Новини KDM CME Project

Після гістероскопічний адгезіоліз: естрогени, бар’єр і повторний огляд

Клінічна шпаргалка Акушерство Вагітність Гайдлайни і стандарти Гінекологічна хірургія
Коротко для практики:

Після гістероскопічний адгезіоліз головна помилка - виписати пацієнтку без плану профілактики повторне утворення спайок і без дати повторний огляд. Для помірних і тяжких синехій зазвичай потрібні механічний або гелевий бар'єр, циклічна естроген-прогестин підтримка, контроль інфекції/кровотечі та повторна оцінка порожнини матки перед перенесення замороженого ембріона або активними спробами вагітності. Дози й тривалість варіюють між центрами, тому протокол має бути задокументований і прив'язаний до тяжкості синехій.

гістероскопічний адгезіоліз часто роблять для відновлення менструації, порожнини матки, імплантації або перед перенесення замороженого ембріона. Але операційний результат “порожнина відкрита” ще не означає, що ендометрій відновиться і синехії не повернуться. Післяопераційний план має містити чотири речі: бар’єр між стінками матки, гормональну підтримку ендометрія, дату повторний огляд і репродуктивний маршрут.

Після операції: класифікуйте ризик повторне утворення спайок

  • Низький ризик: поодинокі тонкі синехії, нормальний ендометрій навколо, без повторних кюретаж/інфекції, порожнина повністю відновлена.
  • Середній ризик: множинні синехії, часткова облітерація, попередні втрати вагітності або невдалі перенесення, тонкий ендометрій.
  • Високий ризик: щільні синехії, майже повна облітерація, тубарні кути не візуалізувалися, повторні адгезіоліз, інфекційний анамнез, ендометрій виглядає фіброзним або дуже тонким.

Бар’єр: балон, внутрішньоматковий контрацептив або гель

професійні товариства гінекологічної ендоскопії описують післяопераційні бар’єри як один із підходів до зменшення повторного злипання стінок матки. Вибір залежить від тяжкості синехій, доступності й досвіду центру.

  • внутрішньоматковий балон/катетер Фолея: часто залишають на 3-7 днів; об’єм підбирають так, щоб розділити стінки, але не перерозтягнути порожнину. Пацієнтка має мати письмову дату видалення.
  • внутрішньоматковий контрацептив як розділювач: може використовуватися як механічний бар’єр, але не ставте мідний внутрішньоматковий контрацептив при активній інфекції, нез’ясованій кровотечі або якщо він не відповідає локальному протоколу для синехій.
  • гіалуронова кислота/протиспайковий гель: опція після адгезіоліз, особливо якщо механічний бар’єр небажаний або як додатковий метод.
  • Якщо є балон/внутрішньоматковий контрацептив, вкажіть: тип, дата видалення, чи потрібен антибіотик за локальним протоколом, ознаки небезпеки для раннього звернення.

Естроген-гестагенна підтримка

Мета – стимулювати проліферацію ендометрія після механічного відновлення порожнини. Доказова база не ідеальна, але циклічні естроген-прогестин схеми широко використовуються після помірних/тяжких синехій.

  • Приклад схеми: естрадіол валерат 2 мг перорально 2 рази на добу 21-30 днів, потім додати дидрогестерон 10 мг перорально 2 рази на добу або медроксипрогестерон ацетат 10 мг перорально щодня на 10-14 днів для відміна кровотеча.
  • У центрах високого ризику іноді використовують вищі дози естрадіолу або довший курс; це має бути індивідуально, з перевіркою венозна тромбоемболія ризику, мігрені з аурою, АТ і протипоказань до естрогену.
  • Якщо естроген протипоказаний, не замінюйте його автоматично “будь-яким прогестином”; краще обговорити випадок з репродуктивний хірург або репродуктолог і сфокусуватися на механічному бар’єрі та повторний огляд.
  • Пацієнтка має знати очікувану відміна кровотеча і коли кровотеча вже не норма.

повторний огляд гістероскопія

  • При середньому/високому ризику плануйте повторний огляд через 2-8 тижнів; при тяжких синехіях часто потрібні повторні кабінетний гістероскопія до стабільної порожнини.
  • соногістерографія із сольовим розчином/гістеросальпінго-контрастна сонографія може допомогти для скринінгу, але гістероскопія залишається найпрямішим способом побачити й одразу роз’єднати ранні плівчастий спайки.
  • Не плануйте перенесення замороженого ембріона або активні спроби вагітності без підтвердження, що порожнина достатньо відновлена, якщо початкові синехії були помірними/тяжкими.
  • Якщо ендометрій залишається дуже тонким, оцініть, чи немає залишковий спайки, хронічний ендометрит, порожнина деформація або ятрогенного пошкодження базального шару.

Антибіотики та інфекційний контроль

Рутинна антибіотикопрофілактика після всіх гістероскопія не є універсальною вимогою. Але балон, тривала внутрішньоматкова присутність чужорідний тіло, анамнез запальне захворювання органів малого таза або активний інфекційний ризик можуть змінити рішення за локальним протоколом.

  • Не починайте антибіотик “на всяк випадок” при безсимптомній пацієнтці без локальної причини.
  • При гарячка, тазовий біль, гнійних виділеннях: огляд, загальний аналіз крові/С-реактивний білок за потреби, вагітність тест, інфекції, що передаються статевим шляхом/запальне захворювання органів малого таза оцінка, УЗД при підозрі на гематометра/збережений тканина.
  • Якщо встановлений балон або внутрішньоматковий контрацептив-розділювач і є гарячка/біль, не відкладайте видалення/оцінку чужорідний тіло.

Коли дозволяти вагітність або перенесення замороженого ембріона

  • Після легких синехій і нормальної порожнини рішення може бути швидким, але все одно бажано мати документований порожнина оцінка.
  • Після помірних/тяжких синехій: спочатку повторний огляд, потім фертильність план. Для екстракорпоральне запліднення/перенесення замороженого ембріона – узгодити з репродуктивна ендокринологія і безпліддя, чи потрібна додаткова підготовка ендометрія.
  • Якщо була метропластика або значна реконструкція порожнини, окремо документуйте, чи був міометріальний дефект, перфорація, термічний ушкодження і рекомендований інтервал до вагітності.
  • При рецидивний вагітність втрата або повторна імплантаційна невдача не обмежуйтеся “синехії прибрали”: потрібні порожнина підтвердження, ендометрій, хронічний ендометрит за показаннями, ембріон/матковий/гематологічний фактори за клінікою.

ознаки небезпеки після виписки

  • температура 38 градусів Цельсія і вище, озноб;
  • наростаючий тазовий біль або біль, який не контролюється нестероїдний протизапальний препарат/парацетамолом;
  • рясна кровотеча: промокає 1 прокладка на годину протягом 2 годин або є слабкість/запаморочення;
  • неприємний запах виділень, гнійні виділення;
  • немає відміна кровотеча після завершення естроген-прогестин курсу, особливо при болю або підозрі на гематометра;
  • позитивний тест на вагітність до завершення плановий порожнина оцінка.

Фраза для виписки

Після гістероскопічний адгезіоліз: тяжкість синехій __, порожнина відновлена повністю/частково, тубарні кути видно/не видно, перфорація/термічний ушкодження __. Бар’єр: __, дата видалення __. Гормональна схема: естрадіол __ днів + прогестин __ днів. повторний огляд: дата __. фертильність/перенесення замороженого ембріона: не планувати до підтвердження порожнини / дозволено після __. ознаки небезпеки пояснені письмово.

Джерела для поглиблення

Пов’язані матеріали KDM

Пов'язані клінічні алгоритми для практики:
Лапароскопічна хірургія ендометріозу
Хірургічне лікування ендометріозу та тазового болю

Матеріал створено на основі доказових протоколів та багаторічного хірургічного досвіду професора Михайла Медведєва.

При поширеному інфільтративному ендометріозі, колоректальних ураженнях, ендометріомах яєчників чи неефективності консервативної терапії ви можете скерувати пацієнтку на експертну ультразвукову діагностику та органозберігаючу лапароскопію. Скеровуйте пацієнток до «Клініки доктора Медведева» (м. Дніпро) для консиліуму, малоінвазивного органозберігаючого втручання та спільного ведення.

Джерела та пов'язані матеріали

Михайло Медведєв