Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти – одна з найпідступніших причин антенатальної кровотечі. Воно може виглядати як помірні кров’янисті виділення і болючий тонус матки, а може одразу проявитися шоком, патологічною кардіотокографією, внутрішньоутробною загибеллю плода і коагулопатією. Видима крововтрата не завжди відображає реальний обсяг кровотечі: значна частина крові може залишатися ретроплацентарно.

RCOG Green-top Guideline No. 63 розглядає відшарування плаценти в ширшому маршруті antepartum haemorrhage. Для чергового акушера-гінеколога головний принцип такий: не чекати, поки УЗД “підтвердить” відшарування. Діагноз часто клінічний, а безпека визначається станом матері, станом плода, матковим тонусом, динамікою кровотечі та коагуляцією.

Коли думати про відшарування

Класична тріада – вагінальна кровотеча, біль у животі і гіпертонус матки. Але повна тріада не обов’язкова. У частини пацієнток кровотеча мінімальна або прихована, біль переважає над виділеннями, а першим сигналом стає патологічний серцевий ритм плода.

• кров’янисті виділення після 20 тижнів у поєднанні з болем або напруженням матки;
• постійний біль, болючість матки, “дерев’яна” матка або часті болючі скорочення;
• раптове погіршення кардіотокографії, брадикардія, пізні децелерації або зниження варіабельності;
• гіпотензія, тахікардія, блідість, холодний піт, непропорційні до видимої кровотечі;
• зменшення рухів плода або внутрішньоутробна загибель;
• поява коагулопатії, низького фібриногену або кровоточивості з місць пункції.

Фактори ризику підсилюють підозру, але їх відсутність не виключає діагноз. Найважливіші: попереднє відшарування, хронічна або гестаційна гіпертензія, прееклампсія, травма живота, куріння, кокаїн, багатоводдя з раптовою декомпресією, PPROM, внутрішньоутробна інфекція, вік матері, багатопліддя.

Перша оцінка: матір перед плодом, але обидва паралельно

У тяжкій антенатальній кровотечі першим пацієнтом є матір. Якщо команда зосередиться тільки на кардіотокографії, можна втратити час для ресусцитації і коагуляційної підтримки.

1. Оцінити гемодинаміку: артеріальний тиск, пульс, свідомість, сатурація, шок-індекс, колір шкіри, діурез.
2. Поставити два широкопросвітні венозні катетери, взяти кров до початку масивної інфузії.
3. Викликати команду: старший акушер-гінеколог, анестезіолог, неонатолог, лабораторія, банк крові, операційна.
4. Оцінити плід: кардіотокографія, якщо плід життєздатний; УЗД для серцебиття, положення, плаценти, але без затримки лікування.
5. Не виконувати пальцевий вагінальний огляд, доки placenta previa не виключена, якщо є значуща кровотеча і плацента невідомої локалізації.
6. Почати підготовку до розродження, якщо стан матері або плода нестабільний.

Якщо кровотеча значна, лабораторії не повинні бути “після огляду”. Потрібні загальний аналіз крові, група/резус і crossmatch, фібриноген, протромбіновий час, активований частковий тромбопластиновий час, тромбоцити, креатинін, печінкові проби, гази/лактат за клінікою. При резус-негативній пацієнтці треба пам’ятати про анти-D після стабілізації.

УЗД: корисне, але не вирішальне

УЗД може показати ретроплацентарну гематому, локалізацію плаценти, серцебиття плода, кількість вод, положення плода і допомогти виключити placenta previa. Але нормальне УЗД не виключає відшарування. Свіжа кров може мати ехогенність, подібну до плаценти, а невелика або прихована гематома може бути невидимою.

Практична помилка – чекати на “доказ” гематоми, коли матка болюча, кардіотокографія погіршується, а фібриноген падає. У такій ситуації УЗД стає інструментом маршрутизації, а не суддею діагнозу.

Фібриноген і коагулопатія

Відшарування плаценти може швидко запускати споживчу коагулопатію. У вагітності фібриноген фізіологічно підвищений, тому “нижня межа норми” для невагітної не заспокоює. Низький або такий, що швидко знижується, фібриноген при антенатальній кровотечі – маркер небезпеки і потреби в ранньому залученні трансфузійного протоколу.

Диференціальний діагноз кровотечі після 20 тижнів

Не вся антенатальна кровотеча – відшарування. Але саме відшарування найчастіше вимагає одночасної оцінки шоку, плода і коагуляції.

• Placenta previa: безболісна кровотеча частіша, але біль не виключає; пальцевий огляд до виключення передлежання небезпечний.
• Vasa previa: кровотеча після розриву оболонок із гострим погіршенням стану плода; дивіться наш огляд vasa previa до розриву оболонок.
• Розрив матки: особливо при рубці, TOLAC, раптовому болю, втраті станції, патологічній кардіотокографії.
• Локальні причини: шийка матки, поліп, ектропіон, травма після статевого акту або огляду, але це діагноз після виключення небезпечного.
• Пологи: bloody show не має супроводжуватися шоком, вираженим постійним болем або коагулопатією.

Якщо у пацієнтки є рубець на матці, диференціація з розривом матки має бути активною. Для загальної логіки маршруту при рубці корисний наш матеріал placenta accreta spectrum і огляди серії про високоризикове розродження.

Коли розроджувати негайно

Рішення про розродження залежить від стану матері, стану плода, терміну, обсягу кровотечі, родової діяльності і швидкості погіршення. Якщо матір нестабільна, її стабілізація і розродження йдуть разом, а не конкурують.

При недоношеності можуть бути потрібні кортикостероїди і сульфат магнію для нейропротекції, якщо дозволяє час. Але при нестабільній матері або плодовому дистресі очікування повного курсу стероїдів не є безпечним. Цю межу добре доповнює наш огляд PPROM: антибіотики, стероїди і час розродження.

Прееклампсія, травма і післяпологовий ризик

Прееклампсія підвищує ризик відшарування плаценти. Якщо у пацієнтки одночасно тяжкий тиск, біль і кровотеча, не варто розглядати це як дві окремі проблеми. Потрібна одна команда, один венозний доступний план і контроль коагуляції. Для алгоритму тиску і магнію дивіться тяжка прееклампсія та еклампсія.

Після народження ризик не закінчується. Матка після відшарування може бути атонічною, коагуляція – виснаженою, крововтрата – недооціненою. Тому третій період і перші години після пологів треба вести як пацієнтку з високим ризиком післяпологової кровотечі.

Документація

Документуйте не тільки діагноз, а логіку часу. При відшаруванні плаценти важливо, що було відомо в конкретний момент і які дії запустила команда.

• час початку симптомів, кровотечі, болю, зменшення рухів плода;
• об’єктивні життєві показники і їх динаміка;
• опис матки: тонус, болючість, частота скорочень;
• стан плода: серцебиття, кардіотокографія, УЗД;
• локалізація плаценти, чи виключена placenta previa;
• лабораторії: гемоглобін, тромбоцити, фібриноген, ПТ/АЧТЧ, crossmatch;
• кого викликали і коли: анестезіолог, банк крові, неонатолог, операційна;
• обґрунтування маршруту: спостереження, індукція, ургентний кесарів, вагінальне розродження при загибелі плода;
• крововтрата, трансфузія, материнський і неонатальний результат.

Фраза для висновку

Вагітність __ тижнів. Пацієнтка звернулася о __ з __ (кровотеча/біль/гіпертонус/зменшення рухів). АТ __, пульс __, шок-індекс __, сатурація __. Матка __, видима крововтрата __, підозра на приховану кровотечу так/ні. Плід: серцебиття __, кардіотокографія __. УЗД: плацента __, previa виключена/не виключена, ретроплацентарна гематома __. Лабораторії: Hb __, тромбоцити __, фібриноген __, ПТ/АЧТЧ __, crossmatch __. Викликано __. Тактика: __ (ресусцитація/трансфузійний протокол/ургентне розродження/спостереження), обґрунтування __. Пацієнтці пояснено стан і ризики.

Джерела для поглиблення

• RCOG Green-top Guideline No. 63: Antepartum Haemorrhage
• NICE NG201: Antenatal care – recommendations
• NCBI Bookshelf: Placental Abruption

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Вебінар KDM: лікарські помилки та ризик-менеджмент в акушерстві й гінекології
• Практичний тренінг KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Огляд KDM: vasa previa до розриву оболонок
• Огляд KDM: placenta accreta spectrum і планування розродження
• Огляд KDM: тяжка прееклампсія та еклампсія
• Огляд KDM: післяпологова кровотеча і перші години
• Огляд KDM: PPROM і час розродження
• Інші клінічні огляди KDM