Положення під час гінекологічної операції часто сприймають як технічну дрібницю: поставили ноги, зафіксували руки, нахилили стіл і почали. Насправді це клінічне рішення з ризиком ушкодження нервів, шкіри, м’язів, очей, дихання і кровообігу. Найбільша небезпека в тому, що позиційне ушкодження не видно в момент накладання простирадл. Воно може проявитися після пробудження: онімінням стопи, слабкістю розгинання коліна, пекучим болем у стегні, напруженою литкою, болем у плечі або неможливістю безпечно йти до туалету.

У гінекології ризик особливо практичний через поєднання літотомії, нахилу за Тренделенбургом, тривалої лапароскопії, роботизованої хірургії, ожиріння, крихкості, ендометріозу, онкогінекологічних втручань, повторних операцій і потреби швидко змінювати доступ. Тому позиціонування має бути не імпровізацією після індукції анестезії, а окремим пунктом передопераційного плану. Як і зігрівання в операційній, воно працює тільки тоді, коли команда думає про нього до розрізу.

Кого побачити до операційної

Перед операцією варто коротко оцінити не лише діагноз, а й тіло, яке має витримати положення. Запитайте про оніміння, слабкість, попередню нейропатію, біль у попереку, обмеження руху кульшових або колінних суглобів, протези, попередні травми таза чи нижніх кінцівок, судинні хвороби, цукровий діабет, набряки, варикоз, ожиріння, дуже низьку масу, крихкість, труднощі ходьби й падіння. Якщо вже є неврологічний симптом, його треба записати до втручання, інакше після операції буде незрозуміло, що нове, а що було раніше.

Окремо важлива розмова про очікувану тривалість. Коротка гістероскопія в низькій літотомії й кілька годин глибокого ендометріозу в крутій літотомії з нахилом за Тренделенбургом мають різний профіль ризику. Якщо очікується довга операція, велика крововтрата, складна мобілізація кишківника або уретера, пацієнтка з крихкістю перед операцією чи серцево-дихальними обмеженнями потребує не стандартної пози, а індивідуального плану з повторними перевірками.

Літотомія: не просто підняти ноги

Літотомія стає ризиковою, коли ноги високо, стегна надмірно зігнуті, відведені або повернуті назовні, а час іде непомітно. Обидві ноги треба піднімати й опускати синхронно, без скручування таза. Опори мають підтримувати стопу й гомілку так, щоб не було точкового тиску на голівку малогомілкової кістки, підколінну ямку, ахіллову ділянку або литку. Ремені не мають бути тугими; після фіксації потрібно перевірити, чи не змістилися м’які тканини під краєм опори.

Пошкодження малогомілкового нерва підказують звисаюча стопа, неможливість підняти носок, оніміння зовнішньої поверхні гомілки або тильної поверхні стопи. Ураження стегнового нерва може проявитися слабкістю згинання стегна чи розгинання коліна, підгинанням коліна при ходьбі та зміною колінного рефлексу. Затульний нерв дає слабкість приведення стегна. Бічний шкірний нерв стегна може дати печіння або оніміння зовнішньої поверхні стегна. Такі симптоми не варто називати «відлежала нога» без огляду.

Нахил за Тренделенбургом

Нахил за Тренделенбургом допомагає хірургії, але підсилює ризики: сповзання пацієнтки, тиск на плечі, натяг плечового сплетення, набряк обличчя і дихальних шляхів, підвищення тиску в очах, зменшення легеневої податливості. Рішення має бути мінімально достатнім: потрібний кут, потрібний час і причина, а не автоматичне «максимально вниз» на всю операцію. Якщо доступ дозволяє зменшити нахил після ключового етапу, це варто зробити.

Жорсткі плечові упори можуть здавлювати або розтягувати плечове сплетення, особливо коли пацієнтка сповзає на столі. Краще попередити сповзання поверхнею, правильною фіксацією і командною перевіркою, ніж компенсувати його сильним тиском на плечі. Руки мають лежати без надмірного відведення, розгинання чи тиску на лікоть; при фіксації вздовж тіла потрібно переконатися, що пальці, лікті, плечі й інфузійні лінії не защемлені під столом, ременем або краєм простирадла.

Пауза після драпірування

Найкорисніша дія часто займає менше хвилини: після остаточного положення й драпірування команда ще раз дивиться на тіло пацієнтки. Чи симетричні ноги? Чи не притиснута голівка малогомілкової кістки? Чи не висить стопа в неочікуваному положенні? Чи немає натягу на плечі? Чи рука не притиснута до металу? Чи катетери, дроти, манжета тиску, пульсоксиметр і венозний доступ не створюють додатковий тиск? Чи буде доступ до перевірки, якщо операція затягнеться?

Ця пауза особливо важлива, коли пацієнтку переводили з одного положення в інше, коли стіл нахиляли після фіксації, коли є дві команди або коли тіло закрите простирадлами так, що кінцівки більше не видно. У записі достатньо коротко: положення, тип опор, нахил, час початку, точки тиску перевірені, план повторної перевірки є. Такий запис не бюрократія, а пам’ять команди.

Час має бути видимим

Тривала літотомія й тривалий нахил за Тренделенбургом небезпечні саме тому, що час у складній операції зникає. Команда зосереджена на кровотечі, спайках, сечоводі або кишківнику, а ноги весь цей час залишаються в одному положенні. Варто домовитися про часові пороги: коли повторно перевірити опори, коли зменшити нахил, коли опустити ноги на кілька хвилин, якщо це можливо, і хто озвучує час. Не кожну операцію можна безпечно переривати, але кожну можна вести з усвідомленням позиційного ризику.

Якщо втручання затягується, перегляньте не лише позицію, а й гемодинаміку, температуру, рідину, дихання і ризик тромбозу. Тут позиціонування перетинається з серцевою оцінкою перед операцією, ризиком апное сну та післяопераційним болем. Пацієнтка, яка довго була нерухомою, у крутій літотомії й під глибоким нахилом, не має отримувати поверхневу післяопераційну оцінку за принципом «усе мине після анестезії».

Компартмент-синдром ноги

Рідкісний, але небезпечний сценарій – компартмент-синдром так званої здорової ноги після тривалої літотомії, особливо при довгій абдомінальній або тазовій операції, гіпотензії, великій крововтраті, судинних чинниках ризику чи тривалому здавленні литки. Він може виглядати як сильний біль у литці, напруження м’язів, біль при пасивному русі стопи, парестезії, прогресуюча слабкість, набряк або біль, який не відповідає типу операції. Пульс може зберігатися, тому нормальний пульс не виключає діагноз.

Найгірша помилка – збільшувати знеболення і чекати. Якщо після довгої літотомії біль у нозі непропорційний, литка тверда або симптоми прогресують, потрібна термінова хірургічна оцінка. У таких ситуаціях час до декомпресії важить більше, ніж ідеально оформлений диференційний діагноз. Післяопераційний біль у рані не має затуляти біль у нозі.

Після пробудження: короткий неврологічний огляд

Після операції достатньо кількох практичних перевірок: чи може пацієнтка підняти носок і стопу, розігнути коліно, зігнути стегно, чи симетрична чутливість на стопі, гомілці й стегні, чи немає сильного болю або напруження литки, чи може вона безпечно сісти й зробити перші кроки з допомогою. Якщо є слабкість, звисаюча стопа, підгинання коліна, нове оніміння, сильний біль у литці або неможливість ходити, це має бути записано і передано відповідальному лікарю, а не відкладено до ранкового обходу.

Післяпологова нейропатія ноги має окрему логіку, бо часто пов’язана з тривалим другим періодом пологів, інструментальними пологами або нейроаксіальною аналгезією. Але принципи огляду корисні й після операції: локалізація слабкості, рефлекси, чутливість, безпечна хода, червоні прапорці. Тому при нових симптомах можна спиратися на наш маршрут про післяпологову нейропатію ноги, але не змішувати причини.

Що записати

Планова гінекологічна операція __, доступ __, очікувана тривалість __. Позиційні чинники ризику: цукровий діабет __, ожиріння або дуже низька маса __, попередня нейропатія __, біль у спині __, обмеження руху кульшових або колінних суглобів __, крихкість __, судинний ризик __. До операції неврологічні скарги: так / ні __. Положення: літотомія так / ні __, тип опор __, висота ніг __, відведення стегон __, нахил за Тренделенбургом __, руки __, плечі __. Точки тиску захищені: голівка малогомілкової кістки __, підколінна ямка __, литка __, п’ята __, крижі __, лікоть __, плечі __. Час початку положення __, план повторної перевірки __. Після операції: біль у литці __, оніміння __, слабкість стопи __, слабкість коліна __, чутливість __, перша ходьба безпечна / потребує допомоги __, план контролю __.

Типові помилки

• Ставити пацієнтку в літотомію вже після анестезії без попередньої оцінки кульшових, колінних і неврологічних обмежень.
• Вважати опори для ніг безпечними автоматично і не перевірити точковий тиск на голівку малогомілкової кістки, литку або підколінну ямку.
• Піднімати або опускати ноги неодночасно, створюючи скручування таза і зайвий натяг.
• Тримати максимальний нахил за Тренделенбургом довше, ніж потрібно для доступу.
• Компенсувати сповзання пацієнтки жорстким плечовим упором і отримати тиск на плечове сплетення.
• Не зробити повторну перевірку після драпірування, зміни нахилу або затягування операції.
• Не записати час у літотомії й нахилі, тому після операції ніхто не знає реальну тривалість позиційного ризику.
• Назвати нове оніміння або слабкість «наслідком анестезії» без простого неврологічного огляду.
• Списати сильний біль у литці після довгої літотомії на звичайний післяопераційний біль.

Практичний висновок

Безпечне позиціонування під час гінекологічної операції – це не красива поза для доступу, а динамічний план: оцінити ризик до операційної, вибрати найменш травматичне положення, перевірити точки тиску після драпірування, зробити час видимим, зменшувати нахил і висоту ніг, коли це можливо, і після пробудження шукати не лише біль у рані, а й нову слабкість, оніміння та біль у литці. Коли команда бачить нерви, тиск і час до розрізу, позиційні ускладнення стають рідшими і швидше розпізнаються.

Пов’язані матеріали КДМ

• Огляд КДМ: гіпотермія в операційній
• Огляд КДМ: післяпологова нейропатія ноги
• Огляд КДМ: крихкість перед операцією
• Огляд КДМ: серце перед операцією
• Огляд КДМ: апное сну перед операцією
• Огляд КДМ: післяопераційний біль у гінекології
• Бібліотека КДМ: настанови, переклади та джерела для лікарів
• Архів клінічних оглядів КДМ

Джерела

• DGGG: профілактика позиційних ушкоджень під час гінекологічних операцій.
• ASA: профілактика периопераційних периферичних нейропатій.
• PubMed: мінімізація неврологічного ушкодження в гінекологічній хірургії.
• PubMed: профілактика ураження стегнового нерва в гінекологічній хірургії.
• PubMed: компартмент-синдром ноги після абдомінальної операції.
• PubMed: компартмент-синдром у хірургічних пацієнтів.
• NCBI: клінічний випадок пропущеного компартмент-синдрому в положенні літотомії.