Випадіння пуповини – це акушерська невідкладна ситуація, у якій пуповина опиняється нижче або поруч із передлеглою частиною після розриву оболонок. Якщо передлегла частина притискає пуповину до таза, кровотік до плода може швидко погіршитися. Тому головне завдання не “дочекатися ще одного запису кардіотокографії”, а негайно зменшити компресію і організувати розродження.

Це одна з небагатьох ситуацій, де одночасно мають відбуватися три процеси: хтось піднімає передлеглу частину або змінює положення жінки, хтось викликає операційну й неонатальну команду, хтось веде час і фіксує стан плода. Якщо всі чекають старшого лікаря, замість того щоб зняти компресію, алгоритм уже програє.

RCOG Green-top Guideline No. 50 і NICE intrapartum care описують випадіння пуповини як стан, який потребує негайної акушерської відповіді. Для практики важливо розрізняти випадіння пуповини після розриву оболонок і передлежання пуповини при інтактних оболонках: перше вимагає невідкладного маршруту, друге – планування, уникнення амніотомії й вибору місця розродження.

Діагноз: коли підозрювати, а коли вже діяти

Класичний діагноз простий: після відходження вод пуповина пальпується у піхві або візуально видно петлю пуповини за межами статевої щілини. Але частина випадків починається не з “видимої пуповини”, а з раптової зміни серцевого ритму плода після розриву оболонок або амніотомії.

Тому після відходження вод або штучного розриву оболонок треба одразу оцінити серцевий ритм плода. Раптова брадикардія, глибокі варіабельні децелерації або новий патологічний запис при високій/рухомій передлеглій частині – привід для негайного вагінального огляду з думкою про пуповину.

• Явне випадіння: пуповина пальпується нижче передлеглої частини або видима назовні після розриву оболонок.
• Приховане випадіння: пуповина лежить поруч із передлеглою частиною і стискається, але не обов’язково пальпується або видима.
• Передлежання пуповини: пуповина знаходиться між передлеглою частиною і шийкою/нижнім сегментом при цілих оболонках.

Важливе правило: якщо пуповина вже виявлена, не треба багаторазово перевіряти те саме різними людьми. Кожен додатковий огляд може збільшити компресію або вазоспазм і відволікає від розродження.

Фактори ризику: коли бути особливо обережним

Випадіння пуповини частіше стається тоді, коли передлегла частина не заповнює вхід у таз або коли оболонки розриваються при високій голівці. Ризик зростає при неправильному положенні плода, тазовому передлежанні, поперечному або косому положенні, багатоводді, недоношеності, низькій масі плода, багатоплідній вагітності, високій рухомій голівці, після зовнішнього повороту або внутрішніх маніпуляцій.

При PPROM логіка складніша: є ризики інфекції, недоношеності, компресії пуповини й неправильного положення. Тут корисно паралельно перечитати наш огляд PPROM: антибіотики, стероїди і час розродження, але пам’ятати: якщо пуповина випала і плід живий, тактика переходить у режим невідкладного розродження.

Перші 2 хвилини: алгоритм без зайвих кроків

При підтвердженому або дуже ймовірному випадінні пуповини не треба чекати повної картини. Алгоритм починається одразу.

1. Оголосити проблему: “Випадіння пуповини”. Це має почути вся команда.
2. Покликати допомогу: старший акушер-гінеколог, анестезіолог, операційна бригада, неонатолог, додаткова акушерка.
3. Оцінити серцевий ритм плода без затримки розродження. Якщо є брадикардія або патологічний запис – це маршрут максимальної терміновості.
4. Зняти компресію: ручно підняти передлеглу частину через піхву або позиціонувати жінку так, щоб зменшити тиск на пуповину.
5. Зупинити окситоцин, якщо він іде, і не просити жінку тужитися до рішення про шлях розродження.
6. Не маніпулювати пуповиною: не намагатися вправити її назад, не стискати, не тягнути, не пальпувати повторно без потреби.
7. Визначити шлях розродження: ургентний кесарів розтин, якщо швидкі безпечні вагінальні пологи не є очевидно можливими.

Якщо петля пуповини видима назовні, її слід мінімально торкатися. Практичний підхід – захистити від висихання стерильною серветкою, змоченою теплим фізіологічним розчином, але не витрачати час на “красиве” укладання пуповини і не намагатися проштовхнути її вище.

Як зменшити компресію до розродження

Ручне підняття передлеглої частини – найпряміший спосіб. Рука вводиться у піхву, передлеглу частину піднімають від пуповини і утримують до моменту кесаревого розтину або до іншого визначеного розродження. Це фізично незручно, але часто саме цей крок підтримує перфузію плода під час транспорту в операційну.

Колінно-грудне положення або положення “all-fours” може зменшити тиск передлеглої частини на пуповину, особливо поки готується операційна. Якщо пацієнтка мобільна і стан дозволяє, це швидкий варіант. Якщо ні – обирають ліве бокове положення з опущеною головою або Trendelenburg.

Наповнення сечового міхура стерильним фізіологічним розчином через катетер може бути корисним, коли потрібне транспортування, очікується затримка або ручне підняття важко утримувати. Воно механічно піднімає передлеглу частину. Важливо не забути спорожнити міхур перед розтином або коли потреба минула.

Токоліз може розглядатися, якщо є часті перейми й затримка до розродження, особливо при патологічному серцевому ритмі плода. Але він не замінює розродження і не повинен перетворювати ургентну ситуацію на тривале спостереження.

Коли кесарів розтин, а коли вагінальні пологи

Якщо плід живий і вагінальне народження не є неминучим, стандартним маршрутом є ургентний кесарів розтин. При патологічному серцевому ритмі плода це має бути категорія максимальної терміновості; при нормальному ритмі часу більше, але це все одно не “планове” рішення і не підстава залишатися в пологовій залі без маршруту.

Вагінальне розродження може бути правильним, якщо шийка повністю відкрита, передлегла частина низько, народження можливе швидко й безпечно, а оператор має навички для вакуум-екстракції/щипців або для завершення тазових пологів у відповідній ситуації. Але це рішення має бути швидшим за підготовку до кесаревого, а не спробою уникнути операції будь-якою ціною.

Окрема пастка – “серцебиття зараз нормальне”. Нормальний запис після декомпресії не означає, що проблема зникла. Якщо пуповина залишається нижче передлеглої частини, компресія може повторитися в будь-яку перейму або при зміні положення. Тому декомпресія виграє час, але не скасовує розродження.

Профілактика: амніотомія не повинна бути автоматичною

Багато випадків випадіння пуповини стаються після розриву оболонок, зокрема штучного. Перед амніотомією треба знати положення плода, передлежання, стан голівки щодо входу в таз і серцевий ритм плода. Якщо голівка висока і рухома, рутинна амніотомія “для прискорення” є поганою ідеєю.

Після амніотомії потрібно одразу слухати або записувати серцевий ритм плода. Якщо виникла брадикардія, не треба спочатку шукати інші пояснення. Порядок думок має бути: випадіння пуповини, відшарування плаценти, гіперстимуляція, материнська гіпотензія – але вагінальний огляд для виключення пуповини є швидким і критично важливим.

При підозрі на vasa previa логіка інша: небезпека не в компресії пуповини, а в розриві плодових судин і гострій крововтраті плода. Тому перед амніотомією, особливо при низько розташованій плаценті, двочастковій плаценті, velamentous insertion або після допоміжних репродуктивних технологій, варто згадати наш огляд vasa previa: як знайти передлежання судин до розриву оболонок.

Що не робити

• Не намагатися вправити пуповину назад у матку як основну тактику.
• Не чекати “стабілізації” серцевого ритму без плану розродження.
• Не виконувати повторні вагінальні огляди різними членами команди, якщо діагноз уже встановлений.
• Не просити пацієнтку тужитися, якщо немає рішення про негайне вагінальне завершення пологів.
• Не продовжувати окситоцин.
• Не транспортувати жінку без декомпресії пуповини, якщо передлегла частина продовжує тиснути.
• Не забувати про неонатолога: навіть швидке розродження після короткої брадикардії потребує готовності до реанімації.

Документація після епізоду

Запис має відтворювати клінічний час. У невідкладних станах документація часто стає єдиним способом зрозуміти, чи команда діяла послідовно.

• час розриву оболонок або амніотомії;
• час підозри і час підтвердження випадіння пуповини;
• стан серцевого ритму плода до, під час і після декомпресії;
• які дії виконано: позиція, ручне підняття, наповнення сечового міхура, токоліз, зупинка окситоцину;
• час виклику старшого лікаря, анестезіолога, операційної, неонатолога;
• рішення про шлях розродження і причина, чому обрано кесарів або вагінальне завершення;
• час народження, стан новонародженого, Apgar, гази пуповинної крові за показаннями, потреба в реанімації;
• материнський стан, крововтрата, ускладнення, пояснення пацієнтці після стабілізації.

Цей блок добре поєднується з командним навчанням. На симуляції корисно окремо призначати людину, яка озвучує час кожні 2-3 хвилини і записує послідовність. Так само, як у плечовій дистоції, структура важливіша за героїчну імпровізацію; дивіться суміжний огляд плечова дистоція: командний алгоритм без паніки і зайвої тракції.

Фраза для висновку

О __:__ після __ (спонтанного/штучного розриву оболонок) запідозрено випадіння пуповини через __ (пальпація/видима пуповина/раптова брадикардія). Серцевий ритм плода: __. Оголошено невідкладну ситуацію, викликано __. Окситоцин зупинено. Для декомпресії виконано __ (ручне підняття передлеглої частини/колінно-грудне положення/Trendelenburg/наповнення сечового міхура/токоліз). Прийнято рішення про __ (ургентний кесарів розтин/негайне вагінальне завершення) через __. Дитина народжена о __:__, Apgar __/__, гази __, неонатолог __. Пацієнтці після стабілізації пояснено подію і подальший план.

Джерела для поглиблення

• RCOG Green-top Guideline No. 50: Umbilical Cord Prolapse
• NICE NG235: Intrapartum care – recommendations
• NCBI Bookshelf: Umbilical Cord Prolapse

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Вебінар KDM: лікарські помилки та ризик-менеджмент в акушерстві й гінекології
• Практичний тренінг KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Огляд KDM: PPROM, антибіотики, стероїди і час розродження
• Огляд KDM: vasa previa до розриву оболонок
• Огляд KDM: плечова дистоція і командний алгоритм
• Огляд KDM: TOLAC/VBAC після кесаревого розтину
• Інші клінічні огляди KDM