Новини KDM CME Project

Після лікування позаматкової вагітності: хоріонічний гонадотропін і фертильність

Клінічна шпаргалка Акушерство Вагітність Гайдлайни і стандарти Гінекологічна хірургія
Коротко для практики:

Після позаматкової вагітності контроль залежить від методу лікування. Після сальпінгостомії та після метотрексату потрібен серійний контроль хоріонічного гонадотропіну людини до негативного або прийнятно низького рівня за локальним протоколом. Після повної сальпінгектомії контроль може бути коротшим, але потрібен перегляд гістології та настороженість, якщо ворсини хоріона не підтверджені або симптоми тривають. Небезпечні симптоми: наростаючий біль у животі, запаморочення, непритомність, біль у плечі, рясна кровотеча, задишка або тахікардія.

Після лікування позаматкової вагітності лікар має закрити три задачі: підтвердити безпеку зараз, довести зникнення трофобластичної тканини там, де це потрібно, і дати пацієнтці зрозумілий план наступної вагітності. Найчастіша помилка – вважати, що після операції або ін’єкції метотрексату проблема автоматично завершена.

Скорочення в цьому огляді

  • ХГЛ – хоріонічний гонадотропін людини, гормональний маркер вагітності.
  • ВТЕ – венозна тромбоемболія: тромбоз глибоких вен або тромбоемболія легеневої артерії.
  • резус-фактор – резус-фактор-антиген еритроцитів; його враховують для антирезусний імуноглобулін-профілактики у резус-негативних пацієнток.

Перший контроль після виписки

  1. Метод лікування: сальпінгектомія, сальпінгостомія, медикаментозне лікування метотрексатом або очікувальна тактика.
  2. Стабільність: артеріальний тиск, частота серцевих скорочень, біль, кількість кровотечі, запаморочення, симптоми подразнення очеревини.
  3. Рівень ХГЛ: вихідне значення, дата останнього аналізу, план наступного аналізу, критерій достатнього зниження.
  4. Резус-статус: чи пацієнтка резус-фактор-негативна, чи введено антирезусний імуноглобулін-імуноглобулін, доза й дата введення.
  5. Гістологія: чи підтверджені ворсини хоріона після операції; якщо ні, потрібне уважніше спостереження.
  6. Репродуктивний план: бажання вагітності, стан другої труби, анамнез безпліддя, попередні позаматкові вагітності, потреба в направленні до репродуктолога.

Коли це невідкладний стан

  • Наростаючий або раптовий біль у животі, біль у плечі, здуття живота, симптоми подразнення очеревини.
  • Запаморочення, непритомність, холодний піт, тахікардія, зниження артеріального тиску.
  • Рясна вагінальна кровотеча, слабкість або падіння гемоглобіну.
  • Після метотрексату: біль може коротко посилюватися через 3-7 днів, але гемодинамічна нестабільність або перитонеальні симптоми не є нормою.
  • Задишка, біль у грудях або однобічний набряк ноги – оцінити ВТЕ.

Після сальпінгектомії

Сальпінгектомія – видалення маткової труби. Якщо трубу видалено повністю, пацієнтка стабільна, а гістологія підтвердила ворсини хоріона, ризик персистенції трофобласту нижчий, ніж після органозберігальної операції. Але контроль все одно має бути задокументований.

  • Перевірити гістологію: ворсини хоріона підтверджені чи ні.
  • Якщо гістологія не підтверджує вагітність у трубі, симптоми тривають або доопераційна локалізація була невпевненою – продовжити контроль ХГЛ до безпечного зниження.
  • Знеболення: парацетамол 500-1000 мг перорально кожні 6-8 годин; ібупрофен 400 мг перорально кожні 6-8 годин з їжею, якщо немає протипоказань до нестероїдних протизапальних препаратів.
  • Профілактика закрепу: поліетиленгліколь 17 г щодня або лактулоза 15-30 мл 1-2 рази на добу за потреби.

Після сальпінгостомії

Сальпінгостомія – розкриття труби з видаленням позаматкової вагітності й збереженням труби. Саме тут ризик залишкової трофобластичної тканини вищий, тому серійний ХГЛ є обов’язковою частиною плану.

  • Планувати контроль ХГЛ до негативного або прийнятно низького рівня за локальним протоколом.
  • Практичний підхід: перший контроль упродовж першого тижня, далі щотижня до стійкого зниження; точний графік залежить від локального протоколу й вихідного рівня ХГЛ.
  • Якщо ХГЛ плато або зростає, зберігається біль чи кровотеча – оцінити персистенцію трофобласту, потребу в метотрексаті або повторному втручанні.
  • Пояснити пацієнтці, що позитивний тест на вагітність може зберігатися певний час; ключове – динаміка ХГЛ, а не один домашній тест.

Після метотрексату

Метотрексат – антагоніст фолієвої кислоти, який застосовують лише у стабільних пацієнток із надійною можливістю спостереження. Типова одноразова схема – 50 мг/м² внутрішньом’язово, якщо немає протипоказань і пацієнтка відповідає критеріям медикаментозного лікування.

  • Контроль ХГЛ: день 4 і день 7 після введення; очікуване клінічно значуще зниження між днем 4 і днем 7 – щонайменше 15%. Далі ХГЛ контролюють щотижня до негативного або прийнятно низького рівня за локальним протоколом.
  • Якщо зниження менше 15%: повторна оцінка, обговорення другої дози метотрексату або операції залежно від симптомів, рівня ХГЛ, ультразвуку й доступності спостереження.
  • Після введення: уникати фолієвої кислоти та вітамінних комплексів із фолатами до завершення активного лікування, уникати алкоголю, не призначати нестероїдні протизапальні препарати без потреби, не планувати вагітність до завершення контролю й рекомендованої паузи.
  • Пауза перед наступною вагітністю: часто радять щонайменше 3 місяці після метотрексату; узгодити з локальним протоколом і репродуктивним планом.

Метотрексат: коли не підходить

  • Гемодинамічна нестабільність або підозра на розрив труби.
  • Неможливість гарантованого спостереження і повторних аналізів ХГЛ.
  • Грудне вигодовування, імунодефіцит, значуща анемія, лейкопенія або тромбоцитопенія.
  • Клінічно значуща хвороба печінки, ниркова недостатність, активна виразкова хвороба, значуще захворювання легень.
  • Високий рівень ХГЛ, велике утворення або серцебиття ембріона в трубі не завжди є абсолютною забороною, але знижують імовірність успіху й потребують дуже обережного відбору.

Резус-профілактика

  • У всіх пацієнток із позаматковою вагітністю потрібно знати групу крові та резус-фактор-статус.
  • резус-фактор-негативним пацієнткам зазвичай потрібен антирезусний імуноглобулін-імуноглобулін після операції, кровотечі або інвазивного втручання; дозу визначають за терміном вагітності та локальним протоколом.
  • Практично: у виписці має бути зазначено, чи введено антирезусний імуноглобулін-імуноглобулін, коли саме й у якій дозі. Якщо даних немає – це потрібно уточнити, а не залишити як припущення.

Контрацепція і наступна вагітність

  • Після операції без метотрексату вагітність зазвичай планують після клінічного відновлення й завершення контролю ХГЛ, якщо він потрібен.
  • Після метотрексату обговорити тимчасову контрацепцію на період контролю та рекомендованої паузи; метод обирати з урахуванням ризику ВТЕ, грудного вигодовування, мігрені з аурою, артеріальної гіпертензії та вподобань пацієнтки.
  • Після наступного позитивного тесту на вагітність потрібен ранній контакт із лікарем: серійний ХГЛ і раннє трансвагінальне ультразвукове дослідження, щоб підтвердити внутрішньоматкову локалізацію.
  • Направлення до репродуктолога: попередні позаматкові вагітності, одна труба, відома патологія другої труби, безпліддя понад 6-12 місяців, вік 35 років і більше або потреба в допоміжних репродуктивних технологіях.

Фраза для виписки

Позаматкова вагітність, метод лікування: __. Рівень ХГЛ: вихідний __, наступний контроль __. Після сальпінгостомії або метотрексату: контроль ХГЛ до негативного або прийнятно низького рівня за протоколом. резус-фактор-статус __, антирезусний імуноглобулін-імуноглобулін: так/ні, доза __, дата __. Небезпечні симптоми пояснені: наростаючий біль у животі, біль у плечі, запаморочення, непритомність, рясна кровотеча, задишка, біль у грудях, однобічний набряк ноги. Наступна вагітність: ранній ХГЛ і раннє трансвагінальне ультразвукове дослідження.

Джерела для поглиблення

Пов’язані матеріали KDM

Джерела та пов'язані матеріали

Михайло Медведєв