Спектр прирощення плаценти, або placenta accreta spectrum (PAS), – це не діагноз, який можна безпечно “побачити вже під час кесаревого розтину”. Найгірші сценарії трапляються тоді, коли команда входить в операційну з планом звичайного розродження, розсікає плаценту або намагається відокремити її вручну, а через кілька хвилин отримує масивну кровотечу, коагулопатію, урологічне ушкодження й потребу в невідкладній гістеректомії.

Для лікаря практичне питання звучить не так: “Чи я точно бачу accreta?”. Правильніше: чи є в цієї пацієнтки достатній ризик PAS, щоб змінити маршрут, місце розродження, склад команди, підготовку крові та інформовану згоду? Саме цей зсув мислення від “діагнозу на 100%” до “ризику, який треба організовано вести” найчастіше рятує пацієнтку.

Кого потрібно скринувати цілеспрямовано

Найважливіша комбінація ризику – передлежання або низьке переднє розташування плаценти плюс попередній кесарів розтин. ACOG/SMFM підкреслюють, що попередній кесарів розтин є найчастішим фактором ризику PAS, а placenta previa різко підсилює цей ризик. У пацієнток із placenta previa ризик PAS зростає разом із кількістю кесаревих розтинів в анамнезі: орієнтовно від кількох відсотків після одного рубця до десятків відсотків після кількох рубців.

На практиці “червоний прапорець” має спрацьовувати в таких ситуаціях:

• placenta previa або край плаценти низько біля внутрішнього вічка після 18-22 тижнів;
• передня плацента над рубцем після кесаревого розтину;
• кілька кесаревих розтинів або поєднання кесаревого з іншими операціями на матці;
• попередня міомектомія, резекція перегородки, повторні кюретажі, синдром Ашермана;
• кесарева рубцева вагітність у першому триместрі або підозра на імплантацію в ділянці рубця;
• вагітність після допоміжних репродуктивних технологій у поєднанні з низькою плацентацією або рубцем.

Якщо на ранньому УЗД видно вагітність у ділянці рубця після кесаревого розтину, це окремий високоризиковий сценарій. Для такої теми корисно також прочитати наш огляд про кесареву рубцеву вагітність: саме рання помилка маршруту може закінчитися PAS у другій половині вагітності.

УЗД: що має бути описано, а не просто “підозра на PAS”

Ультразвук залишається основним методом пренатальної діагностики. Але цінність має не фраза “PAS?” у висновку, а структурований опис ознак, плацентарної локалізації та рубцевої зони. У другому-третьому триместрі шукають не один “патогномонічний” маркер, а сукупність ознак.

Важлива пастка: відсутність явних УЗД-ознак не виключає PAS, якщо клінічний ризик високий. Інша пастка – переоцінити окремі лакуни в пацієнтки без рубця і без низької плацентації. Тому висновок має поєднувати зображення й анамнез, а не існувати окремо від нього.

Коли потрібна МРТ

Магнітно-резонансна томографія може допомогти при складній локалізації, задній placenta previa, ожирінні, нечіткому УЗД або підозрі на глибоку інвазію. Але МРТ не повинна ставати автоматичним “суддею” після кожної підозри. ACOG/SMFM прямо зазначають, що МРТ не є методом першої лінії для первинної оцінки можливого PAS, бо не доведено, що вона стабільно покращує діагностику понад якісне експертне УЗД.

Практична формула така: якщо УЗД робив недосвідчений оператор, перший крок – не МРТ, а експертне УЗД у центрі, який веде PAS. МРТ додається тоді, коли вона змінить операційний план: наприклад, допоможе оцінити задню плаценту, латеральне поширення або ймовірне залучення сечового міхура.

Алгоритм після підозри на PAS

1. Не заспокоювати фразою “подивимось ближче до пологів”. Якщо є previa/низька передня плацента на рубці, пацієнтка вже потребує маршруту.
2. Переглянути анамнез рубців. Кількість кесаревих, типи операцій на матці, кюретажі, гістероскопії, міомектомія, попередня затримка плаценти або тяжка кровотеча.
3. Скеровувати на експертне УЗД. У висновку потрібні локалізація плаценти, зв’язок із рубцем, ознаки інвазії, межа з міхуром, шийка матки, ознаки previa/low-lying placenta.
4. Визначити місце розродження. PAS треба вести там, де є досвідчена акушерська, анестезіологічна, неонатологічна, хірургічна і трансфузійна команда.
5. Підготувати план крові. Не “про всяк випадок 2 дози”, а реальна комунікація з банком крові, масивна трансфузія, складні антитіла, фібриноген, тромбоцити, плазма, cell salvage там, де він доступний.
6. Провести чесну згоду. Пацієнтка має розуміти ризик кесаревого розтину з гістеректомією, кровотечі, трансфузії, ушкодження сечового міхура/сечоводів, інтенсивної терапії та передчасного народження.

Терміни розродження

Для стабільної пацієнтки з пренатально діагностованим PAS ACOG/SMFM пропонують планове розродження в інтервалі 34+0-35+6 тижнів, якщо немає обставин, що вимагають ранішого втручання. Раніше розродження може знадобитися при кровотечі, прееклампсії, початку пологів, розриві оболонок, ознаках страждання плода або погіршенні стану матері.

Цей інтервал не означає, що всіх пацієнток треба однаково оперувати на 34+0. Рішення залежить від кровотеч, відстані до центру, тяжкості підозри, супутніх ризиків, стану шийки матки, логістики крові й команди. Але чекати після 36 тижнів у підтвердженому PAS ризиковано: імовірність невідкладного розродження через кровотечу зростає, а невідкладна операція майже завжди гірша за заплановану.

Якщо очікується розродження до 37 тижнів, треба окремо планувати антенатальні кортикостероїди за актуальним локальним протоколом. Амніоцентез для “перевірки зрілості легень” не має змінювати рішення, коли розродження показане через PAS.

Команда: хто має бути в плані

У доброму плані PAS є не тільки акушер. Мінімально потрібні: акушер-гінеколог із досвідом складного кесаревого розтину, анестезіолог, неонатолог, банк крові, операційні сестри, команда інтенсивної терапії. При підозрі на глибоку інвазію потрібні тазовий хірург, онкогінеколог або інший хірург із досвідом ретроперитонеальної анатомії; при можливому залученні міхура – уролог.

Операційний план має відповідати на конкретні питання:

• де буде розріз на шкірі і чи потрібен вертикальний доступ;
• де виконати розріз на матці, щоб не пройти через плаценту;
• чи очікується кесарева гістеректомія;
• хто ухвалює рішення про зміну плану в операційній;
• які компоненти крові доступні одразу;
• який тригер для масивної трансфузії;
• хто документує крововтрату, препарати, час і комунікацію з родиною.

Для командної логіки корисно перечитати наш огляд про післяпологову кровотечу і tranexamic acid, бо PAS – це сценарій, де акушерська кровотеча має бути очікуваною, а не “раптовою”.

Чого не робити в операційній

Найнебезпечніша помилка – силове відокремлення плаценти при підозрі на PAS. Загальноприйнятий підхід при підтвердженому PAS – кесарів розтин із подальшою гістеректомією, залишаючи плаценту in situ після народження плода. Спроба вручну відокремити плаценту може швидко перевести контрольовану ситуацію в неконтрольовану кровотечу.

Якщо діагноз став очевидним тільки після народження дитини, не треба продовжувати звичайний сценарій “масаж – потягнули – відділили”. Потрібно зупинити агресивне відокремлення, викликати старшу команду, активувати кров, оцінити гемодинаміку і перейти до плану PAS. Якщо заклад не має ресурсу для такого обсягу допомоги, але пацієнтка стабільна після народження плода, може розглядатися стабілізація і переведення; якщо кровотеча неконтрольована, час для переведення може бути втрачений.

Консервативне або очікувальне ведення: чому це не “м’якший варіант”

Бажання зберегти матку зрозуміле, але conservative/expectant management при PAS не можна подавати як просту альтернативу гістеректомії. За ACOG/SMFM такі підходи мають розглядатися лише у ретельно відібраних випадках після детального консультування про ризики, невизначену користь і потребу в тривалому спостереженні. Для більш поширеного або глибокого PAS це радше дослідницький або високоспеціалізований маршрут, а не стандарт для звичайного акушерського стаціонару.

Якщо плаценту залишають in situ, лікар бере на себе не “завершення операції”, а довгий період ризику: вторинна кровотеча, інфекція, потреба в відстроченій гістеректомії, повторні візити, лабораторний і візуалізаційний контроль. Пацієнтка має мати доступ до центру, який реально може вести ці ускладнення.

Фраза для направлення

Корисне направлення не має бути коротким “placenta accreta?”. Краще так:

Вагітність __ тижнів. Плацента: anterior/previa/low-lying, край від внутрішнього вічка __ мм. В анамнезі __ кесаревих розтинів, інші втручання на матці: __. УЗД-ознаки: лакуни __, clear zone __, міометрій у рубцевій зоні __ мм, межа з сечовим міхуром __, Doppler/bridging vessels __. Кровотечі: так/ні, дата __. Прошу експертну оцінку PAS і рекомендації щодо місця та терміну розродження.

Мінімальний чеклист для локального протоколу

• На 18-22 тижнях плацентарну локалізацію описувати завжди, особливо щодо рубця.
• При anterior low-lying placenta або previa після кесаревого розтину – окремий скринінг PAS.
• Не відкладати експертне УЗД до 32-34 тижнів, якщо ризик очевидний уже в середині вагітності.
• У плані розродження має бути не тільки дата, а й команда, кров, анестезія, неонатологія, доступ до інтенсивної терапії.
• У згоді прямо прописувати можливу гістеректомію, трансфузію, урологічні ушкодження, інтенсивну терапію і передчасне народження.
• У несподіваному PAS не тягнути плаценту силою; зупинити сценарій звичайного відокремлення і перейти до геморагічного/PAS-плану.

Джерела для поглиблення

• ACOG/SMFM Obstetric Care Consensus No. 7: Placenta Accreta Spectrum
• RCOG Green-top Guideline No. 27a: Placenta Praevia and Placenta Accreta
• FIGO consensus guidelines: prenatal diagnosis and screening of PAS

Пов’язані матеріали KDM

• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Вебінар KDM: лікарські помилки та ризик-менеджмент
• Електронний курс KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Огляд KDM: Передлежання плаценти: низьке розташування, кровотеча і план кесаревого
• Огляд KDM: Тазове передлежання: ECV, кесарів розтин чи вагінальні пологи
• Огляд KDM: Vasa previa: як знайти передлежання судин до розриву оболонок
• Огляд KDM: Загроза передчасних пологів: стероїди, токоліз, магній
• Огляд KDM: Відшарування плаценти: кровотеча, біль і рішення про розродження
• Огляд KDM: Післяпологова кровотеча: TXA, утеротоніки, балон і масивна трансфузія
• Огляд KDM: OASIS: розриви 3-4 ступеня без пропущеного сфінктера
• Інші клінічні огляди KDM