Гістероскопічна поліпектомія часто є короткою процедурою, але її результат має значення для трьох різних клінічних задач: контролю аномальної маткової кровотечі, виключення передракової або злоякісної патології ендометрія і планування вагітності. Тому післяопераційний контроль має включати не лише запитання “чи болить”, а й перевірку гістології, характеру кровотечі та подальшого маршруту.

Що має бути у виписці

1. Показання: аномальна маткова кровотеча, кровотеча після менопаузи, безпліддя, невдала імплантація, випадкова знахідка на ультразвуку.
2. Опис втручання: кількість поліпів, розмір, локалізація, чи видалено основу поліпа, чи була коагуляція, чи взято окрему біопсію ендометрія.
3. Рідина для розширення порожнини: тип, об’єм дефіциту, чи були ознаки перевантаження рідиною.
4. Ускладнення: перфорація, значна кровотеча, підозра на неповне видалення, труднощі візуалізації.
5. Гістологія: коли очікується результат і хто відповідає за його перегляд.

Перші 48-72 години

• Очікувано: спазмоподібний біль унизу живота, незначні кров’янисті або водянисті виділення, поступове зменшення симптомів.
• Небезпечно: прокладка повністю промокає за 1 годину, великі згустки, запаморочення, непритомність, тахікардія, наростаючий тазовий біль, температура 38,0 градусів Цельсія і вище, смердючі виділення.
• Перфорація або термічне ушкодження: думати при наростаючому болю, нудоті, блюванні, перитонеальних симптомах, лихоманці або болю, що не відповідає очікуваному перебігу.
• Перевантаження рідиною: задишка, кашель, головний біль, сплутаність, судоми або гіпонатріємія після втручання потребують невідкладної оцінки.

Знеболення і контроль кровотечі

• Парацетамол: 500-1000 мг перорально кожні 6-8 годин, не перевищувати локально дозволений добовий максимум.
• Ібупрофен: 400 мг перорально кожні 6-8 годин із їжею, якщо немає ниркового ризику, виразкової хвороби, значного ризику кровотечі, антикоагулянтної терапії або інших протипоказань до нестероїдних протизапальних препаратів.
• Транексамова кислота: при рясній, але гемодинамічно стабільній матковій кровотечі можна розглянути 1 г перорально 3 рази на добу до 4 днів; не призначати при активній венозній або артеріальній тромбозній події, високій підозрі на тромбоз або без оцінки ризику.
• Коли не чекати: нестабільність, синкопе, наростаюча кровотеча, біль із симптомами подразнення очеревини або підозра на перфорацію – огляд, гемоглобін, ультразвук, госпіталізація за клінікою.

Інфекція після поліпектомії

• Підозра: температура 38,0 градусів Цельсія і вище, озноб, наростаючий тазовий біль, болючість матки, смердючі виділення, загальна слабкість.
• Оцінка: огляд у дзеркалах, бімануальний огляд, тест на вагітність за потреби, загальний аналіз крові, С-реактивний білок, мазки або посіви за клінікою, ультразвук при підозрі на залишкову тканину чи гематометру.
• Антибіотики: не потрібні рутинно всім після неускладненої поліпектомії. При клініці ендометриту лікувати за локальним протоколом із покриттям типових збудників запалення органів малого таза.

Гістологія: алгоритм дій

• Доброякісний поліп без атипії: якщо симптоми зникли, достатньо планового спостереження; повторне ультразвукове дослідження не є обов’язковим для всіх.
• Доброякісний поліп, але кровотеча триває: перевірити гемоглобін, оцінити ендометрій, міому, аденоміоз, коагулопатію, овуляторні порушення, медикаменти, щитоподібну залозу за клінікою.
• Гіперплазія без атипії: потрібен окремий план лікування прогестином і контроль ендометрія. Часто використовують внутрішньоматкову систему з левоноргестрелом 52 мг або пероральний прогестин; контрольна біопсія зазвичай через 3-6 місяців.
• Атипова гіперплазія або підозра на рак: направлення до онкогінеколога або спеціалізованої команди; не обмежуватися повторним ультразвуком.
• Недостатній матеріал: якщо ризик високий, кровотеча після менопаузи або симптоми тривають, повторити біопсію ендометрія або гістероскопію, а не заспокоювати лише фактом видалення поліпа.

Коли потрібна повторна біопсія

• Кровотеча після менопаузи триває або повертається.
• Доопераційно був потовщений ендометрій, нерівна структура або фактори високого ризику: ожиріння, цукровий діабет, синдром полікістозних яєчників, тривала ановуляція, тамоксифен, сімейний ризик раку ендометрія або товстої кишки.
• Гістологія показала гіперплазію, атипію або недостатній матеріал.
• Поліп видалено не повністю або основа поліпа не була візуально контрольована.
• Планується вагітність, але кровотеча або підозра на внутрішньоматкову патологію зберігається.

Пацієнтки з безпліддям або планом вагітності

• Після неускладненої поліпектомії вагітність можна планувати після припинення кровотечі, отримання доброякісної гістології та відновлення циклу, якщо немає інших причин відкласти.
• Якщо поліп був знайдений під час обстеження безпліддя, у виписці варто зазначити, коли можна повертатися до спроб вагітності або лікування безпліддя.
• Якщо виявлена гіперплазія, атипія або недостатній матеріал, репродуктивний план відкладається до завершення безпечної оцінки ендометрія.
• При повторних поліпах подумати про хронічний ендометрит, гормональні чинники, тамоксифен, ожиріння, ановуляцію та якість первинного видалення.

Активність, секс, тампони

• У перші 24 години уникати керування автомобілем, якщо була седація або загальна анестезія.
• Ходьба й легка активність дозволені за самопочуттям; інтенсивні навантаження краще відкласти на кілька днів або до зменшення кровотечі.
• Секс, тампони й спринцювання краще відкласти до припинення кров’янистих виділень, часто на 5-7 днів або за інструкцією хірурга.
• Повернення до роботи залежить від анестезії, кровотечі та характеру роботи; після неускладненої офісної процедури це може бути 1-2 дні.

Фраза для виписки

Після гістероскопічної поліпектомії: показання __, кількість і розмір поліпів __, локалізація __, основу видалено/коагульовано __, біопсія ендометрія так/ні, дефіцит рідини __, ускладнення __. Небезпечні симптоми пояснені: прокладка за 1 годину, великі згустки, непритомність, температура 38,0 градусів Цельсія і вище, смердючі виділення, наростаючий тазовий біль, задишка або сплутаність. Гістологія: дата перегляду __. План після гістології: __.

Джерела для поглиблення

• Національний інститут здоров’я і досконалості допомоги Великої Британії (Національний інститут здоров’я і досконалості допомоги Великої Британії): рясні менструальні кровотечі
• Американський коледж акушерів і гінекологів (Американський коледж акушерів і гінекологів): атипова гіперплазія ендометрія
• Американська асоціація гінекологічних лапароскопістів (Американська асоціація гінекологічної лапароскопії): поліпи ендометрія

Пов’язані матеріали KDM

• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Вебінар KDM: лікарські помилки та ризик-менеджмент
• Електронний курс KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Огляд KDM: Після абляції або резекції ендометрія: кровотеча, біль і контрацепція
• Огляд KDM: Після видалення доброякісної кісти яєчника: гістологія, біль і фертильність
• Огляд KDM: Після резекції перегородки матки: спайки, контроль і час до вагітності
• Огляд KDM: Після гістеректомії з приводу доброякісного захворювання: вагінальна кукса, кровотеча, інфекція і гістологія
• Огляд KDM: Після складного видалення внутрішньоматкової системи: фрагменти, кровотеча і наступна контрацепція
• Огляд KDM: Після лікування позаматкової вагітності: хоріонічний гонадотропін і фертильність
• Огляд KDM: OASIS: розриви 3-4 ступеня без пропущеного сфінктера
• Інші клінічні огляди KDM