Інтраамніотична інфекція, або клінічний хоріоамніоніт, у сучасній літературі часто описується через термін Triple I – intrauterine inflammation or infection or both. Для лікаря це корисно, бо не кожна лихоманка в пологах є бактеріальною інфекцією, але кожна інтранатальна лихоманка потребує чіткої оцінки: чи є ризик для матері, плода і новонародженого, чи потрібні антибіотики, чи треба змінювати маршрут пологів.

ACOG Committee Opinion No. 712 і оновлені критерії підозри на інтраамніотичну інфекцію підкреслюють два практичні моменти. По-перше, діагноз не має будуватися лише на слові “температура”. По-друге, сама інтраамніотична інфекція рідко є показанням до кесаревого розтину; вона є показанням до лікування, моніторингу і комунікації з неонатальною командою.

Температура: як класифікувати без плутанини

Оновлений підхід ACOG визначає підозру на інтраамніотичну інфекцію при температурі матері 39,0°C і вище або при температурі 38,0-38,9°C у поєднанні щонайменше з одним додатковим клінічним фактором ризику. Ізольована материнська лихоманка – це температура 38,0-38,9°C без додаткових факторів.

Після епідуральної аналгезії може виникати неінфекційна лихоманка, але це не має автоматично відміняти оцінку інфекції. Якщо є тахікардія плода, болючість матки, неприємний запах або гнійний характер навколоплідних вод, тривалий безводний проміжок або PPROM, “це від епідуралки” стає небезпечною короткою відповіддю.

Клінічні ознаки, які змінюють маршрут

Підозра на інтраамніотичну інфекцію не повинна чекати ідеального лабораторного підтвердження. У пологах рішення зазвичай клінічне.

• тахікардія плода, особливо стійка і не пояснена іншими причинами;
• материнська тахікардія, озноб, погіршення загального стану;
• болючість матки поза переймами;
• гнійні, мутні або неприємно пахнучі навколоплідні води;
• тривалий розрив оболонок, багаторазові вагінальні огляди, внутрішній моніторинг;
• PPROM, недоношеність, GBS-колонізація або інші інфекційні фактори ризику;
• лейкоцитоз із клінікою, але не як єдиний критерій, бо в пологах лейкоцити можуть бути підвищені фізіологічно.

При PPROM ризик інфекції є частиною щоденного балансу між пролонгацією і розродженням. Якщо з’являється лихоманка, болючість матки або патологічний стан плода, тактика змінюється. Детальніше про латентні антибіотики й час розродження дивіться в огляді PPROM: антибіотики, стероїди і час розродження.

Перші дії в пологовій залі

Інтраамніотична інфекція – це не привід зупинити пологи, а привід організувати їх безпечно. Алгоритм має йти паралельно.

1. Підтвердити температуру і час вимірювання, не покладатися на один випадковий показник.
2. Оцінити матір: пульс, тиск, сатурація, дихання, біль, свідомість, ознаки сепсису.
3. Оцінити плід: кардіотокографія, тахікардія, варіабельність, децелерації.
4. Почати антибіотики при підозрі або підтвердженні інтраамніотичної інфекції; при ізольованій лихоманці – розглянути, якщо немає іншого джерела.
5. Повідомити неонатологів до народження, а не після того, як дитина вже у них на руках.
6. Не робити кесарів лише через інфекцію: шлях розродження визначають акушерські показання і стан матері/плода.
7. Документувати критерії: температура, додаткові ознаки, час антибіотиків, стан плода, кому передали інформацію.

Антибіотики: що покривати

Базова емпірична терапія має покривати типову полімікробну флору. У багатьох протоколах використовують комбінацію ампіциліну з гентаміцином; при кесаревому розтині додають покриття анаеробів, наприклад кліндаміцин або метронідазол за локальним протоколом. Конкретні схеми мають відповідати антибіотикограмі закладу, алергіям і тяжкості стану.

Важливо не переплутати лікування інтраамніотичної інфекції з профілактикою GBS. Якщо пацієнтка отримує антибіотики через підозру на інтраамніотичну інфекцію, неонатальна команда має знати саме це, а не тільки “GBS-профілактика була”. При алергії на бета-лактами потрібно швидко обрати альтернативу за локальним протоколом, не затримуючи першу дозу.

Шлях розродження

Підозра на інтраамніотичну інфекцію зазвичай є підставою рухатися до розродження, але не обов’язково до кесаревого розтину. Якщо пологи прогресують, вагінальний шлях залишається прийнятним. Кесарів розтин потрібен за акушерськими показаннями: патологічна кардіотокографія, що не коригується, відсутність прогресу, неможливість безпечного вагінального народження, інші невідкладні стани.

При патологічному серцевому ритмі плода в другому періоді іноді найшвидшим маршрутом є оперативне вагінальне завершення, якщо виконані передумови. Для оцінки межі безпечної спроби доречно звіритися з нашим оглядом оперативні вагінальні пологи: вакуум, щипці і межа безпечної спроби.

Якщо лихоманка виникає разом із гострою брадикардією після відходження вод, не можна фокусуватися лише на інфекції. Треба швидко виключити випадіння пуповини, відшарування плаценти, гіперстимуляцію і материнську гіпотензію.

Після пологів: кому продовжувати антибіотики

Після вагінальних пологів рутинне тривале продовження антибіотиків не завжди потрібне, якщо пацієнтка клінічно стабільна і немає бактеріємії, персистуючої лихоманки або інших ознак інфекції. Після кесаревого розтину зазвичай потрібне принаймні додаткове післяопераційне покриття за протоколом, особливо анаеробів. Рішення має враховувати температуру після пологів, гемодинаміку, ознаки ендометриту, сепсису і лабораторну динаміку.

Неонатальна частина починається до народження. Новонароджений може потребувати оцінки ризику раннього неонатального сепсису, спостереження, лабораторій або емпіричних антибіотиків залежно від стану, терміну, тривалості розриву оболонок, часу материнських антибіотиків і локального протоколу. Саме тому ACOG підкреслює обов’язкову комунікацію з неонатальною командою.

Материнський сепсис: не пропустити за словом “хоріо”

Якщо є гіпотензія, тахіпное, порушення свідомості, олігурія, високий лактат або швидке погіршення, це вже не проста інтранатальна лихоманка. Потрібен сепсис-маршрут: кров на культури до антибіотиків, якщо це не затримує лікування; широке антибактеріальне покриття; контроль джерела; обережна інфузійна терапія; залучення анестезіолога/інтенсивіста. Вагітна або породілля може виглядати компенсованою довше, ніж це безпечно.

Після інфікованих або тривалих пологів зростає ризик атонії матки і післяпологової кровотечі. Команді корисно тримати поруч маршрут післяпологова кровотеча: транексамова кислота у перші 3 години і командний алгоритм.

Документація

Запис має пояснювати, чому це була ізольована лихоманка або підозра на інфекцію, а не просто містити температуру.

• точний час і спосіб вимірювання температури, повторні значення;
• додаткові критерії: тахікардія плода, материнська тахікардія, гнійні води, болючість матки, лейкоцитоз;
• тривалість розриву оболонок, кількість вагінальних оглядів, внутрішній моніторинг, PPROM;
• стан матері: тиск, пульс, сатурація, ознаки сепсису;
• стан плода і кардіотокографія;
• антибіотик, доза, час першої дози, алергії;
• кому і коли повідомлено: старший лікар, анестезіолог, неонатолог;
• план пологів і причина кесаревого, якщо він виконаний;
• післяпологова тактика для матері і передача інформації неонатальній команді.

Фраза для висновку

Пологи __, термін __ тижнів. Температура о __:__ становить __°C, повторно __°C. Додаткові ознаки: тахікардія плода __, материнський пульс __, води __, болючість матки __, лейкоцити __, тривалість розриву оболонок __ год. Класифікація: ізольована материнська лихоманка / підозра на інтраамніотичну інфекцію / підозра на материнський сепсис. Розпочато антибіотики __ о __:__. Стан плода __. Неонатолога повідомлено о __. План: продовження вагінальних пологів / оперативне вагінальне завершення / кесарів розтин за показаннями __. Післяпологова тактика для матері і новонародженого передана команді.

Джерела для поглиблення

• ACOG Committee Opinion No. 712: Intrapartum Management of Intraamniotic Infection
• ACOG 2024 criteria update summary: suspected diagnosis of intraamniotic infection
• NICE NG235: Intrapartum care – recommendations
• PubMed: Committee Opinion No. 712

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Вебінар KDM: лікарські помилки та ризик-менеджмент в акушерстві й гінекології
• Практичний тренінг KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Огляд KDM: PPROM, антибіотики, стероїди і час розродження
• Огляд KDM: передчасні пологи, кортикостероїди, магній і токоліз
• Огляд KDM: оперативні вагінальні пологи
• Огляд KDM: випадіння пуповини
• Огляд KDM: післяпологова кровотеча
• Інші клінічні огляди KDM