Абляція або резекція ендометрія може суттєво зменшити рясні маткові кровотечі, але після втручання пацієнтка не стає “гінекологічно завершеною”. Їй потрібні інструкції щодо кровотечі, болю, інфекції, контрацепції та ситуацій, коли треба знову оцінити ендометрій. Особливо важливо не пропустити кровотечу після менопаузи або циклічний біль із затримкою крові в порожнині матки.

Скорочення в цьому огляді

• УЗД – ультразвукове дослідження.
• ВМС – внутрішньоматкова система або внутрішньоматковий пристрій.
• ВТЕ – венозна тромбоемболія: тромбоз глибоких вен або тромбоемболія легеневої артерії.

Що має бути у виписці

1. Тип втручання: абляція, гістероскопічна резекція ендометрія або комбінована процедура.
2. Показання: рясні менструальні кровотечі, неефективність медикаментозного лікування, протипоказання до інших методів.
3. Передопераційна оцінка: чи була біопсія ендометрія, гістероскопія, УЗД, чи виключена гіперплазія або рак.
4. Порожнина матки: чи були поліпи, підслизова міома, спайки, перегородка або технічні труднощі.
5. Контрацепція: який метод обрано і коли починається. Це має бути записано прямо, а не залишено на “потім”.

Перші 7 днів

• Очікувано: спазмоподібний біль, водянисті або кров’янисті виділення, поступове зменшення кровотечі. Водянисті виділення можуть тривати довше, але не мають бути смердючими або супроводжуватися лихоманкою.
• Небезпечно: прокладка за 1 годину, великі згустки, непритомність, тахікардія, температура 38,0 °C і вище, наростаючий тазовий біль, смердючі виділення.
• Підозра на перфорацію або термічне ушкодження: біль, що посилюється, нудота, блювання, симптоми подразнення очеревини або лихоманка після первинного покращення.
• Затримка крові в порожнині матки: циклічний або наростаючий біль, відчуття тиску, мало виділень попри сильний біль; потрібне УЗД і оцінка порожнини.

Знеболення і кровотеча

• Парацетамол: 500-1000 мг перорально кожні 6-8 годин, не перевищувати локально дозволений добовий максимум.
• Ібупрофен: 400 мг перорально кожні 6-8 годин із їжею, якщо немає ниркового ризику, виразкової хвороби, значного ризику кровотечі, антикоагулянтної терапії або інших протипоказань до нестероїдних протизапальних препаратів.
• Транексамова кислота: при рясній, але гемодинамічно стабільній кровотечі можна розглянути 1 г перорально 3 рази на добу до 4 днів; не призначати при активному тромбозі, високій підозрі на ВТЕ або без оцінки ризику.
• Коли не чекати: нестабільність, синкопе, наростаюча кровотеча, біль із перитонеальними симптомами або підозра на затримку крові в порожнині матки.

Контрацепція: обов’язкова розмова

Абляція ендометрія не є методом стерилізації. Вагітність після абляції може закінчуватися викиднем, прирощенням плаценти, розривом матки, передчасними пологами або тяжкою кровотечею. Тому контрацепція потрібна до менопаузи, якщо пацієнтка має ризик вагітності.

• Надійні варіанти: стерилізація, вазектомія партнера, ВМС із левоноргестрелом 52 мг у правильно відібраних пацієнток, імплантат або інші методи з урахуванням протипоказань.
• Комбінована гормональна контрацепція: не підходить при ВТЕ в анамнезі, мігрені з аурою, неконтрольованій артеріальній гіпертензії, курінні у віці 35 років і більше або інших ситуаціях високого ризику.
• ВМС після абляції: може бути технічно складніше встановити через рубцювання; якщо обрано, потрібна оцінка порожнини та реалістична розмова про ризик експульсії, болю або неможливості встановлення.
• Позитивний тест на вагітність: негайний контакт із лікарем, серійний хоріонічний гонадотропін людини і раннє трансвагінальне УЗД для локалізації вагітності.

Нова кровотеча після абляції

• Через місяці або роки: кровотеча може бути наслідком залишкового ендометрія, аденоміозу, міоми, поліпа, гіперплазії або раку. Не списувати все на “рубці після процедури”.
• Після менопаузи: будь-яка кровотеча потребує оцінки ендометрія, навіть якщо абляція була давно.
• Проблема: після абляції біопсія ендометрія може бути технічно неможливою або неінформативною через спайки й закриті ділянки порожнини.
• Маршрут: УЗД, спроба біопсії за можливості, гістероскопія з прицільною біопсією або направлення до спеціалізованого центру, якщо доступ до порожнини обмежений.

Коли потрібна гістероскопія або біопсія

• Кровотеча після менопаузи.
• Рецидив рясної або нерегулярної кровотечі після періоду покращення.
• Циклічний тазовий біль із підозрою на затримку крові в порожнині матки або в ділянці рогу матки.
• Фактори ризику патології ендометрія: ожиріння, цукровий діабет, синдром полікістозних яєчників, тривала ановуляція, тамоксифен, сімейний ризик раку ендометрія або товстої кишки.
• Перед абляцією не було адекватної біопсії, а симптоми тривають.

Інфекція і антибіотики

• Підозра: температура 38,0 °C і вище, озноб, наростаючий тазовий біль, болючість матки, смердючі виділення, загальна слабкість.
• Оцінка: огляд, тест на вагітність за потреби, загальний аналіз крові, С-реактивний білок, аналіз сечі при дизурії, УЗД при підозрі на затримку крові або гною.
• Антибіотики: не потрібні всім рутинно після неускладненого втручання; при клініці ендометриту лікувати за локальним протоколом для запалення органів малого таза.

Активність і секс

• У перші 24 години не керувати автомобілем, якщо була седація або загальна анестезія.
• Легка активність і ходьба дозволені за самопочуттям; інтенсивні навантаження відкласти на кілька днів або до зменшення кровотечі.
• Секс, тампони й спринцювання відкласти до припинення кров’янистих або водянистих виділень, часто на 1-2 тижні або за інструкцією хірурга.
• Якщо з’являється біль, температура або смердючі виділення, не відновлювати статеве життя до огляду.

Фраза для виписки

Після абляції або резекції ендометрія: метод __, показання __, передопераційна біопсія __, порожнина матки __, ускладнення __. Небезпечні симптоми пояснені: прокладка за 1 годину, великі згустки, непритомність, температура 38,0 °C і вище, наростаючий тазовий біль, смердючі виділення, задишка або сильний циклічний біль без виділень. Контрацепція: метод __, старт __; пояснено, що абляція не є контрацепцією. Нова кровотеча або кровотеча після менопаузи – повторна оцінка ендометрія.

Джерела для поглиблення

• Американський коледж акушерів і гінекологів: абляція ендометрія
• Національний інститут здоров’я і досконалості допомоги Великої Британії: рясні менструальні кровотечі
• Канадське товариство акушерів і гінекологів: абляція ендометрія

Пов’язані матеріали KDM

• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Вебінар KDM: лікарські помилки та ризик-менеджмент
• Електронний курс KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Огляд KDM: Після гістероскопічної поліпектомії: кровотеча, гістологія і повторна біопсія
• Огляд KDM: Після складного видалення внутрішньоматкової системи: фрагменти, кровотеча і наступна контрацепція
• Огляд KDM: Після гістеректомії з приводу доброякісного захворювання: вагінальна кукса, кровотеча, інфекція і гістологія
• Огляд KDM: Після резекції перегородки матки: спайки, контроль і час до вагітності
• Огляд KDM: Після видалення доброякісної кісти яєчника: гістологія, біль і фертильність
• Огляд KDM: Аденоміоз після органозберігального лікування: аномальна маткова кровотеча, внутрішньоматкова система з левоноргестрелом, гонадотропін-рилізинг-гормон і фертильність
• Огляд KDM: OASIS: розриви 3-4 ступеня без пропущеного сфінктера
• Інші клінічні огляди KDM