Залишений хірургічний предмет після гінекологічної операції – рідкісна, але дуже небезпечна подія. Вона не завжди виглядає драматично в моменті. Часто все починається буденно: одна серветка не сходиться, голка не знаходиться, інструмент не повернувся на стіл, лапароскопічна серветка була введена для тампонади і про неї згадали лише наприкінці. Найгірше, що може зробити команда, – втомлено сказати «мабуть, десь у смітті» і закрити рану без повного маршруту пошуку.

Для акушера-гінеколога ця тема не є лише роботою операційної сестри. Саме хірург відповідає за рішення: чи можна завершувати операцію, чи потрібна повторна ревізія поля, чи треба рентгенографія, кого викликати, як задокументувати розбіжність і як повідомити команду. Рахунок предметів – це не формальність, а бар’єр безпеки, який має спрацювати до того, як пацієнтка прокинеться.

У гінекології ризик особливо зростає під час великих операцій при ендометріозі, міомектомії, гістеректомії, онкогінекологічних втручань, конверсії з лапароскопії на лапаротомію, масивної кровотечі, роботи в ретроперитонеумі, операцій з кількома командами та довгих втручань у положенні Тренделенбурга. У таких ситуаціях серветка може тимчасово рятувати видимість, але пізніше стати джерелом катастрофи, якщо її не повернули в рахунок.

Що вважати предметом ризику

Небезпечними є не лише великі серветки. До рахунку мають потрапляти всі предмети, які можуть залишитися в рані або порожнині: великі й малі серветки, марлеві кульки, лапароскопічні тампони, голки, леза, наконечники, дрібні частини інструментів, судинні затискачі, дренажні частини, гумові або пластикові фрагменти, маткові маніпулятори та їхні компоненти, провідники, сітчасті матеріали, гемостатичні матеріали за локальним правилом. Якщо предмет вводиться в операційне поле, він має або бути порахованим, або мати окреме документоване правило контролю.

Окрема пастка – дрібний предмет, який «не може загубитися». Саме так губляться голки після ушивання вагінальної кукси, уламки інструментів, частини електрохірургічних наконечників або невеликі марлеві кульки при вагінальному етапі. Якщо предмет не видно на рентгенограмі, команда має ще більш суворо ставитися до рахунку і пошуку, бо рентгенографія не стане надійним останнім бар’єром.

Ще одна пастка – навмисно залишений матеріал. Тампонада, дренаж або гемостатичний матеріал можуть бути залишені свідомо, але це має бути названо, задокументовано, передано наступній команді й відображено у плані вилучення або спостереження. Неназваний «тимчасовий» предмет дуже швидко перетворюється на забутий.

Коли ризик вищий

• Несподівана кровотеча: поле швидко змінюється, серветки вводять для притиснення, рахунок легко відстає від дій.
• Конверсія доступу: лапароскопічний етап переходить у відкритий, набір інструментів змінюється, частина предметів уже була в полі.
• Довга операція: втома, зміна персоналу, додаткові набори й повторні рахунки збільшують ризик помилки.
• Багато команд: гінеколог, уролог, хірург, анестезіолог і операційні сестри можуть мати різні уявлення, що вже пораховано.
• Високий індекс маси тіла або глибокий таз: предмети фізично важче знайти, а огляд поля обмежений.
• Ретроперитонеальна робота: серветка або затискач можуть залишитися поза основною порожниною огляду.
• Екстреність: команда думає про кровотечу, тиск, дихальні шляхи, народження чи конверсію, і рахунок стає вразливим.

Наявність факторів ризику не означає, що подія станеться. Вона означає, що рахунок треба робити повільніше, голосніше і з меншим терпінням до неясностей. Якщо операція вже має кровотечу, зміну доступу або зміну персоналу, додатковий рахунок – не затримка, а частина лікування ризику.

Рахунок до розрізу

Перший рахунок має бути завершений до розрізу або введення інструментів. Він задає вихідну точку: скільки серветок, голок, лез, інструментів та інших контрольованих предметів є на столі. Рахунок має виконуватися двома людьми, голосом, з візуальним підтвердженням. Якщо операція починається з неповним або поспішним рахунком, команда вже стартує з боргом безпеки.

Для гінеколога корисно на початку назвати очікувані ризикові моменти: можливість входу через альтернативну точку, спайки, ендометріоз, очікувану міомектомію, вагінальний етап, потребу в великих серветках, можливу конверсію. Це допомагає операційній сестрі одразу планувати додаткові предмети і спосіб їхнього контролю. Без цієї розмови рахунок часто «доганяє» операцію замість того, щоб її супроводжувати.

Якщо в операційну вводять додатковий набір, він має бути порахований до використання. Якщо набір відкритий посеред кровотечі, хтось має сказати вголос, що саме додано і чи включено це в рахунок. У кризі фраза «потім дорахуємо» небезпечна, бо пам’ять команди швидко розпадається на фрагменти.

Рахунок під час операції

Рахунок не живе лише на початку і в кінці. Його потрібно повторювати при закритті порожнини, перед закриттям фасції, при зміні операційної сестри, після конверсії, після тимчасової тампонади, після значної кровотечі та щоразу, коли предмет був введений у порожнину й не повернувся на стіл. Якщо серветка залишається в тазу для притиснення, її треба назвати: «серветка в малому тазі, одна, час __, причина __». Потім її треба назвати при вилученні.

Лапароскопічні операції створюють хибне відчуття контролю, бо поле видно на екрані. Але серветка, дрібна голка, фрагмент інструмента або марлева кулька можуть опинитися поза активним полем огляду, у бічному каналі, під маткою, у ретроперитонеальному просторі або в контейнері для видалення тканин. Перед десуфляцією і закриттям портів команда має знати, що всі введені предмети повернулися.

Вагінальний етап теж потребує рахунку. Серветки у піхві, голки для ушивання кукси, марлеві кульки, затискачі й тампони не повинні жити в окремій реальності від черевного етапу. Якщо операція комбінована, рахунок має охоплювати обидва поля, а не лише «великий» доступ.

Розбіжність рахунку

Розбіжність рахунку – це не прохання «пошукати швидко». Це операційна подія, яка потребує командної паузи. Перший крок – зупинити закриття настільки, наскільки це безпечно, і сказати вголос, чого саме бракує: одна серветка, одна голка, один інструмент або невідомий предмет. Далі потрібно призначити людину, яка координує пошук, і людину, яка веде час та документує дії.

Пошук має бути системним: операційне поле, малий таз, черевна порожнина, ретроперитонеальні простори за показаннями, ранові кишені, піхва, дренажні ділянки, лотки, стіл, підлога, білизна, відро, відсмоктувач, пакети, контейнер із видаленим матеріалом, сміття, кишені серветок, простирадла під пацієнткою. Якщо шукати хаотично, команда багато рухається, але легко перевіряє одне й те саме місце двічі, а інше не перевіряє взагалі.

Хірург має повідомити анестезіолога. Якщо пацієнтка нестабільна, рішення про тривалість пошуку, рентгенографію і закриття має враховувати життєві ризики. Але нестабільність не є підставою ігнорувати розбіжність. Вона є підставою говорити чітко: що вже перевірено, що неможливо перевірити зараз, які додаткові зображення потрібні, що буде передано у післяопераційний план.

Коли потрібна рентгенографія

Рентгенографія потрібна, коли рахунок не зійшовся і предмет може бути рентгенконтрастним, коли є сумнів щодо серветки або інструмента, коли відбувся уламок металевого чи іншого видимого предмета, коли операція була екстреною або без повного вихідного рахунку, а також коли команда не може достовірно підтвердити, що всі предмети вилучені. Рентгенографія не має бути соромом для команди. Сором – закрити пацієнтку з невирішеним сумнівом.

Водночас рентгенографія не всесильна. Не кожна голка або пластикова частина буде надійно видима. Якість знімка, поле охоплення, положення пацієнтки, індекс маси тіла, накладання інструментів і анатомічних структур можуть заважати. Тому негативна рентгенографія не повинна автоматично скасовувати клінічний сумнів, якщо команда знає, що предмет не рентгенконтрастний або поле знімка було неповним.

Перед знімком треба прибрати з поля зайві зовнішні предмети, якщо це безпечно, і чітко сказати, що саме шукають. Рентгенолог або лікар, який описує знімок, має знати: бракує серветки, голки певного розміру, інструмента або іншого предмета. Фраза «перевірте, чи все нормально» значно слабша за конкретний запит.

Як не загубити серветку під час кровотечі

Під час масивної кровотечі серветка часто стає тимчасовим гемостатичним інструментом. Це правильно, якщо вона використовується свідомо. Небезпечно, коли серветки швидко вводяться одна за одною, а ніхто не називає їхню кількість і місце. Практичне правило: кожна серветка, введена в порожнину для притиснення, має бути озвучена, порахована і пізніше озвучена при вилученні.

Корисна фраза: «У малому тазі дві серветки для притиснення, час __». Коли одну вилучили, команда чує: «Вилучено одну, лишається одна». Це може звучати надмірно у спокійній операції, але під час кровотечі така мова тримає командну пам’ять. Вона також допомагає анестезіологу й операційній сестрі розуміти, що відбувається в полі.

Якщо операція завершується з навмисно залишеною тампонадою або дренажем, це має бути окреме рішення, а не наслідок втоми. У записі має бути: що залишено, де, навіщо, як позначено, коли і ким буде вилучено або перевірено. Пацієнтка не повинна потрапити у післяопераційне відділення з предметом, про який наступна команда дізнається випадково.

Голки і дрібні предмети

Голка, яка впала в таз або в рану, створює особливу дилему. З одного боку, її потрібно шукати. З іншого – надто агресивний пошук маленької голки може пошкодити тканини, судини або кишку. Рішення має бути пропорційним: розмір голки, місце ймовірного падіння, доступність огляду, рентгенконтрастність, стан пацієнтки і ризик травми від пошуку. Але це рішення не має бути мовчазним. Воно має бути обговорене і задокументоване.

Якщо голка загубилася під час лапароскопії, варто зменшити хаотичні рухи, оглянути поле послідовно, перевірити інструменти, порти, серветки, контейнер, відсмоктувач і підлогу, за потреби змінити кут камери, використати магнітний або інший локально доступний спосіб лише за протоколом. Якщо пошук не дає результату, потрібне рішення про рентгенографію або подальший план. Не можна просто вважати, що «маленька голка не має значення».

Дрібні фрагменти інструментів потребують ще більшої уваги, бо їхня форма і матеріал можуть бути небезпечними. Якщо наконечник, гвинт, частина затискача або електроінструмента зламалися, треба знайти фрагмент або документовано пояснити, чому він не знайдений і які дії виконані. Сам інструмент варто зберегти для подальшого аналізу, а не викидати одразу після події.

Документування

Запис має показувати хронологію, а не виправдання. Якщо рахунок зійшовся, це документують за локальним правилом. Якщо рахунок не зійшовся, запис має містити тип розбіжності, час виявлення, хто повідомлений, які ділянки перевірено, чи виконано рентгенографію, результат знімка, чи знайдено предмет, що зроблено після цього, і хто ухвалив рішення про завершення операції. Коротка фраза «рахунок правильний» не підходить, якщо перед цим була розбіжність.

У документації не варто писати нечітко: «імовірно не в пацієнтці» або «мабуть, утилізовано». Краще конкретно: «проведено повторний рахунок; перевірено поле, лотки, підлогу, білизну, відсмоктувач; виконано рентгенографію живота і таза; стороннього рентгенконтрастного предмета не виявлено; команда повідомлена; рішення про закриття ухвалено о __». Такий запис не приховує проблему, а показує керовану відповідь.

Якщо предмет знайдений у полі, також потрібен запис: що це було, де знайдено, чи був контакт із тканинами, чи потрібні додаткові антибіотики або спостереження за клінічними показаннями, чи повідомлено пацієнтку після пробудження відповідно до політики закладу. Відкрите повідомлення про подію – окрема етична й юридична тема, але приховування не має бути частиною клінічного маршруту.

Командна культура

Найкращий рахунок не працює, якщо молодша членкиня команди боїться зупинити старшого хірурга. У безпечній операційній будь-хто може сказати: «Рахунок не зійшовся, закриття зупиняємо». Це не конфлікт, а виконання ролі. Хірург, який реагує роздратуванням, фактично знімає один із останніх бар’єрів безпеки.

Перед складною операцією корисно домовитися: якщо рахунок не сходиться, закриття зупиняємо, шукаємо за маршрутом, за потреби робимо рентгенографію, документуємо. Ця домовленість займає кілька секунд, але зменшує тиск на команду в кінці, коли всі втомлені і хочуть завершити. Добра пауза перед закриттям іноді важливіша за ще один швидкий шов.

Після розбіжності потрібен короткий розбір без приниження. Чому рахунок не зійшовся? Чи було забагато непорахованих предметів? Чи змінювалася команда? Чи була кровотеча? Чи рахунок вели на дошці, у карті або лише в голові? Чи треба змінити набір, позначення серветок, правило для вагінального етапу або доступність рентгенографії? Мета розбору – не покарання, а кращий бар’єр наступного разу.

Чого не робити

• Не закривати рану з нерозв’язаною розбіжністю рахунку без системного пошуку і задокументованого рішення.
• Не говорити «це точно у смітті», якщо сміття, білизна, лотки й відсмоктувач не перевірені послідовно.
• Не вважати, що лапароскопія автоматично захищає від залишеного предмета.
• Не вводити серветки для тампонади під час кровотечі без озвучення кількості й місця.
• Не покладатися на рентгенографію для предметів, які можуть бути погано видимими.
• Не змінювати операційну сестру без чіткого проміжного рахунку і передачі предметів у полі.
• Не залишати навмисну тампонаду без письмового плану вилучення або перевірки.
• Не карати людину, яка зупинила закриття через розбіжність рахунку.

Клінічний підсумок

Залишений хірургічний предмет – це подія, яку найкраще попереджати до закриття. Для цього потрібні вихідний рахунок, повторні рахунки у ключові моменти, голосове озвучення предметів у порожнині, особлива увага під час кровотечі, конверсії, зміни персоналу і вагінального етапу. Якщо рахунок не зійшовся, це не дрібна затримка, а командна пауза з системним пошуком.

Рентгенографія має низький поріг при невирішеній розбіжності, але вона не замінює рахунок і не завжди бачить дрібні або нерентгенконтрастні предмети. Найкращий захист – культура, де операційна сестра може зупинити закриття, хірург сприймає це як допомогу, а команда документує не лише результат, а й логіку пошуку. У гінекологічній операційній це така сама частина безпеки, як гемостаз, доступ і правильний план при травмі сечового міхура чи сечоводу.

Пов’язані матеріали КДМ

• Вебінар КДМ: лікарські помилки та ризик-менеджмент в акушерстві й гінекології
• Практичний тренінг КДМ: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Електронний курс КДМ: етичні та юридичні питання у практиці лікаря
• Огляд КДМ: масивна кровотеча, протокол і фібриноген
• Огляд КДМ: лапароскопічний вхід, пупок і троакар
• Огляд КДМ: травма сечового міхура, катетер і цистограма
• Огляд КДМ: травма сечоводу, цистоскопія і стент
• Огляд КДМ: операційна пожежа, кисень, антисептик і струм
• Огляд КДМ: хірургічний дим, евакуатор і команда
• Архів клінічних оглядів КДМ
• Бібліотека КДМ: настанови та переклади

Джерела

• Американський коледж хірургів: заява про профілактику ненавмисно залишених хірургічних предметів.
• AHRQ PSNet: причини та профілактика ненавмисно залишених хірургічних предметів.
• AHRQ PSNet: визначення та епідеміологія ненавмисно залишених хірургічних предметів.
• ВООЗ: матеріали щодо безпечної хірургії та контрольного списку.
• AORN: практичні запитання щодо залишених хірургічних предметів.