Аденоміоз часто ховається між діагнозами “міома”, “ендометріоз” і “дисфункціональна кровотеча”. Для лікаря важливо не чекати гістологічного підтвердження після гістеректомії, а побудувати робочий маршрут: симптоми, якісне ТВУЗД, виключення ендометріальної патології за показаннями і лікування, прив’язане до репродуктивних планів.

Коли підозрювати

Найтиповіша комбінація – рясні менструальні кровотечі, прогресуюча дисменорея, глибокий диспареунічний або хронічний тазовий біль, а при огляді – збільшена болюча матка. Національний інститут здоров’я і досконалості допомоги Великої Британії прямо рекомендує думати про аденоміоз при рясна менструальна кровотеча із значною дисменореєю або об’ємний, болючий матка.

Перше дослідження

При такій картині першим методом є трансвагінальний ультразвукове дослідження, а не магнітно-резонансна томографія. ТВУЗД має оцінити розмір матки, асиметрію стінок, міометріальні кісти, віялоподібне затінення, нечіткість перехідний зона, супутні фіброїди, ендометріальні поліпи та ознаки ендометріозу. Якщо ТВУЗД неможливе або пацієнтка відмовляється, можна розглянути трансабдомінальне УЗД або магнітно-резонансна томографія з поясненням обмежень.

Що не робити рутинно

магнітно-резонансна томографія не є першою лінією для рясна менструальна кровотеча. фізіологічний розчин інфузія сонографія не рекомендується як перший діагностичний тест для рясна менструальна кровотеча, а дилатація й кюретаж самі по собі не повинні бути діагностичним інструментом. Якщо потрібен зразок ендометрія, Національний інститут здоров’я і досконалості допомоги Великої Британії радить брати його в контексті діагностичної гістероскопії, а не виконувати “сліпу” біопсію при рясна менструальна кровотеча.

Коли брати ендометрій

Біопсія під час гістероскопії потрібна при високому ризику ендометріальної патології: стійкий міжменструальний кровотеча, стійкий нерівний кровотеча, рідкісний рясний кровотеча на тлі ожиріння або СПКЯ, прийом тамоксифену, або неуспіх лікування рясна менструальна кровотеча. Це особливо важливо, коли аденоміоз співіснує з ановуляцією або метаболічним ризиком.

Перший вибір лікування

Національний інститут здоров’я і досконалості допомоги Великої Британії рекомендує левоноргестрел-внутрішньоматкова система як перше лікування рясна менструальна кровотеча при підозрюваному або підтвердженому аденоміозі. У практиці це зазвичай 52 мг левоноргестрел внутрішньоматкова система із початковим вивільненням близько 20 мкг/добу, якщо немає протипоказань до внутрішньоматкової системи. Пацієнтку треба попередити про нерегулярні кровотечі в перші цикли, інколи довше 6 місяців, і домовитися, що ефект оцінюють після щонайменше 6 циклів.

Якщо левоноргестрел-внутрішньоматкова система не підходить

Якщо пацієнтка відмовляється або левоноргестрел-внутрішньоматкова система не підходить, можна використовувати негормональний або гормональний опції. транексамова кислота для циклічної рясна менструальна кровотеча має типовий режим 1300 мг перорально 3 рази на добу до 5 днів менструації при нормальній функції нирок; він протипоказаний при активному або анамнестичному тромбозі та не комбінується безпечно з комбінована гормональна контрацепція у пацієнток із тромботичним ризиком. нестероїдні протизапальні препарати корисні, якщо домінує біль: наприклад, мефенамова кислота 500 мг стартово, потім 250 мг кожні 6 годин 2-3 дні, або локально доступний нестероїдний протизапальний препарат за інструкцією, з урахуванням ШКТ, ниркового та серцево-судинного ризику.

Гормональні альтернативи

Комбінована гормональна контрацепція або циклічні пероральні прогестагени можуть зменшити кровотечу й біль, але їх вибір залежить від віку, куріння, артеріального тиску, мігрені з аурою, венозна тромбоемболія ризику та потреби в контрацепції. Прогестин-лише методи можуть пригнічувати менструації і бути корисними при рясна менструальна кровотеча, особливо якщо естроген небажаний.

Коли скеровувати

Скерування потрібне, якщо симптоми тяжкі, гемоглобін/феритин знижені попри лікування, є підозра на ендометріальну патологію, значний супутній фіброїд, безпліддя, або лікування першої лінії не допомогло. У спеціалізованому маршруті обговорюють повторну візуалізацію, гістероскопію за показаннями, друге покоління ендометріальний абляція, якщо вагітність більше не планується, або гістеректомія як дефінітивне лікування для пацієнтки без репродуктивних планів.

Пов’язане навчання

• Майбутня подія: ендометріоз – амбівалентні клінічні сценарії
• Майбутня подія: лейоміома матки – амбівалентні клінічні сценарії
• Симуляційний тренінг: базові навички в лапароскопії та гістероскопії