Vasa previa, або передлежання судин, – це ситуація, у якій незахищені плодові судини проходять у плодових оболонках поблизу внутрішнього вічка шийки матки. Вони не прикриті вартоновими драглинками пуповини і не захищені плацентарною тканиною. Якщо такі судини розриваються при розриві оболонок або під час пологів, кров втрачає не мати, а плід. Для доношеного плода навіть відносно невеликий об’єм крововтрати може бути катастрофічним.

Клінічно vasa previa небезпечна тим, що після появи симптомів часу майже немає. Класичний сценарій – безболісна вагінальна кровотеча після розриву оболонок, швидка брадикардія або синусоїдальний ритм плода і потреба в негайному кесаревому розтині. Тому практична мета акушера-гінеколога – не “впізнати красиву картинку”, а знайти судини до розриву оболонок і спланувати народження до початку пологів.

Анатомія: три сценарії, які треба впізнати

У клінічних протоколах найчастіше описують кілька типів vasa previa. Вони різні анатомічно, але для лікаря мають спільний висновок: незахищена плодова судина близько до внутрішнього вічка – це причина змінити маршрут вагітності.

Кому потрібен цілеспрямований пошук

Рутинне УЗД у другому триместрі має містити не тільки біометрію і плацентарну локалізацію. Для профілактики пропуску vasa previa важливо документувати місце входження пуповини в плаценту та оцінювати нижній сегмент, якщо є фактори ризику.

• Низько розташована плацента або placenta previa у другому триместрі, навіть якщо пізніше плацента “піднялася”.
• Velamentous cord insertion або підозра на marginal/нецентральне входження пуповини.
• Succenturiate lobe або bilobed placenta.
• Вагітність після IVF або допоміжних репродуктивних технологій, особливо в поєднанні з плацентарними варіантами.
• Багатоплідна вагітність, аномалії плацентації, незрозумілі судинні структури поблизу внутрішнього вічка.
• Попередній опис “пуповина не візуалізується в місці входження” або неповний протокол анатомічного скринінгу.

Практична пастка: коли placenta previa або low-lying placenta “вирішилася”, клініцист часто заспокоюється. Але при vasa previa проблема може залишитися не в плацентарному краї, а в судинах, які проходять між частками або від оболонкового входження пуповини. Саме тому повторне картування нижнього сегмента в 28-32 тижні має сенс у групі ризику.

Як правильно робити УЗД

SMFM і RCOG підкреслюють роль трансвагінального ультразвуку з кольоровим доплером. Трансабдомінальний огляд може запідозрити проблему, але для підтвердження потрібна чітка візуалізація внутрішнього вічка і траєкторії судин.

1. Визначити локалізацію плаценти і відстань краю від внутрішнього вічка.
2. Знайти місце входження пуповини в плаценту, а не просто побачити “пуповина є”.
3. Якщо плацента низька, двочасткова, є додаткова частка або підозра на оболонкове входження, перейти до трансвагінального датчика.
4. Кольоровим доплером картувати ділянку внутрішнього вічка і нижнього сегмента.
5. Підтвердити, що судини мають плодовий, а не материнський кровотік: за потреби використовують імпульсний доплер із частотою, синхронною з серцебиттям плода.
6. Описати відстань судини до внутрішнього вічка, траєкторію, тип плаценти, місце входження пуповини і чи змінюється картина при легкому тиску датчиком.

Не варто ставити діагноз лише через “кольорову лінію біля шийки”. Можливі хибні знахідки: материнські судини шийки, варикозні вени, край плаценти, пуповина, що тимчасово лежить біля вічка, або артефакти. Але і протилежна помилка небезпечна: якщо ризик високий, а дослідження неповне, пацієнтку треба не “зняти з обліку”, а направити на експертне УЗД.

Що вважати клінічно значущим

У багатьох протоколах vasa previa описують як незахищені плодові судини, що проходять над внутрішнім вічком або дуже близько до нього. У практичних рішеннях часто використовують орієнтир близькості в межах приблизно 2 см від внутрішнього вічка, але це не має перетворюватися на механічну межу без клінічного контексту. Судина на 21 мм у пацієнтки з укороченою шийкою, кровотечею і ризиком передчасних пологів не стає автоматично “безпечною”.

Добрий висновок має відповісти на питання: чи є незахищена плодова судина в зоні, яка може бути розірвана при дилатації шийки, амніотомії або спонтанному розриві оболонок? Якщо так, маршрут має бути обережним незалежно від того, наскільки красиво виглядає цифровий поріг.

Після підтвердження: що змінюється

Після діагнозу vasa previa вагітність треба вести як планований високоризиковий маршрут. Мета – уникнути пологів, розриву оболонок і кровотечі поза готовою операційною.

• Повторне УЗД. У частини випадків картина може змінюватися зі зростанням матки; у групі ризику часто корисна повторна оцінка приблизно у 28-32 тижні.
• Кортикостероїди. SMFM описує застосування антенатальних кортикостероїдів між 28-32 тижнями, з урахуванням плану передчасного розродження і локального протоколу.
• Госпіталізація. Розглядають між 30-34 тижнями, але рішення індивідуальне: симптоми, кровотечі, довжина шийки, відстань до центру, надійність швидкого доступу, акушерський анамнез.
• Плановий кесарів розтин. Для пренатально діагностованої vasa previa SMFM вважає розумним планове розродження в 34-37 тижнів, до початку пологів або розриву оболонок.
• Неонатологія і кров. Потрібна готовність неонатальної команди до анемії/гіповолемії новонародженого; кров для матері готують за звичайною логікою операції, але головний ризик крововтрати – плодовий.

Точний тиждень кесаревого розтину не має визначатися шаблоном. На ранню частину діапазону зсувають кровотечі, симптоми, коротка шийка, пологи в анамнезі, віддаленість від стаціонару або нестабільна ситуація. Ближче до пізнішого терміну можуть іти ретельно відібрані безсимптомні пацієнтки, які перебувають поруч із центром і мають чіткий план негайного звернення.

Госпіталізувати всіх чи не всіх?

Це питання не має універсальної відповіді. Рутинна госпіталізація всіх пацієнток із vasa previa зменшує час до операційної при симптомах, але додає тривалу госпітальну експозицію, тромбози, інфекції, психоемоційне навантаження і ятрогенне передчасне розродження. Амбулаторний шлях можливий лише тоді, коли пацієнтка безсимптомна, швидко доїжджає до стаціонару, розуміє небезпечні симптоми і команда має чіткий план дій.

У картці варто прямо записати підставу для обраного маршруту: чому стаціонар зараз потрібен або чому допустиме амбулаторне спостереження. Це дисциплінує команду і зменшує ризик “всі думали, що хтось пояснив”.

Що робити при кровотечі або розриві оболонок

При підтвердженій або підозрюваній vasa previa будь-яка кровотеча, перейми, біль із напруженням матки, зменшення рухів плода або підозра на розрив оболонок – це не привід чекати планового прийому. Пацієнтка має негайно звернутися до стаціонару, де доступний кесарів розтин і неонатологічна реанімація.

Якщо після розриву оболонок з’являється кровотеча і погіршується серцевий ритм плода, дія має бути негайною: виклик операційної, анестезії, неонатологів, підготовка до кесаревого розтину. Не витрачайте час на довгі диференційні роздуми між “материнською” і “плодовою” кровотечею, якщо є відомий ризик vasa previa і брадикардія плода.

Документація, яка реально допомагає

У висновку і плані мають бути не загальні фрази, а конкретика:

• тип плаценти: одночасткова, bilobed, succenturiate lobe;
• місце входження пуповини: центральне, крайове, оболонкове;
• чи є судини над внутрішнім вічком або на якій відстані від нього;
• метод підтвердження: трансвагінальне УЗД, color Doppler, pulse Doppler;
• план повторного УЗД і тиждень, коли переглядається тактика;
• план стероїдів, госпіталізації або підстави для амбулаторного маршруту;
• планова дата/діапазон кесаревого розтину;
• інструкції пацієнтці: кровотеча, перейми, розрив оболонок, зменшення рухів плода – негайно в стаціонар.

Помилки, які найчастіше коштують дорого

• описати низьку плаценту, але не знайти місце входження пуповини;
• не повернутися до нижнього сегмента після “міграції” плаценти;
• не використати трансвагінальний датчик із кольоровим доплером;
• назвати судини біля внутрішнього вічка “ймовірно материнськими” без імпульсного доплера;
• поставити діагноз, але не дати письмовий план дій при кровотечі або розриві оболонок;
• планувати вагінальні пологи або амніотомію при невирішеній підозрі на vasa previa;
• не залучити неонатологів до операційного плану.

Фраза для направлення

Вагітність __ тижнів. Плацента: anterior/posterior, low-lying/previa була на __ тижні, зараз край від внутрішнього вічка __ мм. Місце входження пуповини: central/marginal/velamentous/не візуалізовано. Є/немає succenturiate або bilobed placenta. На трансвагінальному УЗД із color Doppler біля внутрішнього вічка візуалізуються/не візуалізуються судини; відстань __ мм, pulse Doppler синхронний із серцебиттям плода: так/ні. Прошу експертну оцінку vasa previa, план повторного УЗД і рекомендацію щодо госпіталізації та терміну кесаревого розтину.

Джерела для поглиблення

• SMFM Consult Series #37: Diagnosis and management of vasa previa
• RCOG Green-top Guideline No. 27b: Vasa Praevia: Diagnosis and Management
• BJOG/PubMed: Vasa Praevia: Diagnosis and Management

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Курс/вебінар KDM: лікарські помилки та ризик-менеджмент в акушерстві й гінекології
• Вебінар KDM: ERAS у гінекології та командна периопераційна логіка
• Практичний тренінг KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Огляд KDM: передчасні пологи, кортикостероїди, магній і токоліз
• Огляд KDM: післяпологова кровотеча і командний алгоритм
• Огляд KDM: placenta accreta spectrum і планування високоризикового розродження
• Інші клінічні огляди KDM