SGLT2-інгібітори – empagliflozin, dapagliflozin, canagliflozin, ertugliflozin та комбінації – давно вийшли за межі “таблетки від цукру”. Пацієнтка може приймати їх через type 2 diabetes, heart failure або chronic kidney хвороба, а на прийом до акушера-гінеколога прийти з рецидивним свербежем, кандидозом, плануванням вагітності, передопераційним оглядом або нудотою після процедури. Тут важливо не перетворити препарат на єдиного винного, але й не пропустити euglycemic кетоацидоз, коли глюкоза не виглядає драматично.

Цей огляд не дублює KDM-матеріал про післяопераційну гіперглікемію або діабетичний кетоацидоз у вагітності. Тут фокус вужчий: SGLT2 inhibitors, genital mycotic infections, vulvovaginal candidiasis, Fournier gangrene, pregnancy, грудне вигодовування, surgery, ketones, anion gap and euglycemic кетоацидоз. Для гінеколога це практична тема, бо саме він часто бачить перші генітальні симптоми або планує операцію.

Опорні джерела: DailyMed інструкція для призначення для Jardiance/empagliflozin і Farxiga/dapagliflozin, AHRQ PSNet safety case SSTOP, ACC щодо preoperative cessation of SGLT2 inhibitors, відкрита PMC-версія ADA Standards of Care 2026: hospital care, NHS щодо dapagliflozin, pregnancy and грудне вигодовування, Diabetes UK щодо SGLT2 inhibitors і Cleveland Clinic Journal of Medicine щодо побічних ефектів SGLT2 inhibitors. Окремі старі FDA safety URLs під час URL-check дали 404, а ADA journal page – 403, тому вони не включені.

1. Що уточнити на гінекологічному прийомі

Почніть із назви діючої речовини, а не лише з торгової назви. У пацієнтки може бути empagliflozin, dapagliflozin, canagliflozin, ertugliflozin або комбінація з metformin, insulin, sulfonylurea чи GLP-1 receptor agonist. Запитайте показання: type 2 diabetes, heart failure, kidney protection, obesity-metabolic plan або “призначив кардіолог”. Це важливо, бо самовільна відміна препарату може погіршити кардіо-ренальний стан, але acute illness або surgery можуть вимагати тимчасової зупинки.

Далі зберіть чотири речі: симптоми вульви/піхви, pregnancy intention, upcoming surgery/procedure і кетоацидоз тривожні ознаки. У практиці це звучить так: свербіж, печіння, discharge, fissures, dysuria, vulvar pain, гарячка, perineal swelling, nausea, vomiting, abdominal pain, poor intake, dehydration, tachypnea, malaise, missed insulin, ketogenic diet, fasting, alcohol, infection, recent доза start або перерва в харчуванні.

2. Genital mycotic infections: очікуваний ризик, але не діагноз на око

SGLT2 inhibitors підвищують глюкозурію, і це може збільшувати ризик genital mycotic infections. У жінок це найчастіше vulvovaginal candidiasis: свербіж, печіння, почервоніння, болючість, тріщини, диспареунія, дизурія без циститу або сирнисті виділення. Але не кожне печіння на SGLT2 – Candida. Диференціюйте бактеріальний вагіноз, trichomoniasis, cervicitis, HSV, contact dermatitis, GSM, lichen sclerosus, vulvodynia, cytolytic vaginosis і рецидивний кандидоз без підтвердження.

Якщо симптоми типові й неускладнені, лікування може відповідати стандартним схемам для VVC. Але при recurrent vulvovaginal candidiasis, diabetes with poor control, non-albicans Candida, вагітності, імуносупресії, виразках, підозрі на HSV або неефективності азолів потрібні microscopy, pH, NAAT/culture за доступністю і план, а не нескінченні разові свічки. KDM має окремий огляд про рецидивний вульвовагінальний кандидоз і про fluconazole експозиція in pregnancy.

3. Коли думати про тимчасову зупинку через інфекцію

Легкий епізод кандидозу не завжди означає, що SGLT2 треба скасувати назавжди. Але якщо інфекції часті, тяжкі, з тріщинами, значним болем, поганим глікемічним контролем або пацієнтка має повторні звернення, потрібна координація з лікарем, який веде діабет/серце/нирки. Мета – зважити benefit препарату проти якості життя і ризику ускладнень.

Тимчасова зупинка особливо доречна при systemic illness, dehydration, poor oral intake, vomiting, госпіталізація, suspected кетоацидоз, major infection або перед операцією. Важливо пояснити пацієнтці: “ми не караємо вас за кандидоз і не скасовуємо серцевий препарат назавжди; ми шукаємо безпечний період, коли ризик кетозу нижчий, і заміну/міст для глікемії”.

4. Fournier gangrene: рідко, але не пропустити

Necrotizing fasciitis of the perineum, або Fournier gangrene, є рідкісним, але небезпечним signal у labels SGLT2 inhibitors. Для гінеколога ключ не в тому, щоб лякати кожну пацієнтку, а щоб не назвати ранню небезпечну картину “просто молочницею”. Red flags: severe vulvar або perineal pain out of proportion, swelling, erythema, гарячка, malaise, crepitus, skin discoloration, bullae, necrosis, hypotension, tachycardia або швидке погіршення.

Якщо підозра є, не призначайте амбулаторно fluconazole і “контроль через тиждень”. Потрібна невідкладна оцінка, broad-spectrum antibiotics, surgical consultation/debridement шлях введення і припинення SGLT2 inhibitor у координації з командою. У картці напишіть саме “Fournier gangrene/necrotizing infection considered”, якщо є сильний біль, системні ознаки або некроз. Це змінює швидкість маршруту.

5. Euglycemic кетоацидоз: пастка нормальної глюкози

SGLT2-associated euglycemic кетоацидоз небезпечний тим, що glucose може бути лише помірно підвищеною або навіть не такою, яку команда звикла бачити при кетоацидоз. Якщо пацієнтка має nausea, vomiting, abdominal pain, dehydration, tachypnea, malaise, infection, fasting, perioperative state, missed insulin або ketogenic diet, не заспокоюйтесь глюкозою 120-220 мг/дл. Перевірте ketones, bicarbonate, pH/venous blood gas, electrolytes and anion gap.

У гінекології тригери типові: підготовка до операції з голодуванням, післяопераційна нудота, pelvic infection, heavy vomiting in early pregnancy, dehydration after gastroenteritis, low-carbohydrate diet “для схуднення”, пропущений basal insulin або прийом препарату до дня процедури. Якщо є acidosis і ketones, лікування ведеться як кетоацидоз, навіть якщо glucose не “кетоацидотична”. Саме тому insulin + dextrose часто потрібні разом.

6. Surgery: правило 3 дні, ertugliflozin 4 дні

Перед плановою операцією SGLT2 inhibitors зазвичай припиняють завчасно через ризик perioperative euglycemic кетоацидоз. Практичний орієнтир, який повторюють safety materials: stop canagliflozin, dapagliflozin and empagliflozin 3 days before scheduled surgery; для ertugliflozin – 4 days. Якщо операція невідкладна, треба не чекати “правильного” елімінація, а активно шукати кетони й ацидоз при симптомах або високому ризику.

Після операції не відновлюйте препарат автоматично в день виписки, якщо пацієнтка погано їсть, блює, зневоднена, має інфекцію, кетони, acidosis concern або нестабільну ниркову функцію. Restart краще прив’язати до стабільного oral intake, hydration, renal status and no ketone/acidosis concern. Якщо пацієнтка на insulin, basal insulin не має зникати лише тому, що SGLT2 тимчасово зупинений.

7. вагітність планування і позитивний тест

Для планування вагітності SGLT2 inhibitors не є препаратами першої лінії. Через обмежені людські дані й concern щодо fetal renal development у пізніші терміни labels зазвичай не підтримують використання у pregnancy, особливо в second and third триместрs. NHS для dapagliflozin також формулює, що препарат зазвичай не рекомендований у pregnancy. Для пацієнтки з type 2 diabetes до зачаття потрібен не просто “скасувати”, а перейти на pregnancy-compatible diabetes plan.

При позитивному тесті не драматизуйте ранню випадкову експозицію, але й не залишайте препарат. Зберіть last доза, доза, показання, HbA1c/glucose, vomiting, ketones if symptomatic, renal хвороба, hypertension, other diabetes medicines and термін вагітності. Далі – швидка координація з ендокринологом/лікарем діабету, уточнення терміну scan, glycemic plan, folic acid/preзачаття gaps і оцінка кетоацидоз тривожні ознаки. Якщо є нудота, блювання або поганий прийом їжі, кетони важливі навіть при нестрашній глюкозі.

8. Breastfeeding: не автопоновлювати

Після пологів пацієнтка може хотіти повернути SGLT2 через diabetes, heart failure, kidney хвороба або вагу. Але грудне вигодовування потребує окремого рішення: дані обмежені, а labels і NHS-матеріали зазвичай радять обережність або уникання, особливо для новонароджених і недоношених дітей, через теоретичний renal risk. Якщо користь для матері висока, рішення має бути спільним із діабетологом/кардіологом/нефрологом і з урахуванням віку немовляти, prematurity, feeding, dehydration risk and alternatives.

Контрацепцію після пологів теж треба закрити до відновлення. Овуляція може повернутися до першої менструації, а SGLT2 не має бути фоном для випадкової вагітності без плану. Якщо пацієнтка має recurrent genital infections на тлі лактаційної сухості або GSM-подібних симптомів, не все списуйте на Candida: огляд вульви, pH, мікроскопія і локальна тактика важливіші за повторні емпіричні азоли.

9. Що робити з рецидивним кандидозом на SGLT2

Якщо VVC повторюється, поставте собі п’ять питань. Перше: чи це справді Candida, чи dermatitis/GSM/бактеріальний вагіноз/HSV? Друге: який вид Candida, якщо є culture? Третє: який HbA1c і чи є глюкозурія/гіперглікемія, яку можна поліпшити? Четверте: чи є тригери – антибіотики, волога, інтимні подразники, імуносупресія, вагітність? П’яте: чи benefit SGLT2 настільки високий, що краще лікувати/профілактувати VVC, або якість життя вже вимагає перегляду препарату?

Не обіцяйте, що припинення SGLT2 гарантовано вилікує всі симптоми, і не призначайте fluconazole у вагітної без окремого маршруту. При recurrent VVC варто відділяти induction treatment від maintenance, а при non-albicans – не повторювати один і той самий azole без підтвердження. Якщо є fissures, erosions, severe pain або відсутність відповіді, думайте про дерматози й герпес.

10. Пацієнтська мова

Скажіть просто: “Цей препарат виводить більше цукру із сечею. Це може допомагати серцю, ниркам і діабету, але іноді створює умови для грибкових інфекцій. Якщо у вас свербіж або печіння, ми перевіряємо, чи це Candida, і лікуємо. Але якщо є сильний біль у промежині, температура, набряк або ви дуже погано почуваєтеся, це не домашня ситуація”.

Для кетоацидоз: “На цьому препараті небезпечний кетоацидоз іноді буває навіть без дуже високого цукру. Якщо ви блюєте, не їсте, маєте операцію, інфекцію, сильну слабкість або глибоке швидке дихання, потрібні кетони і медична оцінка. Не чекайте, поки глюкоза стане дуже високою”. Для surgery: “препарат треба зупинити за кілька днів до планової операції і повернути лише коли ви нормально їсте, п’єте і немає кетонів/ацидозу”.

11. Фраза для висновку

Пацієнтка __ років. SGLT2 inhibitor: empagliflozin / dapagliflozin / canagliflozin / ertugliflozin / combination __, доза __, показання: type 2 diabetes / heart failure / CKD / інше __, prescriber __. Гінекологічна скарга: vulvar itching/burning/discharge/pain __; pH/microscopy/culture/NAAT __; оцінка: uncomplicated VVC / recurrent vulvovaginal candidiasis / dermatitis / бактеріальний вагіноз / HSV / інше __. Red flags Fournier gangrene: severe perineal pain, гарячка, swelling, necrosis, systemic симптоми __. вагітність: планування/possible/confirmed __; test __; грудне вигодовування __. кетоацидоз risk: nausea/vomiting/poor intake/dehydration/infection/fasting/ketogenic diet/missed insulin/surgery __; glucose __, ketones __, anion gap __, bicarbonate/pH __. План: treat VVC __; urgent шлях введення if Fournier/кетоацидоз concern __; hold SGLT2 temporarily так/ні and coordinate with diabetes/cardiology/nephrology __; surgery stop plan: 3 days before for most SGLT2 inhibitors / 4 days for ertugliflozin __; відновлення only after oral intake/hydration/no ketone-acidosis concern __; pregnancy/грудне вигодовування ліки огляд __.

12. Типові помилки

• Вважати будь-який свербіж на SGLT2 автоматично Candida і не оглянути вульву.
• Повторювати fluconazole без мікроскопії/посіву при recurrent vulvovaginal candidiasis.
• Не запитати про SGLT2 перед гінекологічною операцією або процедурою з голодуванням.
• Чекати дуже високої glucose, хоча euglycemic кетоацидоз може бути з помірною глікемією.
• Не перевірити ketones, anion gap, bicarbonate/pH при nausea, vomiting або tachypnea.
• Відновити SGLT2 після операції, коли пацієнтка ще не їсть або зневоднена.
• Не розпізнати Fournier gangrene тривожні ознаки і лікувати як “молочницю”.
• Скасувати препарат назавжди без координації, коли він призначений для heart failure або CKD.
• Не переглянути препарат при pregnancy або грудне вигодовування.

Bottom line

SGLT2 inhibitors у гінекологічній практиці – це не лише “підвищують ризик молочниці”. Це препарат із кардіо-ренальною користю, який потребує ситуаційної безпеки: підтвердити genital mycotic infections, не пропустити recurrent vulvovaginal candidiasis і Fournier gangrene, планово зупинити перед surgery, шукати ketones and anion gap при nausea/vomiting/poor intake навіть без високої glucose, і переглядати pregnancy та грудне вигодовування. Найкорисніше питання на прийомі: “Ви приймаєте препарат, який виводить цукор із сечею, наприклад empagliflozin або dapagliflozin?”. Воно може пояснити кандидоз, але іноді рятує від пропущеного euglycemic кетоацидоз.

Пов’язані матеріали KDM

• Огляд KDM: післяопераційна гіперглікемія у гінекології
• Огляд KDM: діабетичний кетоацидоз у вагітності
• Огляд KDM: рецидивний вульвовагінальний кандидоз
• Огляд KDM: флуконазол і вагітність
• Огляд KDM: антибіотики і гормональна контрацепція
• Бібліотека KDM
• Усі клінічні огляди KDM

Джерела

• DailyMed: Jardiance (empagliflozin) інструкція для призначення
• DailyMed: Farxiga (dapagliflozin) інструкція для призначення
• AHRQ PSNet: SSTOP – stop SGLT2 inhibitor before procedures
• American College of Cardiology: preoperative cessation of SGLT2 inhibitors
• ADA Standards of Care 2026: Diabetes care in the hospital, PMC
• NHS: Dapagliflozin, pregnancy, грудне вигодовування and fertility
• Diabetes UK: SGLT2 inhibitors
• Cleveland Clinic Journal of Medicine: side effects of SGLT2 inhibitors