OASIS – obstetric anal sphincter injury, або акушерське ушкодження анального сфінктера, – це не «глибокий розрив промежини», який можна оцінити на око. Це травма з довгим функціональним хвостом: біль, диспареунія, газова або калова інконтиненція, страх наступних пологів, сором і затримка звернення. Для лікаря найважливіше не лише добре ушити, а спочатку не пропустити ушкодження, правильно його назвати і запустити післяпологовий маршрут.

RCOG Green-top Guideline No.29, ACOG Practice Bulletin No.198 і NICE intrapartum/postnatal guidance сходяться в одному: розпізнавання OASIS має бути системним. Після кожних вагінальних пологів потрібно оглянути промежину, піхву і аноректальну ділянку в умовах доброго освітлення, з адекватним знеболенням і ректальним дослідженням, якщо є підозра або значна травма. «Шов накладено, кровотечі немає» – недостатній фінал для розриву, який може включати сфінктер.

Хто в групі ризику

OASIS може статися і після неускладнених пологів, але частина ситуацій має нижчий поріг для старшого огляду. Ризик підвищують інструментальні вагінальні пологи, особливо forceps, велика маса плода, плечова дистоція, перші вагінальні пологи, затяжний або дуже швидкий другий період, midline episiotomy, попередній OASIS і ситуації, де контрольоване народження голівки було складним.

Це не означає, що після кожного вакууму або плечової дистоції треба очікувати катастрофу. Але це означає, що огляд має виконувати людина, яка реально розуміє анатомію сфінктерного комплексу. У складних інструментальних пологах корисно одразу думати про весь маршрут: показання до інструмента, техніка, контроль голівки, огляд промежини, ризик післяпологової кровотечі і документація. Див. також огляд KDM про оперативні вагінальні пологи.

Класифікація має значення

Неправильна класифікація – це не косметична помилка. Вона визначає техніку ушивання, антибіотики, проносні, follow-up, оцінку симптомів і план наступних пологів. Якщо є сумнів між ступенями, безпечніше класифікувати вище і запросити досвідченішого лікаря, ніж записати «2 ступінь» при частково розірваному сфінктері.

Огляд після пологів

Огляд має бути активним: не тільки «подивитися», а розвести тканини, побачити верхівку розриву, оцінити вагінальні стінки, шийку за показаннями, промежинні м’язи, сфінктерне кільце і слизову прямої кишки. Якщо пацієнтка має сильний біль, кровотечу, інструментальні пологи або підозру на глибоку травму, потрібне адекватне знеболення і старший огляд. Недостатній огляд у пологовій залі часто коштує пацієнтці років симптомів.

• Пояснити пацієнтці, навіщо потрібен ректальний огляд, і отримати згоду.
• Оглянути рану від верхівки до шкіри, не починати шити, доки не зрозуміла анатомія.
• Пальпувати external anal sphincter як кільце, а не лише дивитися на поверхню рани.
• Шукати internal anal sphincter окремо: він може виглядати як тонкий блідий шар.
• Після repair повторити ректальний огляд, щоб виключити шов у просвіті прямої кишки.

Де і хто має ушивати

OASIS не має ушиватися поспіхом «між справами». Оптимально – операційна або інше місце з добрим освітленням, асистентом, адекватною анестезією, інструментами, доступом до антибіотика, матеріалами для сфінктерного repair і можливістю ретельного огляду. Ушивати має лікар, навчений техніці OASIS repair, або старший лікар має бути залучений негайно.

Ключовий принцип: спочатку відновити анатомію, потім закрити простір і шкіру. Для full-thickness EAS допустимі end-to-end або overlap техніки залежно від ситуації й навичок оператора; для partial thickness зазвичай використовують end-to-end approximation. Internal anal sphincter, якщо ідентифікований, ушивають окремо, без спроби «захопити все одним шаром». Figure-of-eight sutures у сфінктері небажані через ризик ішемії тканин.

Алгоритм repair

Антибіотики, проносні, біль

Після OASIS repair потрібна антибіотикопрофілактика широкого спектра за локальним протоколом, тому що рана близька до аноректальної флори і інфекція руйнує якість repair. Також потрібні проносні або stool softeners: мета – м’який стілець без натужування, а не «повна відсутність дефекації». Рутинні bulking agents без потреби можуть погіршити дискомфорт, якщо пацієнтка не п’є достатньо рідини.

Знеболення має бути достатнім, але не таким, що провокує закреп. Нестероїдні протизапальні препарати й парацетамол часто є базою за відсутності протипоказань; опіоїди, якщо потрібні, мають супроводжуватися профілактикою закрепу. Пацієнтці треба дати письмові інструкції: гігієна, біль, сечовипускання, дефекація, ознаки інфекції, кровотеча, wound breakdown, нетримання газів/калу і коли звертатися негайно.

Післяпологовий follow-up

OASIS не закінчується в момент останнього шва. Потрібен контроль симптомів, загоєння, функції кишківника, болю, сексуального здоров’я і психологічного стану. Pelvic floor physiotherapy має бути запропонована або організована за локальним маршрутом. У багатьох пацієнток симптоми з’являються не в перші 24 години, а пізніше, коли відновлюється активність і дефекація.

• Ранній огляд у стаціонарі: біль, сечовипускання, дефекація, температура, рана, гематома.
• Письмовий план виписки: ліки, проносні, гігієна, обмеження, симптоми небезпеки.
• Спеціалізований follow-up зазвичай у 6-12 тижнів або за локальним протоколом.
• При інконтиненції, urgency, болю, wound breakdown або сексуальній дисфункції – referral до pelvic floor/colorectal/perineal clinic.
• Endoanal ultrasound або manometry корисні, якщо доступні, особливо перед плануванням наступних пологів.

Наступні пологи

Після OASIS пацієнтка має отримати не загальну фразу «наступного разу кесарів», а індивідуальну консультацію. Важливі симптоми, якість загоєння, дані endoanal ultrasound/manometry, тип попереднього розриву, маса плода, потреба в інструментальному народженні, бажання пацієнтки і доступність досвідченої команди. Якщо жінка симптомна або має abnormal tests, elective cesarean може бути розумною опцією. Якщо симптомів немає і обстеження нормальні, вагінальні пологи можуть обговорюватися, але з планом профілактики повторної травми.

Документуйте саму розмову: ризик рецидиву, можливі функціональні наслідки, альтернативи, роль епізіотомії, контрольоване народження голівки, поріг для інструментального втручання і готовність змінити план. Це частина післяпологового лікування, а не окрема консультація «колись потім».

Профілактика в пологах

Не всі OASIS можна попередити, але частину ризику можна зменшити. Контрольоване народження голівки, комунікація з пацієнткою під час crowning, теплі компреси, hands-on або hands-poised підхід за локальною практикою, правильна техніка mediolateral episiotomy при показаннях, обережність з інструментальним народженням і адекватний досвід оператора мають значення. Для інструментальних пологів RCOG радить розглядати mediolateral episiotomy, якщо вона показана, з правильним кутом від середньої лінії.

Водночас профілактика не повинна перетворюватися на рутинну епізіотомію всім. Епізіотомія – це втручання з власними наслідками. Її роль найбільш обґрунтована там, де вона реально зменшує ризик неконтрольованої травми або потрібна для безпечного народження, а не як «страховка» без показань.

Фраза для документації

Після вагінальних пологів о __ виконано системний огляд промежини, піхви та аноректальної ділянки при знеболенні __. Ректальний огляд до repair: __. Виявлено розрив __ ступеня: EAS ушкоджений __%, IAS ушкоджений так/ні, rectal mucosa ушкоджена так/ні. Repair виконано в __, оператор __, асистент __, анестезія __. Rectal mucosa ушито __, IAS __, EAS техніка end-to-end/overlap __, матеріал __. Ректальний огляд після repair: швів у просвіті прямої кишки немає/є __. Антибіотик __, проносні __, аналгезія __, фізіотерапія __, follow-up __. Пацієнтці пояснено діагноз, симптоми небезпеки, догляд за раною і план наступної консультації.

Джерела для поглиблення

• RCOG Green-top Guideline No.29: The Management of Third- and Fourth-Degree Perineal Tears
• RCOG Green-top Guideline No.29 PDF
• ACOG Practice Bulletin No.198: Prevention and Management of Obstetric Lacerations at Vaginal Delivery
• PubMed: ACOG Practice Bulletin No.198
• NICE NG235: Intrapartum care, recommendations
• NICE NG194: Postnatal care, recommendations

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Вебінар KDM: лікарські помилки та ризик-менеджмент в акушерстві й гінекології
• Практичний курс KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Огляд KDM: оперативні вагінальні пологи
• Огляд KDM: плечова дистоція
• Огляд KDM: післяпологова кровотеча
• Огляд KDM: КТГ у пологах
• Огляд KDM: індукція пологів
• Огляд KDM: GBS-скринінг та антибіотикопрофілактика
• Інші клінічні огляди KDM