Післяпологова кровотеча (postpartum haemorrhage, PPH) – це стан, де результат визначають не лише препарати, а швидкість командного перемикання з «звичайного післяпологового спостереження» на керований hemorrhage-response. У перші хвилини пацієнтка може виглядати відносно стабільною, тиск може залишатися нормальним, а крововтрата вже накопичується. Саме тому сучасні підходи WHO, FIGO та ACOG зміщують акцент із суб’єктивної оцінки крові на кількісну оцінку, ранню транексамову кислоту, одночасний пошук причини й структуровану ескалацію.

PPH не слід зводити лише до атонії. Атонія справді найчастіша причина, але команда має одночасно думати про чотири групи причин: тонус, тканина, травма, тромбін. Якщо лікувати лише матку, можна пропустити розрив шийки, затримку плаценти, placenta accreta spectrum, інверсію матки, коагулопатію, відшарування плаценти з ДВЗ або амніотичну емболію.

Коли запускати PPH-response

Класичні визначення за об’ємом крововтрати корисні для документації, але в реальному часі команда має реагувати на поєднання об’єму, темпу, гемодинаміки та резерву пацієнтки. Візуальна оцінка часто недооцінює крововтрату, особливо при просочених серветках, змішаній амніотичній рідині, крові на підлозі або під пацієнткою.

• крововтрата після вагінальних пологів або кесаревого розтину, яка швидко наближається до локального порогу PPH;
• будь-яка кровотеча, що триває попри масаж матки й утеротонік;
• тахікардія, запаморочення, блідість, пітливість, зміна свідомості, олігурія;
• матка м’яка або швидко наповнюється знову після спорожнення згустків;
• кров яскраво тече при добре скороченій матці – думати про травму;
• кровотеча «не згортається», є петехії, гематоми, низький фібриноген або підозра на ДВЗ.

Перші 15 хвилин: паралельні дії, не послідовність

PPH небезпечна тим, що послідовне мислення запізнюється. Не треба чекати, поки один крок «не спрацює», щоб покликати допомогу або відправити кров. Перший пакет дій має йти паралельно.

1. Покликати команду: акушер, анестезіолог, старша акушерка/медсестра, операційна, банк крові, неонатолог якщо дитина поруч потребує догляду.
2. Оцінити й вимірювати: кількісна крововтрата, пульс, тиск, SpO2, температура, свідомість, діурез; не покладатися на «на око».
3. Два венозні доступи: великі катетери, кров на CBC, PT/INR, APTT, фібриноген, групу/перехресну пробу, гази/лактат за тяжкістю.
4. Матка і порожнина: масаж, спорожнення сечового міхура, ручна оцінка згустків/плацентарної тканини за показаннями.
5. Ліки рано: утеротонік за протоколом і транексамова кислота без затримки при клінічній PPH.

Транексамова кислота: час має значення

WHO рекомендує раннє внутрішньовенне застосування tranexamic acid при післяпологовій кровотечі, бажано в межах перших 3 годин від народження. Практично це означає: TXA не має бути препаратом «після всього», коли балон уже не спрацював і пацієнтка в операційній. Її місце – на початку PPH bundle разом із утеротоніками, оцінкою причини та ресусцитацією.

Типовий режим у міжнародних рекомендаціях – 1 г IV повільно; повторну дозу 1 г розглядають, якщо кровотеча триває після 30 хвилин або відновлюється протягом 24 годин. Остаточне дозування завжди має відповідати локальному протоколу, нирковій функції і протипоказанням. Важливо документувати час народження, час діагнозу PPH і час введення TXA.

Утеротоніки: лікувати атонію, але не застрягати в ній

Окситоцин залишається базовим препаратом для профілактики і лікування атонічної кровотечі. Якщо матка не скорочується, додають утеротоніки другої лінії за локальним протоколом і протипоказаннями: methylergometrine/ergometrine обережно або протипоказано при гіпертензії, carboprost – при астмі, misoprostol має місце, але не повинен затримувати механічну або хірургічну ескалацію при масивній кровотечі.

4T: швидкий пошук причини

Паралельно з лікуванням треба шукати причину. 4T – не мнемоніка для іспиту, а спосіб не втратити іншу кровотечу.

Суміжні сценарії на KDM: placenta accreta spectrum, передлежання плаценти, відшарування плаценти, розрив матки, амніотична емболія з ДВЗ і тромбоцитопенія у вагітності.

Балонна тампонада і nonsurgical hemorrhage-control devices

Балонна тампонада або сучасні nonsurgical hemorrhage-control devices можуть виграти час і зупинити атонічну або нижньосегментарну кровотечу, якщо немає неконтрольованої травми, розриву матки або потреби негайної лапаротомії. ACOG Clinical Practice Update 2025 окремо присвячений таким пристроям, що відображає їхнє реальне місце в PPH toolkit.

Балон не має бути «останньою спробою перед катастрофою». Якщо атонія триває після стартових утеротоніків і TXA, а крововтрата росте, раннє введення балона може запобігти переходу до масивної кровотечі. Але балон не лікує retained placenta, розрив шийки, розрив матки чи ДВЗ. Після встановлення потрібні контроль кровотечі, тонусу, тиску балона за інструкцією, діурезу, антибіотикопрофілактики за локальними правилами і чіткий час переоцінки.

Гемостатична ресусцитація

При тяжкій PPH ресусцитація не дорівнює великим об’ємам кристалоїдів. Надлишкові кристалоїди розводять фактори згортання, погіршують гіпотермію й ацидоз. Потрібен ранній зв’язок із банком крові, протокол масивної трансфузії, контроль фібриногену, тромбоцитів, PT/APTT, кальцію, температури й кислотно-лужного стану.

• Фібриноген падає рано при obstetric hemorrhage; низький фібриноген прогнозує тяжкість кровотечі.
• Тромбоцити оцінюють у динаміці, особливо при HELLP, abruption, AFE, сепсисі або масивній трансфузії.
• Плазма/кріопреципітат/концентрати використовують за локальним протоколом і лабораторією або viscoelastic testing, якщо доступний.
• Кальцій не забувати при масивній трансфузії через citrate load.
• Температура: гіпотермія погіршує коагуляцію, потрібне активне зігрівання.

Коли переходити до операційної

Найгірший момент для операційної – коли рішення прийнято занадто пізно. Хірургічна ескалація потрібна, якщо кровотеча триває попри медикаменти й механічні дії, якщо є травма або розрив, якщо підозрюється PAS, якщо пацієнтка нестабільна або лабораторно розгортається ДВЗ. Варіанти залежать від ситуації: ушивання травми, компресійні шви, uterine artery ligation, internal iliac measures, interventional radiology за доступності, hysterectomy як life-saving procedure.

Гістеректомія не є поразкою, якщо вона виконана вчасно. Поразка – тривала кровотеча з багаторазовими малоефективними кроками, коли пацієнтка входить у тріаду ацидозу, гіпотермії та коагулопатії. У PAS, розриві матки або неконтрольованій нижньосегментарній кровотечі раннє рішення може бути безпечнішим за затяжну органозберігаючу боротьбу.

Після контролю кровотечі

Коли кровотеча зупинена, робота не завершена. Потрібні ICU/HDU-нагляд за показаннями, контроль Hb, фібриногену, тромбоцитів, коагуляції, креатиніну, діурезу, лактату, температури, болю, інфекційного ризику й психологічного стану. Після тяжкої PPH пацієнтка має отримати пояснення, що сталося, які препарати й компоненти крові вводилися, чи була операція, який ризик у майбутній вагітності і що треба передати в наступний maternity record.

Документація

PPH-документація має бути часовою, не лише описовою. У ретроспективному аналізі найважливіше бачити, коли кровотечу розпізнали, коли покликали допомогу, коли ввели TXA, коли активували blood bank, коли прийняли рішення про балон або операційну.

• час народження, час початку/розпізнавання PPH, кількісна крововтрата і метод оцінки;
• життєві показники в динаміці, діурез, рівень свідомості;
• тон матки, огляд плаценти, огляд родових шляхів, підозра на 4T;
• час і дози утеротоніків, TXA, антибіотиків за показаннями;
• венозний доступ, лабораторії, група/перехресна проба, активація massive transfusion protocol;
• компоненти крові, фібриноген/плазма/тромбоцити, кальцій, warming;
• балон/device: час, об’єм/режим за інструкцією, ефект, план видалення;
• операційні рішення, хто був у команді, коли викликали старшого хірурга/анестезіолога;
• план післяконтрольного спостереження і debriefing.

Фраза для висновку

Післяпологова кровотеча розпізнана о __ після вагінальних пологів/кесаревого розтину, QBL __ мл, темп кровотечі __. AT __/__, пульс __, SpO2 __, діурез __, свідомість __. Ймовірна причина 4T: тонус/тканина/травма/тромбін __. Дії: команда викликана __, 2 IV доступи __, CBC/coag/fibrinogen/crossmatch __, утеротоніки __, TXA __ о __, сечовий міхур __, ревізія/огляд родових шляхів __, балон/device __, blood bank/MTP __, компоненти крові __, операційна ескалація __. Кровотеча контрольована о __ / триває, план __. Післяконтрольний моніторинг: Hb/coag/fibrinogen/platelets/creatinine/lactate/diuresis __, debriefing __.

Джерела для поглиблення

• WHO consolidated guideline for prevention, diagnosis and treatment of postpartum haemorrhage
• WHO recommendation on assessment of postpartum blood loss and treatment bundle
• FIGO generic protocols and care pathways for postpartum haemorrhage
• ACOG Practice Bulletin No. 183: Postpartum Hemorrhage
• ACOG Clinical Practice Update: nonsurgical hemorrhage-control devices for PPH

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Вебінар KDM: лікарські помилки та ризик-менеджмент в акушерстві й гінекології
• Практичний курс KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Огляд KDM: placenta accreta spectrum
• Огляд KDM: передлежання плаценти
• Огляд KDM: відшарування плаценти
• Огляд KDM: розрив матки
• Огляд KDM: амніотична емболія і ДВЗ
• Огляд KDM: тромбоцитопенія у вагітності
• Огляд KDM: материнський сепсис
• Інші клінічні огляди KDM