Травма стопи у вагітної часто здається невеликою проблемою: пацієнтка наступила на край сходинки, підвернула ногу, вдарилася пальцями об меблі, впала у ванній, послизнулася на вулиці або після дорожньої пригоди найбільше скаржиться саме на стопу. Для акушера-гінеколога важливо не знецінити цю скаргу, бо за ‘болить стопа’ можуть ховатися переломи плеснових кісток, ушкодження суглобового комплексу Лісфранка, відкрита рана, стороннє тіло, синдром здавлення, травма гомілковостопного суглоба або механізм, який потребує окремої акушерської оцінки. Вагітність не змінює базової травматологічної логіки: спершу стабільність матері, потім локальна діагностика та паралельний акушерський блок за терміном і механізмом.

Опорні джерела для цього огляду: ACR щодо гострої травми стопи, ACOG щодо діагностичної візуалізації у вагітності та лактації, AAFP щодо поширених переломів стопи, AAFP щодо переломів плеснових кісток, AAFP щодо травми у вагітності, NCBI Bookshelf щодо травми Лісфранка та NCBI Bookshelf щодо перелому п’ятої плеснової кістки.

Перший фільтр

Почніть із механізму травми. Низькоенергетичне підвертання стопи на рівній поверхні, падіння з висоти власного зросту, удар об тверду поверхню, падіння зі сходинки, пряме здавлення, автомобільна травма, падіння предмета на стопу та проникна рана мають різний ризик. Уточніть, чи була травма живота, удар боком, падіння на коліна або таз, втрата свідомості, запаморочення, кровотеча, підтекання вод, біль у матці, перейми або зменшення рухів плода. Якщо механізм високої енергії або є системні симптоми, стопа не має відволікати від загального травматологічного маршруту.

Локально одразу оцініть, чи пацієнтка може зробити кілька кроків, де максимум болю, чи є деформація, швидко наростаючий набряк, гематома на підошві, рана, забруднення, оніміння, холодна або бліда стопа, різкий біль при пасивному русі пальців. Порівняйте пульсацію, колір, температуру, чутливість і рухи пальців з іншою стопою. Зніміть взуття й прикраси рано, поки набряк не зробив це складним. Якщо є відкритий перелом, судинно-нервовий дефіцит, підозра на синдром здавлення або значна деформація, це не амбулаторна ситуація.

Плеснові кістки

Переломи плеснових кісток часто виникають після прямого удару, падіння предмета, скручування переднього відділу стопи або інверсійної травми. Біль зазвичай локалізований над кісткою, посилюється при опорі та пальпації, може бути набряк і синець. Важливо не обмежуватися словами ‘забій пальців’, якщо болить основа плеснової кістки або біль не дає наступати. Перша плеснова кістка має особливе значення для опори, а множинні переломи можуть означати нестабільну травму, тому їх варто розглядати уважніше.

Для другої, третьої та четвертої плеснових кісток із мінімальним зміщенням часто можливий консервативний шлях із жорсткою підошвою, короткою іммобілізацією або ортопедичним черевиком, але це рішення має спиратися на рентген, стабільність, біль, можливість безпечної ходи та план контролю. Показання до термінової або швидкої консультації травматолога: відкрита рана, судинно-нервові порушення, значне зміщення, внутрішньосуглобовий перелом, перелом першої плеснової кістки, множинні переломи, підозра на травму Лісфранка, наростаючий біль або неможливість організувати безпечне спостереження.

Проксимальна п’ята плеснова кістка потребує окремої уваги. Перелом біля основи може виглядати як типова травма після підвертання, але різні зони мають різний ризик повільного зрощення або незрощення. Якщо біль локалізований по зовнішньому краю стопи біля основи п’ятої плеснової кістки, потрібен рентген, чітка вказівка на локалізацію перелому в описі та зрозумілий режим опори. Не варто казати ‘ходіть, як можете’, якщо пацієнтка не може зробити крок без різкого болю або якщо локалізація перелому має вищий ризик незрощення.

Травма Лісфранка

Травма Лісфранка – це ушкодження комплексу суглобів між передплесном і плесновими кістками. Вона може бути наслідком високої енергії, але іноді виникає після, на перший погляд, буденного скручування стопи, коли передній відділ фіксований, а тіло повертається. Саме тому її легко пропустити. Клінічні підказки: біль у середньому відділі стопи, набряк над передплесно-плесновими суглобами, неможливість опори, біль при спробі відштовхнутися носком, болючість уздовж першого-другого променів, а особливо синець на підошві. Підошовний синець після травми середнього відділу стопи має звучати в голові як червоний прапорець.

Нормальний первинний рентген не завжди закриває питання, якщо клінічна підозра висока. За рекомендаціями ACR, при підозрі на травму Лісфранка, прихований перелом або вивих після нормальних чи сумнівних рентгенограм наступним кроком зазвичай є КТ без контрасту або МРТ без контрасту. У вагітної вибір методу узгоджують з травматологом і радіологом, але вагітність не має бути причиною залишити нестабільну травму без діагностики. До уточнення діагнозу краще забезпечити іммобілізацію, обмеження опори та швидку травматологічну оцінку.

Коли потрібен рентген

Рентген стопи потрібен, коли є неможливість опори, локальний кістковий біль у середньому відділі стопи, біль біля основи п’ятої плеснової кістки, біль у ділянці човноподібної кістки, помітна деформація, значний набряк або гематома, рана з підозрою на стороннє тіло, пряма травма з точковим болем над кісткою, підозра на внутрішньосуглобове ушкодження або біль, який не відповідає простому розтягненню. Правила Оттави допомагають зменшити зайві знімки при травмі стопи та гомілковостопного суглоба, але вони не замінюють клінічне мислення, якщо болить ділянка, яку правило не охоплює, або є підозра на Лісфранка.

Для підозри на травму Лісфранка рентген у навантаженні може бути цінним, якщо пацієнтка здатна безпечно стати на стопу. Якщо біль не дає стати або є виражений набряк і підошовний синець, не змушуйте вагітну ‘потерпіти для знімка’. У такій ситуації краще іммобілізувати, обмежити опору й організувати травматологічний маршрут з вирішенням питання про КТ або МРТ. Для звичайної підозри на плесновий перелом достатньо стандартних проекцій стопи, але в направленні варто вказати точну ділянку болю та механізм.

Рентген і вагітність

ACOG наголошує, що ультразвукова діагностика та МРТ без потреби в контрасті не пов’язані з іонізуючим опроміненням, а більшість необхідних рентгенологічних і томографічних досліджень у клінічних дозах не мають бути відкладені, коли результат потрібен для допомоги матері. Для стопи поле дослідження далеко від матки, а сучасний рентген має низьке променеве навантаження. Ключове повідомлення для пацієнтки: ми не робимо знімок ‘про всяк випадок’, але й не пропускаємо перелом або нестабільну травму лише через вагітність.

Практично корисна фраза: ‘Ми зважуємо користь і ризик. Якщо перелом або травма Лісфранка залишиться непоміченою, це може дати хронічний біль, деформацію і потребу в складнішому лікуванні. Знімок стопи при правильному направленні має дуже мале навантаження, а інформація може змінити лікування’. У направленні просіть обмежити поле дослідження потрібною ділянкою, не повторювати знімки без причини та зазначити вагітність. Захисні засоби використовують за локальним протоколом так, щоб вони не заважали якості зображення.

Опора і іммобілізація

До уточнення діагнозу лікуйте підозрілу травму як потенційно нестабільну: підняте положення стопи, холод через тканину, знеболення, захист шкіри, жорстка підошва, ортопедичний черевик або шина, милиці за потреби. Режим опори має бути не загальною порадою, а конкретним планом: повна опора за переносимістю, часткова опора або без опори до огляду травматолога. Вагітній додатково оцініть ризик падіння з милицями: якщо термін великий, рівновага гірша, вдома сходи або немає допомоги, оберіть найбезпечнішу логістику, а не найкрасивішу інструкцію.

Знеболення не повинно бути ‘терпіти, бо вагітна’. Якщо біль заважає спати, ходити або глибоко дихати після супутньої травми, потрібен безпечний план з урахуванням терміну вагітності, супутніх хвороб і місцевих протоколів. Не призначайте протизапальні препарати автоматично в другій половині вагітності без акушерської оцінки. Часто достатньо парацетамолу, локального холоду, іммобілізації та обмеження опори, але при сильному болю потрібна очна допомога, а не дистанційне підсилення порад.

Рани і правець

Якщо є садно, поріз, прокол, скалка, уламок скла, рибальський гачок або забруднена рана, оцінка перелому має йти поруч із оцінкою шкіри. Запитайте про час травми, забруднення ґрунтом, водою чи іржею, глибину, стороннє тіло, кровотечу, попередні щеплення проти правця та алергії. Не зашивайте глибоку забруднену рану без очищення та оцінки стороннього тіла. Якщо є підозра на скло або метал у стопі, рентген може бути корисним не лише для кісток, а й для пошуку рентгенконтрастного стороннього тіла.

Профілактика правця у вагітності не має відкладатися, якщо вона показана. Вакцини проти правця, дифтерії та кашлюку широко використовуються у вагітних за відповідними показаннями, а рішення про імуноглобулін залежить від типу рани й вакцинального анамнезу. Для акушерської практики важливо не залишити це травматологу ‘потім’, якщо пацієнтка після огляду піде додому. Запишіть, коли було останнє щеплення, який тип рани, що саме рекомендовано або введено, і де пацієнтка має отримати продовження допомоги.

Акушерський блок

Ізольований легкий удар стопи без падіння, без удару живота, без болю в матці, без кров’янистих виділень, без підтікання вод і зі збереженими рухами плода зазвичай не потребує такого самого маршруту, як дорожня пригода. Але будь-яке падіння, удар у живіт або бік, високоенергетичний механізм, насильство, запаморочення, непритомність, біль у животі, перейми, кровотеча, підтікання вод або зменшення рухів плода мають перевести фокус на акушерське сортування. Після стабілізації матері за терміном вагітності вирішують питання аускультації серцебиття плода, кардіотокографічного спостереження, резус-профілактики та ультразвукової оцінки за показаннями.

AAFP у матеріалі про травму у вагітності описує, що після травми у вагітних із терміном понад 20 тижнів моніторинг плода починають після стабілізації матері та проводять щонайменше 4 години; довше спостереження потрібне при скороченнях матки, високому ризику механізму або інших несприятливих ознаках. Анти-D розглядають для резус-негативних вагітних за показаннями після травми. Для огляду стопи це означає просту річ: локальна травма може бути входом у ширший травматологічний сценарій, і це треба записати, а не тримати в голові.

Насильство

Травма стопи іноді виникає не від випадкового падіння. Пацієнтка могла тікати, її могли штовхнути, їй могли наступити на стопу, кинути предмет або заблокувати доступ до допомоги. Запитуйте приватно й нейтрально, без супроводжуючої особи: ‘Чи хтось вас ударив, штовхнув, налякав або не дав звернутися по допомогу?’ Якщо відповідь насторожує, документуйте слова пацієнтки, видимі ушкодження, механізм, безпечний спосіб зв’язку і план безпеки за локальним протоколом. У вагітності це одночасно травматологічне й акушерське питання.

Телефонне сортування

Телефоном не варто запевняти, що це ‘просто розтягнення’, якщо пацієнтка не може стати на стопу, біль локалізований у середньому відділі стопи, є підошовний синець, деформація, рана, оніміння, холодна стопа, наростаючий набряк, падіння зі сходів, дорожня пригода, удар живота або акушерські симптоми. Такі пацієнтки потребують очної оцінки. Домашній режим можна обговорювати лише для справді легкого ушкодження: біль помірний, опора можлива, немає рани, деформації, підошовного синця, системних і акушерських симптомів, а пацієнтка має чіткі межі повторного звернення.

Межі повторного звернення мають бути письмовими або дуже конкретними: біль наростає, з’явився або збільшився синець на підошві, неможливо наступати, оніміння, пальці стали холодними чи синюшними, набряк швидко росте, рана почервоніла або з’явилися виділення, температура, біль у животі, кров’янисті виділення, води, перейми або зменшення рухів плода. Окрема межа: біль у середньому відділі стопи зберігається кілька днів навіть після ‘нормального’ первинного огляду. Саме так часто проявляються пропущені травми Лісфранка.

Що записати в карту

Запис має показати, що ви оцінили і стопу, і вагітність. Мінімум: термін вагітності, механізм травми, час, падіння або удар живота так-ні, рухи плода за терміном, біль у матці, кровотеча, води, перейми, резус-статус, супутні травми. Локально: точка максимального болю, здатність опори, набряк, гематома, підошовний синець, деформація, рана, стороннє тіло, чутливість, рухи пальців, пульсація, колір, температура, біль при пасивному русі пальців. План: рентген або причина не робити, іммобілізація, режим опори, знеболення, правець, анти-D за показаннями, травматологічна консультація, акушерське спостереження та межі повторного звернення.

Приклад формулювання: вагітність __ тижнів. Травма стопи о __: підвернула / впала / прямий удар / дорожня пригода / насильство __. Удар живота так-ні __. Скарги: біль у ділянці __, опора можлива так-ні __, оніміння так-ні __. Огляд: набряк __, деформація __, рана __, підошовний синець __, болючість над __, пульсація __, чутливість __, рухи пальців __. Акушерські симптоми: рухи плода __, біль у матці __, кров’янисті виділення __, води __, перейми __. План: рентген стопи __, іммобілізація __, режим опори __, знеболення __, правець __, анти-D __, травматолог __, акушерський маршрут __, межі повторного звернення пояснено.

Типові помилки

• відкласти рентген лише через вагітність, хоча є неможливість опори або кістковий біль;
• назвати травму середнього відділу стопи розтягненням і не шукати підошовний синець;
• не подумати про Лісфранка при болю в середньому відділі стопи після скручування;
• не перевірити пульсацію, чутливість, колір і рухи пальців до та після іммобілізації;
• дати милиці без оцінки ризику падіння у вагітної на пізньому терміні;
• не уточнити рану, стороннє тіло і профілактику правця;
• не поставити питання про удар живота, рухи плода, кровотечу, води, перейми і резус-статус;
• не запитати приватно про насильство, якщо механізм не збігається з ушкодженням;
• виписати без конкретних меж повторного звернення.

Практичний висновок

Травма стопи у вагітної – це не автоматично ‘дрібна ортопедія’. Безпечний маршрут починається з механізму, здатності опори, локалізації болю, пошуку підошовного синця, судинно-нервової оцінки, рани та акушерських симптомів. Рентген стопи виконують за показаннями, а вагітність не має бути причиною пропустити плесновий перелом або травму Лісфранка. Якщо підозра на Лісфранка зберігається при нормальному чи сумнівному рентгені, потрібна іммобілізація, обмеження опори та швидкий наступний крок з травматологом. Паралельно документуйте термін вагітності, рухи плода, симптоми відшарування, резус-питання, правець і безпеку пацієнтки.

Пов’язані матеріали KDM

• Огляд KDM: загальна травма у вагітності
• Огляд KDM: травма щиколотки у вагітної
• Огляд KDM: пухирі стопи у вагітності
• Огляд KDM: рибальський гачок у вагітної
• Огляд KDM: травма коліна у вагітної
• Огляд KDM: травма стегна у вагітної
• Архів клінічних оглядів KDM

Джерела

• ACR: гостра травма стопи.
• ACOG: діагностична візуалізація у вагітності та лактації.
• AAFP: поширені переломи стопи.
• AAFP: переломи плеснових кісток.
• AAFP: травма у вагітності.
• NCBI Bookshelf: травма Лісфранка.
• NCBI Bookshelf: перелом п’ятої плеснової кістки.