Тромбоцитопенія у вагітності часто виглядає як проста лабораторна знахідка, але для акушера вона швидко стає рішенням про диференціальний діагноз, безпечність нейроаксіальної анестезії, ризик кровотечі, потребу в гематологу, терміновість розродження і неонатальний моніторинг. Найбільша помилка – назвати будь-які тромбоцити нижче 150 × 10^9/л «гестаційними» без перевірки контексту.

У більшості вагітних тромбоцитопенія легка й доброякісна. Але саме в цій більшості ховається меншість із ITP, HELLP, гострою жировою хворобою печінки вагітних, TTP/aHUS, ДВЗ-синдромом, сепсисом, медикаментозною тромбоцитопенією або вірусною інфекцією. Тому маршрут має починатися не з лікування, а з підтвердження справжності результату й оцінки патерну.

Перший крок: переконатися, що це справжня тромбоцитопенія

EDTA-залежна агрегація тромбоцитів і лабораторні артефакти трапляються достатньо часто, щоб їх варто було виключити при несподіваному результаті. Якщо клініка не збігається з цифрою або тромбоцити раптово «впали» без пояснення, повторіть CBC, подивіться мазок периферичної крові, уточніть пробірку і за потреби повторіть у citrate-трубці.

• попередні тромбоцити до вагітності та в ранній вагітності;
• термін, на якому з’явилось зниження;
• тренд: стабільно 110 чи падіння 160 → 90 за тиждень;
• симптоми кровоточивості: петехії, синці, носові/ясенні кровотечі, менорагії в анамнезі;
• артеріальний тиск, протеїнурія, головний біль, біль в епігастрії або правому підребер’ї;
• ліки: heparin, антибіотики, протисудомні, quinine-containing продукти, рослинні добавки;
• інфекції, аутоімунні хвороби, захворювання печінки, спленомегалія;
• план розродження і бажання/потреба в нейроаксіальній аналгезії.

Число тромбоцитів: корисне, але не самодостатнє

Порогові значення допомагають сортувати ризик, але не замінюють клінічний контекст. М’яка ізольована тромбоцитопенія в пізній вагітності частіше гестаційна. Ранній початок, показники нижче 100 × 10^9/л, швидке падіння, кровоточивість або системні лабораторні зміни потребують ширшого обстеження.

Гестаційна тромбоцитопенія

Гестаційна тромбоцитопенія – найчастіша причина низьких тромбоцитів у вагітності. Типовий профіль: легке зниження, частіше в другій половині вагітності, без кровоточивості, без тромбоцитопенії до вагітності, без системних лабораторних змін, нормальний мазок і спонтанне відновлення після пологів.

Цей діагноз не потребує лікування, але потребує дисципліни спостереження. Якщо тромбоцити падають нижче очікуваного діапазону, зниження з’явилося рано, є гіпертензія, гемоліз, підвищені AST/ALT або креатинін, термін «гестаційна» треба прибрати з першого місця в диференціалі.

ITP у вагітності

Immune thrombocytopenia (ITP) частіше проявляється до вагітності або в першому/другому триместрі, може давати нижчі тромбоцити, іноді супроводжується кровоточивістю і не має гіпертензивно-печінкового патерну. Діагноз здебільшого клінічний після виключення інших причин; специфічний «тест на ITP» у рутинній практиці не вирішує задачу.

Більшість пацієнток із помірним ITP без кровотечі можна спостерігати. Лікування потрібне при кровоточивості, дуже низьких тромбоцитах або коли потрібно підготувати безпечний поріг для пологів/операції/нейроаксіальної анестезії. Перші лінії – кортикостероїди або IVIG; вибір залежить від терміновості, відповіді в анамнезі, побічних ефектів і гестаційного терміну. Platelet transfusion при ITP сама по собі часто має короткий ефект і зазвичай резервується для кровотечі або процедур у комбінації з імуномодулюючою терапією.

HELLP, AFLP, TTP/HUS, ДВЗ: коли тромбоцити – лише верхівка

Суміжні маршрути KDM корисні для швидкої диференціації: тяжка прееклампсія та еклампсія, гостра жирова хвороба печінки вагітних, відшарування плаценти і материнський сепсис.

Мінімальний пакет обстеження

Для ізольованої легкої тромбоцитопенії пакет може бути коротким. Для тромбоцитів нижче 100 × 10^9/л, раннього початку, симптомів або швидкого падіння він має бути ширшим.

• CBC повторно + мазок периферичної крові;
• артеріальний тиск, сеча на білок або protein/creatinine за локальним протоколом;
• AST/ALT, білірубін, LDH, креатинін, сечова кислота;
• гемоліз: мазок, LDH, гаптоглобін за доступності, ретикулоцити;
• PT/INR, APTT, фібриноген при кровоточивості, підозрі на ДВЗ, AFLP, відшарування або перед операцією;
• HIV, HCV, HBV за ризиком або локальним протоколом;
• B12/folate, TSH, автоімунний блок, ADAMTS13 – не всім, а за клінікою.

Нейроаксіальна анестезія: не лише число, а етіологія і тренд

SOAP consensus statement 2021 допомагає уникнути двох крайностей: автоматично забороняти епідуральну при будь-яких тромбоцитах нижче 150 × 10^9/л або, навпаки, ігнорувати етіологію. У пацієнток із гестаційною тромбоцитопенією, ITP або гіпертензивними розладами без додаткової коагулопатії ризик spinal epidural hematoma вважається дуже низьким при platelet count 70 × 10^9/л і вище. Але це не самостійний дозвіл: потрібні відсутність кровоточивості, відсутність ДВЗ, зрозумілий тренд і командне рішення.

Розродження і трансфузія

Спосіб розродження при ITP або гестаційній тромбоцитопенії визначається акушерськими показаннями. Кесарів розтин не є методом профілактики неонатальної внутрішньочерепної кровотечі при ITP. Для більшості вагінальних пологів орієнтуються на безпечний гемостатичний рівень близько 50 × 10^9/л, але реальний поріг залежить від кровоточивості, травматичності пологів, супутньої коагулопатії і локальних правил. Для кесаревого розтину та нейроаксіальної анестезії вимоги вищі й мають бути узгоджені заздалегідь.

Трансфузія тромбоцитів не повинна використовуватися як косметичне підвищення числа без плану. При ITP її ефект короткий, а при ДВЗ або масивній кровотечі вона є частиною комплексної корекції. Якщо причина – HELLP/AFLP/ДВЗ, лікування причини й розродження часто важливіші за спробу «нормалізувати» тромбоцити перед кожним кроком.

Неонатальний аспект

При гестаційній тромбоцитопенії значуща неонатальна тромбоцитопенія не очікується. При ITP материнські антитіла можуть проходити через плаценту, тому неонатолог має знати діагноз. Рівень тромбоцитів у матері не завжди точно прогнозує рівень у новонародженого; важливіший анамнез попередньої дитини з тромбоцитопенією.

• неонатолог повідомлений до пологів;
• уникати зайвої травматизації плода, якщо є підозра на ITP і високий ризик неонатальної тромбоцитопенії;
• перевірити тромбоцити новонародженого за локальним протоколом;
• пам’ятати, що nadir у новонародженого може бути не в перші години, а пізніше;
• інструментальні втручання під час пологів обговорювати з урахуванням акушерської потреби й потенційного неонатального ризику.

Післяпологове спостереження

Гестаційна тромбоцитопенія має регресувати після пологів. Якщо тромбоцити не відновлюються, падають далі або є кровоточивість, треба переглянути діагноз. ITP може загострюватися післяпологово; HELLP і TTP/aHUS також можуть маніфестувати або погіршуватися після пологів. Тому контроль після пологів має відповідати етіології, а не завершуватися фразою «дитина народилась».

Документація

Якісний запис має показати, що тромбоцитопенія не була проігнорована і не була автоматично названа гестаційною.

• поточні тромбоцити, попередні значення, тренд і термін вагітності;
• мазок/повтор CBC або причина, чому артефакт не підозрюється;
• симптоми кровоточивості, тиск, протеїнурія, симптоми прееклампсії;
• AST/ALT, LDH, креатинін, гемоліз, PT/APTT/фібриноген за показаннями;
• найімовірніша етіологія: gestational thrombocytopenia / ITP / HELLP / AFLP / TTP-HUS / DIC / інше;
• план повторного контролю, гематолог, анестезіолог, неонатолог;
• план аналгезії/анестезії і пороги для розродження;
• план післяпологового контролю матері та тромбоцитів новонародженого.

Фраза для висновку

Вагітність __ тижнів. Platelets __ × 10^9/л від __, попередні __, тренд __. Мазок/повтор CBC __. Кровоточивість: __. AT __/__, протеїнурія __, головний біль/зір/епігастрій __. AST __, ALT __, LDH __, білірубін __, креатинін __, PT/INR __, APTT __, фібриноген __ за показаннями. Попередня етіологія: гестаційна тромбоцитопенія / ITP / HELLP / AFLP / TTP-HUS / ДВЗ / інше __. План: повтор CBC __, гематолог __, анестезіолог __, нейроаксіальна анестезія можлива/небажана/потребує переоцінки за __, план розродження __, неонатолог повідомлений __, післяпологовий контроль __.

Джерела для поглиблення

• ACOG Practice Bulletin No. 207: Thrombocytopenia in Pregnancy
• SOAP Consensus Statement: neuraxial procedures in obstetric patients with thrombocytopenia
• American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Вебінар KDM: лікарські помилки та ризик-менеджмент в акушерстві й гінекології
• Практичний курс KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Огляд KDM: тяжка прееклампсія та еклампсія
• Огляд KDM: гостра жирова хвороба печінки вагітних
• Огляд KDM: відшарування плаценти
• Огляд KDM: материнський сепсис
• Інші клінічні огляди KDM