Новини KDM CME Project

Гостра жирова хвороба печінки вагітних: Swansea-критерії, коагулопатія і розродження

Клінічна шпаргалка Акушерство Вагітність Гастроентерологія і печінка Клінічна практика
Коротко для практики:

У третьому триместрі або ранньому післяпологовому періоді нудота, блювання, біль у правому підребер'ї чи епігастрії, жовтяниця, гіпоглікемія, коагулопатія, гостре ураження нирок або енцефалопатія мають запускати думку про AFLP навіть без вираженої гіпертензії. Не чекайте біопсії печінки: діагноз клініко-лабораторний, а лікування - стабілізація матері й своєчасне розродження.

Гостра жирова хвороба печінки вагітних (acute fatty liver of pregnancy, AFLP) – рідкісний, але потенційно фатальний акушерський синдром третього триместру або раннього післяпологового періоду. Його небезпека не в екзотичності, а в неспецифічному початку: нудота, блювання, слабкість, біль у животі, спрага, поліурія, жовтяниця або просто «пацієнтка виглядає не так». Якщо чекати класичної картини печінкової недостатності, можна втратити час, коли стабілізація і розродження ще запобігають поліорганній недостатності.

Для акушера-гінеколога AFLP важлива як діагноз, який стоїть поряд із HELLP-синдромом, тяжкою прееклампсією, сепсисом, вірусним гепатитом, холангітом, внутрішньопечінковим холестазом вагітних, тромботичною мікроангіопатією і діабетичним кетоацидозом. Частина симптомів перекривається, тому небезпечна фраза звучить так: «це просто HELLP» або «це просто гастроентерит». Правильніше мислити синдромно: вагітна з печінковою дисфункцією, коагулопатією, гіпоглікемією, нирковим ураженням або енцефалопатією потребує негайного маршруту вищого рівня.

Патофізіологія, яка змінює клінічне мислення

AFLP пов’язують із порушенням мітохондріального бета-окиснення жирних кислот, зокрема з дефектами довголанцюгової 3-гідроксиацил-КоА-дегідрогенази у плода. У матері це проявляється мікровезикулярним стеатозом печінки, порушенням глюконеогенезу, коагуляції, детоксикації аміаку та метаболізму білірубіну. Саме тому для AFLP більш характерні гіпоглікемія, коагулопатія, гіпербілірубінемія, гостре ураження нирок, енцефалопатія і метаболічний ацидоз, ніж «дуже високі» трансамінази.

Це важливе практичне розділення. При вірусному або токсичному гепатиті трансамінази можуть бути значно вищими; при HELLP домінують гемоліз, тромбоцитопенія і гіпертензивний контекст; при холестазі – свербіж і жовчні кислоти без печінкової недостатності. AFLP же часто виглядає як системний метаболічно-гемостатичний колапс, де печінкові ферменти підвищені лише помірно, а тяжкість визначають глюкоза, протромбіновий час, фібриноген, креатинін, свідомість і лактат.

Коли запідозрити AFLP

Класична пацієнтка – 30-38 тижнів вагітності або перші дні після пологів, але часові межі не абсолютні. Частіше насторожують неспецифічні симптоми, які не вкладаються в одну просту акушерську історію.

  • нудота, блювання, анорексія, виражена слабкість;
  • біль у правому підребер’ї або епігастрії, дискомфорт у животі;
  • жовтяниця, темна сеча, свербіж може бути, але не домінує;
  • спрага, поліурія, гіпоглікемічні епізоди;
  • головний біль, сплутаність, сонливість, тремор, судоми або енцефалопатія;
  • гіпертензія чи протеїнурія можуть бути, але їх відсутність не виключає AFLP;
  • ознаки кровоточивості, гематоми після венепункцій, післяпологова кровотеча;
  • підозра на сепсис без переконливого джерела або з непропорційною коагулопатією.

Swansea-критерії: не калькулятор замість клініки, а чеклист для швидкості

Swansea-критерії допомагають структурувати підозру. Їх застосовують, коли немає кращого пояснення симптомів; наявність шести або більше ознак підтримує діагноз AFLP. Але чекати, доки всі дані зберуться, не потрібно. Якщо вже є гіпоглікемія, коагулопатія, ниркове ураження, жовтяниця і типова клініка, маршрут має бути запущений.

Група Swansea-ознаки Як інтерпретувати біля ліжка
Симптоми Блювання, біль у животі, полідипсія/поліурія, енцефалопатія. Неспецифічні скарги стають значущими, якщо поряд є гіпоглікемія, коагулопатія або ниркова дисфункція.
Печінка Підвищений білірубін, AST/ALT вище локального порогу, аміак, «яскрава» печінка або асцит на УЗД. Трансамінази можуть бути помірні; тяжкість краще видно за синтетичною функцією печінки.
Метаболізм Гіпоглікемія, підвищена сечова кислота, лейкоцитоз. Гіпоглікемія у вагітної з печінковими симптомами – не дрібниця, а сильний маркер небезпеки.
Нирки і гемостаз Підвищений креатинін, подовжений протромбіновий час або APTT. Коагулопатія та гостре ураження нирок відрізняють AFLP від багатьох «легших» печінкових станів вагітності.
Гістологія Мікровезикулярний стеатоз печінки. Біопсія рідко потрібна до розродження і не має затримувати лікування.

Мінімальний лабораторний пакет у першу годину

Якщо підозра на AFLP реальна, аналізи мають одночасно відповідати на чотири питання: чи є печінкова недостатність, чи є коагулопатія, чи є нирково-метаболічна декомпенсація і чи є інший тригер або мімік.

  • Печінковий блок: AST, ALT, білірубін загальний/прямий, лужна фосфатаза з урахуванням вагітності, GGT, альбумін.
  • Синтетична функція: PT/INR, APTT, фібриноген, тромбоцити; за кровотечі – розширений гемостаз за локальним протоколом.
  • Метаболізм: глюкоза негайно, лактат, гази крові, аміак за доступності, електроліти, сечова кислота.
  • Нирки: креатинін, сечовина, діурез, аналіз сечі.
  • Гемоліз і мікроангіопатія: LDH, мазок крові, гаптоглобін за доступності, ретикулоцити, непрямий білірубін.
  • Інфекційний блок: CBC, CRP/прокальцитонін за локальними правилами, посіви до антибіотиків якщо це не затримує лікування.
  • Вірусні та інші причини: гепатити A/B/C/E за клінікою, жовчні кислоти при свербежі, УЗД печінки і жовчних шляхів.

У практиці важливо не розділяти ці блоки між спеціалістами так, щоб втратити темп. AFLP – це не консультація «зранку гастроентерологом», а акушерсько-анестезіологічно-гепатологічна невідкладність.

Диференціальна діагностика: де найчастіше помиляються

Стан Що перекривається з AFLP Що допомагає відрізнити
HELLP / тяжка прееклампсія Біль у правому підребер’ї, підвищені AST/ALT, тромбоцитопенія, ниркове ураження. Для AFLP більш типові гіпоглікемія, виражена коагулопатія, гіпербілірубінемія, аміак/енцефалопатія; гіпертензія може бути відсутня.
Сепсис Тахікардія, лейкоцитоз, лактат, коагулопатія, ниркова дисфункція. Шукайте джерело інфекції, але не пояснюйте ним автоматично гіпоглікемію і печінкову синтетичну недостатність. Часто потрібні обидва маршрути паралельно.
Вірусний або токсичний гепатит Жовтяниця, нудота, підвищені трансамінази. Трансамінази часто значно вищі; уточнюють анамнез, серологію, медикаменти. Коагулопатія і гіпоглікемія означають тяжкість незалежно від причини.
Внутрішньопечінковий холестаз вагітних Свербіж, підвищені жовчні кислоти, іноді підвищені трансамінази. Не має давати гіпоглікемію, енцефалопатію, значну коагулопатію або гостру ниркову недостатність.
Діабетичний кетоацидоз Блювання, біль у животі, ацидоз, порушення свідомості, фетальна тахікардія. Кетони, глюкоза, anion gap і відповідь на інсулін; але AFLP сама може давати гіпоглікемію й ацидоз, тому потрібен повний метаболічний блок.
TTP/HUS Тромбоцитопенія, ниркове ураження, неврологічні симптоми, гемоліз. Мікроангіопатичний гемоліз, ADAMTS13 за підозри, непропорційна ниркова або неврологічна картина; потрібна рання гематологічна участь.

Суміжний огляд KDM про тяжку прееклампсію та еклампсію корисний для HELLP-гілки, а огляд про материнський сепсис – для ситуацій, де інфекційний тригер і AFLP ідуть паралельно. Якщо клініка починається з блювання, болю й метаболічного ацидозу, варто тримати поруч і маршрут про діабетичний кетоацидоз у вагітності.

Перші години ведення: стабілізація до розродження

Єдиним причинним лікуванням AFLP є завершення вагітності, але це не означає «бігом у кесарів розтин без підготовки». Невідкладність полягає в командній стабілізації й плановому швидкому розродженні, а не в хаотичній операції на тлі некоригованої коагулопатії, гіпоглікемії та ацидозу.

  1. Ескалація рівня допомоги: акушер-гінеколог, анестезіолог/інтенсивіст, неонатолог, гепатолог або терапевт, гематолог за коагулопатії, трансфузіолог/банк крові.
  2. Моніторинг: артеріальний тиск, пульс, SpO2, температура, свідомість, діурез, ЕКГ за електролітних порушень, фетальний моніторинг за життєздатного терміну.
  3. Глюкоза: негайна корекція гіпоглікемії і частий повторний контроль, бо гіпоглікемія може рецидивувати.
  4. Коагуляція: PT/INR, APTT, фібриноген, тромбоцити; корекція перед нейроаксіальною анестезією або операцією за локальним протоколом.
  5. Рідина: підтримати перфузію, але не перевантажити пацієнтку, особливо при прееклампсії, нирковому ураженні або ризику набряку легень.
  6. Тригер і мімік: антибіотики при підозрі на бактеріальну інфекцію, але без затримки акушерського плану; вірусні/жовчні причини оцінюють паралельно.

Розродження: коли, як і з ким

Після встановлення підозри на AFLP вагітність зазвичай потрібно завершити після початкової стабілізації. Вибір способу розродження не має бути автоматичним. Якщо пацієнтка стабільна, коагуляція контрольована, шийка сприятлива і немає фетального або акушерського показання до операції, можливі індукція та вагінальні пологи під щільним моніторингом. Якщо стан погіршується, є фетальний дистрес після материнської стабілізації, несприятлива акушерська ситуація або необхідність швидкого завершення, обирають кесарів розтин.

Ключове питання – не «вагінально чи кесарів», а чи команда розуміє ризик кровотечі, коагулопатії, гіпоглікемії, аспірації, печінкової енцефалопатії, ниркової недостатності й післяпологового погіршення. До входу в операційну мають бути готові кров, плазма/кріопреципітат або концентрати за локальним протоколом, план судинного доступу, план анестезії, план неонатолога і план післяопераційного місця лікування.

Анестезія і кровотеча

Нейроаксіальна анестезія при AFLP може бути небезпечною, якщо є тромбоцитопенія, подовжений PT/INR, низький фібриноген або клінічна кровоточивість. Рішення не зводиться до одного числа тромбоцитів: потрібен загальний гемостатичний контекст, динаміка, терміновість і локальна політика. Загальна анестезія також має ризики – аспірація, печінкова енцефалопатія, нестабільність, кровотеча, складніший післяопераційний контроль. Тому ранній виклик анестезіолога – не формальність, а центральний елемент ведення.

Післяпологова кровотеча при AFLP може бути масивною через коагулопатію, низький фібриноген, тромбоцитопенію і ДВЗ-синдром. Утеротоніки, хірургічний гемостаз і трансфузійна корекція мають іти разом. Якщо є одночасна прееклампсія або серцева дисфункція, агресивна інфузія без контролю може погіршити набряк легень; у таких випадках особливо корисне раннє ведення в умовах інтенсивної терапії. Для fluid-sensitive сценаріїв доречний суміжний матеріал про перипартальну кардіоміопатію.

Післяпологові 72 години: не розслаблятися після народження дитини

Після розродження стан не завжди поліпшується негайно. У перші 24-48 годин можливе транзиторне погіршення коагулопатії, ниркової функції, гіпоглікемії, енцефалопатії або панкреатиту. Тому пацієнтка з AFLP не повинна автоматично переходити в стандартну післяпологову палату лише тому, що дитина народилась.

  • Глюкоза – часто, з готовністю до повторної декстрози.
  • PT/INR, APTT, фібриноген, тромбоцити – серійно до стабільного тренду.
  • AST/ALT, білірубін, аміак за показаннями, лактат і гази крові при нестабільності.
  • Креатинін, електроліти, діурез; рання нефрологічна участь при олігурії або прогресії.
  • Оцінка кровотечі, гематом, місць пункцій, післяопераційної рани.
  • Неврологічний статус: сонливість, сплутаність, тремор, судоми.
  • Біль у животі і амілаза/ліпаза за підозри на панкреатит.

Немовля і генетична логіка

Через зв’язок AFLP із дефектами окиснення жирних кислот у плода новонароджений потребує уважної оцінки. Це не означає, що кожна дитина має підтверджений метаболічний дефект, але неонатолог має знати про підозру на AFLP. Практичні кроки: уникати тривалого голодування новонародженого, контролювати глюкозу за клінікою, перевірити результати неонатального скринінгу, за потреби залучити метаболічного спеціаліста або генетика.

Для матері важлива післякризова консультація: пояснити можливий механізм, ризик повторення в наступній вагітності, потребу раннього акушерського спостереження, перегляд документів попереднього епізоду і план дій при нудоті, жовтяниці або гіпоглікемії в майбутній вагітності.

Практичний алгоритм для локального протоколу

Крок Дія Ціль
1. Підозра Третій триместр/післяпологово + блювання, біль, жовтяниця, слабкість, гіпоглікемія, коагулопатія або нирки. Не пропустити AFLP під маскою HELLP, сепсису або гастроентериту.
2. Пакет аналізів CBC, тромбоцити, AST/ALT, білірубін, PT/INR, APTT, фібриноген, глюкоза, креатинін, сечова кислота, гази/лактат. Швидко оцінити Swansea-ознаки і тяжкість.
3. Команда Акушер, анестезіолог/інтенсивіст, неонатолог, гепатолог/терапевт, гематолог, банк крові. Підготувати розродження без втрати контролю над кровотечею і метаболізмом.
4. Стабілізація Глюкоза, коагуляція, рідина, електроліти, антибіотики за показаннями, моніторинг матері й плода. Зменшити материнський ризик перед розродженням.
5. Розродження і ICU Спосіб за станом матері, плода і акушерською ситуацією; післяпологовий моніторинг 24-72 години. Завершити тригер вагітності та не пропустити післяпологове погіршення.

Документаційна фраза

Вагітність __ тижнів / післяпологовий день __. Скарги: нудота/блювання/біль/жовтяниця/слабкість/поліурія/сплутаність __. AT __/__, пульс __, T __, SpO2 __, діурез __. Лабораторно: Hb __, тромбоцити __, AST __, ALT __, білірубін __, глюкоза __, креатинін __, сечова кислота __, PT/INR __, APTT __, фібриноген __, лактат/газ __. Swansea-ознаки: __ з 14, альтернативні діагнози оцінено: HELLP/прееклампсія, сепсис, вірусний гепатит, холестаз, DKA, TTP/HUS. Попередній висновок: підозра на гостру жирову хворобу печінки вагітних. План: ескалація до __, корекція глюкози __, гемостаз __, рідина __, антибіотики за показаннями __, підготовка до розродження __, післяпологове місце лікування __, неонатолог повідомлений про ризик дефекту окиснення жирних кислот.

Джерела для поглиблення

Пов’язане навчання та матеріали KDM

Джерела та пов'язані матеріали

Михайло Медведєв