Передопераційна анемія перед плановою гінекологічною операцією – це не дрібна лабораторна деталь. Вона підвищує ризик трансфузії, інфекцій, повільного відновлення, повторних звернень і складних рішень у день втручання. Найчастіше причина вже лежить на поверхні: рясні менструальні кровотечі, міома, аденоміоз, поліп, онкопроцес, антикоагулянт або недооцінений дефіцит заліза.

Практична мета не в тому, щоб “дотягнути” гемоглобін до красивої цифри будь-якою ціною. Мета – зрозуміти причину, відновити запаси заліза, зменшити крововтрату до операції, уникнути зайвої трансфузії й чесно вирішити, чи можна безпечно залишити дату втручання. Цей огляд доповнює матеріали КДМ про післяопераційну анемію, післяпологову анемію, гостру аномальну маткову кровотечу і рясні менструальні кровотечі.

Кого перевіряти

Скринінг потрібен не лише перед великою онкооперацією. Перевіряйте гемоглобін і феритин у пацієнток перед плановою гістеректомією, міомектомією, резекцією глибокого ендометріозу, великою лапароскопією, операцією з очікуваною помірною або високою крововтратою, а також тоді, коли анамнез натякає на хронічний дефіцит заліза. Особливо уважно ставтеся до рясних менструацій, слабкості, задишки при навантаженні, тахікардії, попередніх трансфузій, вегетаріанського харчування, мальабсорбції, запальних хвороб кишківника, хвороб нирок і тривалого приймання антикоагулянтів.

Навіть легка анемія має значення, якщо очікувана крововтрата висока. Пацієнтка з гемоглобіном 105 г/л і великою міомою входить в операцію інакше, ніж пацієнтка з тим самим показником перед малою гістероскопією. Тому число треба поєднувати з видом втручання, темпом кровотечі, симптомами, супутніми хворобами і доступним часом до операції.

Перший набір аналізів

• Загальний аналіз крові з еритроцитарними індексами і тромбоцитами.
• Феритин; за запалення або онкопроцесу додайте С-реактивний білок.
• Насичення трансферину або локальний профіль заліза, якщо феритин важко тлумачити.
• Креатинін, якщо є хвороба нирок, вік, гіпертензія або план великого втручання.
• Вітамін В12, фолати, тиреотропний гормон або інші аналізи за макроцитозу, нормального феритину чи неочевидної причини.
• Тест на вагітність у репродуктивному віці, якщо це змінить маршрут втручання.

Феритин нижче 30 мкг/л сильно підтримує дефіцит заліза. Якщо є запалення, онкопроцес або підвищений С-реактивний білок, феритин може бути хибно “нормальним”; тоді низьке насичення трансферину і клініка допомагають не пропустити функціональний дефіцит заліза. Не варто відкладати рішення лише тому, що один маркер виглядає суперечливо: краще записати робочу інтерпретацію і план повторної оцінки.

Час до операції

Пероральне залізо

Пероральне залізо доречне, якщо є час, анемія не тяжка, кровотеча контрольована, а пацієнтка переносить лікування. Обговоріть нудоту, закреп, темний кал, взаємодію з кальцієм, антацидами і чаєм. Частині пацієнток краще підходить приймання через день або нижча доза елементарного заліза, бо прихильність важливіша за формально велику дозу, яку вона припинить через тиждень.

Не залишайте призначення без дати контролю. Якщо через два-три тижні гемоглобін не зростає, симптоми посилюються або кровотеча триває, треба переглянути діагноз, прихильність, всмоктування, джерело крововтрати і шлях введення. У пацієнтки з міомою чи аденоміозом залізо без контролю кровотечі часто працює як наповнення відра з відкритим дном.

Внутрішньовенне залізо

Внутрішньовенне залізо розглядайте, коли часу мало, анемія помірна або тяжка, пероральне залізо не переноситься, є порушення всмоктування, запалення, онкопроцес, значна крововтрата або висока ймовірність трансфузії під час операції. Це не “косметика” перед втручанням, а спосіб зменшити потребу в еритроцитарній масі та покращити відновлення.

Перед введенням запишіть показання, препарат, дозу, масу тіла, поточний гемоглобін, феритин, алергічний анамнез і місце спостереження після інфузії. Поясніть пацієнтці, що відновлення гемоглобіну не миттєве: запас заліза поповнюється швидше, але еритропоез потребує часу. Якщо операція завтра і пацієнтка має активну кровотечу або нестабільність, залізо не замінює невідкладну тактику.

Коли переносити планову операцію

Планову операцію варто перенести, якщо анемія помірна або тяжка, причина неясна, є прогресуюча кровотеча, очікувана крововтрата значна, пацієнтка симптомна або немає часу на реалістичну корекцію. Особливо небезпечно йти на планову гістеректомію з непоясненою мікроцитарною анемією і порожньою графою “феритин”: у день операції команда вже працює із наслідками, а не з причиною.

Перенесення дати не є поразкою, якщо воно знижує ризик трансфузії й післяопераційних ускладнень. Але воно має бути конкретним: які аналізи завершити, чим лікуємо, хто контролює кровотечу, коли повторити гемоглобін, яка нова цільова дата. Невизначене “підлікуватися і повернутися” часто означає, що пацієнтка повернеться з тією самою анемією.

Трансфузія

Трансфузія еритроцитів не є лікуванням дефіциту заліза і не повинна замінювати доопераційний план. У стабільної пацієнтки без активної кровотечі сучасні рекомендації підтримують обмежувальний підхід: рішення зазвичай обговорюють при гемоглобіні близько 70 г/л, а при серцево-судинному ризику, симптомах або великій операції межа може бути ближчою до 80 г/л. Важливі не тільки цифри, а й задишка, біль у грудях, синкопе, тахікардія, гіпотензія, активна кровотеча і резерв пацієнтки.

Якщо трансфузія потрібна, корисний принцип – одна одиниця еритроцитів із повторною оцінкою. Після кожної одиниці перевірте симптоми, життєві показники, кровотечу і подальшу потребу. Автоматична трансфузія “про запас” перед плановою операцією підвищує ризики й не закриває питання феритину.

Кровотеча до операції

Дефіцит заліза часто повернеться, якщо не контролювати джерело. При рясних менструальних кровотечах перегляньте маршрут за оглядом КДМ на основі NICE: транексамова кислота, нестероїдні протизапальні засоби за відсутності протипоказань, гормональна терапія, внутрішньоматкова система з левоноргестрелом або інші варіанти за причиною і планом операції. При гострій кровотечі потрібен окремий алгоритм стабілізації, описаний у матеріалі про гостру аномальну маткову кровотечу.

Для міоми корисно заздалегідь вирішити, чи можна зменшити кровотечу до операції, чи потрібна корекція анемії перед міомектомією, і чи не змінює локалізація вузлів сам план втручання. Дотичний матеріал КДМ про міому матки й кровотечі до рішення про операцію допомагає не плутати корекцію заліза з лікуванням причини. При аденоміозі орієнтуйтеся на огляд про діагностику і лікування аденоміозу.

Коли думати про гемостаз

Не кожна рясна кровотеча є лише міомою або аденоміозом. Підозрюйте спадковий розлад гемостазу, якщо рясні менструації були з менархе, є носові кровотечі, легке утворення синців, тривала кровотеча після видалення зуба, кровотеча після операції, післяпологова кровотеча або родинний анамнез. У таких пацієнток перед гістероскопією, міомектомією чи гістеректомією потрібен не лише феритин, а й гематологічний план. Дивіться огляд КДМ про хворобу фон Віллебранда.

Окрема група – пацієнтки на антикоагулянтах. Якщо рясні менструації погіршилися після початку лікування, не обмежуйтеся залізом: треба узгодити гінекологічний і тромбозний ризик, перевірити препарат, дозу, показання, можливість гормональної або місцевої терапії та план періопераційного припинення. Корисний дотичний матеріал – рясна кровотеча на антикоагулянтах.

День операції

У передопераційному листі мають бути останній гемоглобін, феритин або профіль заліза, причина анемії, проведене лікування, відповідь на нього, план крові й трансфузії, очікувана крововтрата, згода на препарати крові, рішення щодо антикоагулянтів і післяопераційний контроль. Якщо пацієнтка входить в операцію з залишковою анемією, команда має знати, що це не випадкова знахідка, а усвідомлений ризик із планом.

Після втручання не закінчуйте маршрут випискою. Порівняйте післяопераційний гемоглобін із вихідним, оцініть крововтрату, симптоми, потребу в залізі, трансфузії, контрольному феритині й даті повторного аналізу. Окремо допоможе огляд про післяопераційну анемію. Якщо пацієнтка перенесла велику операцію з інфузійною терапією, пам’ятайте про матеріал КДМ щодо післяопераційної інфузійної тактики.

Шаблон запису

Планова операція __, дата __, очікувана крововтрата низька / помірна / висока. Гемоглобін __ г/л, середній об’єм еритроцита __, феритин __ мкг/л, насичення трансферину __%, С-реактивний білок __, тромбоцити __, креатинін __. Симптоми анемії: задишка __, тахікардія __, запаморочення __, біль у грудях __. Джерело крововтрати: рясні менструальні кровотечі / міома / аденоміоз / поліп / антикоагулянт / онкопроцес / інше __. Ознаки гемостатичного розладу: з менархе __, стоматологія або операції __, після пологів __, родина __. Лікування до операції: пероральне залізо __, внутрішньовенне залізо __, контроль кровотечі __, гематолог __. Рішення щодо дати: залишити / перенести до __ через __. План трансфузії: не профілактично; за симптомами, гемодинамікою, активною кровотечею і низьким гемоглобіном. Післяопераційний контроль: гемоглобін __, феритин __, залізо __, дата контролю __.

Типові помилки

• Побачити низький гемоглобін і не перевірити феритин.
• Призначити пероральне залізо за тиждень до великої операції й очікувати суттєвого ефекту.
• Не лікувати рясну менструальну кровотечу, поки пацієнтка “піднімає залізо”.
• Пояснити анемію міомою, не запитавши про кровоточивість з менархе, стоматологію, операції та пологи.
• Використати трансфузію як швидкий спосіб “допустити” планову операцію без діагностики дефіциту заліза.
• Не записати, чому операцію не перенесли попри анемію.
• Виписати після операції без плану заліза і контрольного аналізу.

Практичний висновок

Передопераційна анемія – це часове вікно, а не тільки лабораторний рядок. Якщо до планової гінекологічної операції є кілька тижнів, цей час треба використати: гемоглобін, феритин, причина кровотечі, пероральне або внутрішньовенне залізо, гемостатичний анамнез і рішення щодо дати втручання. Трансфузія потрібна за клінікою, кровотечею і дуже низьким гемоглобіном, але вона не замінює діагностику й лікування дефіциту заліза.

Пов’язані матеріали КДМ

• Огляд КДМ: післяопераційна анемія
• Огляд КДМ: післяпологова анемія
• Огляд КДМ: гостра аномальна маткова кровотеча
• Огляд КДМ: рясні менструальні кровотечі за NICE
• Огляд КДМ: міома матки й кровотечі до операції
• Огляд КДМ: аденоміоз, діагностика і лікування
• Огляд КДМ: після гістероскопічної міомектомії
• Огляд КДМ: після гістеректомії з приводу доброякісного захворювання
• Огляд КДМ: хвороба фон Віллебранда
• Огляд КДМ: рясна кровотеча на антикоагулянтах
• Огляд КДМ: післяопераційна інфузійна тактика
• Бібліотека КДМ: настанови, переклади та джерела для лікарів
• Архів клінічних оглядів КДМ

Джерела

• Відкритий консенсус ICCAMS у PMC щодо анемії перед операцією.
• PMC: замісне лікування залізом перед операцією.
• PMC: анемія й дефіцит заліза в онкогінекологічній хірургії.
• PubMed: ризики анемії перед гістеректомією та міомектомією.
• NICE: переливання крові.
• PubMed: міжнародні рекомендації AABB щодо переливання еритроцитів.
• ВООЗ: нагальна потреба впроваджувати керування кров’ю пацієнта.
• NICE: оцінка і лікування рясних менструальних кровотеч.