Видалення доброякісної кісти яєчника часто виконується лапароскопічно й має короткий стаціонарний етап. Але післяопераційна робота лікаря не закінчується оглядом шкірних ран. Потрібно підтвердити гістологію, оцінити ризик кровотечі, перекруту яєчника, інфекції або абсцесу, сечових і кишкових ускладнень, дати зрозумілий план знеболення та профілактики закрепу, а також своєчасно обговорити фертильність.

Що має бути у виписці або на першому контролі

1. Передопераційна підозра: проста кіста, дермоїдна кіста, геморагічна кіста, серозна або муцинозна цистаденома, ендометріома, параоваріальна кіста або утворення з невизначеним ризиком.
2. Операційний звіт: сторона, розмір, цілісність капсули, чи був вилив вмісту кісти, видалення лише кісти чи частини яєчника, стан іншого яєчника, маткових труб, наявність ендометріозу або спайок.
3. Гемостаз: біполярна коагуляція, шви або гемостатичний засіб. Для пацієнток із планами вагітності надмірна енергія на тканині яєчника має клінічне значення.
4. Гістологія: доброякісність підтверджена чи результат ще очікується; чи немає пограничної, злоякісної або несподіваної патології.
5. План: контроль симптомів, дата перегляду гістології, ультразвуковий контроль за показаннями, контрацепція або репродуктивний маршрут, небезпечні симптоми для негайного звернення.

Перші 72 години після виписки

• Біль: помірний тазовий біль, біль у ділянці проколів і біль у плечі після лапароскопії мають поступово зменшуватися. Наростаючий однобічний біль, біль із нудотою чи блюванням, симптоми подразнення очеревини або непритомність – привід для термінової оцінки.
• Кровотеча: рясна вагінальна кровотеча, синкопе, тахікардія, зниження артеріального тиску або наростаюче здуття живота потребують оцінки гемоглобіну, гемодинаміки й візуалізації за підозри на кров у черевній порожнині або гематому.
• Температура: 38,0 градусів Цельсія і вище, озноб, посилення тазового болю, гнійні виділення з рани або значна болючість живота – огляд, загальний аналіз крові, С-реактивний білок за потреби, аналіз і посів сечі при дизурії, візуалізація при підозрі на абсцес.
• Венозна тромбоемболія (ВТЕ): однобічний набряк або біль ноги, раптова задишка, біль у грудях, незрозуміла тахікардія – невідкладна діагностика тромбозу глибоких вен або тромбоемболії легеневої артерії.

Знеболення і профілактика закрепу

• Парацетамол: 500-1000 мг перорально кожні 6-8 годин, не перевищувати локально дозволений добовий максимум і враховувати ризик для печінки.
• Ібупрофен: 400 мг перорально кожні 6-8 годин з їжею, якщо немає ниркового ризику, виразкової хвороби, значного ризику кровотечі, антикоагулянтної терапії або інших протипоказань до нестероїдних протизапальних препаратів.
• Опіоїдні анальгетики: лише коротко за потреби. Якщо біль потребує продовження опіоїду або посилюється після 48-72 годин, потрібна повторна оцінка, а не автоматичне продовження рецепта.
• Профілактика закрепу: поліетиленгліколь 17 г перорально щодня або лактулоза 15-30 мл 1-2 рази на добу; додати воду, клітковину, ходьбу. Натужування посилює біль і може маскувати раннє ускладнення.

Перекрут яєчника після операції

Після видалення кісти яєчник може залишатися набряклим, із гематомою або залишковим утворенням. Перекрут не є найчастішим сценарієм, але його не можна пропустити.

• Коли підозрювати: раптовий або наростаючий однобічний біль, нудота чи блювання, нападоподібний біль, болючість у проєкції придатка, збільшений яєчник на ультразвуку або асиметрія кровотоку.
• Дія: не чекати планового ультразвуку. Потрібні терміновий огляд, тест на вагітність у репродуктивному віці, трансвагінальне ультразвукове дослідження з доплером. Нормальний кровотік на доплері не виключає перекрут, якщо клінічна картина переконлива.
• Менеджмент: при високій підозрі – термінова лапароскопія, розкручування яєчника й максимальне збереження тканини, якщо вона життєздатна.

Гістологія: доброякісність не означає однаковий контроль

• Проста кіста або цистаденома: перевірити повноту видалення, симптоми, двобічність; ультразвук потрібен за симптомами або якщо є сумнів щодо залишкового утворення.
• Дермоїдна кіста: уточнити, чи був вилив вмісту, чи виконано промивання, чи є двобічне ураження; контрольне ультразвукове дослідження доцільне при залишковій тканині, двобічних утвореннях або нових симптомах.
• Геморагічна кіста або кіста жовтого тіла: переглянути контрацептивний план, антикоагулянти, ризик кровотечі й причину операції, якщо подібний сценарій може повторюватися.
• Ендометріома: це окрема траєкторія: ризик рецидиву болю, оваріальний резерв, гормональна супресія або раннє направлення до репродуктолога.
• Погранична або злоякісна знахідка: не вести як звичайний післяопераційний контроль; направити до онкогінеколога або мультидисциплінарної команди, переглянути стадіювання, візуалізацію, пухлинні маркери й потребу в додатковому втручанні.

Антимюллерів гормон і кількість антральних фолікулів

• Антимюллерів гормон (АМГ): маркер оваріального резерву. Його не варто трактувати в перші дні після операції як остаточний. Якщо результат вплине на рішення, практично перевіряти АМГ через 2-3 місяці.
• Кількість антральних фолікулів (КАФ): підрахунок малих фолікулів на ультразвуковому дослідженні. Якщо цикл є, краще оцінювати КАФ у ранню фолікулярну фазу.
• Кому потрібна оцінка резерву: вік 35 років і більше, двобічна операція, повторна операція на яєчнику, ендометріома, низький доопераційний АМГ або КАФ, безпліддя, один яєчник або план допоміжних репродуктивних технологій.
• Коли направляти до репродуктолога: вік 35 років і більше, безпліддя понад 6 місяців у 35+ або понад 12 місяців у молодших, двобічні чи рецидивні кісти, низький АМГ/КАФ, чоловічий або трубний фактор.

Контрацепція і профілактика рецидиву

• Функціональні або геморагічні кісти: комбінована гормональна контрацепція може зменшувати ризик нових функціональних кіст у частини пацієнток, але не підходить при тромбозі в анамнезі, мігрені з аурою, неконтрольованій артеріальній гіпертензії, курінні у віці 35 років і більше або інших ситуаціях високого ризику.
• Ендометріома або ендометріоз: якщо вагітність не планується негайно, розглянути дієногест 2 мг перорально щодня, безперервний режим комбінованої гормональної контрацепції або інший план супресії з урахуванням протипоказань і цілей пацієнтки.
• Дермоїдна кіста або цистаденома: гормональна контрацепція не профілактує всі нефункціональні кісти; не створюйте хибних очікувань.
• Довготривала контрацепція: обговорювати за реальною контрацептивною потребою, профілем кровотеч і супутньою патологією, а не як універсальну профілактику будь-якої кісти яєчника.

Активність, секс, робота

• Після нескладної лапароскопії більшість пацієнток поступово повертаються до базової активності протягом 1-2 тижнів, але складна операція, ендометріоз, кровотеча або лапаротомія подовжують відновлення.
• Ходьба з перших днів; уникати підняття важкого і високоінтенсивних навантажень приблизно 2-4 тижні або довше за інструкцією хірурга.
• Секс – після зникнення болю та кровотечі й коли пацієнтка почувається готовою; якщо був вагінальний компонент, інфекція або значний тазовий біль – індивідуально після огляду.
• Керування автомобілем – коли пацієнтка не приймає седативних анальгетиків, може екстрено загальмувати й безпечно повертати корпус.

Контрольне ультразвукове дослідження

• Без ускладнень і з доброякісною гістологією: контроль через 6-12 тижнів можна планувати при великій кісті, складній операції, залишковому сумніві, постійному болю або репродуктивному плануванні.
• Раніше: температура, посилення болю, підозра на абсцес або гематому, симптоми перекруту, рясна кровотеча, стійке блювання або симптоми гострого живота.
• Після ендометріоми: ультразвук є частиною моніторингу рецидиву, але рішення має поєднувати біль, репродуктивну мету, АМГ і КАФ.

Фраза для виписки

Після видалення доброякісної кісти яєчника: сторона __, розмір __, підозрюваний тип кісти __, видалення кісти/частини яєчника __, вилив вмісту __, гемостаз __, стан іншого яєчника __, гістологія очікується/переглянута __. Небезпечні симптоми пояснені: температура 38,0 градусів Цельсія і вище, наростаючий однобічний біль, нудота або блювання, непритомність, рясна кровотеча, задишка або біль у грудях, однобічний набряк ноги, ознаки інфекції рани. План: перегляд гістології __, ультразвуковий контроль __, АМГ/КАФ __, контрацепція або супресія __, направлення до репродуктолога __.

Джерела для поглиблення

• Американський коледж акушерів і гінекологів (Американський коледж акушерів і гінекологів): кісти яєчників
• Королівський коледж акушерів і гінекологів (Королівський коледж акушерів і гінекологів): відновлення після гінекологічних процедур
• Королівський коледж акушерів і гінекологів (Королівський коледж акушерів і гінекологів): кісти яєчників до менопаузи
• Європейське товариство репродукції людини та ембріології (Європейське товариство репродукції людини та ембріології): настанова з ендометріозу

Пов’язані матеріали KDM

• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Вебінар KDM: лікарські помилки та ризик-менеджмент
• Електронний курс KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Огляд KDM: Після лікування позаматкової вагітності: хоріонічний гонадотропін і фертильність
• Огляд KDM: Після цистектомія ендометріоми: антимюллерів гормон і підрахунок антральних фолікулів, рецидив і фертильність направлення
• Огляд KDM: Після гістероскопічної поліпектомії: кровотеча, гістологія і повторна біопсія
• Огляд KDM: Після резекції перегородки матки: спайки, контроль і час до вагітності
• Огляд KDM: Після гістеректомії з приводу доброякісного захворювання: вагінальна кукса, кровотеча, інфекція і гістологія
• Огляд KDM: Після абляції або резекції ендометрія: кровотеча, біль і контрацепція
• Огляд KDM: OASIS: розриви 3-4 ступеня без пропущеного сфінктера
• Інші клінічні огляди KDM