Гістеректомія з приводу міоми, аденоміозу, аномальна маткова кровотеча, пролапсу або хронічного тазового болю часто сприймається як “остаточне” лікування. Але перші 6 тижнів після операції залишаються періодом активного клінічного менеджменту: потрібно не пропустити кровотечу, запалення вагінальної кукси/абсцес, розходження вагінальної кукси, затримку сечі, закреп з натужування, венозна тромбоемболія та неочікувані результати гістології.

План контролю: 72 години, 2 тижні, 6 тижнів

• Перші 24-72 години після виписки: уточнити температуру, інтенсивність болю, кількість кров’янистих виділень, сечовипускання, випорожнення, нудоту, задишку, біль/набряк ноги, прийом антикоагулянтів та знеболювальних.
• 1-2 тижні: потрібні раніше, якщо була складна операція, анемія, катетер, рана проблема, високий венозна тромбоемболія ризик, підозрілий результат гістології або пацієнтка не розуміє ознаки небезпеки.
• Близько 6 тижнів: оцінити загоєння вагінальної кукси, готовність до поступового повернення активності, сексу, роботи, фізичних навантажень; закрити перегляд гістологічного висновку і подальший скринінг.

Кровотеча: що вважати небезпечним

Невеликі мажучі кров’янисті виділення або коричневі виділення протягом днів чи кількох тижнів можуть бути очікуваними, особливо після вагінального доступу або маніпуляцій із вагінальна кукса. Але лікар має дати чіткий поріг для дії.

• Негайна оцінка: повністю промокла прокладка за 1 годину, великі згустки, синкопе/пресинкопе, ЧСС понад 100-110/хв у спокої, наростаючий тазовий біль, падіння артеріального тиску або підозра на кровотеча з вагінальної кукси/гематома.
• Огляд: алгоритм прохідності дихальних шляхів, дихання та кровообігу, гемодинаміка, гемоглобін/гематокрит за клінікою, гінекологічний огляд у дзеркалах, якщо стан стабільний і немає підозри на евісцерація; УЗД або комп’ютерна томографія за підозри на гематому/абсцес.
• Антикоагулянти: перевірити дозу низькомолекулярний гепарин/прямий пероральний антикоагулянт, час останнього прийому, ниркову функцію та показання. Не скасовувати профілактику венозна тромбоемболія механічно, якщо кровотеча мінімальна; рішення має бути ризик-збалансований.

інфекція, запалення вагінальної кукси, абсцес

• ознаки небезпеки: температура 38.0 градусів Цельсія і вище, озноб, тахікардія, наростаючий тазовий/абдомінальний біль, болючість вагінальна кукса, смердючі виділення, рана еритема або гнійні виділення.
• діагностичний розбір: загальний аналіз крові, С-реактивний білок за потреби, аналіз сечі/посів при дизурії, гінекологічний огляд, оцінка рани; візуалізація при підозрі на гематома малого таза/абсцес, непоясненій лихоманці або болю, що наростає.
• Антибіотики: не починати “наосліп” при мінімальних симптомах без огляду, якщо пацієнтка стабільна. При системне захворювання, абсцес або інфекція вагінальної кукси обирати покриття за локальним протоколом для тазовий полімікробний інфекція з урахуванням тяжкості, алергій і ниркової функції.

розходження вагінальної кукси: рідко, але невідкладно

Після тотальний гістеректомія будь-яке поєднання водянистих виділень, раптового вагінального кровотеча, тазовий тиск, різкого болю, “щось випало” або тканини у піхві слід трактувати як можливу розходження до доведення протилежного.

• Якщо видно тканину/кишку або є підозра на евісцерація: не виконувати грубий пальцеве дослідження, не намагатися вправити в амбулаторії без відповідних умов, накрити стерильною вологою марлею, терміново направити до операційної/ургентної гінекології.
• Оцінка: гемодинаміка, біль, перитонеальні симптоми, лихоманка, життєздатність кишківника; залучити хірурга за підозри на кишкове ушкодження.
• Лікування: хірургічна оцінка й ушивання; при евісцерація або перитоніті – антибіотики широкого спектра за локальним протоколом. Після стабілізації переглянути фактори ризику: ранній статеве життя, закреп/натужування, куріння, інфекція, застосування стероїдів, недостатній тканина якість.

Біль і режим профілактики закрепу

• Знеболення: парацетамол 500-1000 мг перорально кожні 6-8 год, не перевищувати локально дозволений добовий максимум; ібупрофен 400 мг перорально кожні 6-8 год з їжею, якщо немає ниркового ризику, виразки, високого кровотеча ризик, неконтрольованої гіпертензії або антикоагуляції, що робить нестероїдний протизапальний препарат небажаним.
• опіоїд раціональне використання: якщо потрібен опіоїд понад кілька днів або біль наростає, це привід для повторної оцінки, а не лише для продовження рецепта.
• закреп профілактика: поліетилен гліколь 17 г перорально щодня або лактулоза 15-30 мл 1-2 рази/добу за потреби; додати воду, клітковину, ходьбу. Натужування підвищує біль і потенційно навантажує вагінальна кукса.
• Небезпечно: немає відходження газів або випорожнення із блюванням, здуттям і наростаючим болем; сильний біль у плечі або животі після лапароскопії, що не зменшується; ознаки ушкодження кишківника або парез кишківника потребують ургентної оцінки.

Сечовипускання і ознаки небезпеки венозної тромбоемболії

• затримка сечі: неможливість помочитися, болючий переповнений міхур або залишковий об’єм сечі після сечовипускання понад 150-200 мл після операцій із ризиком затримка потребують плану: повторний проба самостійного сечовипускання, тимчасовий катетер або чистий переміжний катетеризація за навченості пацієнтки.
• інфекція сечових шляхів: дизурія, ургентність/частота, гарячка або надлобковий біль – аналіз сечі/посів до антибіотика, якщо стан дозволяє; при гарячка/бік біль оцінювати пієлонефрит або уросепсис.
• венозна тромбоемболія: однобічний набряк/біль литки, раптова задишка, біль у грудях, кровохаркання, незрозумілий тахікардія – негайна діагностика тромбоз глибоких вен або тромбоемболія легеневої артерії. Профілактика низькомолекулярний гепарин має йти за ризик оцінка, а не за самим фактом гістеректомії.

активність, піднімання ваги, статеве життя

• Раннє ходіння щодня; уникати постільний режим без показань.
• Не піднімати важке і не робити вправи з високим ударним навантаженням зазвичай 4-6 тижнів; практичний поріг для інструкції – не піднімати понад 5-10 кг до контролю, якщо хірург не дав інший режим.
• Нічого у піхву: статеве життя, тампони, спринцювання – до загоєння вагінальна кукса і дозволу після огляду; у багатьох протоколах це 6 тижнів, Королівський коледж акушерів і гінекологів для абдомінальної гістеректомії описує повернення до сексу приблизно 4-6 тижнів, якщо немає болю, кровотеча/виписка і пацієнтка почувається готовою.
• Якщо після відновлення сексу є кровотеча, біль або водянисті виділення – зупинити статевий акт і провести огляд вагінальна кукса.

перегляд гістологічного висновку: не формальність

• Звірити показання й результат: лейоміома, аденоміоз, ендометріоз, поліп, гіперплазія, шийка матки гістологія, неочікуваний ендометріальна інтраепітеліальна неоплазія/рак/аденокарцинома на місці/плоскоклітинне інтраепітеліальне ураження високого ступеня.
• Якщо неочікуваний злоякісне новоутворення або ендометріальна інтраепітеліальна неоплазія: направити до онкогінеколога або мультидисциплінарна команда; перевірити повнота стадіювання, морцеляція анамнез, потребу в візуалізація, дообстеженні або додатковому лікуванні.
• Якщо шийка матки видалений і не було цервікальна інтраепітеліальна неоплазія 2 ступеня+ або цервікальний рак: рутинний цервікальний скринінг зазвичай припиняють, але щорічний гінекологічний допомога може залишатися потрібною.
• Якщо шийка матки збережений або був цервікальна інтраепітеліальна неоплазія 2 ступеня+/аденокарцинома на місці/цервікальний рак: продовжити скринінг/спостереження згідно з попереднім діагнозом і локальними рекомендаціями.
• Якщо яєчники видалений у пременопаузі: окремо обговорити хірургічний менопауза, вазомоторні симптоми, генітоуринарний синдром менопаузи, кістковий ризик і можливість менопаузальна гормональна терапія з урахуванням протипоказань.

Фраза для виписки

після гістеректомії з приводу доброякісного захворювання: маршрут __, шийка матки видалений/збережений __, яєчники __, інтраопераційний ускладнення __, венозна тромбоемболія профілактика __, гістологія очікується або переглянуто __. ознаки небезпеки пояснені: повністю промокла прокладка за 1 год, гарячка 38.0 градусів Цельсія і вище, наростаючий тазовий/біль у животі, смердючі або водянисті виділення, тканина випинання, нездатність до помочитися, однобічний нога набряк, задишка/біль у грудях. Нічого у піхву до підтвердження загоєння вагінальної кукси. подальше спостереження: __.

Джерела для поглиблення

• Американський коледж акушерів і гінекологів поширені запитання: гістеректомія
• Американський коледж акушерів і гінекологів запитати: подальше спостереження і цитологічний тест Папаніколау тести після гістеректомія
• Королівський коледж акушерів і гінекологів: абдомінальний гістеректомія – відновлюється добре
• професійний ресурс з гінекологічної хірургії: ведення розходження вагінальна кукса

Пов’язані матеріали KDM

• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Вебінар KDM: лікарські помилки та ризик-менеджмент
• Електронний курс KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Огляд KDM: Після видалення доброякісної кісти яєчника: гістологія, біль і фертильність
• Огляд KDM: Після абляції або резекції ендометрія: кровотеча, біль і контрацепція
• Огляд KDM: Після гістероскопічної поліпектомії: кровотеча, гістологія і повторна біопсія
• Огляд KDM: Після операції з приводу пролапсу: залишковий об’єм сечі після сечовипускання, закреп, естроген і ознаки небезпеки, пов’язані із сітчастим імплантом
• Огляд KDM: Глибокий ендометріоз після операції: кишечник, сечовід і ознаки небезпеки
• Огляд KDM: Після складного видалення внутрішньоматкової системи: фрагменти, кровотеча і наступна контрацепція
• Огляд KDM: OASIS: розриви 3-4 ступеня без пропущеного сфінктера
• Інші клінічні огляди KDM