гістероскопічний адгезіоліз часто роблять для відновлення менструації, порожнини матки, імплантації або перед перенесення замороженого ембріона. Але операційний результат “порожнина відкрита” ще не означає, що ендометрій відновиться і синехії не повернуться. Післяопераційний план має містити чотири речі: бар’єр між стінками матки, гормональну підтримку ендометрія, дату повторний огляд і репродуктивний маршрут.

Після операції: класифікуйте ризик повторне утворення спайок

• Низький ризик: поодинокі тонкі синехії, нормальний ендометрій навколо, без повторних кюретаж/інфекції, порожнина повністю відновлена.
• Середній ризик: множинні синехії, часткова облітерація, попередні втрати вагітності або невдалі перенесення, тонкий ендометрій.
• Високий ризик: щільні синехії, майже повна облітерація, тубарні кути не візуалізувалися, повторні адгезіоліз, інфекційний анамнез, ендометрій виглядає фіброзним або дуже тонким.

Бар’єр: балон, внутрішньоматковий контрацептив або гель

професійні товариства гінекологічної ендоскопії описують післяопераційні бар’єри як один із підходів до зменшення повторного злипання стінок матки. Вибір залежить від тяжкості синехій, доступності й досвіду центру.

• внутрішньоматковий балон/катетер Фолея: часто залишають на 3-7 днів; об’єм підбирають так, щоб розділити стінки, але не перерозтягнути порожнину. Пацієнтка має мати письмову дату видалення.
• внутрішньоматковий контрацептив як розділювач: може використовуватися як механічний бар’єр, але не ставте мідний внутрішньоматковий контрацептив при активній інфекції, нез’ясованій кровотечі або якщо він не відповідає локальному протоколу для синехій.
• гіалуронова кислота/протиспайковий гель: опція після адгезіоліз, особливо якщо механічний бар’єр небажаний або як додатковий метод.
• Якщо є балон/внутрішньоматковий контрацептив, вкажіть: тип, дата видалення, чи потрібен антибіотик за локальним протоколом, ознаки небезпеки для раннього звернення.

Естроген-гестагенна підтримка

Мета – стимулювати проліферацію ендометрія після механічного відновлення порожнини. Доказова база не ідеальна, але циклічні естроген-прогестин схеми широко використовуються після помірних/тяжких синехій.

• Приклад схеми: естрадіол валерат 2 мг перорально 2 рази на добу 21-30 днів, потім додати дидрогестерон 10 мг перорально 2 рази на добу або медроксипрогестерон ацетат 10 мг перорально щодня на 10-14 днів для відміна кровотеча.
• У центрах високого ризику іноді використовують вищі дози естрадіолу або довший курс; це має бути індивідуально, з перевіркою венозна тромбоемболія ризику, мігрені з аурою, АТ і протипоказань до естрогену.
• Якщо естроген протипоказаний, не замінюйте його автоматично “будь-яким прогестином”; краще обговорити випадок з репродуктивний хірург або репродуктолог і сфокусуватися на механічному бар’єрі та повторний огляд.
• Пацієнтка має знати очікувану відміна кровотеча і коли кровотеча вже не норма.

повторний огляд гістероскопія

• При середньому/високому ризику плануйте повторний огляд через 2-8 тижнів; при тяжких синехіях часто потрібні повторні кабінетний гістероскопія до стабільної порожнини.
• соногістерографія із сольовим розчином/гістеросальпінго-контрастна сонографія може допомогти для скринінгу, але гістероскопія залишається найпрямішим способом побачити й одразу роз’єднати ранні плівчастий спайки.
• Не плануйте перенесення замороженого ембріона або активні спроби вагітності без підтвердження, що порожнина достатньо відновлена, якщо початкові синехії були помірними/тяжкими.
• Якщо ендометрій залишається дуже тонким, оцініть, чи немає залишковий спайки, хронічний ендометрит, порожнина деформація або ятрогенного пошкодження базального шару.

Антибіотики та інфекційний контроль

Рутинна антибіотикопрофілактика після всіх гістероскопія не є універсальною вимогою. Але балон, тривала внутрішньоматкова присутність чужорідний тіло, анамнез запальне захворювання органів малого таза або активний інфекційний ризик можуть змінити рішення за локальним протоколом.

• Не починайте антибіотик “на всяк випадок” при безсимптомній пацієнтці без локальної причини.
• При гарячка, тазовий біль, гнійних виділеннях: огляд, загальний аналіз крові/С-реактивний білок за потреби, вагітність тест, інфекції, що передаються статевим шляхом/запальне захворювання органів малого таза оцінка, УЗД при підозрі на гематометра/збережений тканина.
• Якщо встановлений балон або внутрішньоматковий контрацептив-розділювач і є гарячка/біль, не відкладайте видалення/оцінку чужорідний тіло.

Коли дозволяти вагітність або перенесення замороженого ембріона

• Після легких синехій і нормальної порожнини рішення може бути швидким, але все одно бажано мати документований порожнина оцінка.
• Після помірних/тяжких синехій: спочатку повторний огляд, потім фертильність план. Для екстракорпоральне запліднення/перенесення замороженого ембріона – узгодити з репродуктивна ендокринологія і безпліддя, чи потрібна додаткова підготовка ендометрія.
• Якщо була метропластика або значна реконструкція порожнини, окремо документуйте, чи був міометріальний дефект, перфорація, термічний ушкодження і рекомендований інтервал до вагітності.
• При рецидивний вагітність втрата або повторна імплантаційна невдача не обмежуйтеся “синехії прибрали”: потрібні порожнина підтвердження, ендометрій, хронічний ендометрит за показаннями, ембріон/матковий/гематологічний фактори за клінікою.

ознаки небезпеки після виписки

• температура 38 градусів Цельсія і вище, озноб;
• наростаючий тазовий біль або біль, який не контролюється нестероїдний протизапальний препарат/парацетамолом;
• рясна кровотеча: промокає 1 прокладка на годину протягом 2 годин або є слабкість/запаморочення;
• неприємний запах виділень, гнійні виділення;
• немає відміна кровотеча після завершення естроген-прогестин курсу, особливо при болю або підозрі на гематометра;
• позитивний тест на вагітність до завершення плановий порожнина оцінка.

Фраза для виписки

Після гістероскопічний адгезіоліз: тяжкість синехій __, порожнина відновлена повністю/частково, тубарні кути видно/не видно, перфорація/термічний ушкодження __. Бар’єр: __, дата видалення __. Гормональна схема: естрадіол __ днів + прогестин __ днів. повторний огляд: дата __. фертильність/перенесення замороженого ембріона: не планувати до підтвердження порожнини / дозволено після __. ознаки небезпеки пояснені письмово.

Джерела для поглиблення

• професійні товариства гінекологічної ендоскопії практика настанови на внутрішньоматковий спайки
• професійні товариства гінекологічної ендоскопії настанова повний текст, гінекологічний операція
• Товариство акушерів і гінекологів Канади настанова: гістероскопічний операція і фертильність

Пов’язані матеріали KDM

• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Вебінар KDM: лікарські помилки та ризик-менеджмент
• Електронний курс KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Огляд KDM: Після резекції перегородки матки: спайки, контроль і час до вагітності
• Огляд KDM: Після видалення доброякісної кісти яєчника: гістологія, біль і фертильність
• Огляд KDM: Після лікування позаматкової вагітності: хоріонічний гонадотропін і фертильність
• Огляд KDM: Після гістероскопічної поліпектомії: кровотеча, гістологія і повторна біопсія
• Огляд KDM: Після цистектомія ендометріоми: антимюллерів гормон і підрахунок антральних фолікулів, рецидив і фертильність направлення
• Огляд KDM: Аденоміоз після органозберігального лікування: аномальна маткова кровотеча, внутрішньоматкова система з левоноргестрелом, гонадотропін-рилізинг-гормон і фертильність
• Огляд KDM: OASIS: розриви 3-4 ступеня без пропущеного сфінктера
• Інші клінічні огляди KDM