Серце перед гінекологічною операцією не варто оцінювати через одну крайність: або всім підряд робити ЕКГ, консультацію кардіолога й довгий список аналізів, або навпаки не питати нічого, якщо пацієнтка прийшла “на малу операцію”. Клінічна мета простіша: знайти нестабільні серцеві стани, які справді змінюють дату і маршрут втручання; не пропустити задишку, біль у грудях, непритомність, серцеву недостатність або небезпечне порушення ритму; і не затримувати низькоризикову гістероскопію, біопсію чи мале втручання зайвими тестами, які не змінять рішення.

У гінекології це питання виникає часто. Пацієнтка може йти на гістеректомію через міому, операцію з приводу пролапсу, втручання при ендометріозі, онкогінекологічну операцію або амбулаторну гістероскопію. Серцево-судинний ризик у цих сценаріях різний. Так само різні жінки: одна має контрольовану гіпертензію і щодня ходить сходами, інша має задишку після кількох метрів, набряки, нерегулярний пульс і не пам’ятає, коли востаннє бачила кардіолога. Одна й та сама операція для цих двох пацієнток не означає однаковий передопераційний шлях.

Не починати з ЕКГ

Почніть із запитань, які змінюють маршрут. Чи є біль, тиск або печіння в грудях при навантаженні чи у спокої? Чи є нова або наростаюча задишка? Чи спить пацієнтка на кількох подушках через нестачу повітря? Чи є набряки ніг, раптове серцебиття, непритомність, майже непритомність, нова слабкість, зниження переносимості навантаження? Чи були інфаркт, стент, шунтування, інсульт, серцева недостатність, фібриляція передсердь, тяжка клапанна хвороба, тромбоемболія, хронічна хвороба нирок або діабет?

ЕКГ корисна, коли відповідь на ці питання або анамнез роблять її результат важливим для рішення. Вона потрібна при симптомах, відомій серцевій хворобі, порушенні ритму, значній гіпертензії з підозрою на ураження органів, майбутній операції з помірним чи високим ризиком, або коли анестезіологічний план залежить від базового ритму й ознак ішемії. Але ЕКГ “для галочки” у безсимптомної пацієнтки перед малим низькоризиковим втручанням часто не допомагає і може створити випадкову знахідку без клінічного значення.

Функціональна здатність

Найпрактичніше питання: що пацієнтка може робити у звичайному житті. Чи може піднятися на один-два поверхи без зупинки? Чи може швидко пройти квартал? Чи може нести сумку з продуктами? Чи обмежує її саме задишка, біль у грудях, слабкість, біль у суглобах, ожиріння, анемія або страх падіння? Погана переносимість навантаження не завжди є серцевою, але вона завжди є сигналом ризику, особливо перед великою операцією, тривалою анестезією, очікуваною крововтратою або амбулаторною випискою.

Якщо пацієнтка активна, без симптомів, із контрольованими хронічними станами і планується низькоризикове втручання, зазвичай немає сенсу будувати довгий кардіологічний маршрут. Якщо ж вона не може пройти кімнату без задишки, має ортопное, набряки, серцебиття, непритомність або біль у грудях, операційний список не має рухатися вперед автоматично. Тут потрібна старша оцінка: анестезіолог до дня операції, кардіолог за показаннями, перегляд ліків, рідини, анемії, глюкози і місця післяопераційного спостереження.

Нестабільні серцеві ознаки

Є ситуації, де питання не в тому, чи потрібна ще одна довідка, а в тому, що планову операцію треба відкласти до стабілізації. До таких ознак належать новий або нестабільний біль у грудях, підозра на гострий коронарний синдром, декомпенсована серцева недостатність, виражена задишка у спокої, нове ортопное, наростаючі набряки, непритомність із підозрою на серцеву причину, швидке або симптомне порушення ритму, тяжка симптомна клапанна хвороба, нещодавній інсульт або загальний стан, який не дозволяє безпечно перенести анестезію.

У таких випадках запис “потрібна консультація кардіолога” не повинен бути єдиним планом. Потрібно назвати проблему, оцінити невідкладність гінекологічного втручання, повідомити анестезіолога, визначити, чи пацієнтка потребує невідкладного маршруту, і пояснити, що операцію переносять не через формальність, а через ризик інфаркту, набряку легень, аритмії, інсульту або неможливості безпечної виписки.

Коли кардіолог справді потрібен

Кардіолог корисний, коли його висновок змінить рішення: треба стабілізувати серцеву недостатність, уточнити природу болю в грудях, оцінити небезпечне порушення ритму, переглянути антикоагулянти, визначити ризик після стента, оцінити симптомну клапанну хворобу, вирішити питання додаткового обстеження або оптимізувати ліки. Менш корисна консультація, яка лише повторює “протипоказань немає” без відповіді на конкретне питання.

Направлення має бути точним. Напишіть: яка операція, дата, очікувана крововтрата, чи буде госпіталізація, які симптоми, яка функціональна здатність, які ліки, чи потрібна нейроаксіальна анестезія, який питання до кардіолога. Наприклад: “Пацієнтка з відомою фібриляцією передсердь і апіксабаном перед гістеректомією; потрібен план паузи антикоагулянту, оцінка частоти пульсу і післяопераційне відновлення”. Це набагато корисніше, ніж “кардіолог для дозволу”.

Тиск, пульс і сатурація

Серцево-судинна оцінка починається з простого: повторний артеріальний тиск після відпочинку, пульс, регулярність ритму, сатурація, симптоми. Дуже високий тиск із симптомами, біль у грудях, неврологічні ознаки, набряк легень або підозра на гостре ураження органів – це не передопераційна формальність, а невідкладний стан. І навпаки, одна випадкова висока цифра в тривожної пацієнтки без симптомів не завжди має автоматично скасовувати операцію; її треба повторити правильно і пов’язати з обсягом втручання.

Нерегулярний пульс також не треба ігнорувати. Якщо пацієнтка має відому фібриляцію передсердь, важливі частота, симптоми, антикоагулянт, ниркова функція, ризик кровотечі операції і план відновлення препарату. Якщо порушення ритму нове, симптомне або швидке, потрібна ЕКГ і старша оцінка. Якщо є апное сну, ожиріння, низька сатурація або потреба в опіоїдах після операції, серцевий і дихальний ризик треба оцінювати разом, а не окремими чек-листами.

Ліки: не скасовувати механічно

Перед операцією важливо не просто переписати назви препаратів, а зрозуміти, навіщо вони призначені. Бета-блокатор, який пацієнтка давно приймає, зазвичай не варто раптово припиняти. Частину препаратів від тиску можуть приймати в день операції або тимчасово утримувати залежно від групи, тиску, ниркової функції, ризику гіпотензії й місцевого протоколу. Сечогінні потребують уваги до об’єму рідини й електролітів. Антикоагулянти мають окремий план паузи та відновлення, уже описаний у відповідному огляді КДМ.

Окремо запитайте про самостійні паузи. Деякі пацієнтки припиняють усі серцеві ліки “щоб не заважали наркозу”, інші, навпаки, приймають подвійну дозу через страх високого тиску. У передопераційній інструкції має бути написано конкретно: що прийняти вранці, що пропустити, що взяти з собою, що робити, якщо операція затримується, і кому дзвонити при болю в грудях, задишці, непритомності або дуже високому тиску.

Додаткові тести

Додаткові обстеження мають відповідати на питання, яке змінює маршрут. Рутинна ехокардіографія без симптомів і без підозри на значну клапанну хворобу або серцеву недостатність рідко допомагає. Тест із навантаженням доцільний лише тоді, коли результат може змінити операцію, лікування або місце спостереження; він не має бути автоматичною перешкодою перед малим втручанням. Лабораторні тести потрібні не “кардіологічно всім”, а за ризиками: анемія, ниркова функція, електроліти, діабет, очікувана крововтрата, сечогінні, інгібітори ренін-ангіотензинової системи, серцева недостатність.

У низькоризикових амбулаторних втручаннях надмірні тести часто шкодять організації допомоги: випадкова мінімальна зміна на ЕКГ, старий шум без симптомів або прикордонний аналіз можуть запустити тижні затримок без користі. Але в пацієнтки з новою задишкою, серцебиттям, набряками або непритомністю ті самі тести стають частиною безпечного маршруту. Різниця не в назві операції, а в симптомах, анамнезі, функціональній здатності й тому, чи змінить результат план.

Гінекологічний контекст

Серцевий ризик треба поєднати з гінекологічною операцією. Гістероскопія, вульварна біопсія або мала амбулаторна процедура мають один рівень навантаження. Лапароскопічна гістеректомія, операція з приводу пролапсу, резекція глибокого ендометріозу чи онкогінекологічне втручання – інший. Положення Тренделенбурга, пневмоперитонеум, тривалість операції, очікувана крововтрата, потреба в опіоїдах, ризик венозної тромбоемболії, анемія, діабет, апное сну, крихкість і харчовий ризик можуть посилювати один одного.

Тому передопераційний запис має бути не списком діагнозів, а коротким рішенням. Наприклад: “Операція низького ризику, серцевих симптомів немає, функціональна здатність добра, ЕКГ не потрібна”. Або: “Велика операція, нова задишка і набряки, функціональна здатність низька, потрібна оцінка анестезіолога й кардіолога до призначеної дати”. Такий запис захищає пацієнтку краще, ніж довгий перелік аналізів без висновку.

Що записати

Планова гінекологічна операція __, дата __. Обсяг втручання і очікувана крововтрата: низька / помірна / висока __. Серцеві симптоми запитані: біль або тиск у грудях __, нова чи наростаюча задишка __, ортопное __, набряки __, серцебиття __, непритомність __. Відомі стани: ішемічна хвороба серця __, серцева недостатність __, фібриляція передсердь або інше порушення ритму __, клапанна хвороба __, інсульт __, ниркова хвороба __, діабет __. Функціональна здатність: добра / низька / невідома __; що саме обмежує __. Тиск __, пульс __, ритм регулярний / нерегулярний __, сатурація __. ЕКГ: потрібна / не потрібна, причина __. Додаткові тести: не потрібні / потрібні __, бо результат змінить __. План: стандартний маршрут / анестезіолог до дня операції / кардіолог / перенести до стабілізації __. Інструкція щодо серцевих ліків у день операції записана __.

Типові помилки

• Робити ЕКГ усім підряд і не ставити жодного питання про біль у грудях, задишку, непритомність і переносимість навантаження.
• Називати консультацію кардіолога “допуском”, не формулюючи конкретного клінічного питання.
• Ігнорувати нову задишку перед “малим” втручанням, особливо при анемії, апное сну, діабеті або крихкості.
• Скасовувати всі препарати від тиску або серця механічно, без плану на ранок операції.
• Починати довгу діагностику у безсимптомної пацієнтки перед низькоризиковою процедурою, хоча результат не змінить маршрут.
• Не пов’язувати серцевий ризик із положенням під час операції, очікуваною крововтратою, післяопераційним болем і безпечною випискою.
• Не пояснити пацієнтці, при яких симптомах треба звернутися до операції негайно: біль у грудях, задишка у спокої, непритомність, нові набряки, різке серцебиття або неврологічні симптоми.

Практичний висновок

Передопераційна серцево-судинна оцінка у гінекології має бути вибірковою і змістовною. Найцінніші дані часто не в ЕКГ, а в анамнезі: біль у грудях, задишка, непритомність, набряки, порушення ритму, серцева недостатність, здатність ходити сходами, список ліків і реальний обсяг операції. Якщо симптомів немає, функціональна здатність добра, а втручання низького ризику, зайві тести можуть тільки затримати допомогу. Якщо симптоми є або операція велика, короткий і чіткий маршрут до анестезіолога, кардіолога й стабілізації зменшує ризик набагато краще, ніж формальний “допуск”.

Пов’язані матеріали КДМ

• Огляд КДМ: тиск перед гінекологічною операцією
• Огляд КДМ: апное сну перед операцією
• Огляд КДМ: антикоагулянти перед операцією
• Огляд КДМ: діабет перед операцією
• Огляд КДМ: передопераційна анемія
• Огляд КДМ: крихкість перед гінекологічною операцією
• Огляд КДМ: харчування перед операцією
• Огляд КДМ: алкоголь перед гінекологічною операцією
• Бібліотека КДМ: настанови, переклади та джерела для лікарів
• Архів клінічних оглядів КДМ

Джерела

• AHA: настанова дві тисячі двадцять четвертого року щодо серцево-судинного ведення перед некардіальною операцією.
• ACC: сторінка настанови щодо передопераційного серцево-судинного ведення.
• PubMed: бібліографічна сторінка першої журнальної версії настанови.
• PubMed: бібліографічна сторінка другої журнальної версії настанови.
• NICE: рутинні передопераційні обстеження перед плановою операцією.
• CCJM: практичний огляд змін у настанові дві тисячі двадцять четвертого року.