Розрив матки – це не діагноз для спокійного дообстеження. У пологах він часто починається не з драматичної кровотечі, а з патологічної кардіотокографії (КТГ), нового болю або раптової зміни перебігу пологів. Найбільш відомий контекст – спроба вагінальних пологів після кесаревого розтину (TOLAC/VBAC), але розрив можливий і після міомектомії з входженням у порожнину матки, при класичному або Т-подібному рубці, інструментальній травмі, надмірній стимуляції матки, обструкції пологів, високому паритеті або патології плацентації.

RCOG Green-top Guideline No. 45 і NICE NG192 підкреслюють практичну вимогу до пологів після попереднього кесаревого розтину: пацієнтка має народжувати там, де доступні безперервний фетальний моніторинг, акушер, анестезіолог, операційна і неонатальна команда. Причина проста: при справжньому розриві матки час до лапаротомії визначає прогноз для матері і плода.

Розрив, дегісценція і чому слова мають значення

Повний розрив матки – це розходження всіх шарів стінки матки з потенційним виходом плода, плаценти або крові в черевну порожнину. Дегісценція рубця – неповне розходження, часто з інтактною серозою і меншою клінічною катастрофою. Проблема в тому, що до лапаротомії межа між ними може бути неочевидною. Тому при симптомах, сумісних із повним розривом, команда діє як при розриві, а не чекає, чи це “тільки вікно”.

Перший сигнал часто на КТГ

Найчастіша рання підказка – патологічний серцевий ритм плода. Це може бути раптова брадикардія, пізні децелерації, втрата варіабельності, тривала децелерація або швидке погіршення раніше прийнятної КТГ. У пацієнтки з рубцем на матці така КТГ не повинна трактуватися як “ще одна децелерація”, поки не виключено розрив.

• раптова або стійка брадикардія плода;
• новий сильний біль між переймами або біль у ділянці рубця;
• біль, який проривається крізь епідуральну аналгезію або потребує незвично швидкого підсилення;
• припинення або різке ослаблення перейм після періоду активної родової діяльності;
• втрата станції передлежачої частини, коли голівка ніби “піднялась”;
• вагінальна кровотеча, гемaturія, біль у плечі, здуття живота;
• материнська тахікардія, гіпотензія, синкопе або шок, навіть без великої видимої кровотечі.

Важливо: відсутність кровотечі не виключає розриву. Кров може накопичуватися інтраабдомінально або в широкій зв’язці. Епідуральна аналгезія також не “маскує все”, але змінює картину: новий однобічний біль, раптовий біль у плечі, потреба в повторних болюсах або нестандартна болючість мають значення.

Алгоритм при підозрі

При підозрі на розрив матки немає місця довгому консиліуму біля ліжка. Рішення має бути коротким і командним.

1. Зупинити стимуляцію: припинити окситоцин або простагландиновий вплив, якщо він триває; лікувати тахісистолію за локальним протоколом.
2. Викликати старшу команду: акушер-гінеколог, анестезіолог, операційна, неонатолог, банк крові, додатковий персонал.
3. Оцінити матір і плід: тиск, пульс, сатурація, свідомість, біль, кровотеча, КТГ, стан передлежачої частини.
4. Почати реанімацію: два великі венозні доступи, кров на групу/перехресну пробу, повний аналіз крові, коагуляція, фібриноген, підготовка кровопродуктів, кисень за потреби.
5. Не затримувати лапаротомію: якщо підозра висока, потрібна негайна операційна оцінка і розродження/контроль кровотечі.

Ультразвук може допомогти, якщо діагноз неясний і пацієнтка стабільна, але він не має затримувати операційну при патологічній КТГ, шоку або класичній картині розриву. Так само “ще один вагінальний огляд” не має замінювати рішення про лапаротомію, якщо клініка вже достатня.

Диференціал у перші хвилини

Розрив матки часто конкурує з іншими emergency-діагнозами. Команда має діяти так, щоб не пропустити жоден із них.

• Відшарування плаценти: біль, гіпертонус, кровотеча, ДВЗ і патологічна КТГ; окремий маршрут є в огляді відшарування плаценти.
• Випадіння пуповини: раптова брадикардія після розриву оболонок; дивіться алгоритм випадіння пуповини.
• Гіперстимуляція матки: тахісистолія з децелераціями; зупинка окситоцину може покращити КТГ, але не повинна заспокоювати при болю в рубці або втраті станції.
• Амніотична емболія: раптовий колапс, гіпоксія і ДВЗ; близький огляд – AFE: колапс, ДВЗ і командний алгоритм.
• Материнський сепсис: гіпотензія, лактат, органна дисфункція і джерело інфекції; дивіться материнський сепсис.

Операційна тактика: ушивання чи гістеректомія

Мета операції – швидко народити плід, контролювати кровотечу, оцінити розрив, ушкодження сечового міхура/сечоводів, широкої зв’язки, параметріїв і вирішити, чи матку можна безпечно зберегти. Вибір між ушиванням і гістеректомією залежить не від бажання “будь-що зберегти матку”, а від стабільності, локалізації розриву, об’єму кровотечі, розтрощення тканин, інфекції, паритету, ресурсів і досвіду хірурга.

При кровотечі не можна зосереджуватися лише на шві розриву. Потрібно паралельно вести післяпологову кровотечу: транексамова кислота в перші 3 години, оцінка фібриногену, збалансована трансфузія, корекція гіпотермії, кальцію, ацидозу і коагулопатії.

Після операції: що не пропустити

Після розриву матки пацієнтка потребує не просто післяопераційного спостереження, а структурованого відновлення після акушерської катастрофи.

• серійний контроль гемоглобіну, тромбоцитів, PT/aPTT, фібриногену, лактату, кальцію, температури;
• діурез, креатинін, підозра на ушкодження сечового міхура або сечоводів;
• контроль болю, ознак внутрішньочеревної кровотечі, гематоми широкої зв’язки, інфекції;
• потреба в інтенсивній терапії, вазопресорах, вентиляції, додатковій операції;
• неонатальна передача: час брадикардії, час рішення, час народження, стан при народженні, гази пуповинної крові;
• психологічна підтримка, розбір події з пацієнткою і родиною, але не в момент гострої нестабільності.

Консультування після розриву

Після підтвердженого повного розриву матки майбутні вагітності мають вважатися високоризиковими. Пацієнтці потрібно пояснити, що наступна вагітність потребуватиме раннього звернення, доступу до документів про операцію, оцінки локалізації розриву, консультації у центрі з досвідом ведення рубців і планового кесаревого розтину до початку пологів. Точний термін визначають індивідуально, але спонтанні пологи після повного розриву зазвичай не є прийнятним маршрутом.

Якщо розрив стався в контексті TOLAC, це також привід переглянути локальний протокол: чи була коректна передпологова консультація, чи була безперервна КТГ, як дозувався окситоцин, коли з’явилися перші ознаки, коли викликали команду, скільки часу минуло до операційної. Для профілактичного шару дивіться огляд TOLAC/VBAC після кесаревого розтину.

Документація

У розриві матки часи важливі так само, як діагноз. Запис має бути хронологічним і командним.

• тип попереднього рубця, кількість кесаревих, інші операції на матці, індукція/стимуляція;
• час появи симптомів: КТГ, біль, кровотеча, втрата станції, материнські показники;
• коли зупинено окситоцин або інший стимулювальний агент;
• коли викликано старшого акушера, анестезіолога, операційну, неонатологів, банк крові;
• час рішення про лапаротомію, час входу в операційну, час розрізу, час народження;
• інтраопераційні знахідки: локалізація і довжина розриву, плід/плацента, крововтрата, ушкодження міхура/сечоводів, гематоми;
• тактика: ушивання, гістеректомія, трансфузія, TXA, корекція коагуляції;
• стан матері після операції, стан новонародженого, передача в інтенсивну терапію або післяопераційне відділення.

Фраза для висновку

Пологи __, термін __ тижнів, анамнез: __ кесаревих / операція на матці __. О __:__ з’явилися ознаки: КТГ __, біль __, кровотеча __, станція передлежачої частини __, AT __, пульс __. Окситоцин/стимуляцію зупинено о __:__. Підозра на розрив матки; викликано старшого акушера, анестезіолога, неонатологів, операційну і банк крові о __:__. Рішення про негайну лапаротомію о __:__, розріз о __:__, народження о __:__. Знахідки: розрив __, крововтрата __ мл, ушкодження __. Виконано __, введено кровопродукти __, TXA __. Стан матері після операції __, стан новонародженого __. Подальший план і консультування щодо майбутніх вагітностей: __.

Джерела для поглиблення

• RCOG Green-top Guideline No. 45: Birth after Previous Caesarean Birth
• NICE NG192: Caesarean birth – recommendations
• NCBI Bookshelf / StatPearls: Uterine Rupture
• FIGO: Good practice recommendations for vaginal birth after caesarean section

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Вебінар KDM: лікарські помилки та ризик-менеджмент в акушерстві й гінекології
• Практичний тренінг KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Огляд KDM: TOLAC/VBAC після кесаревого розтину
• Огляд KDM: відшарування плаценти
• Огляд KDM: післяпологова кровотеча
• Огляд KDM: випадіння пуповини
• Огляд KDM: амніотична емболія
• Огляд KDM: материнський сепсис
• Інші клінічні огляди KDM