Материнський сепсис у вагітності та після пологів – це не просто “температура з поганими аналізами”. Це інфекція з порушенням органної функції, яка може швидко перейти в шок, ДВЗ-синдром, дихальну недостатність, гостре ураження нирок, післяпологову кровотечу і втрату плода або матері. Для акушера-гінеколога найважливіше не вивчити ще одну шкалу, а не пропустити момент, коли звичайна інфекція вже стала системною загрозою.

RCOG Green-top Guideline No. 64 та NICE NG255 сходяться в практичній логіці: сепсис треба розпізнавати рано, оцінювати ризик з урахуванням вагітності/післяпологового періоду, не затримувати антибіотики при високій імовірності, паралельно брати культури, контролювати джерело і швидко залучати старших клініцистів та інтенсивну терапію.

Чому вагітність маскує сепсис

Нормальна вагітність сама по собі зміщує базові показники: частота серцевих скорочень вища, лейкоцити можуть бути підвищені, дихання частіше, периферичний опір нижчий, а після пологів додаються крововтрата, біль, лактація, операційна рана й інфекційні ризики. Тому сепсис не можна виключати тільки тому, що “вагітні часто тахікардичні” або “лейкоцитоз після пологів нормальний”.

Окремо небезпечна породілля, яка виглядає “ще не дуже погано”, але має тахікардію, слабкість, озноб, біль, тахіпное або порушення свідомості. У молодих здорових пацієнток компенсація може триматися довго, а декомпенсація відбувається різко.

Сигнали, які мають зупинити рутину

Сепсис варто підозрювати, коли є або ймовірна інфекція плюс ознаки системної реакції чи органної дисфункції. У вагітних і породіль важливо не прив’язуватися лише до температури: сепсис може бути без гарячки або з гіпотермією.

Джерело інфекції: де шукати в акушерстві

Джерело не завжди очевидне в перші хвилини, але його треба шукати системно. Без контролю джерела навіть правильний антибіотик може не врятувати.

• Матка і навколоплідні води: інтраамніотична інфекція, ендометрит, затримані продукти зачаття, інфікований гематометральний вміст. Детальний маршрут лихоманки в пологах є в огляді інтраамніотична інфекція: антибіотики і неонатальна команда.
• PPROM і тривалий безводний проміжок: сепсис може бути точкою, де пролонгація вагітності більше не безпечна. Дивіться пов’язаний матеріал PPROM: антибіотики, стероїди і час розродження.
• Сечова система: пієлонефрит, обструкція, камінь, катетер-асоційована інфекція, уросепсис.
• Дихальні шляхи: пневмонія, грип/COVID-асоційована бактеріальна інфекція, аспірація, післяопераційна пневмонія.
• Післяопераційна рана і таз: інфікована гематома, абсцес, некротизуюча інфекція м’яких тканин, інфекція після кесаревого розтину або гінекологічної операції.
• Молочна залоза: мастит, абсцес, системна токсичність при затримці дренування.
• Септичний аборт або післяабортна інфекція: біль, кровотеча, виділення, газ у тканинах або швидке погіршення потребують термінового контролю джерела.

Перша година: що має відбутися паралельно

У сепсисі небезпечно мислити послідовно: “спершу аналізи, потім антибіотик, потім подумаємо про джерело”. Правильний маршрут паралельний.

1. Оголосити ескалацію: старший акушер-гінеколог, анестезіолог/інтенсивіст, неонатолог при вагітності життєздатного терміну, лабораторія, банк крові за потреби.
2. ABCDE-оцінка: дихальні шляхи, сатурація, частота дихання, тиск, пульс, температура, свідомість, діурез, біль, висип, джерело.
3. Взяти культури і лактат: кров на культури до антибіотиків, якщо це не затримує лікування; сеча, мазки, рана, мокротиння, плацента/матковий матеріал за клінікою.
4. Дати антибіотики швидко: при високій імовірності сепсису або септичного шоку – внутрішньовенно, широким спектром, з урахуванням джерела, алергій, локальної резистентності та вагітності.
5. Почати гемодинамічну підтримку: збалансований кристалоїд при гіпоперфузії, але без сліпого перевантаження; при стійкій гіпотензії – ранній вазопресор у співпраці з інтенсивістом.
6. Контроль джерела: дренування абсцесу, ревізія рани, евакуація інфікованого вмісту, розродження за акушерськими або source-control показаннями, видалення інфікованого катетера.
7. Повторна оцінка: лактат, діурез, тиск, потреба в кисні, свідомість, біль, кровотеча, стан плода.

Антибіотики: не затримати і не звузити зарано

Вибір антибіотиків залежить від імовірного джерела, тяжкості, терміну вагітності, алергій, локальної резистентності й ризику анаеробів. У тяжкому сепсисі терапія має бути достатньо широкою з першої дози; деескалація відбувається після культур, клінічної відповіді та контролю джерела.

Антибіотики не мають чекати результатів культур, якщо клінічна ймовірність висока. Але культури треба взяти до першої дози, якщо це реально зробити без затримки. У документації корисно фіксувати не тільки призначення, а й фактичний час введення першої дози.

Рідина, вазопресори і межа “ще крапельницю”

Surviving Sepsis Campaign для дорослих підтримує ранню гемодинамічну ресусцитацію при сепсис-індукованій гіпоперфузії, але вагітна або породілля потребує акуратної переоцінки: прееклампсія, кардіоміопатія, набряк легень, AFE, кровотеча і ниркова дисфункція можуть зробити агресивну інфузію небезпечною.

Практичний підхід: дати рідину, якщо є гіпоперфузія, але оцінювати відповідь – тиск, пульс, капілярне наповнення, діурез, лактат, дихання, сатурація, ультразвукові ознаки перевантаження. Якщо гіпотензія зберігається, потрібен вазопресор, найчастіше норадреналін за протоколом інтенсивної терапії, а не нескінченне “доливання”.

Плід: моніторинг після материнської стабілізації

У вагітної з сепсисом стан плода часто відображає стан матері: лихоманка, гіпоксія, гіпотензія, ацидоз, вазопресори, інфекція. Але першим пацієнтом для реанімації є мати. Фетальний моніторинг доцільний, коли термін життєздатний і він змінить тактику, але він не повинен відволікати від кисню, антибіотиків, циркуляції та контролю джерела.

Розродження не є універсальним лікуванням сепсису. Воно потрібне, якщо є акушерські показання, погіршення стану плода після материнської стабілізації, неможливість контролю джерела без розродження або інфікований вміст матки/плаценти є ключовим джерелом. При PPROM або інтраамніотичній інфекції це рішення має бути командним і добре документованим.

Диференціал гострого погіршення

Материнський сепсис часто конкурує з іншими критичними діагнозами, а інколи співіснує з ними. У породіллі з гіпотензією і тахікардією не можна вибрати один діагноз і закрити решту.

• Післяпологова кровотеча: гіпотензія, тахікардія, лактат і коагулопатія можуть бути наслідком крововтрати або сепсису. Маршрут кровотечі: транексамова кислота і командний алгоритм.
• Амніотична емболія: раптовий колапс, гіпоксія і ДВЗ часто драматичніші й швидші; дивіться огляд AFE: колапс, ДВЗ і командний алгоритм.
• ВТЕ/PE: задишка, тахікардія, гіпоксемія, біль у грудях; маршрут є в огляді ВТЕ у вагітності.
• Тяжка прееклампсія/еклампсія: головний біль, гіпертензія, біль в епігастрії, набряк легень, судоми; дивіться магній, тиск і час розродження.
• Відшарування плаценти: біль, гіпертонус, кровотеча, ДВЗ і патологічний стан плода; пов’язаний огляд – відшарування плаценти.

Коли переводити в інтенсивну терапію

Низький поріг для інтенсивної терапії – ознака якісного ведення, а не “перестраховка”. Показаннями є потреба у вазопресорах, дихальна недостатність або киснева залежність, підвищений або зростаючий лактат, олігурія, порушення свідомості, ДВЗ, швидка кровотеча, поліорганна дисфункція, необхідність інвазивного моніторингу або повторного source-control втручання.

Передача має бути структурованою: що було джерелом, коли введений перший антибіотик, які культури взяті, який лактат і його динаміка, скільки рідини введено, чи потрібні вазопресори, що з коагуляцією, який стан плода або новонародженого, які процедури source control уже виконані.

Документація

У сепсисі документація має працювати як клінічна пам’ять команди: часи, рішення, відповідальні, повторна оцінка.

• час першого підозрілого показника: температура, пульс, тиск, частота дихання, сатурація, свідомість;
• передбачуване джерело інфекції і альтернативні діагнози;
• час ескалації і кого викликали;
• культури: кров, сеча, рана, виділення, мокротиння, плацента/матеріал;
• лактат, повний аналіз крові, креатинін, печінкові проби, коагуляція, фібриноген, тромбоцити;
• антибіотик, доза, шлях, фактичний час першої дози, алергії;
• рідина, вазопресор, кисень/вентиляція, діурез;
• source control: що зроблено, коли і ким;
• стан плода/новонародженого і рішення щодо розродження;
• план повторної оцінки: через 30-60 хвилин, динаміка лактату, гемодинаміка, антибіотикова деескалація після культур.

Фраза для висновку

Вагітність __ тижнів / післяпологовий день __. Підозра на інфекцію: джерело __. О __:__ показники: T __, AT __, пульс __, ЧД __, SpO2 __, свідомість __, діурез __. Ознаки органної дисфункції/гіпоперфузії: __, лактат __. Оголошено ескалацію о __:__, залучено __. Культури взято: __ о __:__. Антибіотик __ введено о __:__. Ресусцитація: кисень __, рідина __ мл, вазопресор __, діурез __. Source control: __. Стан плода/новонародженого __. План: повторна оцінка через __ хв, контроль лактату/коагуляції/діурезу, перегляд антибіотиків після культур, переведення/спостереження в __.

Джерела для поглиблення

• RCOG Green-top Guideline No. 64: Identification and Management of Maternal Sepsis During and Following Pregnancy
• NICE NG255: Suspected sepsis in pregnant or recently pregnant women
• NCBI Bookshelf: NICE guideline evidence and recommendations for suspected sepsis in pregnant or recently pregnant women
• Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Вебінар KDM: лікарські помилки та ризик-менеджмент в акушерстві й гінекології
• Практичний тренінг KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Огляд KDM: інтраамніотична інфекція
• Огляд KDM: PPROM, антибіотики і час розродження
• Огляд KDM: післяпологова кровотеча
• Огляд KDM: амніотична емболія
• Огляд KDM: ВТЕ у вагітності
• Огляд KDM: тяжка прееклампсія та еклампсія
• Інші клінічні огляди KDM