Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Окончательная версия рекомендаций ожидается в 2010 году

Вот наиболее существенные изменения по сравнению с прошлыми рекомендациями:

Независимо от симптомов, АРТ следует начинать при более высоком количестве клеток CD4 с порогом 350 клеток / мм3 для всех ВИЧ-инфицированных больных, в том числе беременным женщинам. Это переход отрекомендаций 2006  года начинать терапию при числе лимфоцитов CD4 200 клеток / мм3 или ниже, когда большинство больных имеют симптомы. Новая рекомендация основанная на испытаниях, опубликованных после 2006 года показывает, что ранее начало АРТ связано с более низкой заболеваемостью и смертностью.

В связи с долгосрочными необратимыми негативными последствиями, такими как периферическая невропатия и липоатрофия, использование ставудина (d4T) должно быть прекращено во всех странах. В настоящее время развивающиеся страны по-прежнему широко использует ставудин в качестве первой линии лечения из-за его низкой стоимости и широкой доступности. Менее токсичной и не менее эффективной альтернативой ставудину рекомендованной ВОЗ, является зидовудин (АЗТ) или тенофовир.

Чтобы улучшить качество лечения и ухода, лаборатория мониторинга должна играть более значительную роль. Несмотря на то, что ВОЗ рекомендует улучшить доступ к определению числа клеток CD4, использование мониторинга вирусной нагрузки должно проводиться по мере необходимости. Доступ к АРТ, не должно быть ограничен в местах, где этот мониторинг недоступен.

Что касается профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции, то в новых рекомендациях будут указаны более ранние сроки начала АРТ. Кроме того, впервые будет рекомендоваться антиретровирусная терапия ВИЧ-позитивным кормящим грудью матерям.

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Источник: http://www.medscape.com

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Michael Carter, Monday, January 17, 2005
Согласно результатов исследования, опубликованных в издании Clinical Infectious Diseases за 1 февраля, Элективное кесарево родоразрешение, даже когда женщина имеет неопределяемую вирусную нагрузку, значительно снижает риск передачи ВИЧ от матери к ребенку.

В странах, где есть широкий доступ к ВААРТ, профилактические вмешательства, включают использование ВААРТ во время беременности и элективное кесарево сечение при этом риск передачи ВИЧ от матери к ребенку очень низок. Способность ВААРТ снижать вирусную нагрузку, если она правильно используется во время беременности, привела некоторых клиницистов к тому, что они ставят под вопрос дополнительные преимущества элективного кесарева сечения, если у матери неопределяемая вирусная нагрузка.

Даже при использовании интервенций по профилактике вертикальной трансмиссии ВИЧ, небольшое количество детей продолжают заражаться ВИЧ от своих матерей во время беременности или родов. Исследователи из European Collaborative Study решили исследовать влияние элективного кесарева родоразрешения, продолжительности разрыва плодного пузыря и недоношенности на риск вертикальной трансмиссии.

Характеристики населения, попавшего под исследование European Collaborative Study

В исследовательский анализ была включена информация, полученная от 183 пар мама-ребенок, зарегистрированных в период, начиная с 1997 г. (когда высокоактивная антиретровирусная терапия впервые получила широкое распространение) и до мая 2004 г. Большинство женщин (70%) было инфицировано посредством гетеросексуального контакта, две трети из них еще до беременности знали, что они ВИЧ-позитивны и 90% имели клеточные показатели CD4 свыше 200 клеток/мм3.

Процент женщин с элективным кесаревым сечением увеличился приблизительно до 40% в 1997, до 70% в 1999, в 2002 г. снизился приблизительно до 60% в 2002, а затем увеличился до 70% в 2003.

В целом 1147 женщин получили ВААРТ в течение беременности, 57% этих женщин впервые принимали антиретровирусную терапию (АРТ) во время беременности. Пропорция женщин, получающих ВААРТ до беременности значительно увеличилась с 5% в 1997 г. до 83% в 2000 г. и до 85 % в 2003 г.

Показатели трансмиссии от матери к ребенку

Средний показатель трансмиссии был немного ниже 3%, но он варьировался время от времени, падая с 5% в 1997-98 до менее 1% в 2001-02. Использование антриретровирусных препаратов очень сильно связывалось с уменьшением риска трансмиссии от матери к ребенку. Уровень 11.5% был у женщин, которые не принимали препараты, тогда как уровень 1% был у женщин, которые принимали высокоэффективную антиретровирусную терапию. (p < 0.001).

Среди женщин, получавших ВААРТ, риск трансмиссии от матери к ребенку был ниже у тех женщин, которые начали прием препаратов до беременности (уровень трансмиссии 0.25%) сравнительно с риском для той категории, которая начала прием препаратов во время беременности (уровень трансмиссии 1%, p = 0 .02).

Трансмиссия и способ родоразрешения

Способ родоразрешения связывали с трансмиссией. 369 детей родились при вагинальных родах, 24 (7%) из них были инфицированы ВИЧ, по сравнению с 6 из 239 (3%), рожденных при помощи срочного кесарева сечения и, 16 из 971 (2%), рожденных при помощи элективного кесарева сечения (p < 0.001).

Разрыв плодного пузыря
Информация о деталях разрыва плодного пузыря была доступна по 204 детям, рожденным при вагинальных родах. Средняя длительность разрыва плодного пузыря (4.5 часа) была значительно выше у инфицированных детей по сравнению с неинфицированными детьми (1.5 часа, p <0 .009).

Из 207 детей, рожденных при помощи кесарева сечения и, где была информация по разрыву плодного пузыря, 50 родились при неповрежденном плодом пузыре и случаев трансмиссии не было. 7 из числа оставшихся были инфицированы ВИЧ, средняя длительность разрыва пузыря составляла 5 часов.

Факторы риска трансмиссии ВИЧ от матери к ребенку
Вирусная нагрузка была определена как принципиальный фактор риска трансмиссии ВИЧ от матери к ребенку в эпоху ВААРТ. Материнская вирусная нагрузка более 1,000 копий/мл связывалась с 12-кратным увеличением риска трансмиссии ВИЧ
(p = 0.002). Элективное кесарево сечение на две трети снизило риск трансмиссии ВИЧ по сравнению с вагинальными родами (p = 0.04).

Элективное кесарево сечение, неопределяемая вирусная нагрузка и/или ВААРТ
Среди 560 женщин с неопределяемой вирусной нагрузкой, элективное кесарево сечение связывалось со значительно меньшим показателем трансмиссии от матери к ребенку по сравнению, как со срочным кесаревым сечением, так и с вагинальными родами.
(p = 0.004).

В дальнейшем анализе, который включал только пары мама-ребенок, которые уже в антенатальном периоде получали ВААРТ, элективное кесарево сечение было связано с 40% снижением риска трансмиссии от матери к ребенку в сравнении с вагинальными родами.

Инфицирование, несмотря на ВААРТ

В общем, 11 детей были инфицированы ВИЧ от своих матерей, получающих антиретровирусную терапию. Однако, только одна из этих женщин начала принимать антиретровирусые препараты до наступления беременности, а у оставшихся 10 женщин средняя продолжительность приема препаратов до момента родов была 38 дней. 11 женщин имели клинически выраженную стадию ВИЧ, их средние показатели клеток CD4 были 209 клеток/мл. Только пять младенцев были рождены при помощи элективного кесарева сечения.

«Высокая материнская вирусная нагрузка являлась ключевым фактором риска трансмиссии ВИЧ от матери к ребенку, и другим, единственным фактором, достигающий статистической значимости в эпоху высокоактивной антиретровирусной терапии было элективное кесарево сечение», — пишут исследователи.

Исследователи, также добавляют, что «в эпоху высокоактивной антиретровирусной терапии, мы можем показать существенное снижение (на две трети) риск трансмиссии от матери к ребенку, связываемый с элективным кесаревым сечение».

Наличие ВИЧ в родовых путях женщин, у которых неопределяемая вирусная нагрузка в плазме крови, может объяснить факт, почему небольшое количество детей было инфицировано матерями с неопределяемой вирусной нагрузкой.

Несмотря на то что, было сделано оптимистическое предположение, что возможно полное устранение вертикальной трансмиссии ВИЧ в странах, имеющих доступ к ВААРТ, исследователи обратили внимание, что небольшое число случаев вертикального инфицирования все же имеет место. Эти показатели составляют около 1%-2%, но проведение элективного кесарева сечения может снизить его до 0.5%-1%.

“Принятие решения относительно способа родоразрешения происходит на индивидуальном уровне и, остается за женщиной и ее врачом, который должен информировать ее о потенциальных рисках и преимуществах.», заключают исследователи.
Литература
European Collaborative Study. Mother to child transmission of HIV infection in the era of highly active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 40: 458 – 465, 2005.

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

В странах, где проведение кесарева сечения является одним из доступных и безопасных способов родоразрешения, наряду с проведением антиретровирусной терапии и замене грудного вскармливания, уровень перинатальной трансмиссии ВИЧ составляет около 1% (Clin Infect Dis 40: 458 – 465, 2005.) [A].

Значительное снижение уровня перинатальной передачи было выявлено при использовании зидовудина, невирапина и родоразрешения путем кесарева сечения. При сравнении трансмиссии при кесаревом сечении и вагинальными родами относительный риск передачи при кесаревом сечении составил 0,17 (95% доверительный интервал 0,05-0,55) (Cochrane database of systematic reviews 4. Oxford: Update software). [A].

Эффективное использование всех трех компонентов предупреждения передачи ВИЧ от матери к ребенку позволяет снизить риск передачи от 2% (AIDS 2000; 14:263) до 1% (Clin Infect Dis 2001; 33:3). [A].
Без использования антиретровирусных препаратов, при проведении кесарева сечения уровень передачи ВИЧ от матери к ребенку составляет 10,4% (AIDS 2000; 14:263) и 4% (Clin Infect Dis 2001; 33:3). В то время, как уровень передачи при других способах родоразрешения составляет 19% и 20% соответственно. [A].

Существенную роль в передачу ВИЧ от матери к ребенку играет уровень вирусной нагрузки, чем он выше, тем выше риск передачи. От 41% при уровне вирусной нагрузки более 100 000 копий в мл до 0 % при вирусной нагрузке менее 1000 копий в мл (N Eng J Med 1999;13: 407; J Infect Dis 2001; 183:206; J Acquir Immune Deficit Syndr 2002; 29:484). [A]. Несмотря на эти данные риск перинатальной передачи остается, при любой вирусной нагрузке и, никакие ее значения не могут считаться безопасными, поскольку существуют и другие факторы риска (AIDS 1999;13:1377; AIDS 1999;13:407; J Infect Dis 1999;179:590).[A]. При анализе семи проспективных исследований у 1202 женщин с вирусной нагрузкой менее 1000 копий в мл уровень перинатальной трансмиссии ВИЧ составил 3,6% (J Infect Dis 2001;183:539). [A]. Риск перинатальной трансмиссии на фоне высоко активной антиретровирусной терапии (ВААРТ) остается и составляет 1-2% (Clin Infect Dis 40: 458 – 465, 2005). [A].

Наличие ВИЧ в родовых путях женщин, у которых неопределяемая вирусная нагрузка в плазме крови, может объяснить факт, почему небольшое количество детей было инфицировано матерями с неопределяемой вирусной нагрузкой. (Clin Infect Dis 40: 458 – 465, 2005). [A].

Для дальнейшего снижения перинатальной передачи на фоне применения ВААРТ и проведение планового кесарева сечения может снизить риск трансмиссии до 0,5-1%. (Clin Infect Dis 40: 458 – 465, 2005). [A].

Принятие решения относительно способа родоразрешения происходит на индивидуальном уровне и, остается за женщиной и ее врачом, который должен информировать ее о потенциальных рисках и преимуществах.

Для достижения цели поставленной Евро бюро ВОЗ – виртуального устранения передачи ВИЧ от матери к ребенку в Европе к 2010 году, для Украины необходимо создание условий по обеспечению беременных женщин с ВИЧ 100% охватом ВААРТ для лечения и профилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ и, обязательным проведением планового кесарева сечения с последующей постконтактной профилактикой антиретровирусными препаратами ребенку, и безопасной заменой грудного вскармливания.

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Данные для каталогизации изданий в библиотеке ВОЗ

Всемирная организация здравоохранения.
Комплект учебно-методических материалов для общего курса по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку. Карманный справочник.
9 модулей в 1 т.
1. Синдром приобретенного иммунодефицита — терапия 2. ВИЧ-инфекция — терапия 3. Передача инфекций, вертикальный путь — профилактика и контроль 4. Грудное вскармливание — неблагоприятные последствия 5. Руководства I.Заглавие.
ISBN 92 4 159201 X (NLM classification: WC 503.2)

© World Health Organization 2004
Все права защищены. Заказать публикации Всемирной организации здравоохранения можно в Отделе маркетинга и распространения ВОЗ: Marketing and Dissemination, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (тел.: +41 22 791 2476; факс: +41 22 791 4857; эл. почта: bookorders@who.int). Запросы на воспроизведение и перевод публикаций ВОЗ — как в коммерческих, так и некоммерческих целях — просьба направлять в Отдел публикаций ВОЗ: Publications, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (факс: +41 22 791 4806; эл. почта: permissions@who.int).
Использованные в данной публикации определения и подача материала не отражают взгляды Всемирной организации здравоохранения на юридический статус какой-либо страны, ее терри¬тории, города или власти, а также ее внутренние и внешние границы. Границы районов, в расположении которых согласие не вполне достигнуто, на картах нанесены приблизительно и обозначены пунктирной линией.
Упоминание в публикации тех или иных компаний или продуктов не означает, что Всемирная организация здравоохранения отдает им большее предпочтение, чем аналогичным компаниям или продуктам, не упомянутым в данной публикации. Во избежание ошибок, названия компаний и патентованных препаратов пишутся с заглавной буквы.
Всемирная организация здравоохранения не гарантирует полноты и правильности содержащейся в настоящем издании информации и не несет ответственности за ущерб, вызванный ее использованием.
Перевод на русский язык данного документа, а также адатация и пилотные семинары для апробации Комплекта учебно-методических материалов для общего курса по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку для использования в странах СНГ осуществлены Американским международным союзом здравоохранения (АМСЗ) при поддержке Агенства США по международному развитию (АМР США). Материалы отражают мение авторов, которое может не совпадать с мнением АМР США.
Выпущенный ВОЗ и CDC Комплект учебно-методических материалов для общего курса по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку включает полный набор пособий для подготовки медицинских работников. Помимо «Карманного справочника», в комплект входят:
 Программа и организация курса по ППМР
 Пособие для слушателей
 Пособие для преподавателей
 Комплект слайдов
 Плакаты
 Компакт-диск с файлами в формате MS® Word и Adobe Acrobat® к каждому компоненту учебной программы

Содержание

Введение iii
Общие сведения о ВИЧ/СПИДе 1
Клиническая классификация ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков (ВОЗ) 3
Клиническая классификация ВИЧ-инфекции у детей (ВОЗ) 5
Классификация ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков, разработанная CDC для эпидемиологического надзора 6
Классификация ВИЧ-инфекции у детей, разработанная CDC 7
Стигматизация, дискриминация и международные права человека 12
Методы борьбы со стигматизацией и дискриминацией в рамках программ ППМР 13
Основные сведения о ППМР 14
Мероприятия ППМР 16
Антиретровирусная терапия у беременных 17
Антиретровирусная профилактика ПМР 24
Дородовая помощь ВИЧ-инфицированным женщинам и женщинам с неизвестным ВИЧ-статусом 29
Родовспоможение у ВИЧ-инфицированных женщин и женщин с неизвестным ВИЧ-статусом 31
Послеродовая помощь ВИЧ-инфицированным женщинам и женщинам с неизвестным ВИЧ-статусом 32
Неонатальная помощь детям, рожденным ВИЧ-инфицированными женщинами 33
Рекомендации по вскармливанию 34
Вскармливание при наличии у матери ВИЧ-инфекции 35
Консультирование по вопросам вскармливания и предоставление поддержки 42
Алгоритм консультирования ВИЧ-инфицированных женщин по вопросам вскармливания 45
Уход за молочными железами при кормлении грудью 46
Кормление из чашки 47
Вскармливание в возрасте 6–24 месяцев 48
Службы тестирования на ВИЧ и консультирования 50
Виды тестов на ВИЧ 53
Диагностика ВИЧ-инфекции у младенцев и детей младшего возраста, контактировавших с ВИЧ 56
Навыки консультирования 58
Групповое предтестовое консультирование 59
Консультирование пар 60
Послетестовое консультирование 61
Консультирование и тестирование на ВИЧ в родах 62
Помощь ВИЧ-инфицированной матери после родов 63
Связь с местными службами лечения, помощи и поддержки 64
Профилактика и лечение оппортунистических инфекций 65
Профилактика пневмоцистной пневмонии у взрослых 66
Профилактика, диагностика и лечение туберкулеза 67
Симптоматическая и паллиативная терапия 68
Лечение, помощь и поддержка для детей, контактировавших с ВИЧ 69
Профилактика пневмоцистной пневмонии у детей 71
Рекомендации ВОЗ по иммунизации 72
Помощь ребенку с выявленной ВИЧ-инфекцией 73
Рекомендации ВОЗ по назначению антиретровирусной терапии детям 74
Безопасная организация труда 75
Снижение риска заражения ВИЧ при оказании акушерской помощи 77
Мероприятия при контакте с ВИЧ на рабочем месте 78
Синдром сгорания у медицинских работников 81
Контроль программы ППМР 83

Введение

Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку (ППМР) — это комплекс всесторонних клинических и вспомогательных услуг, ориентированных на семью, который совместно с мероприятиями общественного здравоохранения направлен на предотвращение передачи ВИЧ от матери ребенку. Программы ППМР подчеркивают важность осведомленности людей в своем ВИЧ-статусе и сохранения родителями ВИЧ-отрицательного статуса. Консультирование и тестирование на ВИЧ в клиниках дородовой и акушерской помощи способствует раннему выявлению ВИЧ-инфекции. Отделения и клиники данного профиля открывают ВИЧ-инфицированным женщинам путь к всесторонним мероприятиям ППМР, в том числе к АРВ терапии и профилактике, более безопасным методам родоразрешения и консультированию по вопросам вскармливания, а также являются отправной точкой помощи детям, рожденным такими женщинами.

«Карманный справочник» основан на практических сведениях, включенных в «Пособие для слушателей» комплекта учебно-методических материалов для общего курса по ППМР, и является справочным пособием для медицинских работников. В нем приведены четкие и краткие инструкции, в которых отражены самые современные рекомендации ВОЗ по предоставлению лечения, помощи и поддержки матерям и семьям, столкнувшимся с ВИЧ-инфекцией или ее угрозой, в условиях ограниченных ресурсов.

Ознакомится с полным перечнем ресурсов, использованных при разработке комплекта учебно-методических материалов для общего курса по ППМР, можно в разделе «Термины и ресурсы» «Пособия для слушателей» или «Пособия для преподавателей».

Общие сведения о ВИЧ/СПИДе

ВИЧ — это вирус иммунодефицита человека. Этот вирус вызывает СПИД
В — Вирус
И — Иммунодефицита
Ч — Человека

 ВИЧ ослабляет иммунную систему — систему человеческого организма, защищающую его от инфекций и других болезней.
 В результате ослабления иммунной системы организм утрачивает способность сопротивляться болезням, в том числе инфекциям и некоторым онкологическим заболеваниям.

 ВИЧ-инфицированный — это человек, в организме которого имеется ВИЧ.
 ВИЧ-положительный — это человек, у которого тестирование на ВИЧ дало положительный результат.

СПИД — это синдром приобретенного иммунодефицита. СПИД представляет собой самую позднюю стадию ВИЧ-инфекции.
С — Синдром: сочетание симптомов или заболеваний, которые обусловлены ВИЧ-инфекцией
П — Приобретенного: не наследственного происхождения
И — Иммуно-: относящийся к иммунной системе
Д — Дефицита: неспособности защитить организм от болезни.

Типы ВИЧ: ВИЧ-1 и ВИЧ-2
 ВИЧ-1 наиболее распространен.
 Пути передачи обоих типов ВИЧ одинаковы; инфекция, обусловленная любым типом ВИЧ, характеризуется присоединением одних и тех же оппортунистических инфекций и чревата СПИДом.
 ВИЧ-2 менее заразен, период от заражения ВИЧ-2 до появления симптомов ВИЧ-инфекции дольше.
 ВИЧ-2 редко передается от матери ребенку.

Пути передачи ВИЧ
 Половой — при незащищенных половых контактах: вагинальных, оральных и анальных.
 Парентеральный — в частности, при употреблении инъекционных наркотиков.
 Вертикальный (от матери ребенку) — от ВИЧ-инфицированной матери ее ребенку во время беременности, родов и грудного вскармливания.

Основной путь передачи ВИЧ — половой. Чаще всего ВИЧ передается при гетеросексуальных половых контактах.

ВИЧ НЕ передается:
 при кашле и чихании;
 через укусы насекомых;
 через прикосновения и объятия;
 через поцелуй;
 через общественные бани, бассейны и др.;
 при пользовании общественным туалетом;
 при рукопожатии;
 при контактах с ВИЧ-инфицированными на работе или в учебном заведении;
 при пользовании общим телефоном;
 через питьевую воду и еду, а также при приготовлении пищи;
 через общие чашки, стаканы, тарелки и другую утварь.

Клиническая классификация ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков (ВОЗ)

Клиническая стадия I
 Бессимптомное течение
 Генерализованная лимфаденопатия
1 уровень функциональных возможностей: бессимптомное течение, нормальный уровень повседневной активности
Клиническая стадия II
 Потеря веса менее 10% от исходного
 Легкие поражения кожи и слизистых (себорейный дерматит, зудящие дерматозы, грибковые поражения ногтей, рецидивирующий афтозный стоматит, ангулярный хейлит)
 Опоясывающий лишай за последние пять лет
 Рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей (например, бактериальный синусит)
И/или 2 уровень функциональных возможностей: клинические проявления, нормальный уровень повседневной активности
Клиническая стадия III
 Потеря веса более 10% от исходного
 Диарея неясной этиологии длительностью более 1 месяца
 Лихорадка неясной этиологии (постоянная или рецидивирующая) длительностью более 1 месяца
 Кандидоз полости рта (молочница)
 Волосистая лейкоплакия рта
 Туберкулез легких
 Тяжелые бактериальные инфекции (например, пневмония, гнойный миозит)
И/или 3 уровень функциональных возможностей: в течение последнего месяца пациент проводил в постели менее 50% дневного времени
Клиническая стадия IV
 ВИЧ-кахексияa
 Пневмоцистная пневмония
 Церебральный токсоплазмоз
 Криптоспоридиоз с диареей длительностью более 1 месяца
 Внелегочный криптококкоз
 Цитомегаловирусная инфекция с поражением любых органов, кроме печени, селезенки и лимфатических узлов (например, ретинит)
 Инфекции, вызванные вирусом простого герпеса, с поражением внутренних органов или хроническим (более 1 месяца) поражением кожи и слизистых оболочек
 Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия
 Любой диссеминированный эндемический микоз
 Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или легких
 Диссеминированная или легочная инфекция, вызванная атипичными микобактериями
 Сальмонеллезная септицемия (кроме Salmonella typhi)
 Внелегочный туберкулез
 Лимфома
 Саркома Капоши
 ВИЧ-энцефалопатияб
И/или 4 уровень функциональных возможностей: в течение последнего месяца пациент проводил в постели более 50% дневного времени
a ВИЧ-кахексия: потеря веса более 10% от исходного и либо хроническая (более 1 месяца) диарея неясной этиологии, либо хроническая слабость в сочетании с длительной (более 1 месяца) лихорадкой неясной этиологии.
б ВИЧ-энцефалопатия: тяжелые когнитивные и/или двигательные расстройства, которые нарушают повседневную активность и прогрессируют в течение недель или месяцев в отсутствие других причин кроме ВИЧ-инфекции.

Клиническая классификация ВИЧ-инфекции у детей (ВОЗ)
Клиническая стадия I
 Бессимптомное течение
 Генерализованная лимфаденопатия
Клиническая стадия II
 Хроническая диарея неясной этиологии длительностью более 30 дней
 Тяжелый хронический или рецидивирующий кандидоз у ребенка старше 28 дней
 Потеря веса или отставание в физическом развитии неясной этиологии
 Постоянная лихорадка неясной этиологии длительностью более 30 дней
 Тяжелые рецидивирующие бактериальные инфекции, за исключением септицемии и менингита (например, остеомиелит, бактериальная — нетуберкулезная — пневмония, абсцессы)
Клиническая стадия III
 Оппортунистические инфекции, включенные в критерии СПИДа
 Выраженная задержка физического развития неясной этиологииa
 Прогрессирующая энцефалопатия
 Злокачественные новообразования
 Рецидивирующая септицемия или менингит
a Упорная потеря веса на >10% исходного или сохранение кривой «вес/рост» на уровне ниже 5-го процентиля по двум последовательным измерениям, между которыми прошло более месяца при отсутствии других заболеваний.

Стигматизация, дискриминация и международные права человека
Стигмы — это предвзятые, неблагоприятные суждения о ком-либо или о чем-либо.

Стигмы, связанные с ВИЧ/СПИДом, — это любые предвзятые, неблагоприятные суждения о людях, живущих с ВИЧ/СПИДом (ЛЖВС), либо подозреваемых в принадлежности к данной группе, а также об их близких и любимых, друзьях, социальной группе и сообществе.

Стигмы, связанные с ВИЧ/СПИДом, — важнейшее препятствие для борьбы с распространением ВИЧ-инфекции.

Дискриминация — это предвзятое или обусловленное предубеждениями обращение с человеком. Дискриминацию часто рассматривают в контексте прав человека. Она может влиять на здравоохранение, профессиональную деятельность, юридическую систему, социальное обеспечение и репродуктивную и семейную жизнь.
Стигматизация и дискриминация
Стигматизация свидетельствует о взглядах, а дискриминация проявляется в действиях и поведении. Дискриминация — это намеренная или случайная демонстрация предвзятого отношения (стигмы).

«Дискриминация в связи с известным или предполагаемым наличием ВИЧ/СПИДа не допустима действующими правозащитными нормами”.
— Комиссия ООН по правам человека

Методы борьбы со стигматизацией и дискриминацией в рамках программ ППМР
Медицинские работники способны сократить стигматизацию и дискриминацию ЛЖВС многими способами.
 Сделать мероприятия ППМР частью стандартной дородовой помощи, предоставляемой всем женщинам.
 Привлекать половых партнеров/супругов ко всем мероприятиям в области ППМР.
 Проводить групповые и индивидуальные просветительские занятия, подчеркивающие роль половых партнеров в передаче ВИЧ и борьбе со стигматизацией женщин.
 Просвещать и обучать медицинских работников в области прав ЛЖВС и их семей.
 Применять универсальные меры предосторожности в отношении всех пациентов, независимо от установленного или предполагаемого ВИЧ-статуса.
 Хранить медицинскую тайну.
 Призывать персонал, осуществляющий ППМР, показывать пример окружающим.
 Способствовать развитию поддержки ЛЖВС со стороны сверстников и сообществ.
 Защищать права женщин.

Основные сведения о ППМР
Передача ВИЧ от матери ребенку (ПМР) — это вертикальная передача ВИЧ от ВИЧ-инфицированной матери ее ребенку. ПМР — главная причина заражения ВИЧ новорожденных и детей.

Программы профилактики ПМР (ППМР) способны сократить риск ПМР и открыть ВИЧ-инфицированным женщинам, их детям и семьям путь к лечению, помощи и поддержке. Программы ППМР являются комплексными и проводятся в соответствии с национальными протоколами и стандартами.

Основные мероприятия ППМР
 Консультирование и тестирование на ВИЧ
 АРВ терапия и АРВ профилактика
 Безопасное родовспоможение
 Безопасное вскармливание

Привлечение половых партнеров к ППМР
 Оба родителя должны знать о важности безопасного полового поведения во время беременности и грудного вскармливания
 Оба родителя должны пройти консультирование и тестирование на ВИЧ
 Оба родителя должны знать о ППМР и участвовать в ее мероприятиях

Термин «ПМР» не накладывает вину или стигму на женщину, у которой родился ВИЧ-инфицированный ребенок. За передачу ВИЧ-инфекции ребенку отвечают и мать, и отец.

Факторы риска ПМР во время беременности
 Высокая вирусная нагрузка у матери (острая стадия ВИЧ-инфекции, поздние стадии СПИДа).
 Вирусное, бактериальное или паразитарное поражение плаценты (особенно при малярии).
 Инфекции, передающиеся половым путем.
 Плохое питание матери (косвенный фактор).

Факторы риска ПМР во время родов
 Высокая вирусная нагрузка у матери (острая стадия ВИЧ-инфекции, поздние стадии СПИДа).
 Безводный период до начала родов более 4 часов.
 Инвазивные вмешательства в родах.
 Первый ребенок в многоплодных родах.
 Хориоамнионит (воспаление плодных оболочек).

Факторы риска ПМР при кормлении грудью
 Высокая вирусная нагрузка у матери (острая стадия ВИЧ-инфекции, поздние стадии СПИДа).
 Длительное грудное вскармливание.
 Ранний перевод на смешанное вскармливание (дополнение грудного молока жидкой или твердой пищей).
 Абсцесс молочной железы, трещины сосков, мастит.
 Плохое питание матери.
 Заболевания слизистой рта у ребенка (например, молочница, стоматит).

Методы ППМР
Первичная профилактика ВИЧ-инфекции
 Пропаганда безопасного и ответственного полового поведения.
 Обеспечение доступа к презервативам.
 Ранняя диагностика и лечение инфекций, передающихся половым путем (ИППП).
 Обеспечение широкого доступа к тестированию на ВИЧ и консультированию.
 Консультирование ВИЧ-отрицательных женщин.

Предупреждение нежелательных беременностей у ВИЧ-инфицированных женщин
 Эффективное планирование семьи.
 Эффективные и безопасные методы контрацепции.
 Пропаганда безопасных половых контактов, в том числе использования презервативов.

Профилактика ПМР
 Консультирование и тестирование на ВИЧ.
 Антиретровирусная профилактика и терапия.
 Безопасное родовспоможение.
 Просвещение и поддержка в вопросах безопасных методов вскармливания.

Предоставление лечения, помощи и поддержки ВИЧ-инфицированным матерям, их детям и семьям
 Обеспечение ВИЧ-инфицированных женщин лечением, помощью и поддержкой.
 Ранняя диагностика, помощь и поддержка для ВИЧ-инфицированных детей.
 Налаживание связей с общественными организациями для всесторонней помощи семье.

Антиретровирусная терапия у беременных
Антиретровирусные (АРВ) препараты подавляют репликацию вируса и снижают вирусную нагрузку у матери, а также непосредственно защищают ребенка от ВИЧ во внутриутробном периоде. АРВ препараты — эффективное средство лечения ВИЧ-инфекции у матери и профилактики ПМР.

АРВ терапию не следует путать с АРВ профилактикой.

Термины
АРВ терапия — длительный курс АРВ препаратов для лечения ВИЧ/СПИДа у матери и предотвращения ПМР.
АРВ профилактика — короткий курс АРВ препаратов для снижения риска ПМР

Во время беременности назначаемая по показаниям АРВ терапия улучшает здоровье матери и снижает риск передачи ВИЧ ребенку. Ниже приведены показания к АРВ терапии.
Если есть возможность подсчета лимфоцитов CD4, рекомендуется выяснить их исходное число и назначать АРВ терапию в следующих случаях:
 стадия IV по классификации ВОЗ, независимо от числа лимфоцитов CD4
 стадия III по классификации ВОЗ (к ее критериям относятся ВИЧ-кахексия, хроническая диарея неясной этиологии, длительная лихорадка неясной этиологии, туберкулез легких, рецидивирующие бактериальные инфекции, рецидивирующий или хронический кандидоз слизистых) с использованием в качестве вспомогательного критерия числа лимфоцитов CD4 < 350 мкл–1 a
 Стадия I или II по классификации ВОЗ, если число лимфоцитов CD4  200 мкл–1 b

Если нет возможности определить число лимфоцитов CD4, рекомендуется назначать АРВ терапию в следующих случаях:
 стадия IV по классификации ВОЗ, независимо от общего числа лимфоцитов
 стадия III по классификации ВОЗ (к ее критериям относятся ВИЧ-кахексия, хроническая диарея неясной этиологии, длительная лихорадка неясной этиологии, туберкулез легких, рецидивирующие бактериальные инфекции, рецидивирующий или хронический кандидоз слизистых), независимо от общего числа лимфоцитовc
 стадия II по классификации ВОЗ, если общее число лимфоцитов CD4  1200 мкл–1 d

a При определении показаний к немедленному началу АРВ терапии рекомендуется учитывать число лимфоцитов CD4. Например, туберкулез легких возможен при любом числе лимфоцитов CD4, а другие клинические критерии (хроническая диарея, длительная лихорадка и др.) могут быть вызваны другими, не связанными с ВИЧ).
b Пока не ясно, показана ли АРВ терапия при числе лимфоцитов CD4 > 200 мкл–1 и, если показана, то при каком именно.
c Рекомендация начинать АРВ терапию у всех пациентов со стадией III независимо от общего числа лимфоцитов основана на едином мнении специалистов. В условиях крайне ограниченных ресурсов такая рекомендация позволит расширить доступ к АРВ терапии для пациентов клинических служб и программ лечения туберкулеза. Поскольку у взрослых и подростков со стадией III число лимфоцитов CD4 может быть выше 200 мкл–1, некоторым из них АРВ терапия будет назначена до того, как число лимфоцитов снизится до 200 мкл–1. Однако если число лимфоцитов CD4 определить нельзя, специалисты считают раннее начало АРВ терапии оправданным.
d Если определить число лимфоцитов CD4 нельзя и есть клинические проявления ВИЧ-инфекции, в качестве показания к началу терапии можно использовать общее число лимфоцитов 1200 мкл–1. У пациентов с бессимптомным течением инфекции общее число лимфоцитов не имеет значения. Таким образом, если определение числа лимфоцитов CD4 недоступно, пациентам с бессимптомным течением ВИЧ-инфекции (стадия I по классификации ВОЗ) АРВ терапию не назначают, поскольку другого надежного критерия для условий с ограниченными ресурсами пока нет.

При наличии показаний беременным АРВ терапию желательно начинать как можно раньше. Иногда АРВ терапию откладывают до II триместра. Однако при тяжелой ВИЧ-инфекции у беременной лечение нужно начинать сразу, так как его польза превышает риск для плода.

Беременные, получающие АРВ терапию, нуждаются в постоянном наблюдении и помощи в рамках местной программы по ВИЧ/СПИДу. При сопутствующем туберкулезе требуется дополнительная медикаментозная терапия, а для сведения к минимуму побочных эффектов

На следующих страницах приведены рекомендации по АРВ терапии у ВИЧ-инфицированных женщин детородного возраста и беременных. Клиническое и лабораторное наблюдение следует проводить в соответствии с рекомендациями ВОЗ.

Рекомендации по применению антиретровирусных препаратов в различных клинических ситуациях у женщин детородного возраста в условиях ограниченных ресурсов

Клиническая ситуация и  рекомендации
A. ВИЧ-инфицированная женщина с показаниями к началу АРВ терапии1, у которой возможно наступление беременности Схемы первого ряда: зидовудин + ламивудин + невирапин или ставудин + ламивудин + невирапин

Ифавиренц у женщин детородного возраста применяется только при условии надежной контрацепции. До назначения ифавиренца следует убедиться, что женщина не беременна.
B. ВИЧ-инфицированная женщина, получающая АРВ терапию, у которой наступила беременность Женщина
 Продолжать лечение прежней схемой АРВ терапии2, если она не содержит ифавиренц. Если женщина на I триместре беременности и получает схему с ифавиренцем, заменить ифавиренц невирапином или ингибитором протеазы.
 Продолжать лечение той же схемой во время родов и после родов.
Ребенок
 Если мать получает схему АРВ терапии первого или второго ряда: зидовудин 1 нед. ИЛИ невирапин однократно ИЛИ зидовудин 1 нед. + невирапин однократно.
C. ВИЧ-инфицированная беременная с показаниями к АРВ терапии1 Женщина
 Те же рекомендации, что и для небеременных, но: ифавиренц противопоказан в I триместре беременности.
 Схемы первого ряда: зидовудин + ламивудин + невирапин или ставудин + ламивудин + невирапин.
 Лечение можно отложить до начала II триместра беременности, но у тяжелобольных женщин лечение лучше начать раньше, т.к. его польза превосходит риск.
Ребенок
 Зидовудин 1 нед. ИЛИ невирапин однократно ИЛИ зидовудин 1 нед. и невирапин однократно.
D. ВИЧ-инфицированная беременная без показаний к АРВ терапии1 Схема первого ряда: зидовудин + невирапин
Женщина
 Зидовудин с 28-й нед., если срок больше — начинать лечение как можно скорее. Продолжать лечение той же дозой зидовудина в родах. Кроме того, в начале родов женщина должна получить одну дозу невирапина.
Ребенок
 Невирапин однократно или зидовудин курсом на 1 нед.3
Альтернативная схема: только невирапин
Женщина
 Невирапин однократно
Ребенок
 Невирапин однократно
Альтернативная схема: только зидовудин
Женщина
 Зидовудин с 28-й нед., если срок больше — начинать лечение как можно скорее. Продолжать в родах.
Ребенок
 Зидовудин в течение 1 нед.3
Альтернативная схема: зидовудин + ламивудин
Женщина
 Зидовудин + ламивудин с 36 нед., если срок больше — начинать лечение как можно скорее. Продолжать во время родов и в течение 1 недели после родов.
Ребенок
 Зидовудин + ламивудин в течение 1 нед.
E. ВИЧ-инфицированная беременная с показаниями к АРВ терапии1, но лечение пока не доступно Следовать рекомендациям для ситуации D, однако предпочтительно использовать наиболее эффективную из доступных схему.
F. ВИЧ-инфицированная беременная с активным туберкулезом  Если АРВ терапия начата, можно назначить4: (зидовудин или ставудин) + ламивудин + саквинавир/ритонавир.
 Если лечение начинают в III триместре, можно назначить: (зидовудин или ставудин) + ламивудин + ифавиренц.
 Если АРВ терапию не начинают, следовать рекомендациям для ситуации D.
G. Роженица с неизвестным ВИЧ-статусом или ВИЧ-инфицированная роженица, которая до родов АРВ препаратов не получала Если позволяет время, предложить женщине с неизвестным ВИЧ-статусом пройти консультирование и тестирование на ВИЧ. Если результат положительный, начать АРВ профилактику в родах.

Женщина
 Невирапин однократно. Если роженица поступила на поздней стадии родов, невирапин пропустить, следовать рекомендациям для ситуации H.
Ребенок
 Невирапин однократно.
Женщина
 Зидовудин + ламивудин в родах и зидовудин + ламивудин в течение 1 недели после родов.

Ребенок
 Зидовудин + ламивудин в течение 1 недели.
Если нет времени для тестирования на ВИЧ и консультирования во время родов, предложить их как можно скорее после родов. Если результат послеродового тестирования положительный, следовать рекомендациям для ситуации H.
H. Ребенок, рожденный ВИЧ-инфицированной матерью, которая не получала никаких АРВ препаратов Ребенок
 Невирапин однократно как можно раньше после рождения и зидовудин курсом 1 нед.
Схема, начатая позже, чем на вторые сутки после рождения, скорее всего будет неэффективной.

1 Рекомендации ВОЗ по началу АРВ терапии у ВИЧ-инфицированных взрослых и подростков: если можно определить число лимфоцитов CD4, рекомендуется назначать АРВ терапию пациентам, у которых: стадия ВИЧ-инфекции IV по классификации ВОЗ, независимо от числа лимфоцитов CD4; стадия III (используя в качестве вспомогательного критерия число лимфоцитов CD4 < 350 мкл–1); или стадии I и II и число лимфоцитов CD4 < 200 мкл–1. Если нет возможности определить число лимфоцитов CD4, АРВ терапия рекомендуется пациентам со стадиями III и IV независимо от общего числа лимфоцитов и пациентам со стадией II, у которых общее число лимфоцитов менее 1200 мкл–1.
2 Необходимо проводить клинический и лабораторный мониторинг согласно рекомендациям ВОЗ по лечению ВИЧ-инфекции от 2003 г. в последней редакции.
3 Если мать во время беременности принимала АРВ препараты менее 4 недель, ребенку можно продлить курс зидовудина до 4—6 недель.
4 Вместо саквинавира/ритонавира можно назначить абакавир, однако опыт применения абакавира у беременных ограничен. Если лечение туберкулеза проводится без рифампицина, можно начать АРВ схему, содержащую невирапин.

Антиретровирусная профилактика ПМР

Если женщина не нуждается в АРВ терапии, либо АРВ терапия для нее недоступна, для снижения риска ПМР ей следует предложить АРВ профилактику в соответствии с национальными протоколами.

Высокоэффективная схема АРВ профилактики: матери — курс зидовудина с 28-й недели беременности (если беременная обратилась позже, начать курс как можно раньше), а также невирапин: однократно в начале родов; ребенку — невирапин однократно и недельный курс зидовудина.

С целью ППМР используются также другие схемы АРВ профилактики. Рекомендованные альтернативные схемы приведены ниже в таблице. Все схемы основаны на препаратах для приема внутрь. Детям необходимо назначать препараты в лекарственных формах для детей. Важно контролировать побочные эффекты препаратов и поддерживать мать, чтобы она соблюдала назначенный ей и ребенку режим АРВ профилактики.

Женщины нуждаются в лечении, помощи и поддержке в связи с ВИЧ-инфекцией как в дородовом, так и в послеродовом периоде. Все дети, рожденные ВИЧ-инфицированными женщинами, нуждаются в наблюдении с целью выявления ВИЧ-инфекции, профилактике оппортунистических инфекций, лечении, помощи и поддержке.

Дородовая помощь ВИЧ-инфицированным женщинам и женщинам с неизвестным ВИЧ-статусом
Дородовая помощь ВИЧ-инфицированным женщинам и женщинам с неизвестным ВИЧ-статусом включает ряд компонентов.
 Санитарно-просветительская работа.
 Просвещение по вопросам безопасного полового поведения и ВИЧ-инфекции.
 Поддержка безопасного материнства, включая лечение малярии и туберкулеза.
 Консультирование и тестирование на ВИЧ.
 Консультирование и тестирование на ВИЧ партнера.
 Мероприятия по снижению риска ПМР.
 Консультирование и поддержка по вопросам вскармливания.
 Диагностика и лечение инфекций, передающихся половым путем (ИППП).

Каждой женщине, впервые обратившейся за дородовой помощью, необходимо предлагать пройти тестирование на ВИЧ.
Иногда ВИЧ-статус женщины выяснить не удается. В таких случаях беременность следует считать сопряженной с риском ПМР и вести ее соответствующим образом.

Проявления ВИЧ-инфекции
Проявления ВИЧ-инфекции, а также рецидивирующие или хронические инфекции оценивают и лечат в соответствии с показаниями.

Связь со службами лечения, помощи и поддержки
Для обеспечения комплексной непрерывной помощи ВИЧ-инфицированным женщинам следует помочь наладить связи со службами психосоциальной и общественной поддержки.

Профилактика и лечение оппортунистических инфекций
Профилактика оппортунистических инфекций позволяет снизить частоту инфекционных осложнений и смертность у ВИЧ-инфицированных беременных, а также повысить их качество жизни.

К числу наиболее распространенных инфекций, требующих выявления, профилактики и лечения, относятся:
 туберкулез;
 инфекции мочевых путей;
 инфекции дыхательных путей;
 рецидивирующий кандидозный вульвовагинит;
 малярия.

Туберкулез распространен среди ЛЖВС. Если у женщины в течение двух и более недель сохраняется кашель, ей следует провести диагностику туберкулеза и при необходимости назначить лечение.

Выявление, профилактика и лечение туберкулеза и малярии должны проводиться согласно принятым в стране протоколам.

Родовспоможение у ВИЧ-инфицированных женщин и женщин с неизвестным ВИЧ-статусом
Мероприятия по снижению риска ПМР при наличии у женщины ВИЧ-инфекции
Чтобы сократить риск ПМР, необходимо следовать стандартным правилам родовспоможения и использовать процедуры, направленные на сокращение контакта плода с кровью и другими биологическими жидкостями матери.
Мероприятия, позволяющие снизить риск ПМР во время родов
 Проводить АРВ терапию и профилактику согласно национальным протоколам.
 Использовать универсальные меры предосторожности.
 Сократить число осмотров шейки матки.
 Избегать:
 затяжных родов;
 преждевременной амниотомии;
 неоправданной травматизации в родах (в частности, эпизиотомии и наложения электродов на кожу головки плода).
 Снижать риск послеродовых кровотечений.
 Использовать безопасное переливание крови.
Мероприятия по снижению риска ПМР при неизвестном ВИЧ-статусе женщины
Для снижения риска ПМР при неизвестном ВИЧ-статусе женщины проводят те же мероприятия, что перечислены выше (за исключением АРВ терапии), а также мероприятия, перечисленные ниже.

 Предложить пройти экспресс-тестирование на ВИЧ в родах, предоставив женщине право отказаться.
 Провести послетестовое консультирование.
 При необходимости назначить женщине и ребенку АРВ профилактику.
 В областях с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции при невозможности провести роженице тестирование на ВИЧ в крайнем случае допустимо назначить для профилактики невирапин однократно.

Послеродовая помощь ВИЧ-инфицированным женщинам и женщинам с неизвестным ВИЧ-статусом
Послеродовая помощь ВИЧ-инфицированным женщинам
Помощь ВИЧ-инфицированной женщине после родов включает ряд мероприятий.
 Продолжение стандартной медицинской помощи, в том числе выполнение цитологических мазков с шейки матки (по Папаниколау) и контроль инфекций наружных половых органов.
 Выявление и профилактика оппортунистических инфекций, малярии и туберкулеза.
 Направление на АРВ терапию по показаниям.
 Поддержка в вопросах вскармливания.
 Выявление признаков послеродовых инфекций, в числе которых:
 жжение при мочеиспускании;
 лихорадка;
 зловонный лохии;
 кашель, одышка;
 сильная боль внизу живота;
 покраснение, нагноение, отделяемое в области операционной раны или эпизиотомии.
 Планирование семьи.

Послеродовая помощь женщинам с неизвестным ВИЧ-статусом
Женщина с неизвестным ВИЧ-статусом должна иметь возможность пройти консультирование и тестирование на ВИЧ.

Если женщина окажется ВИЧ-инфицированной, знание своего ВИЧ-статуса позволит ей:
 выбрать более безопасный метод вскармливания;
 начать АРВ профилактику своему ребенку;
 самой получать лечение и помощь в связи с ВИЧ-инфекцией.

Неонатальная помощь детям, рожденным ВИЧ-инфицированными женщинами
 Соблюдать универсальные меры предосторожности.
 Пережать пуповину сразу после рождения ребенка, не сцеживать пуповинную кровь. Прежде чем отсечь пуповину, прикрыть ее одетой в перчатку рукой или марлевой салфеткой.
 При рождении головки очистить ребенку рот и нос марлевой салфеткой.
 Применять отсос только в случае окрашивания вод меконием. Использовать механический отсос с давлением менее 100 мм рт. ст. или спринцовку; не отсасывать жидкость ртом.
 Полотенцем вытереть ребенка насухо.
 Выяснить, какой вид вскармливания выбрала мать. Если она выбрала искусственное вскармливание, положить ребенка матери на живот и грудь для тактильного контакта. Если мать выбрала грудное вскармливание, помочь ей приложить ребенка к груди.
 Ввести ребенку витамин K, глазную мазь с нитратом серебра и БЦЖ согласно национальным рекомендациям.
 Проводить АРВ профилактику в соответствии с протоколом.
 Рекомендовать матери регулярно приносить ребенка на осмотры к врачу для обследования, профилактики пневмоцистной пневмонии, тестирования на ВИЧ и иммунизации.

Рекомендации по вскармливанию
Рекомендации для ВИЧ-отрицательных матерей и матерей с неизвестным ВИЧ-статусом
 Исключительно грудное вскармливание в первые шесть месяцев жизни ребенка.
 Продолжать грудное вскармливание до двухлетнего возраста и дольше.
 Когда ребенку исполнится 6 месяцев, вводить прикорм — дополнительные продукты, которые обеспечивают ребенка полноценным сбалансированным питанием и отвечают стандартам безопасности.

Исключительно грудное вскармливание Кормление только грудным молоком, исключая какие-либо другие продукты и напитки, в том числе воду. Единственное исключение — капли и сиропы, содержащие витамины, минеральные добавки или лекарственные препараты.

Рекомендации для ВИЧ-инфицированных матерей
 Если искусственное вскармливание приемлемо, осуществимо, доступно, безопасно и будет непрерывным, от грудного вскармливания рекомендуется отказаться.
 В других случаях в первые месяцы жизни рекомендуется исключительно грудное вскармливание.
 Отказаться от грудного вскармливания при первой возможности. Оптимальные сроки не установлены — в каждом случае они свои.
 Все ВИЧ-положительные матери должны получить консультацию по вопросам вскармливания.

Вскармливание при наличии у матери ВИЧ-инфекции

Выбор метода вскармливания ВИЧ-инфицированной беременной или матерью зависит от местных возможностей.

Искусственное вскармливание
Метод 1. Вскармливание готовой молочной смесью
 Преимущества
 Нет риска передачи ребенку ВИЧ.
 Состав готовых молочных смесей разработан специально для детей.
 Готовые молочные смеси содержат большинство питательных веществ, в которых нуждается ребенок.
 Кормить ребенка смогут разные члены семьи.
 Если мать заболеет, до ее выздоровления кормить ребенка смогут другие люди.

 Недостатки
 Готовые молочные смеси не содержат антител, защищающих ребенка от инфекций.
 Готовые молочные смеси дороги.
 Выше риск диареи и пневмонии у ребенка.
 Чтобы питание было полноценным, необходимо постоянно использовать только смеси высокого качества.
 Чашки и прочую утварь требуется мыть с моющими средствами.

 Для безопасного приготовления готовой смеси требуется чистая вода, прокипяченная в течение 1—2 секунд, — растут затраты на энергию.
 Если нет холодильника, смесь приходится готовить и днем, и ночью.
 Ребенка необходимо кормить из чашки, а этот навык еще требуется приобрести.
 Мать должна полностью отказаться от грудного вскармливания, чтобы не подвергать ребенка риску заражения ВИЧ.
 Окружающие могут заинтересоваться ВИЧ-статусом матери, не кормящей своего ребенка грудью.

Метод 2. Вскармливание молочной смесью домашнего приготовления (из молока животных)
 Преимущества
 Нет риска передачи ребенку ВИЧ
 Молочные смеси домашнего приготовления часто дешевле и доступнее готовых смесей.
 Смесь домашнего приготовления можно использовать при отсутствии готовой смеси.
 Кормить ребенка смогут разные члены семьи.
 Если мать заболеет, до ее выздоровления кормить ребенка смогут другие люди.

 Недостатки
 Молочные смеси домашнего приготовления не содержат антител, защищающих ребенка от инфекций.
 Молочные смеси домашнего приготовления не содержат всех питательных веществ,
витаминов и микроэлементов, необходимых ребенку, особенно в первые 6 месяцев жизни.
 Разводить молоко следует чистой водой, прокипяченной в течение 1–2 секунд, и добавлять в него сахар в количестве, указанном в инструкции.
 Если нет холодильника, смесь приходится готовить и днем, и ночью.
 Смеси на основе молока животных хуже перевариваются.
 Выше риск диареи, пневмонии или недостаточного питания у ребенка.
 Семье необходимо постоянно иметь дома свежее молоко, сахар, витаминно-минеральный комплекс в виде сиропа или порошка, источники энергии для кипячения воды и моющие средства для чашек и принадлежностей, используемых для приготовления смеси.
 Ребенка необходимо кормить из чашки, а этот навык еще требуется приобрести.
 Окружающие могут заинтересоваться ВИЧ-статусом матери, не кормящей своего ребенка грудью.
 Искусственное вскармливание не защищает от нежелательной беременности.

Смеси домашнего приготовления из молока животных можно использовать только в отсутствие готовых молочных смесей. В первые 6 месяцев жизни в месяц требуется около 15 литров смеси из молока животных.

Грудное вскармливание
Метод 1. Исключительно грудное вскармливание
 Преимущества
 Грудное молоко хорошо переваривается и в первые 6 месяцев жизни обеспечивает ребенка всеми необходимыми питательными веществами и водой.
 Грудное молоко всегда доступно и не требует приготовления.
 Грудное молоко защищает детей от различных заболеваний, особенно диареи и пневмонии.
 Грудное вскармливание способствует установлению тесного эмоционального контакта между матерью и ребенком.
 В первые месяцы жизни ребенка риск передачи ВИЧ при исключительно грудном вскармливании ниже, чем при смешанном.
 Недостатки
 На протяжении всего периода кормления грудью сохраняется риск ПМР.
 Риск ПМР повышен, если у матери есть воспаление молочных желез (мастит) или трещины сосков, особенно кровоточащие.
 Родственники, друзья или соседи могут настаивать на необходимости давать ребенку воду или другие напитки, какую-либо еду.
 Почти всегда у матери достаточно молока, однако многие матери беспокоятся, что молока на исключительно грудное вскармливание у них не хватит.
 Грудное вскармливание подразумевает кормление ребенка по требованию — минимум 8–10 раз в сутки.
 Работающим матерям трудно придерживаться исключительно грудного вскармливания, в частности, им требуется несколько раз в течение рабочего дня уединиться для сцеживания молока и найти способ хранить его в прохладном месте.
 Кормящим матерям необходимо получать дополнительно 500–750 ккал/сут., чтобы сохранить исключительно грудное вскармливание в первые 6 месяцев жизни ребенка.

Метод 2. Исключительно грудное вскармливание с ранним отлучением от груди
 Преимущества
 С отменой грудного вскармливания исчезает риск ПМР.
 Недостатки
 Если не удается подобрать подходящую молочную смесь или нарушается инструкция по ее приготовлению, у ребенка могут развиться заболевания, связанные с неполноценным питанием, и диарея.
 Кормление из чашки требует времени и терпения.
 Резкое отлучение от груди может вызвать у ребенка беспокойство и обезвоживание.
 Когда ребенку исполнится 6 месяцев, он будет продолжать нуждаться в молочных смесях в дополнение к прикорму.
 Во время отлучения от груди мать может страдать от нагрубания молочных желез, которое чревато маститом, поэтому молоко важно сцеживать и выливать.
 Матери, ведущие половую жизнь, могут забеременеть.

Раннее отлучение от груди не рекомендуется, если у ребенка выявлена ВИЧ-инфекция

Метод 3. Вскармливание донорским грудным молоком
 Преимущества
 Если кормилица не инфицирована ВИЧ, то риск заражения ребенка ВИЧ исчезает.
 Сохраняется большинство приведенных выше преимуществ грудного вскармливания.

 Недостатки
 Кормилица должна пройти тестирование на ВИЧ и получить отрицательный результат.
 В течение всего периода кормления грудью кормилица должна соблюдать меры профилактики заражения ВИЧ.
 Кормилице необходимо либо почти постоянно, днем и ночью, находиться рядом с ребенком, чтобы часто прикладывать его к груди, либо сцеживать молоко для кормления в ее отсутствие.
 Окружающие могут интересоваться, почему мать наняла кормилицу.

Матери, решившей нанять кормилицу, может потребоваться дополнительное обучение и поддержка. Например, мать и кормилицу нужно обучить технике сцеживания грудного молока, рассказать о температурной обработке грудного молока и услугах банков донорского молока.

Метод 4. Вскармливание сцеженным кипяченым молоком
 Преимущества
 При нагревании молока ВИЧ погибает.
 Грудное молоко — наилучшая еда для детей, после кипячения в нем сохраняется основная часть питательных веществ.
 Грудное молоко всегда есть у матери.
 Кормить ребенка может любой член семьи.

 Недостатки
 Кипяченое молоко не содержит ВИЧ, но хуже обычного грудного молока защищает ребенка от инфекций (хотя и лучше, чем искусственные смеси).
 Сцеживание и кипячение молока занимают время и должны проводиться часто.
 Ребенка необходимо кормить из чашки, а этот навык еще требуется приобрести.
 Грудное молоко необходимо хранить в прохладном месте и использовать в течение часа после кипячения.
 Необходимо иметь источники энергии для нагревания молока и чистую воду для мытья чашки ребенка и посуды для хранения молока.
 Окружающие могут интересоваться, почему мать сцеживает молоко.

Консультирование по вопросам вскармливания и предоставление поддержки
Консультирование, просвещение и поддержка по вопросам вскармливания может:
 проводиться в рамках дородовой и послеродовой помощи;
 основываться на национальных протоколах;
 учитывать обстоятельства жизни каждой женщины, ее потребности и предпочтения;
 включать просвещение в отношении методов вскармливания;
 вооружить женщину навыками безопасного вскармливания;
 привлечь партнера женщины или членов ее семьи к выбору метода вскармливания;
 поддержать женщину в раскрытии близким своего ВИЧ-статуса.

Особые навыки консультирования по вопросам вскармливания:
 умение слушать и понимать;
 умение вызывать доверие;
 предоставление поддержки;
 предоставление информации.

Просвещение по вопросам вскармливания
Выработка грудного молока и его поступление в протоки молочных желез зависит от того, насколько активно ребенок сосет грудь. Чтобы добиться правильного сосания, ребенка важно правильно приложить к груди.

Помогите матери приложить ребенка к груди
 Убедитесь, что матери удобно и она спокойна.
 Мать должна сесть прямо и поднести ребенка к себе лицом к груди, полностью поддерживая его тело.
 Покажите матери, как держать молочную железу, поддерживая ее указательным пальцем снизу, а большим пальцем сверху (не слишком близко к соску).
 Объясните, как помочь ребенку взять грудь. Мать должна коснуться соском губ ребенка и, как только он откроет рот, придвинуть его к груди.
 Если необходимо, повторите все сначала, чтобы ребенок взял грудь как следует.

По правилам кормления грудью, ребенка требуется прикладывать к груди по требованию, не менее 8 раз в сутки.

Уход за молочными железами при кормлении грудью
Профилактика и лечение мастита
Трещины сосков и мастит, повышающие риск ПМР, маловероятны, если мать дает ребенку грудь правильно.

При трещинах сосков и мастите необходимо:
 стараться не давать ребенку пострадавшую молочную железу;
 сцеживать молоко из больной молочной железы, чтобы ускорить выздоровление и поддержать лактацию;
 10–14 дней принимать антибиотики;
 для устранения неприятных ощущений принимать ибупрофен или парацетамол/ацетаминофен, накладывать теплые компрессы;
 возобновить кормление грудью, как только трещины заживут или мастит пройдет;
 отдыхать при любой возможности.

Нагрубание молочных желез
Возникает у женщин, которые не кормят грудью или резко прекратили грудное вскармливание.

Как справиться с нагрубанием молочных желез
 Носить хорошо поднимающий грудь бюстгальтер (не перевязывать грудь).
 Накладывать компрессы: теплые приносят успокоение, а холодные снимают отек.
 Сцеживать молоко, чтобы снять тяжесть.
 Принимать обезболивающие препараты (например, ибупрофен, парацетамол).
 Медикаментозные средства для подавления лактации применять не рекомендуется.

Кормление из чашки
Чашки легче мыть. Кормление из чашки занимает меньше времени, чем кормление ложкой. При кормлении из чашки ребенок теснее контактирует с взрослым, чем при кормлении из бутылочки.

Кормление из бутылочки не рекомендуется, поскольку:
 повышает риск диареи, болезней зубов и отита у ребенка;
 бутылочки требуется стерилизовать кипячением;
 ребенок меньше контактирует и общается с матерью или другим взрослым.

Методика кормления из чашки
 Усадите ребенка к себе на колени прямо или полулежа.
 Поднесите чашку с молоком к губам ребенка.
 Наклоните чашку, чтобы молоко едва касалось губ ребенка; слегка надавите чашкой на нижнюю губу ребенка.
 Ребенок оживится и откроет рот и глаза.*
 Не вливайте молоко в рот ребенку. Просто поднесите чашку к губам ребенка, и пусть он сам его пьет.
 Когда ребенок насытится, он закроет рот и откажется есть.
 Измеряйте объем съеденной ребенком пищи после каждого кормления, подсчитывая, сколько он съел за сутки.

*Недоношенный обычно лакает молоко. Доношенный ребенок или ребенок более старшего возраста молоко всасывает, немного его проливая.

Вскармливание в возрасте 6–24 месяцев
Общие рекомендации
Примерно с шестимесячного возраста все дети, в том числе получающие грудное вскармливание, нуждаются во введении прикорма. С возрастом потребность ребенка в прикорме растет.

 Ребенок продолжает нуждаться в грудном молоке или молочной смеси. Ребенку, которому исполнилось 6 месяцев, требуется 1–2 чашки молока животных в сутки.
 Детям старше 6 месяцев молоко животных разводить не требуется. Однако его необходимо продолжать кипятить.
 Молоко, подвергшееся технологической обработке, пастеризованное или прошедшее высокотемпературную обработку, полностью готово к употреблению.
 По мере развития ребенка прикорм занимает все большее место в его рационе. Число кормлений зависит от энергетической ценности продуктов, потребляемых в данной местности, и объема пищи, съедаемой ребенком во время каждого кормления. При отсутствии молока в рацион ребенка необходимо включить другие продукты животного происхождения или обогащенные продукты.
 У больных детей энергетические потребности повышаются, поскольку инфекционные заболевания ускоряют метаболизм. Энергетические потребности также повышены у истощенных детей, которым назначают лечебное питание.

Службы тестирования на ВИЧ и консультирования
 Открывают путь ко всем видам лечения, помощи и поддержки при ВИЧ/СПИДе.
 Выявляют формы поведения, связанные с риском заражения и передачи ВИЧ, учат их избегать.
 Должны быть доступны всем женщинам детородного возраста, особенно беременным, а также их половым партнерам.

В службах дородовой и акушерской помощи используют два подхода к тестированию на ВИЧ

Тестирование на ВИЧ по принципу добровольного включения
 Пациентку информируют о ВИЧ-инфекции и тестировании на ВИЧ.
 Пациентка соглашается или отказывается пройти тестирование.
 Согласие необходимо подтвердить устным или письменным информированным согласием.

Тестирование на ВИЧ по принципу добровольного исключения
 Тестирование на ВИЧ включено в стандартный набор медицинских услуг.
 Пациентку информируют о тестировании на ВИЧ.
 Пациентка может отказаться от тестирования, но отдельного согласия на него у нее не спрашивают.

В рамках дородовой помощи рекомендуется использовать тестирование по принципу добровольного исключения

Определения
Тестирование на ВИЧ — процесс, позволяющий определить, инфицирован ли человек ВИЧ.

Консультирование по вопросам ВИЧ — конфиденциальная беседа с медицинским работником, которая помогает пациенту оценить риск заражения или передачи ВИЧ.

Три главных принципа
1. Конфиденциальность
 Гарантирует, что все сведения, которыми обмениваются пациент и медицинский работник, сохранятся в тайне.
 Пациентке сообщают, что доступ к ее личным данным получат только медицинские работники, которые будут непосредственно помогать ей, причем только в необходимом для их работы объеме.
 Все медицинские документы и записи хранятся в надежном месте.

2. Информированное согласие
Получение информированного согласия — это процедура, во время которой пациент получает точные и четкие сведения о тестировании на ВИЧ, благодаря тому, что:
 пациенту разъясняют цель и пользу тестирования на ВИЧ;
 медицинский работник убеждается, что пациент понял суть консультирования и тестирования;
 любое решение пациента о прохождении тестирования уважается.

3. Поддержка и помощь после тестирования
Результат тестирования на ВИЧ сообщается только лично. Одновременно пациентке необходимо предоставить возможность получить соответствующую информацию и пройти послетестовое консультирование (на месте или по направлению).

Тестирование на ВИЧ
Тесты на ВИЧ позволяют выявить либо антитела к ВИЧ, либо антигены ВИЧ.

Основные этапы тестирования
1. Получение образца. Чаще всего берут кровь из пальца или вены на руке.
2. Исследование образца. Осуществляется либо на месте (например, экспресс-тест в клинике дородовой помощи), либо в лаборатории.
3. Получение результата медицинским работником.
4. Сообщение результата в ходе послетестового консультирования.

Виды тестов на ВИЧ
Молекулярно-биологические исследования
Непосредственно выявляют ВИЧ в крови.
 Тест на антиген p24 выявляет один из белков (антигенов) ВИЧ.
 ПЦР (полимеразная цепная реакция) выявляет вирусную ДНК или РНК.
 ПЦР на ДНК свидетельствует о присутствии в крови вируса и применяется для диагностики ВИЧ-инфекции у детей младше 18 месяцев.
 ПЦР на РНК позволяет определить не только наличие, но и концентрацию вируса в крови (вирусную нагрузку).

Тесты на антитела к ВИЧ
 Иммуноферментный анализ (ИФА)
 Иммуноблоттинг
 Экспресс-тест на ВИЧ

Период «окна» и выявление антител к ВИЧ
Тесты на антитела к ВИЧ высокочувствительны, однако существует период «окна» — промежуток времени между заражением ВИЧ и появлением антител к ВИЧ в количестве, достаточном для положительного результата теста.
Обычно период «окна» составляет 4—6 недель с момента контакта с ВИЧ, но иногда достигает 3 месяцев. Отрицательный результат теста у лиц с высоким риском инфекции необходимо подтверждать повторным тестированием через 3 месяца.

ИФА
 ИФА используют для выявления антител к ВИЧ в крови, моче или слюне.
 Кровь для исследования берут из вены на руке.
 Для исследования собирают партию из 40—90 образцов.
 Образцы для исследования необходимо направлять в лабораторию.
 Получение результата занимает от нескольких дней до нескольких недель.
 Требуется соблюдать температурный режим и хранить реактивы в холодильнике.

Экспресс-тесты
 Обладают высокой точностью при соблюдении методики.
 Проводятся с цельной кровью (обычно достаточно получить каплю крови из пальца).
 Не требуют специального лабораторного оборудования и охлаждения.
 Могут выполняться с единственным образцом.
 Результат обычно получают в течение 30 минут.
 Провести тест может сотрудник клиники.

Диагностика ВИЧ-инфекции у новорожденных и детей младшего возраста, контактировавших с ВИЧ

АРВ профилактика сокращает, но не устраняет риск ПМР, поэтому в программы должен быть установлен порядок наблюдения за детьми, рожденными ВИЧ-инфицированными женщинами, и алгоритм диагностики ВИЧ-инфекции у них.

Навыки консультирования
Сопереживание — понимать чувства пациента, не выказывая осуждения.
Умение активно слушать — уделять внимание словам и невербальным сообщениям, отражающим чувства и тревоги собеседника.
Открытые и уточняющие вопросы — вопросы, начинающиеся со слов «как», «что» или «почему», побуждающие собеседника отвечать подробно.
Умение придерживаться темы — умение помочь собеседнику не забывать о задачах беседы.
Коррекция ложных представлений — умение чутко исправлять заблуждения и восполнять пробелы в знаниях собеседника.

Основа построения добрых отношений между консультантом и пациентом — взаимное уважение и полная конфиденциальность.

Групповое предтестовое консультирование
Необходимо адаптировать объем и сложность информации к образовательному уровню группы. Важно использовать методики, облегчающие усвоение материала, и отвечать на вопросы слушателей. Кроме того, следует пропагандировать переход к безопасному поведению, в том числе соблюдение правил безопасных половых контактов. Ниже перечислены темы, которые следует осветить.
 Основные сведения о ВИЧ/СПИДе.
 ИППП и ВИЧ.
 ПМР и ППМР.
 Процедура тестирования на ВИЧ.
 Польза и риск, связанные с тестированием на ВИЧ.
 Соблюдение конфиденциальности.
 Значение положительного и отрицательного результатов тестирования.
 Поиск служб, оказывающих помощь при ВИЧ-инфекции.
 Планирование семьи.
 Индивидуальное консультирование и оценка личного риска ВИЧ-инфекции.
 Консультирование и тестирование пар.

Важно отмечать слушателей, нуждающихся в индивидуальном консультировании, и помогать им получить его.

Консультирование пар

Особенности консультирования пар
 Установить контакт с обоими партнерами.
 Оценить осведомленность каждого из партнеров в вопросах ВИЧ/СПИДа.
 Не допускать во время беседы господства одного из партнеров.
 Удостовериться в желании пары пройти тестирование.
 Разъяснить процедуру тестирования и получения результатов. Узнать:
 как они хотят получить результаты?
 как они могут поддержать друг друга?
 Подчеркнуть преимущества осведомленности в ВИЧ-статусе каждого партнера и пары, обсудить возможные неблагоприятные последствия.
 Обсудить, как партнеры отнесутся к несовпадению результатов тестирования (инфицированности одного из партнеров).
 Узнать, для кого еще результаты тестирования пары могут иметь значение.

Послетестовое консультирование
Послетестовое консультирование ВИЧ-положительной и ВИЧ-отрицательной женщины преследует ряд общих целей:
 ознакомить с результатами тестирования на ВИЧ;
 помочь осознать результат тестирования;
 предоставить поддержку, информацию и направления;
 рекомендовать отказ от опасных форм поведения;
 способствовать раскрытию ВИЧ-статуса и выяснению ВИЧ-статуса партнера.

Если женщина ВИЧ-отрицательна…
Рассказать о профилактике ВИЧ-инфекции в будущем и сообщить о высоком риске ПМР при заражении ВИЧ во время беременности и кормления грудью.

Если женщина ВИЧ-положительна…
 Обсудить первоочередные проблемы.
 Обсудить раскрытие ВИЧ-статуса и обследование партнера.
 Посоветовать продолжить дородовое наблюдение и подчеркнуть важность родов в отделении, проводящем мероприятия ППМР.

Правила послетестового консультирования
 Убедиться, что женщина готова узнать результат теста.
 Сообщить результат четко, ясно, спокойным голосом.
 Дать женщине время осознать результат теста.
 Используя открытые вопросы, убедиться, что женщина поняла результат теста.
 Определить основные проблемы женщины.
 Рекомендовать обследование партнера и выдать необходимые направления.
 Дать женщине адреса и номера телефонов соответствующих медицинских служб.

Консультирование и тестирование на ВИЧ в родах
Женщины с неизвестным ВИЧ-статусом
Иногда в родильные отделения поступают женщины, которые не получали дородовой помощи или не проходили во время беременности тестирования на ВИЧ. В таких случаях экспресс-тестирование на ВИЧ и АРВ профилактика ПМР проводятся в соответствии с национальными стандартами.

Консультирование и тестирование на ВИЧ после родов позволяет:
 определить ВИЧ-статус матери и оценить необходимость АРВ профилактики для ребенка;
 сориентироваться в вопросах вскармливания и предоставить матери соответствующую поддержку;
 рассказать матери о повышенном риске инфекции;
 связать мать со службами лечения, помощи и общественной поддержки.

Помощь ВИЧ-инфицированной матери после родов
Медицинские работники могут проследить, чтобы после родов ВИЧ-инфицированная женщина пришла к врачу для послеродовой консультации или получила такую консультацию на дому.

Если роды происходили дома, женщину необходимо обследовать через неделю после родов и затем — повторно — на 6-й неделе после родов.

Задачи помощи в послеродовом периоде:
 оценка состояния женщины;
 поддержка в вопросах вскармливания;
 помощь в области полового и репродуктивного здоровья.

Ниже перечислены виды помощи, к которым ВИЧ-инфицированной женщине необходимо обеспечить доступ. Если они предоставляются в вашем медицинском учреждении, сообщите, как их получить, если они предоставляются в других организациях — выдайте направления.

 Профилактика и лечение оппортунистических инфекций.
 АРВ терапия — по показаниям и при возможности.
 Симптоматическая и паллиативная помощь.
 Нормализация питания.
 Социальная и психологическая поддержка.
 Конфессиональная поддержка.
 Помощь на дому.

Женщины, получавшие АРВ терапию во время беременности, продолжают лечиться и наблюдаться в программе помощи ВИЧ-инфицированным. Если диагноз ВИЧ-инфекции был поставлен во время беременности и женщина не получает АРВ терапию, ее необходимо направить в программу помощи ВИЧ-инфицированным для лечения и наблюдения.

Связь с местными службами лечения, помощи и поддержки
Связь служб охраны здоровья матери и ребенка и организаций для ВИЧ-инфицированных
 Службы охраны здоровья матери и ребенка открывают ВИЧ-инфицированной женщине, ее детям и родственникам путь к ППМР, лечению, помощи и поддержке.
 Предоставление помощи и лечения семье, столкнувшейся с ВИЧ, требует участия различных специалистов и служб.
 Все дети, рожденные ВИЧ-инфицированными женщинами, нуждаются в тщательном наблюдении и соответствующей помощи.
 Пропаганда здорового образа жизни, методов профилактики и лечения заболеваний — часть всесторонней комплексной помощи.
 Специалисты по лечению ВИЧ-инфекции, участвующие в ведении женщин и детей, могут предоставлять консультации, АРВ терапию, оказывать текущую помощь в лечении ВИЧ-инфекции.

Связь со специализированными программами здравоохранения
Комплексная медицинская помощь семьям, столкнувшимся с ВИЧ-инфекцией, требует взаимосвязи со службами:
 планирования семьи;
 лечения ИППП;
 профилактики и лечения малярии и туберкулеза;
 наркологии;
 нормализации питания.

Связь с общественными организациями, оказывающими помощь при СПИДе
Неправительственные организации (НПО), конфессиональные организации и подобные им объединения часто обеспечивают ВИЧ-инфицированных матерей и членов семей ВИЧ-инфицированных лечением, помощью и поддержкой.
Профилактика и лечение оппортунистических инфекций
Инфекции серьезно осложняют состояние ВИЧ-инфицированных. Профилактика оппортунистических и других инфекций помогает женщине сохранить нормальное самочувствие, поддержать иммунную систему и повысить качество жизни.

Для выполнения перечисленных ниже задач следуйте национальным и принятым ВОЗ рекомендациям.
 Профилактика и лечение малярии
Для профилактики малярии в районах с высокой ее распространенностью рекомендуется завешивать кровать обработанными инсектицидами москитными сетками.

 Профилактика, выявление и лечение туберкулеза
По оценкам, у 40% ВИЧ-инфицированных в течение жизни развивается туберкулез. В каждом случае, особенно в странах с высокой распространенностью туберкулеза, необходимо следовать принятым в стране протоколам профилактики, выявления и лечения туберкулеза.

 Иммунизация
Иммунизация должна проводиться в установленном порядке, который соответствует национальным рекомендациям и рекомендациям ВОЗ для ВИЧ-инфицированных взрослых.
Профилактика пневмоцистной пневмонии у взрослых
Категория Рекомендации для взрослых
Показания и длительность профилактики  Все лица с симптомами ВИЧ-инфекции (стадии II, III и IV по классификации ВОЗ).
 Бессимптомная ВИЧ-инфекция у лиц с числом лимфоцитов CD4 менее 500/мкл или соответствующе низким общим числом лимфоцитов.
 Триметоприм/сульфаметоксазол следует принимать пожизненно или до тех пор, пока на фоне АРВ терапии число лимфоцитов CD4 не повысится до 500/мкл и более.
Схема приема препаратов  Рекомендуемая доза: триметоприм/сульфаметоксазол, 960 мг 1 раз в сутки (по 1 таблетке препарата в двойной дозе или по 2 обычные таблетки в день).
Лекарственные формы  Как правило, таблетки для приема внутрь.
Побочные эффекты, требующие замены препаратов  Тяжелые кожные реакции, такие как фиксированная токсидермия или синдром Стивенса—Джонсона; почечная или печеночная недостаточность; выраженное угнетение кроветворения.

Профилактика, диагностика и лечение туберкулеза
Профилактика, выявление, лечение туберкулеза, а также эпидемиологический надзор в отношении туберкулеза проводятся согласно национальным рекомендациям. Профилактика туберкулеза, наряду со стандартизованными методами лечения активного и латентного туберкулеза, является частью комплексной медицинской помощи ЛЖВС.

Профилактика туберкулеза показана ВИЧ-инфицированным, у которых пробы на туберкулез дали положительный результат, а активный туберкулез был исключен.
ВИЧ-инфицированным, проживающим в районах с высокой распространенностью туберкулеза, в отсутствие возможности проведения кожных проб на туберкулез рекомендуется профилактическое лечение латентного туберкулеза: изониазид курсом 6—9 мес.

ВИЧ-инфицированным с активным туберкулезом с целью профилактики вторичных бактериальных инфекций и паразитарных инвазий необходимо назначать триметоприм/сульфаметоксазол.

При туберкулезе у женщин, принимающих пероральные контрацептивы, беременных и ВИЧ-инфицированных, принимающих АРВ препараты, противотуберкулезные средства назначать можно при условии тщательного подбора лекарственной терапии и строгого клинического наблюдения.

Симптоматическая и паллиативная терапия
Раннее выявление и устранение симптомов способно улучшить самочувствие и эмоциональное состояние женщины, повысить качество ее жизни.

Чтобы своевременно проводить симптоматическую терапию, скажите пациентке о необходимости сообщать о следующих симптомах ВИЧ-инфекции:
 тошнота и рвота;
 повышенная утомляемость;
 кожные нарушения;
 боль (ранее лечение боли — ключ к успеху обезболивания);
 психические расстройства.

Паллиативная терапия
ориентирована на пациента и его семью и:
 обеспечивает доступ к информации и уважает выбор пациента;
 добивается оптимального качества жизни;
 предвидя возможные страдания, предотвращает и лечит их;
 отвечает физическим, эмоциональным, социальным и духовным нуждам.

Консультации по вопросам питания позволяют:
 избежать осложнений, связанных с неправильным питанием;
 предотвращать бактериальные инфекции;
 сохранить здоровье и повысить иммунитет.

Лечение, помощь и поддержка для детей, контактировавших с ВИЧ
У детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, повышен риск заболеваний и задержки развития даже после проведения АРВ профилактики.

Регулярные осмотры, своевременное выявление симптомов ВИЧ-инфекции и ранняя диагностика ВИЧ-инфекции — залог нормального роста и развития ребенка, особенно в первые 2 года жизни.

Мать следует предупредить, что при малейшем заболевании ребенка и любом поводе для тревоги о его здоровье она должна как можно раньше обратиться к врачу.

Задачи медицинских осмотров
 Выявление и лечение распространенных заболеваний.
 Оценка роста и развития ребенка.
 Выявление симптомов ВИЧ-инфекции.
 Тестирование на ВИЧ (согласно протоколам).
 Профилактика пневмоцистной пневмонии.
 Иммунизация по графику.
 Лечение гельминтозов (по показаниям).
 Выявление, профилактика и лечение туберкулеза и малярии.
 Помощь и консультирование по вопросам вскармливания, питания и АРВ терапии (по показаниям).

Симптомы ВИЧ-инфекции у ребенка, контактировавшего с ВИЧ

Специфичность для ВИЧ-инфекции Симптомы
Часто встречаются у ВИЧ-инфицированных детей, в отсутствие ВИЧ-инфекции наблюдаются во время болезней  Хронический рецидивирующий средний отит с отделяемым
 Хроническая или рецидивирующая диарея
 Задержка развития
 Туберкулез
Часто встречаются у ВИЧ-инфицированных детей, в отсутствие ВИЧ-инфекции наблюдаются редко Тяжелые бактериальные инфекции, особенно рецидивирующие
 Хронический или рецидивирующий кандидоз рта
 Хронический паротит (часто безболезненный)
 Генерализованная стойкая лимфаденопатия в двух и более анатомических областях (кроме паховой)
 Гепатоспленомегалия
 Стойкая или рецидивирующая лихорадка
 Неврологические расстройства
 Опоясывающий лишай в пределах одного дерматома
 Хронический генерализованный дерматит, не поддающийся терапии
Встречаются только при ВИЧ-инфекции  Пневмоцистная пневмония
 Кандидоз пищевода
 Лимфоидная интерстициальная пневмония
 Опоясывающий лишай с поражением нескольких дерматомов
 Саркома Капоши

Профилактика пневмоцистной пневмонии у детей
Категория Рекомендации для контактировавших с ВИЧ младенцев
Показания и длительность профилактики  Дети, контактировавшие с ВИЧ, с возраста 6 недель: по меньшей мере — в течение 6 месяцев, предпочтительно — до исключения диагноза ВИЧ-инфекции.
 ВИЧ-инфицированные дети младше 12 месяцев независимо от наличия симптомов и числа лимфоцитов CD4.
 Дети старше 12 месяцев, наблюдающиеся в рамках первичной медицинской помощи и включенные в программу ППМР, у которых имеются симптомы ВИЧ-инфекции, выявлен СПИД, доля лимфоцитов CD4 менее 15% (при возможности получить данные) или ранее была выявлена пневмоцистная пневмония.
Схема приема препаратов Триметоприм (ТМП), 150 мг/м2, и сульфаметоксазол (СМК), 750 мг/м2, 1 раз в сутки
Лекарственные формы Суспензия для приема внутрь: ТМП 8 мг/мл и СМК 40 мг/мл
В отсутствие суспензии можно давать измельченные таблетки.
Побочные эффекты, требующие замены препаратов Тяжелые кожные реакции, такие как фиксированная токсидермия или синдром Стивенса—Джонсона; почечная или печеночная недостаточность; выраженное угнетение кроветворения

Возраст ребенка Вакцина
При рождении БЦЖ*, ПВ-0
6 недель АКДС-1, ПВ-1
10 недель АКДС-2, ПВ-2
14 недель АКДС-3, ПВ-3
9 месяцев2 Против кори2
Сокращения:
БЦЖ = бацилла Кальметта — Герена
ПВ = живая полиомиелитная вакцина
АКДС = адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина
1 Национальные рекомендации, основанные на распространенности заболеваний в данной стране, могут быть дополнены другими видами вакцинации (например, против желтой лихорадки и т. д.).
2 Дополнительная доза противокоревой вакцины назначается в 6 месяцев по следующим показаниям:
 доля кори в структуре заболеваемости и смертности детей младше 9 месяцев превышает 15%;
 вспышка кори;
 дети из группы риска смерти от кори, а именно:
 с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции;
 проживающие в лагерях беженцев;
 госпитализированные;
 пострадавшие в чрезвычайных ситуациях.
* В странах с низкой распространенностью туберкулеза назначать БЦЖ ВИЧ-инфицированным детям не следует, в странах с высокой распространенностью туберкулеза БЦЖ рекомендуется назначать всем детям без клинических проявлений ВИЧ-инфекции.
Рекомендации ВОЗ по иммунизации

Помощь ребенку с выявленной ВИЧ-инфекцией
Родителям тяжело как подозревать ВИЧ-инфекцию у ребенка, так и знать о ее наличии у него. Обсуждая диагноз ребенка и доступные виды помощи с родителями, медицинские работники должны проявлять сочувствие и подтверждать конфиденциальность сведений.

Если АРВ терапия доступна, медицинские работники должны:

 отслеживать признаки ВИЧ-инфекции;
 определять показания к АРВ терапии согласно национальным и принятым ВОЗ протоколам;
 направлять ребенка в службы лечения, помощи и социальной поддержки.

Рекомендации ВОЗ по назначению антиретровирусной терапии детям
Серопозитивным детям младше 18 месяцев ВОЗ рекомендует начинать АРВ терапию в следующих случаях:
У ребенка диагноз ВИЧ-инфекции подтвержден молекулярно-биологическими исследованиями (ПЦР на ДНК ВИЧ, либо ПЦР на РНК ВИЧ, либо ловушечным ИФА на антиген p24) и наблюдается:
 ВИЧ-инфекция стадии III (т. е. СПИД) по предложенной ВОЗ классификации ВИЧ-инфекции у детей и любая доля лимфоцитов CD4, или
 ВИЧ-инфекция стадии II по предложенной ВОЗ классификации ВИЧ-инфекции у детей и, в качестве дополнительного критерия, доля лимфоцитов CD4 <20%, или
 ВИЧ-инфекция стадии I (т. е. бессимптомная) по предложенной ВОЗ классификации ВИЧ-инфекции у детей и доля лимфоцитов CD4 <20% (в отсутствие симптомов ВИЧ-инфекции АРВ терапию следует назначать только при возможности определять долю лимфоцитов CD4).
Если молекулярно-биологические исследования для подтверждения диагноза недоступны, но исследовать число лимфоцитов CD4 возможно, ВОЗ рекомендует начинать АРВ терапию, если у серопозитивного ребенка с ВИЧ-инфекцией стадии II или III по предложенной ВОЗ классификации ВИЧ-инфекции у детей доля лимфоцитов CD4 <20%. В таких случаях тест на антитела к ВИЧ необходимо повторить, когда ребенку исполнится 18 месяцев, или позже, чтобы окончательно прояснить диагноз. АРВ терапию продолжают только при положительном результате теста.

Серопозитивным детям 18 месяцев и старше ВОЗ рекомендует начинать АРВ терапию в следующих случаях:
 ВИЧ-инфекция стадии III (т. е. СПИД) по предложенной ВОЗ классификации ВИЧ-инфекции у детей и любая доля лимфоцитов CD4, или
 ВИЧ-инфекция стадии II по предложенной ВОЗ классификации ВИЧ-инфекции у детей и, в качестве дополнительного критерия, доля лимфоцитов CD4 <15%, или
 ВИЧ-инфекция стадии I (т. е. бессимптомная) по предложенной ВОЗ классификации ВИЧ-инфекции у детей и доля лимфоцитов CD4 <15%.
У детей, получающих грудное вскармливание, риск ВИЧ-инфекции сохраняется, пока оно не будет прекращено. Следовательно, отрицательный результат молекулярно-биологического или серологического теста в возрасте 1 года не исключает инфицирования ребенка в дальнейшем, если мать продолжает кормить его грудью.

Безопасная организация труда
Почти все случаи заражения ВИЧ у медицинских работников обусловлены ранениями загрязненными кровью острыми инструментами или иглами. Риск ранений повышен при надевании колпачков на инструменты (иглы), мытье, очистке инструментов и неправильном хранении медицинских отходов.
Передачу ВИЧ-инфекции от пациента пациенту можно предотвратить с помощью дезинфекции и стерилизации оборудования и принадлежностей, используемых для инвазивных вмешательств.

Универсальные меры предосторожности
Набор простых, но эффективных мер, направленных на защиту медицинских работников и пациентов от заражения инфекциями, вызываемыми широким рядом возбудителей, в том числе передающимися с кровью вирусами. Эти меры должны выполняться в отношении всех пациентов, независимо от диагноза.

Универсальные меры предосторожности включают:
 мытье рук в течение по крайней мере 15 секунд до и после непосредственного контакта с пациентами;
 дезинфекцию или стерилизацию всех загрязненных кровью принадлежностей и инструментов;
 отказ от надевания колпачков на иглы;
 использование только одноразовых игл и лезвий для скальпеля.

Рекомендации по использованию стерильного инструментария для инъекций
 Для каждой инъекции, а по возможности и для разведения каждого препарата использовать стерильные шприц и иглу.
 Не надевать колпачок на использованную иглу и избегать прочих манипуляций с иглами.
 Если колпачок на иглу надевать приходится, действовать только одной рукой.
 Использованные шприцы с иглами немедленно помещать в специально отведенные жесткие, не протекающие контейнеры.
 Не заполнять контейнеры для острых инструментов до самого верха, никогда не использовать их повторно.
 Уничтожать или хранить использованные иглы и шприцы таким образом, чтобы никто не мог ими воспользоваться и чтобы избежать загрязнения грунтовых вод.

Контейнеры для острых инструментов
Если пластиковых и металлических контейнеров нет или они слишком дороги, используйте контейнеры из толстого картона, которые отвечают требованиям ВОЗ. Если таких картонных контейнеров нет, острые инструменты можно складывать в:
 банки с крышкой;
 бутылки из толстого пластика;
 коробки из толстого пластика;
 плотные картонные коробки.

Снижение риска заражения ВИЧ при оказании акушерской помощи
При оказании акушерской помощи риск контакта с ВИЧ-инфицированной кровью и другими биологическими жидкостями наиболее высок.

Правила безопасности при оказании акушерской помощи
 Повреждения кожи и ранки закрывать водонепроницаемыми повязками.
 Надевать перчатки соответствующего размера и качества, при ручном отделении плаценты надевать длинные перчатки.
 При родовспоможении надевать водонепроницаемые пластиковые фартуки.
 Изменить технику проведения хирургических манипуляций: при наложении швов использовать иглодержатели и иглы соответствующего размера.
 При необходимости надевать защитные очки или экран для лица.
 Брызги крови с кожи смывать водой с мылом. Глаза, промывать только чистой водой.
 Придерживаться правил безопасного удаления твердых отходов (например, окровавленных повязок, плаценты).

Стратегия для условий с ограниченными ресурсами
Универсальные меры предосторожности трудно выполнять при плохом оснащении и отсутствии защитных средств. Используйте ресурсы экономически эффективно, правильно расставьте приоритеты при закупке и использовании защитных средств.

Сведите к минимуму контакты с кровью. Помогите в разработке и внедрении методов защиты, которые позволят предоставлять пациентам эффективную помощь без ущерба личной безопасности.

Мероприятия при контакте с ВИЧ на рабочем месте
Неотложные мероприятия
При случайном контакте с кровью или биологическими жидкостями каждый медицинский работник должен:
 промыть рану и кожу вокруг водой с мылом;
 при чрескожных контактах (если была повреждена кожа), если появилось кровотечение, не останавливать его в течение нескольких секунд, после чего промыть поврежденный участок водой с мылом;
 при попадании биологических жидкостей на слизистые оболочки, промыть их водой;
 можно использовать местные антисептики;
 не орошать рану едкими веществами (например, содержащими хлор);
 немедленно сообщить руководителю или ответственному лицу о произошедшем контакте, его типе и предпринятых действиях.

Узнав о контакте, руководитель должен:
 выяснить характер контакта и оценить риск заражения;
 сообщить о контакте пациенту и получить его согласие на тестирование на ВИЧ;
 получить согласие медицинского работника на тестирование на ВИЧ после контакта;
 по возможности, в обоих случаях провести экспресс-тестирование;
 незамедлительно поддержать медицинского работника, проинформировать его о постконтактной профилактике (ПКП).
 направить медицинского работника к специалисту и на консультацию;
 соблюдать конфиденциальность всех записей.

Рекомендации по ПКП
Безотлагательное экспресс-тестирование пациента, с биологическими жидкостями которого произошел контакт, позволяет оценить необходимость в ПКП и избежать неоправданного назначения АРВ препаратов и появления их побочных эффектов. Если есть основания для ПКП, ее следует начинать как можно раньше — лучше в первые 2 часа после контакта.

Персонал, имеющий риск заражения передающимися с кровью инфекциями на рабочем месте, необходимо обучать принципам проведения ПКП при поступлении на работу и в дальнейшем в ходе непрерывного обучения. В настоящее время нет предпочтений какой-то одной схеме ПКП, однако считается, что профилактика двумя или тремя препаратами эффективнее, чем одним.

При выборе препаратов для ПКП нужно учитывать:
 тип травмы и инструмента;
 вирусную нагрузку и схему АРВ терапии у пациента, с кровью которого произошел контакт;
 доступность АРВ препаратов в учреждении.

Важность доступа к АРВ препаратам для ПКП на месте
Поскольку ПКП следует начинать как можно раньше после контакта (в первые 2 часа), в учреждении постоянно должен быть запас хотя бы двух комплектов АРВ препаратов с круглосуточным доступом к ним.
АРВ профилактика должна проводиться в соответствии с национальным или местным протоколом.

Желательна консультация специалиста по ВИЧ-инфекции, особенно в случаях, когда возможно заражение штаммом ВИЧ с лекарственной устойчивостью.
Важно, чтобы медицинские работники, начавшие ПКП, могли беспрепятственно получить по крайней мере первые две дозы АРВ препаратов для ПКП согласно национальным рекомендациям. Рекомендуемая продолжительность курса ПКП: не менее двух и не более четырех недель.
В некоторых случаях ПКП сопровождается побочными эффектами, включая тошноту, общее недомогание, головную боль, потерю аппетита. Беременным и женщинам детородного возраста противопоказан ифавиренц, так как он вреден для плода; в остальном ограничений в ПКП нет. Программы ППМР должны оказывать получающим ПКП работникам поддержку и помощь при появлении побочных эффектов. Поддержку на протяжении курса ПКП и помощь в устранении побочных эффектов медицинским работникам должна предоставлять программа ППМР.
После контакта с ВИЧ на рабочем месте медицинскому работнику необходимо обеспечить консультирование по вопросам ПКП в течение 6 месяцев или до получения третьего отрицательного результата тестирования на ВИЧ.

В течение 6 месяцев после контакта или до получения третьего отрицательного результата тестирования на ВИЧ медицинский работник должен:
 соблюдать правила безопасных половых контактов или воздерживаться от половых сношений;
 воздерживаться от кормления грудью;
 отказываться от донорства крови, плазмы, тканей, спермы и органов.

Синдром сгорания у медицинских работников
Медицинские работники, постоянно работающие с ВИЧ-инфицированными беременными (или беременными с неизвестным ВИЧ-статусом) и их детьми, подвержены эмоциональному переутомлению — так называемому «синдрому сгорания». Причиной этого состояния служит длительный стресс и перенапряжение на работе.

Риск синдрома сгорания у медицинских работников особенно велик в силу перегрузок и постоянного контакта с людьми, больными тяжелыми, связанными с высокой смертностью заболеваниями, такими как СПИД.

Признаки синдрома сгорания
 Перемены в настроении, обжорство или пренебрежение пищей, расстройства сна.
 Появление подверженности несчастным случаям.
 Неспособность к принятию решений, плохая концентрация внимания, забывчивость.
 Болезненная чувствительность к замечаниям.
 Высокое артериальное давление, сердцебиения, сухость во рту, желудочно-кишечные расстройства.
 Конфликтность.
 Снижение активности и производительности труда.

Индивидуальные способы борьбы с синдромом сгорания
 Найдите группы взаимопомощи.
 Найдите доверенное лицо — человека, который выслушает Вас, поддержит, поможет советом.
 Поступите на курсы повышения квалификации (новый или уже пройденный), научитесь новым полезным в работе навыкам.
 Делайте регулярные перерывы в течение рабочего дня.

Наиболее важные меры:
 Занимайтесь спортом, правильно питайтесь, уделяйте достаточно времени отдыху.
 Уделяйте время себе и своим близким.

Контроль программы ППМР
Контроль — это регулярная оценка ключевых параметров программы, который помогает:
 оценивать осуществление программы;
 выявлять и исправлять недочеты программы;
 повышать эффективность использования ресурсов.

Система контроля ППМР включает:
 четкое определение индикаторов – показателей, отражающих ситуацию;
 стандартные бланки, источники и методы сбора данных;
 четкое распределение обязанностей по:
 сбору данных;
 анализу данных;
 составлению отчетов;
 распространению отчетных данных;
 использованию отчетных данных

Правила, позволяющие собирать достоверные данные
 Понимать, какие данные необходимо собрать.
 Регистрировать данные:
 по ходу получения;
 полностью;
 всегда одни и тем же методом.

Дополнительную информацию можно получить:

Всемирная организация здравоохранения
Департамент ВИЧ/СПИДа
20, Avenue Appia, CH-1211 Geneva 27, Switzerland
E-mail: hiv-aids@who.int
http://www.who.int/hiv/en

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

 

О проекте

Сайт, созданный фанатами своей любимой профессии - акушерства и гинекологии. Для пациенток, врачей и всех кто интересуется.

Прочее