Прееклампсія з тяжкими ознаками – це не просто “високий тиск у вагітної”. Це синдром ендотеліальної дисфункції, у якому мозок, печінка, нирки, легені, система згортання і плацента можуть декомпенсуватися швидше, ніж команда встигне отримати всі аналізи. Для чергового лікаря ключові рішення прості за формою, але складні в моменті: коли лікувати тиск, коли починати магній, коли чекати стероїди, а коли розроджувати негайно.

ACOG Practice Bulletin No. 222, NICE NG133 та ISSHP-підхід сходяться в головному: тяжка гіпертензія під час вагітності і після пологів потребує невідкладного лікування, магній є базовим препаратом для профілактики та лікування екламптичних судом, а розродження є остаточним лікуванням прееклампсії, хоча не завжди першим кроком у перші хвилини.

Коли це вже тяжка ситуація

Тяжкий артеріальний тиск – це систолічний тиск 160 мм рт. ст. і вище або діастолічний 110 мм рт. ст. і вище. Якщо такий рівень підтверджується повторним вимірюванням через короткий інтервал, не треба чекати повного біохімічного профілю. Перший ризик, який ви лікуєте, – материнський інсульт.

Прееклампсія з тяжкими ознаками може бути навіть без масивної протеїнурії. Тому не варто заспокоюватися фразою “білок ще невеликий”, якщо є тяжкий тиск, тромбоцитопенія, наростання креатиніну, підвищення трансаміназ із болем у правому підребер’ї або епігастрії, набряк легень, новий сильний головний біль, зорові симптоми чи судоми.

Перші 15 хвилин: що має відбутися паралельно

Прееклампсія з тяжкими ознаками не повинна вестися послідовністю “спочатку аналізи, потім лікування”. Частина дій має йти одночасно.

1. Підтвердити тиск правильно: манжета відповідного розміру, пацієнтка в безпечному положенні, повторне вимірювання без довгої паузи.
2. Почати лікування тяжкого тиску, якщо рівень зберігається: внутрішньовенний лабеталол, внутрішньовенний гідралазин або пероральний ніфедипін негайного вивільнення за локальним протоколом.
3. Почати сульфат магнію при тяжких ознаках або еклампсії, не чекаючи судом.
4. Взяти лабораторії: загальний аналіз крові з тромбоцитами, креатинін, АЛТ/АСТ, білірубін/ЛДГ за підозри на гемоліз, коагулограма за клінікою, протеїнурія або співвідношення білок/креатинін, група крові.
5. Оцінити плід: кардіотокографія, УЗД за потреби, але без затримки материнської стабілізації.
6. Залучити команду: старший акушер-гінеколог, анестезіолог, неонатолог, лабораторія, операційна за ймовірного розродження.

Мета антигіпертензивної терапії – не зробити 120/80. Мета – швидко вивести пацієнтку з діапазону інсультного ризику і не спричинити гіпоперфузію плаценти різким надмірним падінням тиску. Саме тому потрібен протокол із повторними вимірюваннями, а не хаотичні “додамо ще трохи”.

Антигіпертензивні препарати: практична логіка вибору

У більшості протоколів для гострого контролю тяжкої гіпертензії використовують лабеталол, гідралазин або ніфедипін негайного вивільнення. Вибір залежить від доступності, протипоказань, венозного доступу, частоти пульсу, бронхіальної астми, серцевої патології та досвіду відділення.

• Лабеталол зручний для титрованого внутрішньовенного введення, але потребує обережності при астмі, брадикардії, серцевій блокаді або декомпенсованій серцевій недостатності.
• Гідралазин залишається ефективним варіантом, але може давати тахікардію, головний біль і менш передбачувану відповідь у частини пацієнток.
• Ніфедипін негайного вивільнення корисний, коли немає швидкого венозного доступу, але його треба використовувати за протоколом, без під’язикового “експериментування”.

Якщо тяжкий тиск повторюється, це не “одноразовий епізод на фоні стресу”. Це сигнал, що пацієнтці потрібен вищий рівень моніторингу, перегляд плану розродження і документований маршрут.

Сульфат магнію: не седативний, а протисудомний препарат

Сульфат магнію знижує ризик еклампсії при прееклампсії з тяжкими ознаками і є препаратом першої лінії при екламптичних судомах. Типовий режим включає навантажувальну дозу внутрішньовенно з подальшою підтримувальною інфузією; конкретні дози мають відповідати локальному протоколу. Лікар повинен знати не лише як почати магній, а й як виявити токсичність.

Магній не замінює антигіпертензивне лікування. Пацієнтка може отримувати магній і залишатися в зоні ризику інсульту, якщо тиск 170/115 не лікується. І навпаки: нормалізація тиску не скасовує ризик судом, якщо є тяжкі неврологічні симптоми або інші severe features.

Еклампсія: алгоритм без зайвої фармакологічної метушні

Під час судом перші кроки – безпека, положення на боці, захист від травми, виклик допомоги, кисень, оцінка дихальних шляхів і сульфат магнію. Не треба намагатися силоміць відкривати рот, вкладати предмети між зуби або одразу переходити до діазепаму як основного лікування. Бензодіазепіни можуть знадобитися при рефрактерних судомах, але базова терапія еклампсії – магній.

Після припинення судом потрібно не “бігти різати” в перші секунди, а стабілізувати матір: дихальні шляхи, тиск, венозний доступ, магній, лабораторії, анестезіолог. Розродження потрібне, але після мінімальної стабілізації. Якщо під час еклампсії виникла тривала брадикардія плода, вона може частково відновитися після стабілізації матері; рішення про екстрене розродження має враховувати обидва стани, а не тільки моментальний фрагмент кардіотокографії.

Коли розроджувати

При прееклампсії з тяжкими ознаками на терміні 34 тижні і більше зазвичай треба планувати розродження після стабілізації матері. До 34 тижнів можлива вичікувальна тактика лише у ретельно відібраних стабільних пацієнток у закладі з інтенсивним материнським і неонатальним ресурсом. Це не “почекати вдома” і не “почекати, поки аналізи стануть кращими”.

Негайне розродження потрібне при неконтрольованому тяжкому тиску, еклампсії, набряку легень, відшаруванні плаценти, прогресуванні HELLP, значному погіршенні ниркової функції, стійких неврологічних симптомах, нежиттєздатному для очікування стані плода або інших ознаках материнської/фетальної декомпенсації.

Якщо термін недоношений і є час для антенатальних кортикостероїдів, корисно тримати поруч наш огляд передчасні пологи: кортикостероїди, сульфат магнію, токоліз і переведення. Але стероїди не мають затримувати розродження при нестабільній матері. У прееклампсії з тяжкими ознаками материнська безпека визначає межу очікування.

Шлях розродження

Прееклампсія сама по собі не є автоматичним показанням до кесаревого розтину. Якщо шийка сприятлива, стан матері стабілізований, плід компенсований і є умови для моніторингу, індукція може бути правильним рішенням. Якщо ситуація нестабільна, шийка несприятлива, потрібне швидке народження або є акушерські протипоказання до вагінальних пологів, кесарів розтин стає практичним маршрутом.

При рубці на матці рішення треба поєднувати з логікою TOLAC/VBAC. Тяжка прееклампсія не робить TOLAC неможливим автоматично, але зменшує толерантність до затягування, складної індукції і невизначеного моніторингу. Для базового відбору дивіться TOLAC/VBAC після кесаревого розтину.

Рідина, діурез і післяпологовий період

У тяжкій прееклампсії надлишкова інфузія може спровокувати набряк легень. Це особливо важливо під час магнію, окситоцину, анестезії і післяпологового періоду. Рідина має бути контрольованою, діурез – документованим, а задишка, падіння сатурації або крепітація в легенях – підставою для негайної переоцінки.

Пологи не вимикають прееклампсію. Судоми, тяжка гіпертензія, HELLP і набряк легень можуть виникати після народження, зокрема в перші 48 годин, а інколи й пізніше. Тому післяпологова інструкція має включати симптоми небезпеки: головний біль, зорові симптоми, біль у правому підребер’ї, задишка, біль у грудях, різке погіршення самопочуття. Якщо є кровотеча, алгоритм має поєднуватися з маршрутом післяпологової кровотечі.

Профілактика в наступній вагітності

Після стабілізації і виписки пацієнтка має отримати не тільки фразу “у вас була прееклампсія”. Потрібен план: контроль тиску після пологів, оцінка симптомів, консультація щодо майбутнього серцево-судинного ризику, оптимізація маси тіла і хронічних хвороб, ранній старт антенатального спостереження в наступній вагітності. Для профілактики рецидиву варто повернутися до нашого огляду аспірин для профілактики прееклампсії: кому, коли і в якій дозі.

Фраза для висновку

Вагітність __ тижнів. АТ __/__ мм рт. ст., повторно __/__ через __ хв. Симптоми: головний біль/зір/епігастрій/задишка/клонус __. Лабораторії: тромбоцити __, креатинін __, АЛТ/АСТ __, протеїнурія __. Діагноз: прееклампсія з тяжкими ознаками / еклампсія / HELLP-підозра. Розпочато: сульфат магнію __, антигіпертензивне __, цільовий контроль АТ, моніторинг діурезу/рефлексів/дихання. Команда: акушер, анестезіолог, неонатолог __. План розродження: __ після стабілізації, обґрунтування __. Пацієнтці/родині пояснено стан, ризики і маршрут.

Джерела для поглиблення

• ACOG Practice Bulletin No. 222: Gestational Hypertension and Preeclampsia
• NICE NG133: Hypertension in pregnancy – diagnosis and management
• ISSHP 2021 recommendations for hypertensive disorders of pregnancy

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Вебінар KDM: лікарські помилки та ризик-менеджмент в акушерстві й гінекології
• Практичний тренінг KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Огляд KDM: аспірин для профілактики прееклампсії
• Огляд KDM: передчасні пологи, кортикостероїди, магній і токоліз
• Огляд KDM: PPROM і час розродження
• Огляд KDM: TOLAC/VBAC після кесаревого розтину
• Огляд KDM: післяпологова кровотеча і перші години
• Інші клінічні огляди KDM