Після лапароскопічного або відкритого лікування ендометріозу лікар часто має два паралельні завдання: швидко повернути пацієнтку до безпечного післяопераційного відновлення і не втратити вікно для профілактики рецидиву болю. За Європейське товариство репродукції людини та ембріології 2022, післяопераційну гормональну терапію варто пропонувати жінкам, які не планують негайну вагітність, особливо після операції з приводу ендометріоми або глибокого ендометріозу. Але якщо ціль – вагітність найближчим часом, супресію не призначають тільки для покращення майбутньої фертильності: тоді потрібен репродуктивний план.

Кого розділити вже на виписці

1. Планує вагітність негайно. Обговоріть терміни спроб, вік, оваріальний резерв, антимюллерів гормон і підрахунок антральних фолікулів, сперматозоїдний фактор, прохідність труб, попередні операції та раннє направлення до репродуктолога при низькому резерві або віці 35+.
2. Вагітність не планує протягом 6-12 місяців. Запропонуйте довготривалу супресію: дієногест, безперервні комбінована гормональна контрацепція, лише прогестиновий схему, левоноргестрел-внутрішньоматкова система або гонадотропін-рилізинг-гормон-стратегію залежно від ризиків.
3. Потрібна надійна контрацепція. Не всі схеми для ендометріозу є контрацептивами. дієногест у багатьох юрисдикціях не позиціонується як самостійний контрацептив; якщо вагітність небажана, додайте метод контрацепції або оберіть схему з контрацептивною дією.
4. Є післяопераційний венозна тромбоемболія ризик. Уникайте естрогену після значний операція із тривалою іммобілізацією, активним онкологічним процесом, анамнезом венозна тромбоемболія, тромбофілією або поки триває значущий післяопераційний ризик.

Коли стартувати

Практичний підхід: стартувати супресію після стабілізації гемостазу, відсутності підозри на інфекцію/повторну операцію та після узгодження плану фертильності. Для більшості пацієнток без ускладнень це виписка або перші 1-2 тижні після операції. Якщо естроген тимчасово небажаний через венозна тромбоемболія ризик, можна почати лише прогестиновий місток, а комбінована гормональна контрацепція переглянути пізніше, коли пацієнтка мобільна і ризик знизився.

Алгоритм вибору

• Низький венозна тромбоемболія ризик, потрібен контроль циклу і контрацепція: безперервний комбінована гормональна контрацепція без інтервал без гормонів або з мінімальними перервами.
• Естроген небажаний або протипоказаний: дієногест 2 мг щодня, інший лише прогестиновий варіант, імплант або левоноргестрел-внутрішньоматкова система залежно від доступності й цілі.
• Переважає аденоміоз, аномальна маткова кровотеча або дисменорея: левоноргестрел-внутрішньоматкова система часто корисний, але час введення після внутрішньоматкових втручань, інфекційного ризику чи значної кровотечі індивідуалізуйте.
• Тяжкий біль, рецидив попри першу лінію або очікування повторної операції: гонадотропін-рилізинг-гормон агоніст або антагоніст із планом додаткова гормональна підтримка, обмеженням тривалості та контролем кісткової безпеки.
• Активне планування вагітності: не затримуйте спроби тільки через профілактичну супресію; розгляньте ранній фертильність направлення.

дієногест

дієногест 2 мг перорально 1 раз на добу – один із найпрактичніших варіантів тривалої супресії болю при ендометріозі. Приймають щодня без циклічних перерв. Переваги: відсутність естрогену, добра придатність для пацієнток із підвищеним венозна тромбоемболія ризиком порівняно з комбінована гормональна контрацепція, можливість раннього старту після операції.

• Перед стартом: виключити вагітність, уточнити аномальні кровотечі, депресивні симптоми, мігрень, супутню медикацію.
• Побічні ефекти: мажучі кров’янисті виділення/нерегулярні кровотечі, головний біль, акне, масталгія, зміни настрою, зниження лібідо.
• Якщо кровотеча триває понад 3 місяці або стає рясною: тест на вагітність, гемоглобін/феритин за показаннями, виключення інфекції, поліпа/міоми/гіперплазії залежно від віку та симптомів.
• Поясніть окремо: якщо пацієнтці потрібна контрацепція, перевірте локальну інструкцію і додайте надійний контрацептивний метод, якщо дієногест не використовується як контрацепція.

Безперервні комбінована гормональна контрацепція

Комбіновані таблетки, пластир або кільце можна використовувати без інтервал без гормонів для зменшення дисменореї та циклічного болю, але естроген вимагає суворої перевірки безпеки. Не стартуйте і не відновлюйте комбінована гормональна контрацепція автоматично після великої операції з іммобілізацією.

• Абсолютні або близькі до абсолютних стоп-сигнали: венозна тромбоемболія або тромбоемболія легеневої артерії в анамнезі, відома тромбофілія, значний операція із тривалий іммобілізація, мігрень з аурою, неконтрольована АГ, активний рак молочної залози, куріння у віці 35+ за високого ризику.
• Перед стартом: АТ, індекс маси тіла, анамнез венозна тромбоемболія, мігрень з аурою, паління, сімейний тромбоз у молодому віці, післяопераційна мобільність, антикоагуляція.
• Якщо старт не в перші 5 днів циклу і вагітність виключена: зазвичай потрібна додатковий контрацепція 7 днів.
• Переоцінка через 6-12 тижнів: біль, проривні кровотечі, АТ, головний біль, симптоми венозна тромбоемболія, прихильність до безперервного режиму.

левоноргестрел-внутрішньоматкова система

левоноргестрел-внутрішньоматкова система корисний, коли є дисменорея, рясний менструальний кровотеча, аденоміоз або потрібна довготривала контрацепція. Він не покриває всі фенотипи ендометріозного болю, але може бути сильним компонентом довгострокового плану.

• До введення: виключити вагітність, гостру інфекцію таза, нез’ясовану маткову кровотечу, значну деформацію порожнини матки.
• Після гістероскопії, інфекційного ускладнення, активної кровотечі або складної операції терміни краще узгодити індивідуально.
• Очікувані явища: мажучі кров’янисті виділення у перші 3-6 місяців, поступове зменшення кровотечі, можливі функціональні кісти.
• Контроль: нитки/УЗД за симптомами, біль, кровотеча, підозра на експульсію, гарячка/тазовий біль.

гонадотропін-рилізинг-гормон агоніст або антагоніст

гонадотропін-рилізинг-гормон-стратегії варто залишати для тяжкого болю, рецидиву, неефективності або непереносимості першої лінії, а також для пацієнток, де потрібна коротка контрольована супресія. Приклади режимів залежать від доступності: лейпролід ацетат 3.75 мг внутрішньом’язово щомісяця або 11.25 мг внутрішньом’язово кожні 3 місяці; пероральні антагоністи застосовують за локальною інструкцією.

• Обговорити до старту: припливи, сухість піхви, сон, настрій, зниження мінеральна щільність кісткової тканини, тривалість курсу, контрацепцію неестрогенним методом за потреби.
• додаткова гормональна підтримка зазвичай потрібен при довшому курсі або значних гіпоестрогенних симптомах; вибір залежить від доступності, ризиків і локальної інструкції.
• Кісткова безпека: кальцій з їжі/добавок до сумарно приблизно 1000-1200 мг/добу, вітамін Д за дефіциту, силові навантаження, відмова від куріння; двоенергетична рентгенівська абсорбціометрія при високому ризику або тривалому лікуванні.
• Не використовуйте гонадотропін-рилізинг-гормон як безстрокову терапію без плану тривалості, додаткова гормональна підтримка і моніторингу.

Що моніторити через 6-12 тижнів

• Біль: числова шкала болю 0-10, дисменорея, диспареунія, дизурія/дисхезія, потреба в нестероїдний протизапальний препарат/опіоїд.
• Кровотечі: кількість прокладок, згустки, міжменструальна кровотеча, гемоглобін/феритин при симптомах або рясній кровотечі.
• Безпека: АТ для комбінована гормональна контрацепція, венозна тромбоемболія симптоми, нова мігрень з аурою, депресія/суїцидальні думки, тяжкі вазомоторні симптоми.
• Контрацепція: чи потрібен додатковий, пропущений таблетки, взаємодії, план вагітності.
• Якість життя: сон, сексуальна функція, переносимість, реалістичність довготривалого прийому.

ознаки небезпеки, які не списувати на гормони

• раптова задишка, біль у грудях, кровохаркання, синкопе;
• однобічний набряк/біль ноги;
• неврологічні симптоми або нова мігрень з аурою на комбінована гормональна контрацепція;
• гарячка, наростаючий тазовий біль, гнійні виділення;
• кровотеча з гемодинамічною нестабільністю або симптомною анемією;
• тяжке погіршення настрою, суїцидальні думки.

Типові помилки

• призначити супресію пацієнтці, яка хоче вагітність негайно, без репродуктивного плану;
• вважати, що будь-яка ендометріоз-супресія автоматично є контрацепцією;
• відновити комбінована гормональна контрацепція після значний операція із триваючою іммобілізацією;
• не пояснити перші 3 місяці нерегулярних кровотеч на прогестинах;
• продовжувати гонадотропін-рилізинг-гормон без додаткова гормональна підтримка/кісткового плану;
• не задокументувати ціль: біль, профілактика рецидиву, аномальна маткова кровотеча, контрацепція чи фертильність місток.

Фраза для виписки

Пацієнтка після операції з приводу ендометріозу. Негайну вагітність не планує / планує. Обговорено ризик рецидиву болю та варіанти довготривалої супресії. Обрано: _____. Старт: _____. Контрацептивна потреба: _____. венозна тромбоемболія/мігрень/АТ/кровотеча перевірені. ознаки небезпеки пояснені. Контроль через 6-12 тижнів або раніше при задишці, болю в грудях, однобічному набряку ноги, гарячка, тяжкій кровотечі або різкому погіршенні настрою.

Джерела для поглиблення

• Європейське товариство репродукції людини та ембріології настанова: ендометріоз, 2022
• Національний інститут здоров’я і досконалості допомоги Великої Британії настанова британська настанова щодо ендометріозу: ендометріоз діагноз і ведення
• Центри з контролю та профілактики захворювань США США Медичні критерії прийнятності для використання контрацептивів, 2024

Пов’язані матеріали KDM

• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Вебінар KDM: лікарські помилки та ризик-менеджмент
• Електронний курс KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Огляд KDM: Контрацепція після гінекологічної операції: коли відновлювати комбіновану гормональну контрацепцію, прогестинові методи й довготривалу контрацепцію
• Огляд KDM: Аденоміоз після органозберігального лікування: аномальна маткова кровотеча, внутрішньоматкова система з левоноргестрелом, гонадотропін-рилізинг-гормон і фертильність
• Огляд KDM: Після цистектомія ендометріоми: антимюллерів гормон і підрахунок антральних фолікулів, рецидив і фертильність направлення
• Огляд KDM: Глибокий ендометріоз після операції: кишечник, сечовід і ознаки небезпеки
• Огляд KDM: Після складного видалення внутрішньоматкової системи: фрагменти, кровотеча і наступна контрацепція
• Огляд KDM: Після видалення доброякісної кісти яєчника: гістологія, біль і фертильність
• Огляд KDM: OASIS: розриви 3-4 ступеня без пропущеного сфінктера
• Інші клінічні огляди KDM