Аденоміоз після органозберігального лікування не зникає як клінічна проблема в день виписки. Пацієнтка може мати залишковий біль, рясний менструальний кровотеча, анемію, потребу в контрацепції або план вагітності. Тому післяопераційний план має бути написаний так само чітко, як план антибіотикопрофілактики чи венозна тромбоемболія профілактики: що стартуємо, коли оцінюємо ефект, які межі для ескалації та коли направляємо до репродуктолога.

Кого розділити на першому контролі

1. Переважає рясна менструальна кровотеча та аномальна маткова кровотеча. Виміряйте вплив на якість життя, кількість днів кровотечі, згустки, нічні заміни, симптоми анемії, гемоглобін і феритин.
2. Переважає біль. Оцініть дисменорею, хронічний тазовий біль, диспареунію, дизурію/дисхезію, супутній ендометріоз і потребу в нестероїдний протизапальний препарат.
3. Потрібна фертильність. Не затягуйте репродуктивний маршрут: вік, антимюллерів гормон і підрахунок антральних фолікулів, сперматозоїдний фактор, трубний фактор, розмір/тип аденоміозу, рубець після аденоміомектомії.
4. Потрібна контрацепція. левоноргестрел-внутрішньоматкова система може одночасно контролювати рясна менструальна кровотеча і давати контрацепцію; гонадотропін-рилізинг-гормон і частина схем для болю не є достатньою контрацепцією.
5. Є ознаки небезпеки. Посткоїтальна кровотеча, персистентна міжменструальна кровотеча, новий біль, гарячка, втрата ваги, анемія без пояснення або фактори ризику раку ендометрія потребують діагностичного дообстеження, а не просто зміни гормонів.

Базовий мінімум перед терапією

• Тест на вагітність, якщо є будь-який шанс вагітності.
• ЗАК, феритин; тиреотропний гормон або коагулограма за клінічними показаннями, а не рутинно всім.
• Трансвагінальне УЗД з описом перехідний зона/міометрію, розміру матки, супутніх міом, порожнини матки, ендометрію, оваріальних утворень.
• Гістероскопія або біопсія ендометрія, якщо є нез’ясована міжменструальна кровотеча, фактори ризику гіперплазії/раку, неочікуваний ендометрій або неефективність першої лінії.
• магнітно-резонансна томографія корисне, якщо УЗД непереконливе, планується повторне втручання, є дифузний аденоміоз або потрібне точне картування перед фертильність-рішенням.

Перша лінія при рясна менструальна кровотеча з аденоміозом

За Національний інститут здоров’я і досконалості допомоги Великої Британії настанова британська настанова щодо рясних менструальних кровотеч, у жінок із рясна менструальна кровотеча без значної порожнинної патології, з міомами менше 3 см без деформації порожнини або з підозрюваним/підтвердженим аденоміозом слід розглядати левоноргестрел-внутрішньоматкова система як першу опцію. Практично це зазвичай система з левоноргестрел 52 мг, якщо вона доступна та прийнятна для пацієнтки.

• Очікування: мажучі кров’янисті виділення і нерегулярна кровотеча часті в перші 3-6 місяців; повний ефект щодо рясна менструальна кровотеча оцінюйте не раніше 6 місяців, якщо немає ознаки небезпеки.
• Коли не ставити зараз: вагітність, гостра тазова інфекція, нез’ясована кровотеча, підозра на рак, септичний стан, значна деформація порожнини матки, активна післяопераційна кровотеча або незавершений інфекційний/гемостатичний сценарій.
• Якщо після операції була гістероскопія, резекція, інфекція або активна кровотеча, терміни введення визначайте індивідуально; не ставте внутрішньоматковий контрацептив лише тому, що пацієнтка вже в операційній.
• Контроль: біль, гарячка, виділення, нитки/експульсія за симптомами; УЗД при болю, відсутності ниток або підозрі на мальпозицію.

Міст до ефекту левоноргестрел-внутрішньоматкова система або до процедури

• транексамова кислота: 1 г перорально 3 рази на добу під час рясної кровотечі до 4 днів за цикл; не застосовуйте при активному венозна тромбоемболія або тромбоемболія легеневої артерії, високому тромбозному ризику без індивідуальної оцінки або макрогематурії з ризиком обструкції згустками.
• нестероїдний протизапальний препарат: ібупрофен 400 мг перорально кожні 6-8 год із їжею або напроксен 250-500 мг перорально 2 рази на добу під час болю/кровотечі, якщо немає виразки, ниркової недостатності, високого кровотеча-ризику чи взаємодій з антикоагулянтами.
• пероральний прогестин: норетистерон ацетат 5 мг 2-3 рази на добу в лютеїновому або безперервному режимі за локальною інструкцією; корисний як короткий міст, але часто поступається левоноргестрел-внутрішньоматкова система для довготривалого рясна менструальна кровотеча-контролю.
• безперервний комбінована гормональна контрацепція: варіант для низького венозна тромбоемболія ризику, якщо потрібен контроль циклу та контрацепція; не стартуйте після значний операція із тривалий іммобілізація.

Анемія: не чекати наступного циклу

• Перевіряйте гемоглобін і феритин при рясна менструальна кровотеча, втомі, тахікардії, задишці, пікацизм, випадінні волосся або перед повторним втручанням.
• Пероральне залізо: 40-65 мг елементарного заліза щодня або через день; контроль гемоглобін через 2-4 тижні, феритин після стабілізації гемоглобін.
• внутрішньовенно залізо розглядайте при гемоглобін приблизно <10 г/дл, непереносимості пероральний залізо, мальабсорбції, потребі швидкої корекції перед операцією або відсутності відповіді.
• Трансфузія не лікує дефіцит заліза; зазвичай розглядається при гемоглобін приблизно <7 г/дл або вище за наявності гемодинамічної нестабільності, ішемічних симптомів чи активної значної кровотечі.

гонадотропін-рилізинг-гормон-стратегія

гонадотропін-рилізинг-гормон агоніст або антагоніст можна використовувати як короткий міст при тяжкому болю/рясна менструальна кровотеча, перед повторною процедурою або коли перша лінія не працює. Це не “просто сильніші гормони”, а терапія з гіпоестрогенними ризиками.

• Приклади гонадотропін-рилізинг-гормон агоніст: лейпролід ацетат 3.75 мг внутрішньом’язово щомісяця або 11.25 мг внутрішньом’язово кожні 3 місяці за доступністю та локальною інструкцією.
• Перед стартом: виключити вагітність, уточнити депресію, вазомоторні симптоми, остеопороз/переломи, довготривалий застосування стероїдів, план контрацепції.
• додаткова гормональна підтримка плануйте при довшому курсі або значних симптомах; без нього зростає ризик припливів, порушення сну, сухості піхви та втрати мінеральна щільність кісткової тканини.
• Кісткова безпека: кальцій сумарно 1000-1200 мг/добу з їжі/добавок, вітамін Д при дефіциті, силові навантаження; двоенергетична рентгенівська абсорбціометрія при високому ризику або тривалій терапії.

Фертильність після органозберігального лікування

• Після аденоміомектомії або глибокого міометріального втручання документуйте тип розрізу, товщину залишкового міометрію, вхід у порожнину матки, шовний матеріал і рекомендацію щодо інтервалу до вагітності.
• Інтервал до спроб вагітності індивідуальний; часто обговорюють щонайменше 3-6 місяців після значного міометріального втручання, але рішення має залежати від операційного звіту й УЗД/магнітно-резонансна томографія.
• Перед екстракорпоральне запліднення або спробами вагітності: оцінити порожнину матки, рубець, залишковий аденоміоз, ендометріоз, оваріальний резерв і чоловічий фактор.
• Після значної реконструкції міометрію заздалегідь обговоріть ризик розриву матки та ймовірну потребу в плановому кесаревому розтині; це має бути в документації, а не вперше в III триместрі.

Коли ескалувати

• рясна менструальна кровотеча з анемією не покращується через 3-6 місяців адекватної терапії.
• Біль залишається числова шкала болю 7-10 або потребує регулярних сильних аналгетиків.
• Матка збільшується, з’являється нова порожнинна патологія або УЗД не пояснює симптоми.
• Пацієнтка планує вагітність, має вік 35+, низький антимюллерів гормон і підрахунок антральних фолікулів, попередні невдалі екстракорпоральне запліднення або множинні втручання на матці.
• Підозра на гіперплазію, рак ендометрія, саркому або іншу неаденоміозну причину симптомів.

Фраза для виписки або контролю

Пацієнтка після органозберігального лікування аденоміозу. Основна ціль: рясна менструальна кровотеча / біль / фертильність / контрацепція. гемоглобін: __, феритин: __. Обговорено левоноргестрел-внутрішньоматкова система як першу опцію при рясна менструальна кровотеча; обрано: __. Міст до ефекту: __. План корекції заліза: __. фертильність план: __. ознаки небезпеки пояснені: рясна кровотеча, гарячка, наростаючий тазовий біль, синкопе, задишка/біль у грудях, посткоїтальна або персистентна міжменструальна кровотеча. Контроль: 6-12 тижнів або раніше за ознаки небезпеки.

Джерела для поглиблення

• Національний інститут здоров’я і досконалості допомоги Великої Британії настанова британська настанова щодо рясних менструальних кровотеч: рясний менструальний кровотеча – рекомендації
• Американський коледж акушерів і гінекологів клінічний консенсус: менструальний пригнічення
• Європейське товариство репродукції людини та ембріології/Європейське товариство гінекологічної ендоскопії і Всесвітнє товариство ендометріозу добрий практика рекомендації на аденоміоз – зацікавлена сторона огляд, 2026

Пов’язані матеріали та навчання KDM

• Майбутня/поточна подія: ендометріоз і аденоміоз у клінічних сценаріях
• Архів/подія: контрацепція у пацієнток із коморбідністю
• Майбутня/поточна подія: прискорене відновлення після хірургічного втручання у гінекології
• Курс з лікарських помилок і ризик-менеджменту
• Етичні питання в практиці лікаря
• Бібліотека KDM: гайдлайни та переклади
• Інші клінічні огляди KDM