повинно включати вимірювання температури тіла, пальпацію нирок і надлобкової ділянки та, за умов показань, огляд гінеколога або уролога з обов’язковим виклю­ченням уретриту, вагініту або цервіциту. Показаннями до консультації гінеколога або уролога є:

  • повторний епізод ІСС;
  • рецидивуючий перебіг ІСС;
  • скарги на патологічні виділення зі статевих органів;
  • неефективність призначеної антибактеріальної терапії. Специфічність деяких клініко-лабораторних симптомів ІСС наступна:
  • ізольованна дизурія — 25%;
  • дизурія та часте сечовипускання — 70-80%;
  • дизурія та вагініт — 25%;
  • бактеріурія > 10- КОЕ/мл — 50%, при >103 КОЕ/мл — 90%;
  • лейкоцитурія — 50%. Чутливість лейкоцитурії — 80-90%.

 

На сьогодні загальноприйнятим діагностичним критерієм бактеріурії є наявність > 1СР колонієутворюючих одиниць у 1 мл сечі (КУО/мл). Між тим, встановлено, що тільки половина жінок з симптомами гострої ІСС відповідають критерію > 105 КУО/мл. Алгоритм інтерпретації резуль­татів бакпосіву сечі подано на рис. 2.

Для зниження ризику бактеріальної контамінації, перед збором сечі, жінкам необхідно провести туалет статевих органів. Перед сечовипус­канням необхідно розвести labiae, випустити небагато сечі (приблизно 15 мл) в унітаз та наповнити стерильний контейнер. Зразок сечі повинен бути надісланий до бактеріологічної лабораторії негайно. Якщо це не можливо, контейнер повинен зберігатися не більше А годин при темпера­турі 4°С та транспортуватися в холодильнику.

Бакпосів сечі до лікування є необхідним за умов повторного епізоду ІСС або за наявності ускладненої ІСС. Жінкам з першим гострим епізодом неускладненої ІСС достатньо проведення загального аналізу сечі.

Бактеріальна інфекція з низьким вмістом бактерій у сечі може супровод­жувати ІСС з рєцидивуючим перебігом та/або бути спричинена хламідіями, мікоплазмами, трихомонадами, гонококами, грибами, міко­бактеріями.

До того ж нами визначено, що розвиток рецидивуючого перебігу ІСС відбувається достовірно частіше за умов визначення у сечі хворих, зішкрябах із слизової оболонки цервікального каналу і уретри Е. coli або S. faecalis в асоціації з U. urealyticum та діагностично значущого рівня специфічних Ig G до ЦМВ.

Лейкоцитурія без бактеріурії, може визначатися при патології сечового міху­ра (включаючи пухлини), абсцесі нирки, повній обструкції сечовивідних шляхів, туберкульозі, шистоматозі та невірно зібраних порціях сечі. Позитивну та негативну відносну імовірність деяких симптомів ІСС по­дано в таблицях 4,5.

Таблиця 4 — Позитивна відносна імовірність деяких симптомів в діагностиці ІСС

Симптоми + ВІ 95% Дї
Дизурія 1.5 1.2; 2.0
Часте сечовипускання 1.8 1.1; 3.0
Гематурія 2.0 1.3; 2.9
Біль у попереку 1.6 1.2; 2.1
Біль у костовертебральному куті 1.7 1.1; 2,5
Таблиця 5 — Негативна відносна імовірність деяких симптомів в діагностиці ІСС
Симптоми -ВІ 95% ДІ
Ізольована дизурія 0.5 0.3; 0.7
Ізольований біль у попереку 0.8 0.7; 0.9
Патологічні виділення з піхви в анамнезі 0.3 0.1; 0.9
Ознаки запалення при цитологічному дослідженні піхви 1.7 1.1; 2.5

За умов ускладненого циститу або його рецидивуючого перебігу та/або факторів, що сприяють формуванню інфекційного процесу в нирках діагностична програма повинна включати:

1. Загальний аналіз крові.

2. Біохімічний аналіз крові з визначенням рівнів С-реактивного білку, креатиніну та сечовини.

3. Загальний аналіз сечі.

4. Бакпосів сечі з визначенням видового спектру збудників та їх чутли­вості до антибіотиків (до початку антибактеріального лікування, через 7- 10 діб після завершення лікування або при появі ознак рецидиву).

5. УЗД органів сечової системи.

6. Виключення інфекцій, збудники яких передаються статевим шляхом.

Основні діагностичні критерії ІСС

Гострий уретрит.

Місцеві симптоми:

  • відчуття болю, печії або дискомфорту під час сечовипускання;
  • виділення з сечовипускного каналу (особливо райком перед сечови­пусканням).
  • Загальний аналіз сечі:
  • лейкоцитурія (піурія); може бути в обох порціях сечі (двостаканна проба).

Бактеріологічне дослідження виділень та взірців сечі, видова іден­тифікація збудника:

  • найчастіші збудники — Е. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., S. saprophyti­cs, S.epidermidis, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis, Candida spp.

Хронічний уретрит.

Місцеві симптоми:

  • часте сечовипускання;
  • відчуття сверблячки та дискомфорту в уретрі;
  • можуть бути незначні виділення з сечовипускного каналу. Загальний аналіз сечі:
  • лейкоцитурія (піурія); частіше тільки в першій порції сечі (двостакан­на проба).

Бактеріологічне дослідження виділень та взірців сечі, видова іден­тифікація збудника:

  • найчастіші збудники — Е. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., S. saprophyti­cs, S.epidermidis, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis, Candida spp.

Уретроскопія:

  • можливі ознаки запалення морганієвих лакун, уретральних залоз.

Гострий цистит.

Загальнокліпічт симптоми:

  • відчуття болю та важкості над лобком; Місцеві симптоми:
  • часте (іноді кожні ЗО хвилин) імперативне сечовипускання;
  • відчуття болю, печії або дискомфорту під час сечовипускання;
  • можливе виділення крапель крові після сечовипускання. Загальний аналіз сечі:
  • лейкоцитурія (гііурія), більша в першій порції сечі;
  • еритроцитурія, гематурія

Бактеріологічне дослідження взірців сечі та видова ідентифікація збуд­ника:

  • рівень бактеріурії > 105 КУО/мл;
  • найчастіші збудники — Е. coli, S. faecalis, Proteus spp., Staphylococcus spp., Klebsiella spp.

Хронічний цистит.

  • Клініко-лабораторні прояви хвороби визначаються наявністю ремісії чи загострення. Якщо протягом 6 місяців спостерігається більше 2 заго­стрень, або 3 та більше загострень протягом року — такий цистит є реци- дивуючим.

Місцеві симптоми:

  • часте (іноді кожні ЗО хвилин) імперативне сечовипускання;
  • відчуття болю, печії або дискомфорту під час сечовипускання;
  • можливе виділення крапель крові після сечовипускання. Загальний аналіз сечі:
  • помірна лейкоцитурія;
  • можлива еритроцитурія;

Бактеріологічне дослідження взірців сечі та видова ідентифікація збуд­ника:

  • рівень бактеріурії > 102-105 КУО/мл;
  • найчастіші збудники — Е. coli, S. faecalis, Proteus spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Enterococcus spp., Staphylococcus spp., Candida spp.

Гострий пієлонефрит.

Загальноклінічні симптоми:

  • підвищення температури тіла до фебрильних цифр з пропасницею або до субфебрильних цифр;
  • можливі ознаки інтоксикації: артралгії та міалгії, головний біль, інко­ли запаморочення, тошнота, блювота;
  • можливе підвищення або зниження артеріального тиску. Місцеві симптоми:
  • біль у костовертебральному куті;
  • біль та напруження м’язів у поперековій ділянці;
  • дизурія, ніктурія, полакіурія;
  • імперативні сечовипускання. Загальний аналіз крові:
  • лейкоцитоз, зміщення лейкоцитарної формули вліво;
  • підвищена LIIOE (можуть бути відсутніми). Загальний аналіз сечі:
  • лейкоцитурія (піурія);
  • протеінурія та еритроцитурія (може бути мінімальною або відсутня); Бактеріологічне дослідження взірців сечі та видова ідетпифікація збудника:

» рівень бактеріурії > 105 КУО/мл;

  • найчастіші збудники — Е. coli, S. faecalis, Proteus spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Enterococcus spp., Staphylococcus spp., Candida spp. Біохімічний аналіз крові:
  • підвищення рівня С-реактивного білку;
  • підвищення рівня а>- та у-глобулінів;
  • можливе підвищення рівня сечовини та креатиніну;
  • зниження концентрації загального білка (у важких випадках); Ультразвукове дослідження:
  • можливе збільшення в об’ємі ураженої нирки, потовщення та знижен­ня ехогеності паренхіми за рахунок її набряку та збільшення кортико- медулярного і іідексу.

Хронічний пієлонефрит.

Загострення:

  • клінічна картина, лабораторні зміни та інші дані обстеження подібні таким у хворих на гострий пієлонефрит.

Латентний перебіг:

Клінічні симптоми (можливі але не обов’язкові):

  • біль у костовертебральному куті;
  • періодичне «безпричинне» підвищення температури тіла до еубфебрильних цифр;
  • періодична пропасниця, як правило у нічний час;
  • загальна слабкість, втомлюваність, головний біль, сухість шкіри;
  • підвищення артеріального тиску. Місцеві симптоми:
  • відчуття болю (ниючого характеру) та важкості у поперековій ділянці;
  • дизурія, ніктурія, полакіурія; Загальний аналіз крові (не обов’язково):
  • лейкоцитоз, зміщення лейкоцитарної формули вліво;
  • прискорення ШОЕ. Зміни у аналізах сечі:
  • лейкоцитурія;
  • можлива еритроцитурія;
  • помірна протеїнурія (до 1 г/л);

Бактеріологічне дослідження взірців сечі та видова ідентифікація збудника:

  • бактеріурія > 102-105 КУО/мл;
  • найчастіші збудники — Е. coli, S. faecalis, Proteus spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Enterococcus spp., Staphylococcus spp., Candida spp. Біохімічний аналіз крові:
  • частіше патологічні зміни відсутні.
  • можливе підвищення рівня сечовини та креатиніну; Ультразвукове дослідження нирок (можливі зміни):
  • асиметричні розміри нирок;
  • деформація чашково-мискової системи;
  • зменшення розмірів нирки (нирок);
  • зменшення товщини паренхіми (як вогнищевого, так і тотального характеру);
  • відсутнє чітке диференціювання синуса від паренхіми.

3.2 Топічна діагностика ICC

Встановлено, що визначити за допомогою клініко-лабораторних ознак топічний діагноз ІСС неможливо. Найбільш значимо з ГІН асоційовані бактеріурія, артеріальна гіпертензія та часте рсцидивувапия захворю­вання. Зворотній асоціативний зв’язок демонструють такі ознаки, як ди­зурія, лейкоцитурія, протеїнурія та початок статевого життя або зміна статевого партнера протягом останнього місяця. Однак вище зазначені відмінності між хворими на пієлонефрит та цистит є кількісними, а не якісними, оскільки з різною частотою спостерігаються у всіх пацієнток. Разом з тим, встановити топічний діагноз необхідно, оскільки інфіку­вання нирок пов’язано з можливістю формування життєво небезпечних ускладнень. Стан хворого вже сам по собі дає можливість диференціаль­ного діагнозу — при ураженні нирок з’являються ознаки запалення (підвищення рівня С-реактивного білку крові, лейкоцитоз, лихоманка), які ніколи не супроводжують ІСШ. Однак в останні роки простежується тенденція до малосимптомного перебігу пієлонефриту, що утруднює діагностику як його хронічної, так і гострої форми. Так, відсутність ли­хоманки не виключає наявність пієлонефриту, а біль у поперековій ділянці може бути незначною і пояснюватися радикулярним синдромом, гінекологічною патологією та іпш. Тому уточнення характеру болю не­повинно обмежуватись виявленням симптому ГІастернацького та спро­бою пропальпувати нирки. Вважаємо необхідним звернути увагу лікарів і на епізоди дизурії, особливо рецидивуючого характеру, які не завжди пов’язані з інфекцією (опущення матки, перегин уретри у повних і літніх жінок, зловживання солоною та гострою їжею, неврастенія). Одним з методів діагностики захворювань нирок загалом та ІСС зокре­ма є ультрасонографія. Сонографічними ознаками ПН є збільшення просвітку чашково-мискової системи, верхньої третини сечоводу, підви­щення щільності паренхіми нирок, розширення чашково-мискового комплексу, його деформація та роздрібненість. Однак для діагностики неускладнених ІСС цінність сонографії знижується в зв’язку з відсутністю патогномонічних ехографічиих ознак. Доведено, що реносцинтиграфія є «золотим стандартом» в діагностиці ІСС та є вищою в декілька разів, ніж ультразвукове дослідження. Тобто соног- рафія дозволяє виявити лише грубі анатомічні дефекти органів сечової системи і не може бути використаною для діагностики неускладненої

ICC. Тому, основним методом топічної діагностики є реносцинтиграфія. Нами доведено, що сцинтиграфічні дослідження з РФІІ різного ме­ханізму фіксації в нирках є високоінформативним для визначення сту­пеня порушень функції нирок та ураження паренхіми у хворих на ІСС, що дозволяє встановити топічний діагноз, скоротити час обстеження хворого та визначити об’єм і тривалість антибактеріальної терапії. У хво­рих з хронічним циститом сцинтиграфічні дослідження допомагають виключити наявність ураження нирок. Показаннями до проведення реносцинтиграфії є:

1)    відсутність ефективності коротких курсів антибактеріального ліку­вання циститу;

2)  рецидивуточий перебіг циститу;

3)    перебіг захворювання без клініко-лабораторних ознак запалення в крові (гострофазові реакції, лейкоцитоз, підвищення температури тіла, ІІІОЕ) у хворих з ускладнюючими факторами ІСС.

Показанням до призначення антибактеріальної терапії пацієнтам з без- симптомною бактеріурією є вагітність. Препаратами вибору є нітрофу- рантоїн та цефалексін.

В зв’язку з меншою вартістю та частотою побічних реакцій при лікуванні гострого неускладненого циститу надається перевага коротким курсам ан- тибактеріального лікування (3 доби). У багатьох країнах препаратом вибо­ру є ко-тримоксазол, однак рекомендується змінювати стратегію лікуван­ня,

якщо рівень резистентності антибактеріальних препаратів сягає 20%. В нашому регіоні цей показник складає 36%. Тому препаратами вибору є фторхінолони II та III генерацій (норфлоксацип, ципрофлоксацип, пеф- локсацин, левофлоксацин) або амоксицилін/клавуланат чи нітрофуран- тоїн протягом 7 діб, альтернативними препаратами є цефалоспорини II та III генерацій (цефтибутен, цефаклор, цефуроксим, цефіксим). Препаратами вибору для лікування ускладненого циститу є фторхіноло­ни II та III генерацій, альтернативними препаратами є цефалоспорини II та III генерацій per os, але тривалість лікування не повинна бути менш за 7 діб. За умов гастроінтестінальних проблем або інших протипоказань для перорального застосування антибактеріальних препаратів викорис­товують парентеральне введення цих препаратів (табл. 6). Жінкам з неускладненим ПН лікування може здійснюватися в амбула­торних умовах (вирішується індивідуально), під постійним наглядом лікаря. За умов неефективності призначеної пероральної терапії впро­довж 3 діб пацієнтка повинна бути госпіталізована. Лікування необхідно починати з фторхінолонів II або III генерацій перорально, альтернати­вою є цефалоспорини II та III генерацій (табл. 6). Фторхінолони IV ге­нерації в цьому випадку використовувати не слід, оскільки вони не досягають адекватної концентрації в сечі. Тривалість лікування — 14 діб з наступним бакпосівом сечі.

У разі ускладненого ПН лікування починають з парентерального введен­ня фторхінолонів II, III генерації до нормалізації t° тіла з наступним пе­реходом на пероральний прийом цих препаратів (табл. 6). Амоксицилін/клавуланат використовують тільки за умов чутливості до нього виявленого збудника. Тривалість лікування — 14 діб з наступним бакпосівом сечі, за необхідності лікування продовжують до 21 доби. Після закінчення лікування ПН, у випадку виявлення того ж самого збудника (рецидив) лікування продовжують ще на тиждень, до повної ерадикації збудника; у разі визначення інших мікроорганізмів (реінфекція) лікування призначають згідно результатам бакпосіва сечі ще іта 14 діб з наступного профілактикою.

Довгострокова профілактика призначається жінкам з рецидивуючим пе­ребігом ІСС за умов отримання ерадикації мікроорганізмів впродовж двох тижнів після основного курсу антибактеріального лікування.

В разі неускладнених ІСС з цією метою слід використовувати КренМакс, який містить 140 мг екстракту журавлини, 100 мг вітаміну С. 65 мг леци­тину та З МО вітаміну Е. КренМакс посилює діурез, має протизапальну,

протимікробну та ангіопротекторну дії. Клінічними дослідженнями було встановлено, що екстракт журавлини перешкоджає адгезії бактерій до рецепторів уроепітеліальних клітин та їх розмноженню. Крім того жу­равлина містить таніни, під дією яких змінюється структура клітинної мембрани патогенних мікроорганізмів, що значно утруднює процес прикріплення бактерії до клітин епітелію сечовивідних шляхів. Крім жу­равлини можна використовувати лактобацили. Всі засоби призначають­ся 5 днів на тиждень впродовж 6 місяців.

В разі ускладнених ІСС доцільнише використовувати антибактеріальну або посткоітальну профілактику «половинними дозами» будь-яких ан­тибактеріальних препаратів. Крім того з метою профілактики ІСС у жінок постменопаузального віку, за відсутності протипоказань, вико­ристовують естрогени (інтравагінально) 5 днів на тиждень впродовж 6 місяців. Принципи антибактеріального лікування хворих на ІСС пода­мо у таблиці 6.

Таблиця 6 — Антибактеріальне лікування ІСС

Патологічний стан Рекомендоване лікування
препарати вибору альтернативні препа­рати шляхи введення та тривалість терапії
Безсимптом- па бактері­урія вагітність (до 20 тиж)*
иитрофурантоїи 0,1г- 4 р/д цефалексин 0,25г — 4 р/д ко-тримоксазол 960 мг- 2 р/д (викл. 3 триместр) монурал — 3 і’ одноразово перорально протя гом 3-7 діб
Нсускладнс- ний гострий чи загострен­ня хронічного циститу цшірофлоксацші 0,5г — 2 р/д левофлоксацин 0,5г — 1 р/д цсфіксим 0,4 — і р/д цефалексин 0,25 — 4 р/д цсфуроксим 0,5г — 2 р/д норфлоксацин 0,4г — 2 р/д нероралмю протягом 3 діб
амоксицилін/ клавуланат 0,5г — 2р/д иітрофурантоїи 0,05г — 4 р/д цефподоксим 0,4 г — 2 р/д перорально протягом 7 діб

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

ПРОЛАПС ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

ЧТО ТАКОЕ ПРОЛАПС ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ?
Пролапс половых органов или опущение и выпадение внутренних женских половых органов — это невозможность удержания этих органов малого таза во внутрибрюшном положении с последующим их перемещением наружу (под действием внутрибрюшного давления) с образованием характерных выпячиваний стенок влагалища.
КАК ЧАСТО ВСТРЕЧАЕТСЯ ПРОЛАПС ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ?
Опущение и выпадение половых органов встречается довольно часто: 34,1–56,3% случаев среди женского населения некоторых стран. На долю пролапса приходится 28–38,8% всех гинекологических заболеваний, а 15% так называемых больших гинекологических операций проводят по поводу опущения и выпадения половых органов.
ПОЧЕМУ РАЗВИВАЕТСЯ ПРОЛАПС ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ?
К развитию этого заболевания приводят много различных причин.
Возможные факторы риска очень многообразны: беременность и роды (в том числе осложнившиеся акушерской травмой промежности), особенности конституции женщины, патология связочного аппарата матки (как следствие неправильного развития соединительной ткани), хроническое повышение внутрибрюшного давления (хронический кашель, тяжелые физические нагрузки), низкий уровень женских половых гомонов (гипоэстрогения), нарушения иннервации и кровообращения органов малого таза, возрастные изменения в тканях промежности, наследственная предрасположенность.
ОПАСЕН ЛИ ПРОЛАПС ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ?
Пролапс половых органов не опасен для жизни женщины, но приводит к проблемам в социальной жизни женщины, снижению качества ее жизни и утрате трудоспособности. Помимо ощущения физического дискомфорта и затруднений в интимной жизни, женщина может столкнуться с нарушением выделительных функций. Пролапс — причина «нарушения единства» гармонии всех женских тазовых органов, (уретры, мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, влагалища, матки, прямой кишки). Нарушение общей взаимосвязи этих органов малого таза, утрата их природного взаимодействия могут повлечь за собой даже расстройства мочеиспускания и дефекации (опорожнения кишечника).
КАК ПРОЯВЛЯЕТСЯ ПРОЛАПС ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ?
На начальных этапах опущения и выпадения половых органов сама женщина может и не подозревать об имеющемся у неё заболевании. Только во время осмотра у гинеколога она впервые может услышать этот диагноз. Основным и наиболее распространённым симптомом пролапса половых органов служит часто обнаруживаемое самостоятельно образование, выбухающее из половой щели. Появляются жалобы на ощущение «инородного» тела, неприятное ощущение в области промежности, неудобство при ходьбе, тянущие боли в низу живота. Постоянное травмирование стенок влагалища может способствовать появлению кровянистых выделений из половых путей. Кроме того, травмированные участки слизистой оболочки служат местом для внедрения инфекции, поэтому нередко пролапс половых органов сопровождается воспалением слизистой влагалища и шейки матки.
Характерными признаками бывают также болезненность и неприятные ощущения во время полового акта, а иногда и кровянистые выделения после него.
При нарушении выделения мочи пациентки в основном жалуются на учащенное мочеиспускание и недержание мочи при физическом напряжении. При запущенных формах пролапса (полном выпадении матки) наиболее характерным признаком бывает затруднённое мочеиспускание вплоть до острой задержки мочи. Тягостным проявлением болезни считают также и характерные «кишечные» симптомы: нарушения дефекации, недержание газов и кала.
КАК ДИАГНОСТИРУЮТ ПРОЛАПС ГЕНИТАЛИЙ?
Для диагностики пролапса половых органов необходимо:
● Общеклиническое обследование: сбор необходимой информации о заболевании, осмотр больной, лабораторные методы исследования.
● Специальные методы: анкетирование больной, исследования нижних мочевыводящих путей (кашлевая проба, тампон-тест и другие методики, позволяющие не только констатировать факт непроизвольного мочеиспускания, но и в какой-то мере определить его предполагаемую причину), инструментальное обследование мочевого пузыря и прямой кишки (цистоскопия, ректороманоскопия), метод УЗИ, комплексное уродинамическое исследование (исследование, изучающее функцию мочеиспускания), методы лучевой диагностики (рентгенологическое исследование, магнитно-резонансная томография).
КАКИЕ СУЩЕСТВУЮТ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ПРОЛАПСА ГЕНИТАЛИЙ?
В настоящее время при лечении опущений и выпадений половых органов большинство врачей отдают предпочтение оперативным методам. Вместе с тем в начале заболевания, для профилактики и восстановления утраченных функций, а также в случаях, когда необходимо отсрочить операцию или невозможно ее провести, рекомендуют консервативное (нехирургическое) лечение.
Оно включает:
● Тренировку мышц тазового дна.
● Применение пессариев (специальных колец).
● Прием лекарств.
Однако единственный эффективный метод лечения пролапса половых органов — хирургический. Выбор самого оптимального способа хирургической коррекции зависит от многих причин: степени опущения внутренних половых органов, других гинекологических заболеваний, возможности и необходимости сохранения менструальной и детородной функций женщины, её возраста, имеющихся болезней внутренних органов, а также степени риска планируемой операции и метода обезболивания.

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

ЧТО ТАКОЕ НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ?
Недержание мочи — непроизвольное, не поддающееся контролю выделение мочи. Долгое время эту проблему игнорировали, недержание мочи даже не считали болезнью. Часто сами женщины старались скрыть свою «индивидуальность» ото всех, включая врачей. Пожилых людей вовсе старались не беспокоить, объясняя недержание мочи тем, что «годы уже не те», «организм не справляется», «старость не радость» и лечить расстройство бесполезно. В настоящее время врачи утверждают, что это заблуждение. С недержанием мочи может столкнуться каждый человек, но чаще (из-за особенностей строения) это происходит с женщинами. Почти у всех, в любом возрасте это нарушение можно вылечить.
КАК ЧАСТО ВСТРЕЧАЕТСЯ НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ?
По статистике, недержанием мочи страдают до 40% женщин, причём с возрастом частота этого расстройства увеличивается. Однако об истинной распространённости такой очень интимной болезни судить трудно, поскольку многие женщины продолжают скрывать её проявления ото всех. Лишь 4,2% женщин обращаются к врачу, обычно к гинекологу, хотя существуют и другие причины недержания.
ПОЧЕМУ РАЗВИВАЕТСЯ НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ?
Заболевание является скорее приобретённым, чем наследственным. Обычно недержание мочи возникает из-за целого ряда причин:
● Нарушения взаимного расположения тазовых органов (мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и других органов тазового дна) или чувствительности их нервных окончаний. Такие состояния возникают после осложнённых или многократных родов, операций на органах малого таза, занятий тяжёлой атлетикой и другими видами спорта, при ожирении, хронических воспалительных заболеваниях. Нормальное мочеиспускание обеспечивает работа мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, их мышц, а также фасций и связок, которые удерживают мочевой пузырь и мышцы таза.
● Во время климакса происходит гормональная перестройка, которая вызывает старение тканей, атрофию (истончение) слизистых оболочек органов мочеполовой системы, мышц, связок таза, что способствует недержанию мочи.
● Изменения со стороны нервной системы, сопровождающиеся нарушением работы тазовых органов (травмы спинного мозга, нарушения кровообращения в спинном мозге, воспалительные заболевания спинного мозга, рассеянный склероз, сахарный диабет, опухоли, отклонения в развитии).
ОПАСНО ЛИ НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ?
Недержание мочи влияет практически на все стороны жизни (социальную, бытовую, профессиональную и семейную), существенно снижая качество жизни женщин.
КАК ПРОЯВЛЯЕТСЯ НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ?
Выделяют несколько типов недержания мочи:
● Стрессовое недержание мочи — непроизвольное подтекание мочи во время кашля, смеха, бега и других физических действиях, приводящих к повышению давления внутри брюшной полости и, следовательно, внутри мочевого пузыря. Характерная особенность стрессового недержания мочи
● Ургентное недержание мочи характеризуется непроизвольным подтеканием мочи, связанным с непреодолимым сильным позывом на мочеиспускание. Такой позыв называют «повелительным» или «императивным». Женщины жалуются, что не успевают добежать до туалета при возникновении позыва на мочеиспускание. Иногда выделение мочи происходит практически внезапно, с очень коротким позывом или даже при его отсутствии.
● О смешанном недержании мочи говорят в том сдучае, когда у женщины встречаются одновременно признаки нескольких типов недержания мочи. Часто врачи сталкиваются с сочетанием проявлений стрессового и ургентного недержания мочи, что особенно характерно для женщин старшего возраста.
Наиболее часто отмечают стрессовое недержание мочи (до 80% всех случаев).
КАК ДИАГНОСТИРУЮТ НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ?
Диагностикой и лечением недержания мочи занимаются урологи, урогинекологи и гинекологи. Кроме жалоб, характерных проявлений болезни, информации о заболевании и осмотра, важны сведения из дневника мочеиспускания, который женщина заполняет сама (табл.).
Таблица. Дневник мочеиспускания
Время Объём выделенной мочи (малый, средний, большой) Объём подтекания (малый, средний, большой) Причина (в покое, кашель, при физической нагрузке, др.) Был ли позыв на мочеиспускание (да, нет) Объём и вид выпитой к данному моменту жидкости

Также необходимо сделать стандартные анализы мочи и исследование мочи на микроорганизмы.
Необходимо оценить работу всех органов малого таза, поскольку их состояние существенно влияет на результаты лечения недержания мочи. В некоторых случаях требуется УЗИ (ультразвуковое исследование) и рентгенологическое исследование мочевого пузыря, осмотр мочевого пузыря с помощью специального прибора (цистоскопия), изучение работы мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, связанной с накоплением и удалением мочи, с использованием компьютера.
КАКИЕ СУЩЕСТВУЮТ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ?
В настоящее время существуют 3 основных метода лечения недержания мочи: немедикаментозный, лекарственный и хирургический. Каждый из них применяют в определенных ситуациях. Необходимое лечение подбирает врач после тщательного обследования женщины. Операцию делают только при безуспешности другого лечения.
● Немедикаментозное лечение.
◊ Мочевой пузырь тренируют для того, чтобы установить принудительный ритм мочеиспускания и контролировать удержание мочи. Также проводят тренировку мышц тазового дна по специальной методике в режиме биологической обратной связи, цель которой обучение навыкам сокращения групп мышц тазового дна и обеспечение обратной связи с пациенткой с использованием специальных приборов. При этом на экране монитора появляются графики или картинки, информирующие пациентку о правильности выполнения упражнений.
◊ Физиотерапия включает электростимуляцию (стимулирование мышц тазового дна током малой величины), введение при помощи специальных процедур, различных лекарств, снижающих повышенную активность мышцы, выталкивающей мочу.
● Лекарственная терапия.
◊ Лекарства применяют при всех видах недержания мочи, однако такое лечение эффективнее всего у женщин с ургентным недержанием мочи. Лекарства снижают активность мочевого пузыря и увеличивают его возможности для удержания мочи. К препаратам, которые рекомендуют для лечения ургентного недержания мочи в первую очередь, относят лекарства, снижающие активность мышцы, выталкивающей мочу (оксибутинин, троспия хлорид). Продолжительность одного курса лечения больных с ургентным недержанием мочи обычно не превышает 3 месяцев. После окончания лечения его эффект обычно сохраняется несколько месяцев, иногда дольше. При недостаточной эффективности первого курса или рецидиве недержания мочи (повторении болезни), можно провести лечение повторно.
◊ В случаях недержания мочи, связанных с климаксом, назначают местное лечение (во влагалище) свечами, содержащими эстриол, для улучшения кровообращения и питания тканей.
● У большинства больных с недержанием мочи эффективны консервативные методы лечения (без операции), однако некоторым женщинам операция необходима. Выбор операции зависит от вида недержания мочи и эффективности предшествующего лечения. Чаще операции делают при стрессовом недержании мочи, реже — при ургентной форме недержания. Для лечения недержания мочи у женщин используют несколько типов операций:
◊ Подвешивающие мочевой пузырь и слинговые (петлевые) операции.
◊ Пересадка искусственного сфинктера (мыщцы, удерживающей мочу в мочевом пузыре) мочевого пузыря.
◊ Инъекции веществ в область сфинктера (мыщцы, удерживающей мочу в мочевом пузыре) мочевого пузыря.
◊ Использование свободной синтетической петли. В настоящее время это наиболее эффективный метод лечения стрессового недержания мочи, благодаря этому типу операции во многом была решена тяжёлая для женщин проблема недержания мочи (хотя стоимость петель и высока).
◊ В некоторых случаях недержание мочи развивается из-за опущения стенок влагалища или половых органов. В подобных ситуациях необходимо лечение основного заболевания — пластическая операция для восстановления работы мышц таза (дорогая, но эффективная пластическая операция на влагалище и установка синтетического имплантата системы Prolift).
Меры профилактики недержания мочи:
● Необходимо употреблять жидкость в умеренных количествах, особенно перед сном. Однако ограничивать её приём искусственно не следует.
● Не рекомендуют принимать алкоголь и кофеин.
● Следует вести дневник мочеиспусканий и выработать привычку мочиться через определённые промежутки времени, начиная с промежутка в 1 час и постепенно увеличивая его до 3–6 часов.
● Не рекомендуют курить, поскольку никотин раздражает слизистую оболочку мочевого пузыря.
● Необходимо бороться с лишним весом.
● Не следует употреблять газированные напитки.
● Не рекомендуют поднимать тяжести. Если необходимо поднимать груз больше 3 кг, то следует защищать спину (даже при наклоне держать её прямо) и поднимать груз на выдохе.
● Периодически необходимо стоять в коленно-локтевом положении, расслабившись и положив голову на руки, спокойно дыша. Также из этого положения (при котором угол между бедрами и туловищем составляет 90°) втягивают на выдохе мышцы тазового дна. В этой позе рекомендуют стоять ежедневно в течение нескольких минут.
● Необходимо следить за правильной осанкой: в положении сидя, отодвигают таз как можно ближе к краю сиденья, ноги расслабляют, спину держат прямой под прямым углом к бёдрам.
● Рекомендуют использовать метод «двойного опорожнения» мочевого пузыря. После мочеиспускания следует сидеть на унитазе до тех пор, пока не возникнет ощущения, что мочевой пузырь пуст. После этого необходимо встать и опять сесть, слегка наклонившись вперед к коленям, и попробовать помочиться снова.
● Необходима профилактика запоров. Следует употреблять продукты, содержащие большое количество клетчатки (овощи, фрукты, зерновые продукты)
● Необходимо делать специальные упражнения:
◊ Во время мочеиспускания рекомендуют периодически задерживать его, а потом продолжать вновь.
◊ Не напрягая мышц ног, брюшного пресса и ягодиц, следует представить, что Вы сдерживаете дефекацию (опорожнение кишечника), сжимая мышцы вокруг заднего прохода.
◊ Рекомендуют сжимать мышцы таза, начиная с задних по направлению к передним, примерно по 5 секунд, а затем расслаблять. Делать это упражнение нужно по 2 минуты 3 раза в день.

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Перечень услуг

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Гинекологическая стационарная помощь:

1. Оперативные вмешательства абдоминальным доступом (через разрез на животе) любой сложности при всевозможной гинекологической патологии, включая удаление отдельных миоматозных узлов любой локализации у женщин, желающих сохранить репродуктивную функцию

2. Оперативные вмешательства лапароскопическим доступом (хирургия «без разрезов»)  при  всевозможной гинекологической патологии

3. Оперативные вмешательства влагалищным доступом при различной гинекологической патологии, включая операции с использованием современных синтетических эндопротезов (Prolift, Gynemesh) при опущении половых органов

4. Урогинекология. Оперативные вмешательства при недержании мочи у женщин (TVT-o, TVT-s)

5. Эстетическая хирургия в гинекологии (уменьшение размеров половых губ, крайней плоти клитора, восстановление девственной плевы)

6. Эмболизация маточных артерий (ЭМА) при миоме матки

7. Мелкие гинекологические вмешательства и гистероскопия

Акушерская стационарная помощь:

1. Оказание помощи в родах

2. Все виды акушерских операций

Амбулаторная помощь:

1. Консультирование и уточнение диагноза в сложных и спорных случаях при различных ситуациях в акушерстве и гинекологии

2. Решение проблем  бесплодия

3. Эндокринная гинекология

4. Диагностика и лечение инфекций женской репродуктивной системы

5. Диагностика и лечение патологии шейки матки

6. Определение показаний к оперативным методам лечения в акушерстве и гинекологии

7. Консультирование по сложным вопросам, возникающим во время беременности, выбор метода родоразрешения

8. Консервативное лечение миомы, эндометриоза и другой доброкачественной патологии

9. Проблемы менопаузы (климактерического периода)

10. Планирование семьи. Выбор метода контрацепции и помощь в его использовании

По электронной почте:

email

или по телефону: 067-737-81-17

Михаил Владимирович

Также Вы можете обратиться, заполнив форму:

Ваше имя (обязательно)

Ваш E-Mail (обязательно)

Тема

Сообщение

captcha

Недержание мочи? Выход есть!

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Сегодня мы поговорим о частном случае недержания мочи — стрессовом недержании. Стрессовым недержанием мочи (СНМ) называется состояние, когда при напряжении мышц брюшного пресса и повышении внутрибрюшного давления при кашле, смехе, физической нагрузке (бег, ходьба, занятия спортом), резком вставании, половом акте и т.д. возникает непроизвольное и неконтролируемое подтекание мочи. По данным Международного Общества по Удержанию мочи (International Continence Society) около 40% женщин после 40 лет и около половины после 60 лет имеют это страдание.

Каковы симптомы СНМ, как оно влияет на повседневную жизнь и излечимо ли оно?

СНМ проявляется подтеканием мочи от нескольких капель до больших количеств, которое возникают при кашле, чихании, смехе и/или любой другой физической нагрузке, приводящей к увеличению внутрибрюшного давления. СНМ часто называют «тихой эпидемией», поскольку большинство женщин предпочитает не обращаться по поводу этого страдания к врачу, полагая что оно естественно возникает в связи с возрастом и неизлечимо. Есть данные, что за квалифицированной помощью обращается не более 30% больных. Недержание мочи склонно прогрессировать, постепенно нарушая качество жизни. Женщины становятся привязаны к дому, не появляются в гостях, в театре, в других общественных местах из-за опасения неожиданно намокнуть или, боясь, что намокшая прокладка будет издавать заметный для других запах. Многие женщины прекращают половую жизнь. Такие ужасные ограничения особенно сильно травмируют и отравляют жизнь молодых и активных женщин. Однако жить с этой проблемой или просто менять прокладки, боясь всякий раз промочить белье, вовсе не обязательно. Современная урогинекология обладает большим арсеналом лечебных методов, которые с вероятностью до 90% позволяют покончить с этой проблемой раз и навсегда и вернуться к нормальной жизни.

Каковы причины СНМ?

Поскольку ведущим механизмом удержания мочи у женщин является достаточно высокое внутриуретральное давление или способность мочеиспускательного канала сопротивляться давлению мочи в мочевом пузыре, к СНМ приводят факторы, нарушающие эту способность. К таким факторам в первую очередь относятся слабость мышц тазового дна и пролапс (выпадение) тазовых органов (стенки влагалища, матка, мочевой пузырь и прямая кишка), возникающие после частых родов или тяжелого физического труда. Ослаблению мышц тазового дна могут способствовать: врожденная аномалия мышечной и соединительной ткани, травмы промежности, нарушение нервного контроля мышц тазового дна. К СНМ могут привести также травмы и врожденные аномалии таза и мочеиспускательного канала, последствия хирургических вмешательств на тазовых органах.

Какое обследование необходимо пройти, если у Вас есть симптомы СНМ?

Прежде всего, следует обратиться к квалифицированному гинекологу, имеющему специальное образование в области диагностики и лечения СНМ. Для выяснения причин и степени СНМ тщательно выясняются жалобы пациентки, история развития заболевания, женщину просят заполнить дневник мочеиспусканий, где она фиксирует частоту и объем подтеканий мочи, количество и толщину прокладок, которые она использует в течение суток, количество выпитой жидкости и провоцирующие подтекание мочи события. Также очень важно полноценно оценить функцию всех органов малого таза, поскольку их состояние может существенно повлиять на результаты лечения недержания мочи. К сожалению, врачи иногда пренебрегают «второстепенными» жалобами пациента, что приводит подчас к неудовлетворительным результатам назначенного лечения. Функция всех органов оценивается также при помощи специальных опросников. Часто во время тщательного врачебного осмотра и специальных тестов уже удается определить причину СНМ и даже выбрать оптимальный метод лечения.

Что собой представляет лечение СНМ и насколько оно эффективно?

Выбор метода лечения СНМ определяется его причинами, степенью выраженности, возрастом женщины, сопутствующими заболеваниями со стороны сердца, эндокринной и нервной системы. Эффективного медикаментозного лечения (таблетки, инъекции) истинного СНМ на сегодняшний день не существует.

В большинстве случаев СНМ  наилучшим и самым стойким эффектом обладает хирургическое лечение. Предложено достаточно большое количество операций, включая эндоскопические (введение субстанции коллагена в подслизистый слой уретры для лучшего смыкания ее стенок), лапароскопические (кольпосуспензия по Burch), малоинвазивные методы подвешивания шейки мочевого пузыря и петлевые (слинговые) операции с использованием систем компаний Microvasive, Bard, свободная синтетическая петля TVT и TVT Obturator от компании Johnson&Jоhnson и других. Используются и открытые операции в основном из вагинального доступа, которые часто не только позволяют устранить само СНМ, но и ликвидировать пролапс (выпадение) тазовых органов. Хирургическое лечение СНМ, проведенное опытным специалистом, в подавляющем большинстве случаев возвращает больных женщин к нормальной повседневной жизни, физической и сексуальной активности. Для того, чтобы лечение СНМ было максимально эффективным, оперирующий хирург должен владеть всеми возможностями современной женской тазовой хирургии, быть квалифицированным урогинекологом. Ведь не существует одной универсальной хирургической методики, которая бы помогала всем пациенткам. Для каждого случая подбирается наиболее подходящий и перспективный план лечения, при необходимости подбирается операция, иногда состоящая из нескольких этапов, которые исправляют ситуацию наилучшим образом.

Наиболее целесообразным методом хирургического лечения СНМ, на мой взгляд, являются слинговые операции с применением синтетических субуретральных петель. Операция имеет мало осложнений, очень эффективна и достаточно проста в выполнении. Пациентке достаточно находиться в клинике всего 24 часа после чего она практически сразу возвращается к обычной деятельности.

Существует ли профилактика СНМ?

Основой профилактики СНМ является сбалансированная физическая активность. Женщинам, особенно после 40 лет, не следует увлекаться подъемом тяжестей, тщательно регулировать интенсивность и характер физических упражнений. Гораздо больше шансов развития СНМ имеют женщины, рожавшие более 2-х раз. Однако предотвратить развитие СНМ часто не удается. И тогда не следует тянуть с обращением к квалифицированному гинекологу, специалисту в области диагностики и лечения СНМ.

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Медведев Михаил Владимирович

[ratings]

http://www.urogynsite.ru/

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Кафедра урологии ВМедА образована в 1942 году на заре формирования отечественной урологической школы и на сегодняшний день является одной из наиболее уважаемых в России.

Основными задачами кафедры являются: оказание урологической помощи пациентам (на уровне международных стандартов), обучение студентов, ординаторов, повышение квалификации врачей-специалистов, проведение научных исследований, инновационная деятельность и внедрение современных технологий в клиническую практику.

Наши сотрудники являются экспертами в области урологической онкологии (рак предстательной железы, рак почки, рак мочевого пузыря, рак яичка и др.), лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ, аденомы простаты), урогинекологии, нейроурологии и уродинамики (недержание мочи у женщин и мужчин, гиперактивный мочевой пузырь и другие расстройства мочеиспускания), мочекаменной болезни (дистанционная и контактная литотрипсия – дробление камней почек, мочеточников, мочевого пузыря, открытые и малоинвазивные операции), реконструктивной хирургии верхних и нижних мочевых путей (пластика гидронефроза, стриктур (сужений) мочеточника и уретры (мочеиспускательного канала)), пластической хирургии наружных половых органов у мужчин (хирургическое лечении эректильной дисфункции (импотенции), болезни Пейрони), эндоскопической хирургии в урологии (лапароскопия, ТУР – трансуретральная резекция простаты, цистоскопия, уретероскопия, нефроскопия), воспалительных заболеваний мочеполовой системы (уретрит, простатит, цистит, пиелонефрит), мужского бесплодия, сексуальной дисфункции у мужчин и других областях современной урологии.

Мы будем искренне рады, если информация, представленная на сайте, будет полезна пациентам и врачам.

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Система ТВТ*Обтуратор

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Поддержка без натяжения при недержании

ТВТ Обтуратор, стерильный, одноразового использования

Изогнутые проводники ТВТ Обтуратор, стерильные, одноразового использования

Атравматический направитель ТВТ Обтуратор, стерильный, одноразового использования

Внимательно ознакомьтесь со всей представленной информацией.

Несоблюдение инструкций может привести к неправильной работе устройства и травмам.

Внимание:

Вложенный в упаковку вкладыш содержит инструкции по использованию системы ТВТ*Обтуратор, которая включает в себя ТВТ Обтуратор, изогнутые проводники и атравматический направитель. Он не является полным описанием хирургических приемов коррекции недержания мочи при напряжении. Устройство должно использоваться исключительно врачами, обученными хирургическому лечению недержания мочи при напряжении со специализацией в имплантации ТВТ*Обтуратор. Данные инструкции рекомендуются для общего использования устройства. В отдельных случаях применение устройства может зависеть от индивидуальной техники хирурга и анатомических особенностей пациента.

ОПИСАНИЕ

Система ТВТ*Обтуратор – это стерильный набор одноразового использования, предназначенный для выполнения процедуры, в комплект которого входит:

ТВТ*Обтуратор

ТВТ Обтуратор – это стерильное устройство одноразового использования, состоящее из цельного куска неокрашенной или синей (фталоцианиновый синий, индекс цвета 74160) петли (ленты) из полипропиленового материала ПРОЛЕН* размером приблизительно 1,1 x 45 см, покрытой пластиковым чехлом с разрезом посередине, где две части которого частично перекрывают друг друга.К концам петли прикреплены пластмассовые трубки, служащие в качестве соединителей. Петля из полипропиленового материала ПРОЛЕН выполнена из переплетенных волокон экструдированных полипропиленовых прядей, идентичных по составу волокну, из которого изготавливается нерассасывающаяся хирургическая нить из полипропиленового материала ПРОЛЕН. В клинических условиях при использовании этого материала для накладывания швов реакции тканей не возникает, и прочность его сохраняется бесконечно долго. Для вязания петли из материала ПРОЛЕН применяется процесс, в результате которого места соединения волокон сцепляются между собой, обеспечивая эластичность в обоих направлениях. Данное свойство эластичности в обоих направлениях позволяет приспособить петлю к различным напряжениям, возникающим в организме.

Изогнутые проводники ТВТ

Изогнутые проводники ТВТ– это два изогнутых приспособления из нержавеющей стали с пластмассовыми ручками, которые предназначены для введения ТВТ Обтуратор. Изогнутые проводники поставляются как левая и правая детали в сборке с ТВТ Обтуратор. Изогнутые проводники НЕ ДОЛЖНЫ быть деформированы никаким образом.

Атравматический направитель ТВТ

Атравматический направитель ТВТ– это вспомогательный инструмент из нержавеющей стали, предназначенный для облегчения продвижения изогнутых проводников ТВТ через сформированный после диссекции канал.

ПОКАЗАНИЯ

ТВТ*Обтуратор предназначен для использования у женщин для лечения недержания мочи при напряжении вследствие повышенной подвижности уретры и/или недостаточности внутреннего сфинктера посредством располагающейся под уретрой петли.

ИНСТРУКЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ

(Примечание: положения рук могут отличаться от показанных на рисунках).

1.Уложите пациентку на спину в положение как для литотомии, при этом бедра должны быть согнуты так, чтобы они находились над животом. Ягодицы должны находиться на одном уровне с краем стола.

2.Процедура может выполняться как под местной, так и под регионарной или даже общей анестезией.

3.При необходимости малые половые губы могут быть зафиксированы в стороне нитью для обеспечения доступа.

4.С помощью введенного уретрального катетера опорожните мочевой пузырь.

5. Для определения местоположения точек выхода пластмассовых трубок мысленно проведите горизонтальную линию на уровне наружного отверстия мочеиспускательного канала и вторую линию на 2 см выше, параллельно первой. Отметьте точки выхода на второй линии на 2 см латеральнее сгиба бедра (кожа может разгладиться в результате растяжения).Обозначьте точки выхода,разрез длиной 5–10 мм в каждой точке выхода может быть сделан сразу или позже в ходе процедуры (см. рис. 1).

Рис. 1

6.С помощью зажимов Эллиса оттяните слизистую оболочку влагалища и сделайте разрез слизистой по средней линии длиной 1 см, отступя 1 см от наружного отверстия мочеиспускательного канала.

(Примечание: рекомендуется произвести введение устройства с одной стороны, прежде чем выполнять разрез с другой стороны).

Начните тупое рассечение тканей желательно при помощи остроконечных изогнутых ножниц. Направление латеральной диссекции должно быть под углом 45° по отношению к средней линии, и при этом ножницы должны располагаться либо в горизонтальной плоскости, либо концами, направленными несколько вверх. Продолжайте диссекцию в направлении «места соединения» тела лобковой кости и нижней ветви лобковой кости .

Когда будет достигнуто «место соединения» тела лобковой кости и нижней ветви лобковой кости, проткните запирательную мембрану. После прокола мембраны вы почувствуете ослабление сопротивления. Канал должен быть около 5–7 мм в диаметре и не глубже 5 см. При выполнении диссекциина глубину более 5 см может произойти нежелательное проникновение в ретциево пространство. Если после выполнения диссекции на глубину 5 см не будет достигнута кость, еще раз проверьте правильность угла, под которым выполняется рассечение.

7. Извлеките направитель ТВТ из упаковки.

8.Введите направитель ТВТ в полученный в результате диссекции канал, пока он не пройдет нижнюю ветвь лобковой кости и не войдет в отверстие, ранее сделанное в запирательной мембране. Когда направитель пройдет через запирательную мембрану, вы почувствуете ослабление сопротивления.

Если при введении направителя возникнут трудности, еще раз проверьте правильность направления канала с помощью ножниц.

(Примечание: направитель должен быть повернут к хирургу открытой стороной; при необходимости для увеличения длины направителя можно отогнуть сгибающюся лапку; см. рис. 5).

9. Достаньте изогнутые проводники ТВТ в сборке с ТВТ Обтуратор из стерильной упаковки.

(Примечание: для обеспечения правильного положения изогнутых проводников и петли убедитесь, что пластмассовая ручка повернута к вам логотипом GYNECARE и углублением для большого пальца, и что внешняя сторона с точками также повернута к вам;

изогнутый проводник, находящийся в левой руке хирурга, должен использоваться на правой стороне тела пациентки).

10.Отложите один из изогнутых проводников на стерильную хирургическую салфетку либо в другое подходящее стерильное место до тех пор, пока он не понадобится. Проверьте, чтобы петля не была перекручена.

11.Вставьте соответствующий изогнутый проводник ТВТ в полученный в результате диссекции канал по пазу направителя ТВТ. Протолкните приспособление внутрь, чтобы оно немного продвинулось за запирательную мембрану. Убедитесь, что ручка приспособления расположена так, что прямой конец изогнутого проводника находится на одной линии с пазом направителя ТВТ и остается в этом положении, пока этот конец не войдет в запирательную мембрану (см. рис. 5).

12. После достижения этого положения удалите направитель ТВТ и сохраняйте его стерильным до последующего использования на этой же пациентке.

13.После удаления направителя ТВТ вращайте ручку изогнутого проводника, одновременно перемещая её к средней линии (см. рис. 6). (Примечание: ни в коем случае не допускается нахождение ручки в горизонтальном положении).

14. Конец изогнутого проводника должен выйти в районе ранее определенных точек выхода (см. рис. 7). Иногда для этого нужно несколько сместить кожу. Если кожный разрез не был сделан предварительно, выполните разрез в месте, где конец изогнутого проводника выступает под кожей. Когда в кожном разрезе появится конец пластмассовой трубки, захватите его зажимом и, удерживая трубку возле уретры, отсоедините изогнутый проводник, повернув ручку в обратном направлении (см. рис. 8).

15.Полностью протяните пластмассовую трубку через кожный разрез, пока не появится лента (см. рис. 9).

16.Аналогичную процедуру выполните на другой стороне пациентки, убедившись, что петля не перекручена под уретрой (см. рис. 10).

(Примечание: если обнаружится, что петля перекручена, после вытягивания лишней части петли убедитесь, что место перекручивания находится не под уретрой).

17. Когда обе пластмассовые трубки извлечены из кожных разрезов, срежьте их с петли и пластикового чехла. Обеспечьте свободное (т.е. без натяжения) и расправленное положение петли под средней частью уретры. После этого выполняется кашлевая проба. Это позволяет отрегулировать петлю таким образом, чтобы при кашле вытекало всего нескольких капель мочи (см. рис. 11).

Когда петля расположена правильно, снимите пластиковый чехол, покрывающий петлю.

Для того чтобы не подвергать петлю натяжению, при снятии пластикового чехла поместите тупой инструмент (например, ножницы или зажим) между уретрой и петлей.

(Примечание: преждевременное снятие чехла может затруднить последующую регулировку).

18. Отрегулировав петлю, ушейте влагалищный разрез. Обрежьте концы петли у точек выхода чуть ниже уровня кожи на внутренней поверхности бедра. Края кожных разрезов ушиваются или сводятся хирургической клейкой лентой.

19. На усмотрение хирурга может быть выполнена цистоскопия. Если цистоскопия выполнялась после первого проведения устройства, убедитесь, что мочевой пузырь опорожнен перед проведением с другой стороны. После операции помещение постоянного катетера обычно не требуется. Пациентке рекомендуется попытаться опорожнить мочевой пузырь через 2–3 часа после операции.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Как и любая операция подвешивания, данная процедура не должна выполняться в случае беременности. Кроме того, в связи с тем, что петля из полипропиленового материала ПРОЛЕН обладает ограниченной способностью к растяжению, операцию не стоит проводить пациентам с потенциальной возможностью роста в будущем, включая женщин, планирующих беременность.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ И МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ

•Не выполняйте операциюимплантации ТВТ Обтуратор у пациентов, проходящих антикоагулянтную терапию.

•Не используйте процедуру имплантации ТВТ Обтуратор для пациентов с инфекцией мочевыводящих путей.

•Хирурги должны владеть техникой уретрального подвешивания и быть соответствующим образом обучены приемам имплантации ТВТ Обтуратор до того, как применять ТВТ Обтуратор.

• При выполнении процедуры ТВТ следует придерживаться хирургической тактики, принятой при ведении загрязненных или инфицированных ран.

• При выполнении процедуры имплантации ТВТ Обтуратор следует позаботиться о том, чтобы не были задеты крупные сосуды, нервы, мочевой пузырь и кишечник. Учет особенностей анатомии пациентки и правильное проведение устройства позволит свести риск к минимуму.

• После операции может возникнуть кровотечение. Перед выпиской пациента из больницы убедитесь, что симптомы или признаки кровотечения отсутствуют.

• Несмотря на то, что при применении описанных приемов вероятность травмы мочевого пузыря довольно мала, на усмотрение хирурга может быть выполнена цистоскопия.

• Не снимайте пластиковые чехлы, пока не будет достигнуто нужное положение петли.

• Убедитесь в том, что петля расположена под средней частью уретры без натяжения.

• Не выполняйте процедуру, если вы полагаете, что область операционного поля может бытьинфицирована.

• Поскольку клинических свидетельств о беременности после процедуры имплантации петли (а именно системы ТВТ Обтуратор) под уретру не существует, пациентке следует сообщить, что будущая беременность может свести на нет эффект хирургического вмешательства, и недержание может развиться снова.

• Поскольку клинических свидетельств о вагинальных родах после процедуры имплантации петли (а именно системы ТВТ Обтуратор) под уретру не существует, в случае беременности родоразрешение рекомендуется путем кесарева сечения.

• После операции пациентке рекомендуется воздержаться от поднятия тяжестей и/или сильной физической нагрузки (например, езда на велосипеде, бег) как минимум в течение 3–4 недель, а также от половых сношений в течение месяца. В большинстве случаев пациент может вернуться к повседневному образу жизни при занятии другими делами через 1–2 недели.

• Пациента следует предупредить, что в случае дизурии, кровотечения или иных осложнений необходимо немедленно обратиться к хирургу.

• В течение 24-48 часов в ноге может возникать преходящая боль, которая обычно купируется приемом несильных анальгетиков.

• Как и при других процедурах, выполняемых при недержании, после процедуры имплантации петли (а именно системы ТВТ Обтуратор) под уретру может снова возникнуть нестабильность детрузора. Для сведения этого риска к минимуму убедитесь, что петля располагается так, как описано выше.

• Не касайтесь петли из материала ПРОЛЕН скобами, клипсами или зажимами во избежание механического повреждения петли.

• Не производите повторную стерилизацию ТВТ Обтуратор и его компонентов. Выбрасывайте распакованные неиспользованные устройства.

• В целях профилактики может быть назначен прием антибиотиков в соответствии с обычной практикой хирурга.

НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ РЕАКЦИИ

•При введении иглы могут иметь место проколы либо разрыв сосудов, нервов, мочевого пузыря, уретры или кишечника, что может потребовать хирургического восстановления.

• Может наблюдаться временное локальное раздражение в области раны и временная реакция на присутствие инородного тела. Такая реакция может привести к смещению, изъязвлению, образованию свищей и воспалению.

• Как и при любых инородных телах, петля из материала ПРОЛЕН может усиливать уже имеющуюся инфекцию. Пластиковые чехлы, изначально покрывающие петлю из материала ПРОЛЕН, предназначены для сведения к минимуму риска заражения.

• Излишняя коррекция, т.е. слишком сильное натяжение петли, может вызвать временную или постоянную непроходимость нижнего отдела мочевыводящих путей.

ВОЗДЕЙСТВИЕ

Исследования на животных показывают, что имплантация петли из материала ПРОЛЕН® вызывает временные минимальные воспалительные реакции, за которыми следует образование тонкого фиброзного слоя, врастающего в поры петли, и тем самым способствующего вживлению петли в прилегающие ткани. Материал не рассасывается и не подвержен разложению и ослаблению вследствие воздействия ферментов тканей.

ФОРМА ВЫПУСКА

Система ТВТ Обтуратор поставляется стерильной (стерилизация этиленоксидом) и предназначена для одноразового использования. Не производите повторную стерилизацию. Не используйте, если упаковка вскрыта или повреждена. Выбрасывайте распакованные неиспользованные устройства.

ХРАНЕНИЕ

Рекомендуемые условия хранения системы ТВТ Обтуратор одноразового использования: при температуре ниже 25 °C, в местах, защищенных от влаги и источников прямого тепла. Не используйте после истечения срока годности.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ: федеральные законы США разрешают продажу устройства только врачом или по предписанию врача.

*Торговая марка

 

О проекте

Сайт, созданный фанатами своей любимой профессии - акушерства и гинекологии. Для пациенток, врачей и всех кто интересуется.

Прочее